Trachéotomie

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Trachéotomie

  1. 1. TRACHEOTOMIETRACHEOTOMIE
  2. 2. Plan du coursPlan du cours I.I. Définition - GénéralitésDéfinition - Généralités II.II. Rappel anatomiqueRappel anatomique III.III. IndicationsIndications IV.IV. TechniqueTechnique V.V. Variantes techniquesVariantes techniques VI.VI. ComplicationsComplications VII.VII. ConclusionConclusion
  3. 3. I.I. Definition-GeneralitésDefinition-Generalités La trachéotomie :La trachéotomie :  La trachéotomie est l’ouverture temporaire des voies aériennes auLa trachéotomie est l’ouverture temporaire des voies aériennes au niveau de la trachée cervicale.niveau de la trachée cervicale.  Met en communication le milieu extérieur et l’appareilMet en communication le milieu extérieur et l’appareil respiratoire .respiratoire .  Reste avec l’intubation laryngo-trachèale le traitement de choixReste avec l’intubation laryngo-trachèale le traitement de choix de l’insuffisance respiratoire aigue.de l’insuffisance respiratoire aigue.  Se pratique par cervicotomie haute , moyenne ou basse parSe pratique par cervicotomie haute , moyenne ou basse par rapport à l’isthme thyroïdien.rapport à l’isthme thyroïdien.
  4. 4.  Permet de pallier aux troubles respiratoires,lever l’obstacle susPermet de pallier aux troubles respiratoires,lever l’obstacle sus trachéale,drainage des secrétions,de réduire l’espace morttrachéale,drainage des secrétions,de réduire l’espace mort anatomique,et enfin une assistance respiratoire.anatomique,et enfin une assistance respiratoire. NB :NB : La trachéostomieLa trachéostomie est l’abouchement de la trachée auxest l’abouchement de la trachée aux téguments de façon le plus souvent définitive dans l’insuffisancetéguments de façon le plus souvent définitive dans l’insuffisance respiratoire chronique.respiratoire chronique.
  5. 5. II.II. Rappel anatomique:Rappel anatomique:  La trachéeLa trachée ::  conduit fibro cartilagineux tendu du larynx à l’orifice thoracique qui seconduit fibro cartilagineux tendu du larynx à l’orifice thoracique qui se termine dans le thorax par une bifurcationtermine dans le thorax par une bifurcation  branches souches.branches souches.  Superficielle dans la partie ant du cou,déjetée à droite .Superficielle dans la partie ant du cou,déjetée à droite .  la trachéotomie intéresse le segt cervical entre le cricoïde Cla trachéotomie intéresse le segt cervical entre le cricoïde C66 et leet le manubrium sternale Dmanubrium sternale D22 ..  Son calibre est variable en fonction de l’age ( 6 et 12 mm )Son calibre est variable en fonction de l’age ( 6 et 12 mm )  Les rapports:Les rapports:  médiaux essentiellement avecmédiaux essentiellement avec l’isthme thyroïdienl’isthme thyroïdien qui recouvre 2,3,4qui recouvre 2,3,4 anneaux de la trachée, artères thyroid inférieures,le pôle inf du thymusanneaux de la trachée, artères thyroid inférieures,le pôle inf du thymus chez l’enfant.chez l’enfant.  Latéralement avec le paquet vasculo-nerveux ( art thyroïdienne inf , veineLatéralement avec le paquet vasculo-nerveux ( art thyroïdienne inf , veine thyroïdienne moy ).thyroïdienne moy ).  Plan de couverturePlan de couverture ::  Plan profond ( muscle sterno-thyroidien ).Plan profond ( muscle sterno-thyroidien ).  Plan moyenPlan moyen ( muscle sterno-cleido hyoïdien )( muscle sterno-cleido hyoïdien ) ..  Plan superficiel ( le sterno- cleido- mastoidien engainé dans ACS qui s’unitPlan superficiel ( le sterno- cleido- mastoidien engainé dans ACS qui s’unit avec ACM pour former la ligne blanche.avec ACM pour former la ligne blanche.
  6. 6. III.III. Indications :Indications : A.A. Dans le but de créer un court circuitDans le but de créer un court circuit ::  Laryngite dyspneisante.Laryngite dyspneisante.  Oedeme du larynx .Oedeme du larynx .  Corps étrangers du larynx .Corps étrangers du larynx .  Traumatisme du larynx.Traumatisme du larynx.  Brûlures caustiques , sténoses cicatricielles .Brûlures caustiques , sténoses cicatricielles .  Paralysie récurentielle en fermeture .Paralysie récurentielle en fermeture .  Tumeurs laryngées et pharyngées .Tumeurs laryngées et pharyngées .  Dans la cadre de la carcinologie cervico-faciale :Dans la cadre de la carcinologie cervico-faciale :  DéfinitiveDéfinitive :: Premier temps de la laryngectomie totale.Premier temps de la laryngectomie totale.  MomentanéeMomentanée : Après ;: Après ; .. Chirurgie partielle du larynx.Chirurgie partielle du larynx. .. Cpl de radiothérapie.Cpl de radiothérapie. .. Cancer de la thyroïde.Cancer de la thyroïde. .. Exérèse étendu de la langue.Exérèse étendu de la langue.
  7. 7. B.B. Trachéotomie de désencombrementTrachéotomie de désencombrement  Permet en plus de pratiquer des aspirations indispensables dèsPermet en plus de pratiquer des aspirations indispensables dès q’une carence de toux entraîne la stagnation des secrétions.q’une carence de toux entraîne la stagnation des secrétions.  Se trouve réaliser au cours :Se trouve réaliser au cours : • Affections chirurgicalesAffections chirurgicales :: - bronchoplégie post opératoire .- bronchoplégie post opératoire . - Augmentation des secrétions post anesthésiques.- Augmentation des secrétions post anesthésiques. - Chirurgie thoracique .- Chirurgie thoracique . • Affection médicaleAffection médicale :: - neurogéne ( coma, paralysie du carrefour pharyngo-laryngé,- neurogéne ( coma, paralysie du carrefour pharyngo-laryngé, paralysie de la musculature abdominale).paralysie de la musculature abdominale). -emphysème pulmonaire chronique.-emphysème pulmonaire chronique.
  8. 8. C.C. Trachéotomie permettant d’assurer un control desTrachéotomie permettant d’assurer un control des pressions endothoraciquespressions endothoraciques  Perturbation de la ventilation :- emphysème extensif post traum.Perturbation de la ventilation :- emphysème extensif post traum. - volet thoracique .- volet thoracique .  Insuffisance ventilatoire : paralysie de la musculature respInsuffisance ventilatoire : paralysie de la musculature resp - paralysie thérapeutique .- paralysie thérapeutique . - d’origine centrale.- d’origine centrale. D.D. Indications particulières :Indications particulières :  Chirurgie cardiaque à cœur ouvert.Chirurgie cardiaque à cœur ouvert.  Polytraumatisé, grands brûlés : pour assurer le conditionnement duPolytraumatisé, grands brûlés : pour assurer le conditionnement du blessé.blessé.  Neurochirurgie lors des lésions de la fosse cérébrale et de la moelleNeurochirurgie lors des lésions de la fosse cérébrale et de la moelle épinière.épinière.  Chirurgie thoracique :exérèse pulmonaire étendue.Chirurgie thoracique :exérèse pulmonaire étendue.
  9. 9. IV. Technique : TDD : Trachéotomie trans- isthmique sousTDD : Trachéotomie trans- isthmique sous anesthésie localeanesthésie locale A.A. Préparation du malade:Préparation du malade:  Avertir et mettre en confiance le malade .Avertir et mettre en confiance le malade .  Position du malade : décubitus dorsal avec billot sous les épaules.Position du malade : décubitus dorsal avec billot sous les épaules.  Désinfection à l’alcool iodée de toute la région cervicale et laDésinfection à l’alcool iodée de toute la région cervicale et la partie basse du visage ( chez l’homme la région pré sternale serapartie basse du visage ( chez l’homme la région pré sternale sera rasée) .rasée) .  Le champ opératoire est isolé par un champ fixé autour de la têteLe champ opératoire est isolé par un champ fixé autour de la tête et laissant dégager le nez et la cavité buccale .et laissant dégager le nez et la cavité buccale .  Un champ sous la tête et la nuque du malade et trois champsUn champ sous la tête et la nuque du malade et trois champs attachés entre eux par des pinces à champs .attachés entre eux par des pinces à champs .
  10. 10. B- matériel:B- matériel: Table de chirurgie cervicale sur laquelle on disposera le contenu d’une boite deTable de chirurgie cervicale sur laquelle on disposera le contenu d’une boite de trachéotomie qui comportera :trachéotomie qui comportera :  Un porte tampon . Un porte aiguille .Un porte tampon . Un porte aiguille .  Deux bistouris : n°4 lame 21 , n° 3 lame 11 .Deux bistouris : n°4 lame 21 , n° 3 lame 11 .  Une paire de ciseaux de Metzenbaum .Une paire de ciseaux de Metzenbaum .  Une paire de ciseaux ordinaires .Une paire de ciseaux ordinaires .  Deux pinces à disséquer : une à griffe , une sans griffe .Deux pinces à disséquer : une à griffe , une sans griffe .  4 pinces de Köcher .4 pinces de Köcher .  5 pinces crabes.5 pinces crabes.  6 pinces de Leriche .6 pinces de Leriche .  Deux écarteurs de Farabeuf .Deux écarteurs de Farabeuf .  Un écarteur de la borde .Un écarteur de la borde .  Un écarteur autostatique de chirurgie d’oreille ou mieux un écarteur de BeckmannUn écarteur autostatique de chirurgie d’oreille ou mieux un écarteur de Beckmann  Un décolleur .Un décolleur .  3 cupules .3 cupules .  Une seringue à A.L . Avec un jeu d’aiguilles .Une seringue à A.L . Avec un jeu d’aiguilles .  Un gros suceur .Un gros suceur .  Un choix complet de canule trachéale : du n°4 au n°7Un choix complet de canule trachéale : du n°4 au n°7
  11. 11. Deux types de canules seront utilisés :Deux types de canules seront utilisés :  Canules pour dérivation et désencombrementCanules pour dérivation et désencombrement :: - Classique canule d’argent avec diamètre et longueur adaptée.- Classique canule d’argent avec diamètre et longueur adaptée. - Canule d’acrylic plus légère et nettoyable .- Canule d’acrylic plus légère et nettoyable . - Canule en matière plastique souple : plus intéressante , très confortable- Canule en matière plastique souple : plus intéressante , très confortable et peu traumatisante.et peu traumatisante.  Canules pour exclusion et assistance respiratoire :Canules pour exclusion et assistance respiratoire : l’étanchéité doit être ici absolue et on utilise presque toujours les canulesl’étanchéité doit être ici absolue et on utilise presque toujours les canules de caoutchoucs de type Sjorberg .de caoutchoucs de type Sjorberg . Les trois pièces sont démontées : canules externes , canules internes etLes trois pièces sont démontées : canules externes , canules internes et mandrin .mandrin .
  12. 12. C.C. Anesthésie :Anesthésie : On pratiqueOn pratique 4 boutons anesthésiques :4 boutons anesthésiques : - Deux sur la ligne horizontale à mis- Deux sur la ligne horizontale à mis distance du cricoïde et du manubrium sternal .distance du cricoïde et du manubrium sternal . - Deux sur une ligne verticale , le premier en- Deux sur une ligne verticale , le premier en haut à la hauteur de l’espace intercrico-haut à la hauteur de l’espace intercrico- tyroïdien , le second en bas symétrique autyroïdien , le second en bas symétrique au premier par rapport à la ligne horizontale .premier par rapport à la ligne horizontale . Par les boutons on réalise une infiltrationPar les boutons on réalise une infiltration superficielle du losange et une infiltrationsuperficielle du losange et une infiltration profonde sur la ligne médiane .profonde sur la ligne médiane .
  13. 13. D.D. Technique proprement dite :Technique proprement dite : 1)1) Incision cutanéeIncision cutanée :: Incision horizontale : Arciforme , le plus basIncision horizontale : Arciforme , le plus bas possible à 2 travers de doigts du manubriumpossible à 2 travers de doigts du manubrium sternal , intéressant la peau , tissu conjonctif etsternal , intéressant la peau , tissu conjonctif et les muscles peauciers.les muscles peauciers. Hémostase au fur et à mesure du systèmeHémostase au fur et à mesure du système veineux anatomique et des veines jugulaires ant.veineux anatomique et des veines jugulaires ant.
  14. 14. 2)2) exposition des muscles sous hyoïdiens :exposition des muscles sous hyoïdiens : --Dissection menée verticalement sur la ligneDissection menée verticalement sur la ligne blanche dans le champ délimité par le losange etblanche dans le champ délimité par le losange et mise en place d’écarteur autostatique qui expose lamise en place d’écarteur autostatique qui expose la ligne blanche sur 6 – 8 cm .ligne blanche sur 6 – 8 cm .
  15. 15. 3)Exposition de la trachée :3)Exposition de la trachée : Ouverture de la loge viscérale du cou : en incisant laOuverture de la loge viscérale du cou : en incisant la ligne blanche :ligne blanche : Repérage du cricoïde et de l’isthme thyroïdien (uneRepérage du cricoïde et de l’isthme thyroïdien (une boutonnière sera faite pour repérer la face ant de laboutonnière sera faite pour repérer la face ant de la trachée ainsi que le repérage des VTI et assurertrachée ainsi que le repérage des VTI et assurer leur hémostase.leur hémostase.
  16. 16. 4) Décollement de l’isthme4) Décollement de l’isthme de la face antérieure de lade la face antérieure de la trachée .trachée . - Hémostase de l’isthme avec sa section de haut en- Hémostase de l’isthme avec sa section de haut en bas .bas .
  17. 17. 5)Ouverture de la trachée :5)Ouverture de la trachée : - 2 pinces de Kocher séparent les 2 tranches de section de- 2 pinces de Kocher séparent les 2 tranches de section de l’isthme et exposent largement la face ant de la trachée .l’isthme et exposent largement la face ant de la trachée . - Injection lente de 2 cc de xylocaïne qui provoque la- Injection lente de 2 cc de xylocaïne qui provoque la toux.toux. - l’ouverture se fait entre le- l’ouverture se fait entre le 2em et 5em2em et 5em anneaux.anneaux.  Ni au dessus:Ni au dessus: risque de sténose laryngo-trachéal imp.risque de sténose laryngo-trachéal imp.  Ni au dessous:Ni au dessous: abord trachéal est plus difficile.abord trachéal est plus difficile.  Risque hémorragique (vx médians).Risque hémorragique (vx médians).  Si sténose trt plu délicat.Si sténose trt plu délicat.  La canule risque de se glisser dans la branche souche.La canule risque de se glisser dans la branche souche. - L’ouverture de la trachée se fait le plus souvent en volet- L’ouverture de la trachée se fait le plus souvent en volet à charnière inf en U inversé.à charnière inf en U inversé. - La trachée doit être incisée de bas en haut entre 2- La trachée doit être incisée de bas en haut entre 2 anneaux puis amarrage du volet à la peau.anneaux puis amarrage du volet à la peau.
  18. 18. 6)Mise en place de la canule :6)Mise en place de la canule : On introduit la canule munie de son conducteurOn introduit la canule munie de son conducteur transversalement devant l’orifice et on fait untransversalement devant l’orifice et on fait un quart de tour .quart de tour . On enlève le conducteur et on le remplace parOn enlève le conducteur et on le remplace par la canule interne .la canule interne .
  19. 19. 7)Fermeture :7)Fermeture : On vérifie que les volets trachéaux soient éversés vers l’extérieur .On vérifie que les volets trachéaux soient éversés vers l’extérieur . Après contrôle de l’hémostase , fermeture avec2 point en U de chaqueAprès contrôle de l’hémostase , fermeture avec2 point en U de chaque coté , la suture ne doit pas être hermétique afin d’éviter uncoté , la suture ne doit pas être hermétique afin d’éviter un emphysème sous cutané .emphysème sous cutané . 8)Pansement :8)Pansement : Après nettoyage une compresse fendue est placée à cheval sous laAprès nettoyage une compresse fendue est placée à cheval sous la canule fixée par 2 lames élastiques adhésives.canule fixée par 2 lames élastiques adhésives. Une bavette imperméable est glissée sous la plaque de la canule et lesUne bavette imperméable est glissée sous la plaque de la canule et les lacets sont noués derrière le cou .lacets sont noués derrière le cou .
  20. 20. 8)Soins post opératoire :8)Soins post opératoire : Ils sont importants et seront poursuivis tant que la canule est en placeIls sont importants et seront poursuivis tant que la canule est en place - Une aspiration trachéale au début toutes les heures .- Une aspiration trachéale au début toutes les heures . - Ablation des fils au sixième jour avec renouvellement du pansement.- Ablation des fils au sixième jour avec renouvellement du pansement. - Atmosphère humide ;- Atmosphère humide ; - Prescription d’aérosols , d’ATB et de mucolytique .- Prescription d’aérosols , d’ATB et de mucolytique .
  21. 21. 9)Décanulation :9)Décanulation : C’est l’ablation de la canule et la reprise de la respiration par voieC’est l’ablation de la canule et la reprise de la respiration par voie haute pour cela une endoscopie devra être faite pour vérifierhaute pour cela une endoscopie devra être faite pour vérifier l’intégrité de l’axe trachéo-laryngé .l’intégrité de l’axe trachéo-laryngé . La fermeture du plan cutané se fera en quelques joursLa fermeture du plan cutané se fera en quelques jours
  22. 22. E- Variantes techniques: 1-utilisation l’anesthésie: Anesthésie générale: L’anesthésie générale représente l’état idéal pour le malade et pour l’opérateur mais sont utilisation reste conditionné par l’état général et local du patient et la possibilité de l’intuber. *Indications: Malade de réanimation, de chirurgie générale thoracique ou neurochirurgie. Malade portant une volumineuse tumeur thyroïdienne refoulant la trachée. *Les risques sont liés à la possibilité d’aggraver l’asphyxie lors de tentative d’intubation. *Contre indications: Lésion laryngée.Traumatisme cranio facial
  23. 23. 2-Selon le siège de l’incision cutanée:  Incision sus isthmique: Avant la trachée au niveau de 2 ou3em anneaux. utilisée en cas de dyspnée aigue.  Incision sous isthmique: Ouvrant la trachée au niveau du 5 et 6em anneaux. Le plus souvent en cas de trachéotomie définitive. C’est une méthode de choix dans les dyspnée chroniques de l’adulte, ou chez l’enfant lors des oedèmes sous glottiques.
  24. 24. 3-Selon le type d’incision cutanée: L’incision trachéale peut être verticale dans les cas les plus catastrophiques: Elle est faite strictement sur la ligne médiane, du chaton cricoïdien à la fourchette sternale. *Avantages: Facilite l’abord de toute la trachée cervicale et même du larynx. Elle révèle peu d’hémorragie car elle respecte les veines antérieurs. Permet d’adapter la situation de l’orifice cutané à la fenetre trachéale. *Inconvénients: Laisse des cicatrices rétractiles non seulement inesthétiques, mais souvent assistée avec sonde à ballonnet. *Indications: Trachéo pour respiration assistée avec sonde à ballonnet. Trachéo pour traum laryngo-trachéal.
  25. 25. Selon le type d’ouverture trachéale
  26. 26. 4-selon l’age: La technique est identique , chez le nouveau né la voie sus isthmique est conseillée . Chez l’enfant la voie sous isthmique est fréquente. On évitera l’ouverture de la loge thymique,on s’efforcera de trachéostomiser des enfants intubés avec de bonnes conditions d’oxygénation .
  27. 27. V.V. Complications :Complications : A.A. Complications immédiates :Complications immédiates :  Hémorragie:Hémorragie: relève exceptionnellement blessure d’un grosrelève exceptionnellement blessure d’un gros vaisseauvaisseau faute opératoire.faute opératoire.  Emphysème sous cutanéEmphysème sous cutané : généralement du à une fermeture trop: généralement du à une fermeture trop étroite de l’incision autour de la canule. elle se résorbeétroite de l’incision autour de la canule. elle se résorbe spontanément.spontanément.  Pneumo médiastin :Pneumo médiastin : surtout chez l’enfant résulte d’une aspirationsurtout chez l’enfant résulte d’une aspiration d’air à travers la plaie.d’air à travers la plaie.  Pneumothorax :Pneumothorax : souvent chez l’enfant<6ans secondaire soit à unesouvent chez l’enfant<6ans secondaire soit à une blessure pleurale ou mouvement violent d’inspiration et de toux .blessure pleurale ou mouvement violent d’inspiration et de toux .  Blessure d’un récurentBlessure d’un récurent :: exceptionnel ,en cas de section latérale deexceptionnel ,en cas de section latérale de la trachée ou à un déplacement vigoureux de celle-ci.la trachée ou à un déplacement vigoureux de celle-ci.  Apnée respiratoireApnée respiratoire : redoutable chez l’enfant , l’instillation de: redoutable chez l’enfant , l’instillation de xylocaine dans la trachée avant son incision peut la prévenir.xylocaine dans la trachée avant son incision peut la prévenir.  Arrêt cardiaque.Arrêt cardiaque.  blessure de l’œsophage.blessure de l’œsophage.
  28. 28. B.B. Complications secondairesComplications secondaires  Complications infectieuses :Complications infectieuses : l’infection reste localisée lel’infection reste localisée le plus souvent mais peut se compliquer de foyers pulmonairesplus souvent mais peut se compliquer de foyers pulmonaires et pleuraux , les germes hospitaliers sont toujours en cause,et pleuraux , les germes hospitaliers sont toujours en cause, l’infection péri-canulaire joue un rôle dans la genèse desl’infection péri-canulaire joue un rôle dans la genèse des sténoses.sténoses.  Complications hémorragiques :Complications hémorragiques : PrécocesPrécoces : une artériole ou une veinule des parties molles dont la: une artériole ou une veinule des parties molles dont la ligature a été omise ou qui a cédé à un effort de toux , cèdeligature a été omise ou qui a cédé à un effort de toux , cède spontanément ou à cause d’un méchage peri-canulaire.spontanément ou à cause d’un méchage peri-canulaire. TardivesTardives : ulcération d’un gros tronc artériel blessé par le bec de: ulcération d’un gros tronc artériel blessé par le bec de la canule ou par le ballonnet.la canule ou par le ballonnet.  Détresse respiratoire :Détresse respiratoire : Généralement due à un accidentGénéralement due à un accident mécanique (expulsion complète ou incomplète d’une canulemécanique (expulsion complète ou incomplète d’une canule male fixée ) .male fixée ) .  Fistule oesotrachéaleFistule oesotrachéale : liée à une nécrose ischémique de la: liée à une nécrose ischémique de la paroi trachéale , révélée par une toux et des bronchites àparoi trachéale , révélée par une toux et des bronchites à répétitions.répétitions.
  29. 29. C. Complications tardivesC. Complications tardives L’apanage de la trachéotomie de longue durée.L’apanage de la trachéotomie de longue durée. Représentées essentiellement par les sténoses.Représentées essentiellement par les sténoses.
  30. 30. D.D. Autres complications:Autres complications: Apanage de la trachéotomie de longue durée :Apanage de la trachéotomie de longue durée :  Suppuration chronique:Suppuration chronique: entretenue par une chondrite duentretenue par une chondrite du cartilage trachéale.cartilage trachéale.  Troubles fonctionnels:Troubles fonctionnels: raucité de la voix , toux.raucité de la voix , toux. Le traitement consiste en:Le traitement consiste en: *dilatation endoscopique pour les sténoses récentes.*dilatation endoscopique pour les sténoses récentes. *Résection circulaire du segment trachéal nécrosé avec anastomose*Résection circulaire du segment trachéal nécrosé avec anastomose bout à bout.bout à bout. *Calibrage par dilatation axiale après ouverture de la tachée et*Calibrage par dilatation axiale après ouverture de la tachée et remodelage de son calibre.remodelage de son calibre. *Mise en place d’un tube de Moutgomery*Mise en place d’un tube de Moutgomery *Chirurgie thoracique en cas de sténoses de trachée thoracique.*Chirurgie thoracique en cas de sténoses de trachée thoracique.
  31. 31. ConclusionConclusion La trachéotomie reste avec l’intubation laryngo trachéale le traitementLa trachéotomie reste avec l’intubation laryngo trachéale le traitement de choix de l’insuffisance respiratoire aigue .de choix de l’insuffisance respiratoire aigue . La survenue des complications n’affecte que 4-5% des trachéotomisés etLa survenue des complications n’affecte que 4-5% des trachéotomisés et ceci ne doit pas contribuer à donner une idée fausse sur une interventionceci ne doit pas contribuer à donner une idée fausse sur une intervention simple qui permet seule de redresser un grand nombre de situationssimple qui permet seule de redresser un grand nombre de situations fatales.fatales. Une parfaite connaissance de ses indications et de sa pratique par leUne parfaite connaissance de ses indications et de sa pratique par le médecin ORL afin d’éviter ses complications.médecin ORL afin d’éviter ses complications.

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