Trismus

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Trismus

  1. 1. Trismus
  2. 2. I-Définition généralités II- Rappel anatomique III-Diagnostic positif IV-Diagnostic différentiel V-Diagnostic étiologique 1-Causes locales 2-causes générales VI-Traitement VII-conclusion
  3. 3. I-Définition généralités:I-Définition généralités: •Le trismus est une limitation d’ouverture buccale passagère en rapport avec un spasme des muscles élévateurs de la mandibule lié à une atteinte évolutive de l’appareil manducateur ou de son innervation. •Le trismus vient du mot grec TRISMOR qui signifie
  4. 4. • La limitation de l’ouverture de la bouche est un motif fréquent de consultation. • Ses causes sont nombreuses, allant de l’infectiologie à la psychiatrie. • le bilan sur lequel repose l’orientation diagnostique, essentiellement clinique, est fait en fonction des hypothèses évoquées.
  5. 5. • Le trismus est le plus souvent d’origine locale. • Dans la majorité des cas il est facilement rapportées à sa cause, en particulier lorsqu’il est due à des lésions infectieuses en évolution, à des traumatismes ou des gestes chirurgicaux récents, à un dysfonctionnement discocondylien ou une autre pathologie articulaire.
  6. 6. •En l’absence de telles étiologies, une cause tumorale doit être recherchée. •Les étiologies générales sont plus rares et, parmi celles-ci, les causes médicamenteuses sont les plus fréquentes, sans négliger la possibilité exceptionnelle du tétanos.
  7. 7. • Le trismus reste un symptôme piège pour lequel une cause n’est pas toujours retrouvée.
  8. 8. • Rappel anatomique:
  9. 9. III-Diagnostic positif:III-Diagnostic positif: L’Interrogatoire:L’Interrogatoire: il doit préciser: • la date et le mode de début (progressif ou brutal). • les circonstances de survenue (soin dentaire,accident,intoxication,traumatisme plaie même minime,intervention chirurgicale).
  10. 10. • l’état de la vaccination antitétanique. • Les signes associés: -Fonctionnels:douleur,dysphonie,dysphagie. -Généraux :fièvre,douleur, asthénie, insomnie.
  11. 11. Examen clinique:Examen clinique: •le trismus est un symptôme subjectif qui amène le patient à consulter. •L’ouverture buccale normale est de 47 ± 7 mm.
  12. 12. • Seule la limitation d’ouverture buccale mesurée par le praticien au pied à coulisse, entre les bords libres des points inter incisifs supérieur et inférieur a une valeur diagnostique.
  13. 13. • Trismus léger lorsque l’amplitude d’ouverture reste supérieure à 20 mm. • trismus modéré lorsque l’amplitude d’ouverture va de 10 à 20 mm. • Trismus serré si elle est inférieure à 10 mm.
  14. 14. Examen cervico-facial:Examen cervico-facial: • Il porte sur tous les éléments anatomiques concernés, directement ou indirectement dans l’ouverture et la fermeture de la bouche : la peau,articulations temporo-mandibulaires (ATM),muscles masticateurs, la mandibule , l’apophyse zygomatiques,glandes salivaires, et aires ganglionnaires.
  15. 15. • L’inspection: -note l’éventuelle présence d’une: Tuméfaction Ecchymose Plaie Asymétrie faciale
  16. 16. • La palpation précise : • la contracture uni- ou bilatérale des muscles masticateurs. • les points douloureux osseux ou articulaires . • les adénopathies cervico-faciales.
  17. 17. • L’examen endobuccal: est naturellement plus ou moins gêné par le trismus. • Dans le pire des cas où l’ouverture buccale est quasi nulle, on peut au moins étudier les régions vestibulaire supérieure et inférieure, et apprécier en partie l’état de la région rétromolaire.
  18. 18. • En fonction de l’ouverture buccale,il est plus ou moins facile d’apprécier l’état dentaire l’état de la muqueuse de la cavité buccale et de l’oropharynx . • Une rhinoscopie antérieure et postérieure est également faite a la recherche d’une tumeur naso- sinusienne ou cavaire.
  19. 19. • Examen neurologique:est centré sur le nerf trijumeaux
  20. 20. • Examens para cliniques:Examens para cliniques: • Dans un premier temps, seul un panoramique dentaire est nécessaire,il permet d’avoir une première idée de l’état dentaire, articulaire et osseux. • En seconde intention, et selon l’orientation clinique,d’autres examens seront demandés:
  21. 21. • Une TDM et une IRM centrée sur la région ptérygomandibulaire et sous temporale et les sinus de la face a la recherche d’éventuelles suppurations profondes ou de tumeurs. • une fibroscopie par voie nasale à la recherche de cause tumorale .
  22. 22. 1. Muscle ptérygoïdien latéral,2. muscle temporal,3. corps adipeux de la joue ; 4. artère maxillaire ; 5. sinus maxillaire.
  23. 23. 1. Corps adipeux de la joue ; 2. muscle ptérygoïdien médial ; 3. fissure ptérygomaxillaire ; 4. muscle masséter ; 5. parotide.
  24. 24. IV-Diagnostic différentiel:IV-Diagnostic différentiel: • Certains patients se plaignent de ne pas ouvrir la bouche,mais la mesure de l’ouverture buccale au pied à coulisse suffit le plus souvent à redresser le diagnostic. • Les simulateurs dans un contexte psychiatrique ou médico-légal,dans ces cas de pseudo trismus,la limitation de l’ouverture de la bouche cède à la provocation du réflexe nauséeux (à l’aide d’un abaisse-langue).
  25. 25. • Constriction permanente des mâchoires:séquelles d’un processus de cicatrisation ou de sclérose • Elles sont fixées et ne cèdent jamais sous anesthésie générale. • Signes d’appel:ils sont représentés par une limitation d’ouverture de la bouche sévère, parfois nulle, avec gêne pour l’alimentation et pour l’hygiène bucco-dentaire. • Chez l’enfant,s’y associe des conséquence morphologiques, d’autant plus qu’elle a débuté tôt et évolue depuis longtemps.
  26. 26. • Causes : -post-traumatiques:(fracture du condyle intra articulaire) . -post infectieuses:(otite, mastoïdite, septicémie) -Inflammatoires:(rhumatisme psoriasique, polyarthrite rhumatoïde) -séquelles de brûlures, sclérodermie, rétractions cicatricielles,radiothérapie.
  27. 27. V-Diagnostic étiologique:V-Diagnostic étiologique: 1-Causes locales:1-Causes locales: • Elles représentent 95 % des cas et peuvent être d’origine infectieuse, traumatique, tumorale ou dysfonctionnelle syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM)
  28. 28. A-TrismusA-Trismus d’origine infectieuse:d’origine infectieuse: • ces trismus, les plus fréquents,sont dus au contact directe entre un foyer infectieux et les muscles masticateurs élévateurs. • Dans les trismus serrés associés à une fièvre,l’examen clinique difficile peut être normal et seule une scanographie centrée sur les loges masticatrices permettra de retrouver la collection suppurée profonde, souvent d’origine dentaire.
  29. 29. A1-PHLEGMON PÉRIAMYGDALIEN: • observés chez l’adolescent et chez l’adulte jeune au décours d’une angine. • Il associé: • Un trismus plus au moins serré • Dysphagie ou aphagie avec fièvre. • Bombement de la partie antérosuperieure du pilier antérieur. • Les deux amygdales sont augmentées de volume et inflammatoires avec, du côté du phlegmon, une amygdale parfois masquée par l’oedème du pilier antérieur.
  30. 30. A2-péricoronarite de la dent de sagesse enclavée: • le trismus est variable et souvent modéré,mais dans le stade suppuré il devient serré il associé: • Douleur et érythème de la région rétro molaire. • Dysphagie et otalgie réflexe. • La pression locale fait sourdre du pus . • Le diagnostic d’enclavement est confirmé sur le panoramique dentaire.
  31. 31. A3-cellulites: • Les infections des tissus mous et des loges graisseuses de la face prennent d’abord la forme d’une cellulite séreuse avec la symptomatologie classique : • douleur, chaleur, tuméfaction, aspect inflammatoire de la peau et/ou de la muqueuse. • Le trismus existe dès ce stade. • Les signes généraux sont peu importants.
  32. 32. • En quelques jours, voire en quelques heures, la cellulite aiguë séreuse évolue vers une cellulite aiguë suppurée. • La palpation cervico faciale retrouve une tuméfaction fluctuante,inflammatoire et très douloureuse. • Le trismus s’accentue. • les signes généraux sont plus marqués fièvre, d’asthénie, de céphalées.
  33. 33. Panoramique dentaire montrant un foyer infectieux dentaire.
  34. 34. Infection d’origine dentaire étendue à la région temporale et ptérygoïdien.
  35. 35. Infection d’origine dentaire étendue à la région temporale et cervicale.
  36. 36. Scanographie de la fosse infra temporale : collection suppurée d’origine dentaire passée cliniquement inaperçue.
  37. 37. A4-Ostéites mandibulaires: Le plus souvent d’origine dentaire Rarement d’origine hématogène:panaris,angine ou furoncle. On note: -Tuméfaction osseuse en regard de laquelle les dents sont fortement mobiles. -Trismus serré -Signes généraux très marqués.
  38. 38. • Ce type d’ostéite circonscrite peut évoluer vers un tableau d’ostéite diffuse aiguë(ostéomyélite). Il y a accentuation du syndrome infectieux. • douleur devient insomniante. • La tuméfaction est importante, avec épaississement des deux tables osseuses. Plusieurs dents sont mobiles. • Le bilan radiologique permet tout au plus, au début, de repérer la dent causale.
  39. 39. A4-Stomatite: • Les lésions inflammatoires de la muqueuse buccale peuvent entraîner un trismus . • Surtout dans les formes intenses, ulcéreuses ou nécrosantes,si elles sont postérieures,localisées au pharynx,ou au pilier du voile.
  40. 40. A5-Infection cutanée: • On peut noter une limitation d’ouverture buccale dans certaines atteintes infectieuses cutanées, comme les furoncles pouvant éventuellement se compliquer de cellulite.
  41. 41. A6-Adénite: • Les adénites, suppurées ou non, et les adénophlegmons peuvent parfois s’accompagner d’un trismus intense, en particulier dans les localisations sous-angulomandibulaire ou sous mandibulaire postérieure.
  42. 42. A7-Myosite: On peut avoir un trismus au cour d’une infection musculaire causée par: – un abcès intramusculaire par surinfection d’un hématome post-traumatique . – une myosite postchirurgicale.
  43. 43. A8-Parotidite: • La parotidite ourlienne s’accompagne d’un léger trismus. • la parotidite suppurée peut s’accompagner d’un trismus accusé. • Le diagnostic est assez facile,en raison de la tuméfaction inflammatoire unilatérale, associée à l’écoulement d’une salive purulente par l’ostium du canal de Sténon.
  44. 44. A9-Arthrite: • Les arthrites de l’articulation temporomandibulaire s’accompagnent naturellement d’un trismus. • La région prétragienne est tuméfiée et la paroi antérieure du conduit auditif externe est oedématiée. • Elle est rare,et succède à des lésions de voisinage (ostéite mandibulaire, otite, mastoïdite, parotidite),ou à des fractures ouvertes.
  45. 45. B-Trismus d’origine traumatique:B-Trismus d’origine traumatique: • C’est le diagnostic qui pose en général le moins de problèmes. • Le trismus est soit d’origine réflexe, réalisant une immobilisation antalgique. • soit provoqué par des lésions traumatiques d’un muscle lui-même ou de son voisinage immédiat.
  46. 46. • Les fractures de l’angle mandibulaire ou de la branche montante. • Les fractures de la région articulaire, qu’elles soient intra- ou extra articulaires,uni- ou bilatérales. • Les fractures de l’arcade zygomatique, succédant à un choc direct sur l’arcade elle-même.
  47. 47. • Fractures du malaire ou fractures maxillomalaires déplacées. • Atteinte musculaire, qui peut aller de la simple contusion à la plaie par arme blanche ou par brûlure, en passant par tous les degrés d’écrasement ou d’arrachement. • Il peut exister un hématome intramusculaire susceptible d’ailleurs secondairement de s’infecter ou de se calcifier.
  48. 48. • traumatismes iatrogènes : voie d’abord neurochirurgicale transtemporale (drainage d’hématome extradural) . • des corps étrangers intramusculaire(projectile, éclat métallique ou de verre). Ils peuvent être décelés soit par l’examen radiologique standard, soit sur l’examen tomodensitométrique.
  49. 49. C-Trismus d’origine tumorale:C-Trismus d’origine tumorale: • Les tumeurs peuvent entraîner un trismus le plus souvent par envahissement du muscle par la tumeur,plus rarement par contractures musculaires réflexes. • Ces causes tumorales se doivent d’être évoquées lorsqu’une cause évidente n’est pas rapidement découverte.
  50. 50. • Il ne faut pas hésiter à réaliser les examens complémentaires nécessaires (IRM ou examen tomodensitométrique)et une endoscopie des VADS. • Le diagnostic est le plus souvent facile car il s’agit d’une tumeur dont le point de départ est à la peau, la parotide, ou bien la muqueuse buccale, en particulier dans la région rétromolaire.
  51. 51. • certaines tumeurs, en particulier au niveau de la paroi postérieure du sinus maxillaire, du cavum, de la région amygdalienne,ou de la fosse infra temporale peuvent entraîner un trismus serré, douloureux ou non.
  52. 52. D-Trismus d’origine dysfonctionnelle: • c’est Le syndrome algique et dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM). • Il prédomine chez la femme de 20 à 40 ans. • Le terrain anxio-dépressif et le stress sont des facteurs favorisants.
  53. 53. • Il peut associé au trismus: • Douleurs des muscles masticateurs. • Arthralgies et bruit de claquements de l’ATM. • Le panoramique dentaire est le plus souvent normal ce qui permet d’éliminer les autres causes.
  54. 54. • 2-causes générales: • Rares, de diagnostic difficile, elles doivent être évoquées dès que l’examen local est négatif. • tout trismus qui ne fait pas sa preuve doit être considéré comme tétanique . • Cependant, le tétanos n’est pas la seule cause générale d’un trismus il est même devenu exceptionnel.
  55. 55. • 2-1 causes infectieuses:2-1 causes infectieuses: • A-Tétanos:A-Tétanos:il estil est devenu rare,il affecte des sujets non ou mal vaccinés. • C’est une toxi-infection due au Clostridium tetani, bacille à Gram positif, anaérobie strict, qui sporule et persiste dans la terre sous une forme très résistante.
  56. 56. • Les spores peuvent pénétrer dans l’organisme humain par différentes voies : - les plaies récentes sont les plus fréquentes (40 à 60 % des cas) ; ce sont souvent des plaies minimes ayant de ce fait échappé à la prévention ; certains rites (percement d’oreilles, circoncision,tatouage) peuvent s’avérer très dangereux .
  57. 57. -les plaies chroniques (10 à 30 % des cas) sont dominées par les: -ulcères de jambe -verrues plantaires -cancers ulcérés -suppurations chroniques de tout siège
  58. 58. • les tétanos chirurgicaux deviennent maintenant exceptionnels,pouvant survenir après réintervention sur d’anciennes fractures ouvertes, après chirurgie digestive ou génitale, après avulsion dentaire . • les tétanos succédant à une injection médicamenteuse sont le fait de manoeuvres septiques (tétanos des toxicomanes) .
  59. 59. • les tétanos néonataux ombilicaux sont un fléau des pays sous développés,expliqués par l’absence de vaccination maternelle, par l’absence d’asepsie lors des soins du cordon ou par certaines traditions (application de terre ou de végétaux sur la section ombilicale) . • des cas de trismus ont été rapportés après vaccination antitétanique.
  60. 60. • La période d’incubation varie de 3 à 15 jours en moyenne. • Cette phase est muette jusqu’à la survenue du premier signe de la maladie qui est habituellement le trismus. • La période d’invasion dure environ 48 heures, du premier symptôme à la généralisation de cette contracture.
  61. 61. • Le trismus qui amène habituellement le patient à consulter est caractéristique : il est douloureux, permanent, symétrique, souvent sans signe d’accompagnement et invincible. Au contraire, il s’exagère lorsqu’on essaie de le vaincre (signe de l’abaisse-langue captif),interdisant l’alimentation solide, puis liquide.
  62. 62. • La contracture s’étend ensuite progressivement : -au pharynx, responsable d’une dysphagie indolore avec stase salivaire . -à la face, donnant au faciès un aspect « sardonique » évocateur :commissures labiales attirées en bas et en dehors, rétrécissement des fentes palpébrales, et plissement du front . -au cou, avec apparition d’une raideur de nuque.
  63. 63. • B-la rage:B-la rage: • l’agent causal est le virus rabique, dont les principaux réservoirs sont les animaux sauvages. • La transmission se fait par la salive, très riche en virions, et l’homme se contamine après morsure ou par contact avec un animal enragé.
  64. 64. • Le trismus est associé a: • des paresthésies au niveau de la cicatrice de morsure. • Une irritabilité avec une hyperexcitabilité à toute stimulation. • une hypersialorrhée et des spasmes laryngés qui répondent à toute tentative d’alimentation.
  65. 65. 2-2Causes toxiques et médicamenteuses:2-2Causes toxiques et médicamenteuses: • A-Neuroleptiques:Le trismus fait partie des manifestations neurologiques aiguës et précoces des neuroleptiques, survenant après quelques jours de traitement. • Le trismus n’est jamais isolé,il est associé a des crises dystoniques prédominant dan la musculature cervicocéphalique :grimace, plafonnement du regard, torticolis. • Les produits les plus fréquemment en cause sont:HALDOL,DOGMATIL.
  66. 66. B-Curare: • La survenue d’un spasme massétérin après injection de succinylcholine doit être considérée comme un signe précoce d’hyperthermie maligne jusqu’à preuve du contraire. • Le spasme précède souvent de quelques dizaines de minutes l’apparition des autres signes, en particulier l’hyperthermie et les troubles de l’équilibre acido-basique.
  67. 67. 2-3Causes métaboliques:2-3Causes métaboliques: A-Hypoglycémie:A-Hypoglycémie: Le trismus fait partie des manifestations neurologiques polymorphes au cours de l’hypoglycémie. Le diagnostic est le plus souvent facile. La crise de tétanie peut s’étendre aux muscles du visage .
  68. 68. B-Encéphalopathie de Gayet Wernicke: • Due à une carence aiguë en vitamine B1, elle survient en cas de dénutrition, le plus souvent chez l’alcoolique. • Il existe le plus souvent un trismus avec des troubles du tonus, des troubles psychiques, un syndrome cérébelleux et des paralysies oculomotrices qui cèdent à la vitaminothérapie B1 à forte dose.
  69. 69. VI-Traitement: 1-TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE: • Le traitement doit être naturellement étiologique dans toute la mesure du possible. • Dans le trismus de cause générale nous rappelons simplement l’importance:
  70. 70. • de la séroprophylaxie antitétanique. • Les mesures de prévention obligatoires en cas de morsure animale pour la prévention de la rage. • suspension du traitement et éventuellement injection d’anticholinergiques dans les intoxications aux neuroleptiques.
  71. 71. • Dans le trismus de causes locales: • les fractures doivent être réduites et immobilisées d’une façon correcte avec une rééducation fonctionnelle qui fait appel: - à l’échauffement musculaire à visé antalgique et décontracturante. -aux massages relaxants de l’ensemble de la musculature faciale.
  72. 72. • Dans les causes infectieuses le traitement doit comporter: • Une antibiothérapie, associée au traitement causal (dentaire) et à un drainage d’une collection suppurée lorsqu’elle existe. • L’arthrite aiguë de L’ATM nécessite une immobilisation de courte durée suivie, dès que le syndrome infectieux est jugulé, d’une rééducation.
  73. 73. • Dans les causes tumorales le trismus est un signe de mauvais pronostique qui témoigne d’une extension de la tumeur. -Le traitement est en fonction de l’étendue de la tumeur,soit: -La chirurgie -Chimiothérapie -Radiothérapie qui aggrave le trismus en donnant une contracture permanente des mâchoires.
  74. 74. 2-TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE:2-TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE: simples bains de bouche prolongés avec des solutions à base de Xylocaïne. • les myorelaxants:TETRAZEPAM BACLOFENE. • On peut parfois utiliser une injection de toxine botulique dans un muscle spasmé, en particulier le ptérygoïdien latéral, susceptible de faire céder une contracture, en particulier dans le cadre des troubles dysfonctionnels de L’ATM.
  75. 75. VII-Conclusion: • Devant un trismus,l’examen clinique reste essentiel. • l’origine peut être une lésion grave mettant en jeu le pronostic vital. • En cas de trismus sans cause apparente, il faut approfondir l’examen clinique puis éventuellement, réalisé une scanographie ou une imagerie par résonance magnétique des loges masticatrices a la recherche d’un CANCER.
  76. 76. MERCI

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