Tumeurs cutanées faciales chirurgie

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Tumeurs cutanées faciales chirurgie

  1. 1. Principes d’exérèse et de réparation des tumeurs cutanées faciales
  2. 2. Objectifs du traitement  Eradication de la tumeur  Fonction faciale  Esthétique faciale satisfaisantes
  3. 3. Principes chirurgicaux guidés par les éléments pronostics [EOA basocellulaire] « Le critère objectif d ’évaluation du pronostic est le risque de récidive » (ANAES 2004)  Localisation  risque élevé : péri-orificiel (nez, paupières, oreilles, lèvres)  risque moyen : front, joue, menton, cuir chevelu  Taille  risque élevé > 1 cm  risque moyen > 2 cm  Formes mal limitées (sclérodermiforme)  Formes récidivées
  4. 4. ANAES 2004 « La chirurgie...  reste le traitement de choix…  permet un taux élevé de guérison…  par le contrôle histologique des marges : l’exérèse doit être carcinologique »
  5. 5. Marges d’exérèse  Profonde  tissu graisseux sous-cutané  atteindre l’aponévrose (front), le périchondre (oreille, nez), le périoste (cuir chevelu)  Latérale, en fonction du risque de récidive  élevé (péri-orificiel) de 5 à 10 mm  intermédiaire (front, joue, menton, cuir chevelu) > 4 mm
  6. 6. Technique opératoire  Dessin au feutre fin  de la tumeur et des marges (règle millimétrique)  axe parallèle aux lignes de tension  adapté à la réparation décidée : le + souvent en fuseau
  7. 7. Technique opératoire  Infiltration anesthésique (Xylocaïne adrénalinée)  sous-cutanée, sans « baver sur le dessin »  test d’aspiration
  8. 8. Technique opératoire  Incision au bistouri lame 15  perpendiculaire à la peau  d ’un trait  jusqu’au plan sous-cutané
  9. 9. Technique opératoire  Ablation de la tumeur  aux ciseaux, dans un plan de dissection sous-cutané  ne pas toucher la tumeur  Repérage de la tumeur fils simple et double sur 2 berges  Remplir le bon d’examen anatomo- pathologique de manière claire et complète avec un dessin
  10. 10. 2 Questions - place de la biopsie extemporanée ? - réparation immédiate ou différée ?  « B.E. a une bonne valeur si elle est orienté par le chirurgien... (mais)… ne permet l ’examen que d ’un faible pourcentage des marges »  « La réalisation d ’une chirurgie d ’exérèse en deux temps - constitue une alternative (à la BE)… - est particulièrement indiquée en cas de fermeture nécessitant une greffe ou un lambeau et rendant la reprise chirurgicale difficile »
  11. 11. Principes de réparation  Respect de la vascularisation cutanée de la face  Selon les axes de moindre tension cutanée  Individualisation des unités ou sous-unités esthétiques
  12. 12. unités et sous-unités de la face
  13. 13. Principes de réparation Du plus simple au plus compliqué  Cicatrisation dirigée  Suture directe  Greffe de peau  Lambeau local  Lambeau régional  Lambeau à distance
  14. 14. Cicatrisation dirigée Comment ? Préparation d’un bourgeon propice  par pansements gras pro-inflammatoires (Tulle gras, vaseline) pour que le bourgeon affleure les berges pour l ’épithélialisation  par pansements anti-inflammatoires (Corticotulle) si trop important  Pansements quotidiens et contrôle régulier
  15. 15. Cicatrisation dirigée Quand ? Dans des situations particulières :  techniques : lésions petites, terrain difficile  anatomiques : canthus interne, aile du nez, front  histologiques : en attente histologie définitive
  16. 16. Suture directe Comment ?  Décollement des berges dans un plan sous-cutané  Suture en deux plans  sous-cutané : nœud inversant  cutané, sans tension : points éversants ou surjet  Pansement adapté : Stéri-strips®
  17. 17. Suture directe Quand ? La plupart du temps  technique : chaque fois que la tension cutanée le permet  anatomiques : joue, cuir chevelu, lèvres, paupières  histologique : permet de ne pas se «couper les ponts»
  18. 18. Greffe de peau Comment ? Après une phase de cicatrisation dirigée ou d’emblée  par peau mince ou totale ++ (auriculaire, sus-claviculaire)  bourdonnet pdt 5/7 j
  19. 19. Greffe de peau Quand ? Dans des situations :  techniques : suture impossible et lambeau complexe  anatomiques : cuir chevelu, paupières  histologiques : doute sur la qualité de l ’exérèse
  20. 20. Lambeaux locaux Comment ? Apport d ’un tissu vascularisé  selon un axe vasculaire « cutanés axiaux »:  cutané : lambeau naso-génien vertical  sous-cutané : lambeau frontal  profond : lambeau en îlot  au hasard : quelque soit le dessin  proportions à ne pas dépasser 3/1  cad une longueur < trois fois la largeur
  21. 21. Lambeaux locaux Quand ? Dans des situations :  techniques : suture directe impossible, risque greffe disgracieuse  anatomiques : nez, lèvres, paupières  histologiques : exérèse complète et totale
  22. 22. Suites opératoires  Pansements : selon importance  quotidiens : Bétadine, sérum et gras  Ablation des points : 7ème jour  Prévention d’une cicatrice disgracieuse  prévenir le patient de l ’évolution naturelle  auto-massages répétés  protection solaire ++ (écran total, lunettes…)  jet d’eau
  23. 23. Conclusion  Connaître les limites d’exérèse…et ses limites chirurgicales  Privilégier une technique simple et/ou éprouvée  Ne pas oublier de surveiller le patient en collaboration avec le dermatologue et d’envoyer le compte-rendu opératoire
  24. 24. Références bibliographiques  Pratique de la chirurgie cutanée. Swanson, Arnette éditeur  Exérèse-suture cutanée. Chretien-Marquet et coll. EMC techniques chirurgicales-Chirurgie Plastique, 45-015, 1994  Cicatrices cutanées inesthétiques. Chretien-Marquet et coll. EMC techniques chirurgicales-Chirurgie Plastique, 45-012, 1995  Tumeurs cutanées de la région cervico-faciale et du cuir chevelu. Ricbourg et coll. EMC Stomatologie, 22-065-E-10, 1993  Les lambeaux : Revol M, Servant JM. (cours téléchargeable +++ http://www.cicatrisation.info/cours/Lambeaux.pdf

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