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 La proportion relative du contingent cellulaire et du stroma
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 La tm pléiomorphe est toujours bien délimite et ne
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 Les récidives in situ dans la loge parotidienne sont classique
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Adénome pléiomorphe
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Adénome pléiomorphe hypercellulaire.
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Les tumeurs bénignes de la parotide sont de découverte habituellement fo...
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Étude clinique
Caractéristique clinique de l’adénome pléiomorphe:
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Adénome pléiomorphe en pleine
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L’examen clinique peut mettre en evidence des signes
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 Peut préciser les caractères ultrasonographiques...
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Imagerie par résonance magnétique: IRM
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 Reste indispensable et fait partie intégra...
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Diagnostic: Diagnostic différentiel:
Diagnostic différentiel:
Pathologie tumorale:
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Diagnostic: Diagnostic différentiel:
Tumeur maligne:
 Adénocarcinome à cellules acineu...
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Diagnostic: Diagnostic différentiel:
Affection extraparotidienne:
 Hypertrophie de l’a...
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Diagnostic: Diagnostic différentiel:
Grosse parotide d’allure inflammatoire médicale:
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Diagnostic: Diagnostic différentiel:
Grosse parotides associées aux signes d’un syndrom...
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TraitementTraitement
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Conservation du VII.
Éviter les récidives.
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Outre le siège et l’exposition capsulaire, doit être pris
en compte, l’age ...
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Évolution et pronostic
Transformations malignes:
 Il est classique dans son évolution ...
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Récidive après chirurgie:
 Un patient opéré pour adénome pléiomorphe doit être surveil...
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Évolution et pronostic
Récidive à la partie inf de la parotide. Récidive au niveau de l...
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Évolution et pronostic
Complications chirurgicales non spécifiques de la parotidéctomie...
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Conclusion:
 L’adénome pleiomorphe de la glande parotide est la
plus fréquente des tum...
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  1. 1. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 TUMEUR MIXTE DE LA PAROTIDE
  2. 2. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Plan IntroductionIntroduction11 22 33 55 44 77 66 Rappel anatomique et histologiqueRappel anatomique et histologique 88 99 EpidémiologieEpidémiologie Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Étude cliniqueÉtude clinique Examens complémentairesExamens complémentaires DiagnosticDiagnostic TraitementTraitement Évolution et complicationsÉvolution et complications 1010 ConclusionConclusion
  3. 3. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Introduction  La pathologie tumorale des glandes salivaires demeure relativement rare.  Les localisation parotidiennes sont les plus fréquente et l’adénome pléiomorphe est le type histologique le plus courant.  L’ évolution des examens para cliniques en matière d’adénome pleiomorphe, (la cytoponction et l’IRM) rende actuellement leurs valeur diagnostic très bonne.  Le traitement chirurgicale des adénomes pleiomorphe à toujours fait l’objet de nombreuses controverses car il existe un risque de récidive.
  4. 4. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Introduction  La « tumeur mixte » de la parotide fit l’objet des plus grande discussion tant sur le plan clinique qu’anatomopathologique.  Le nom de tumeur mixte fait référence au composante épithélial et mésenchymateux.  Un certain degré de confusion quant à la bénignité ou la malignité des tumeurs mixtes à tardivement persiste.  REDON 1953, dénominait cette tumeur multicentrique à malignité locale « epithlioma à stroma remanié »  Le terme d’adénome complexe à été propose aussi, actuellement le nom d’adénome pléiomorphe est retenu.
  5. 5. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Plan RappelRappel 11 22 33 55 44 77 66 IntroductionIntroduction 88 99 EpidémiologieEpidémiologie Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Étude cliniqueÉtude clinique Examens complémentairesExamens complémentaires DiagnosticDiagnostic TraitementTraitement Évolution et complicationsÉvolution et complications 1010 ConclusionConclusion
  6. 6. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Rappel anatomique/histologique Rappel anatomique: Limites et rapport de la région parotidienne: La région parotidienne appartient aux espaces profonds intermédiaires de la face tout comme l’espace para pharyngé. Vue latérale droite des espaces profonds de la faces.
  7. 7. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Rappel anatomique/histologique  En arrière, elle est en rapport avec la région retrostylienne dont elle est séparée par le diaphragme stylien. Coupe axiale des espaces intermédiaires et profonds de la face.
  8. 8. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Rappel anatomique/histologique  En avant, elle est limitée par le ramus mandibulaire, les muscles manducateurs et le ligament stylo mandibulaire. Ces structure séparent la loge de la fosse infratemporale. Structure ligamentaires musculaires et osseuses qui délimitent la loge parotidienne
  9. 9. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Rappel anatomique/histologique  En haut et en avant, la loge est ouverte sur la fosse infratemporale entre le processus styloide en dedans et le condyle mandibulaire en dehors.  En dedans, la loge est en rapport avec la région prestylienne, espace parapharyngé proprement dit. L’aponévrose profonde tendue entre le ligament sphenomandibulaire et stylomandibulaire sépare incomplètement les deux loge.
  10. 10. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Rappel anatomique/histologique La région parapharyngée est fréquemment le siège d’extension d’une tumeur du pôle profond de la glande parotide. tm endofacial, superficialisant le nerf faciale Tm parapharyngé refoulant le nerf facial en dehors et la région amygdalienne en dds tm exofacial refoulant le nerf facial en dds
  11. 11. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Rappel anatomique/histologique  En bas la loge est limitée par la bandelette mandibulaire unissant l’angle de la mandibule au muscle SCM et au ligament stylomandibulaire. Elle est en rapport en bas avec le SCM ou un développement tumoral de la partie inférieure de la parotide peut faire porter à tort le diagnostic d’ADP sous maxillaire ou de tm de la glande sous mandibulaire
  12. 12. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Rappel anatomique/histologique Contenu de la loge parotidienne: Glande parotide: Artificiellement délimitée en portion endo et exofaciale ou laterofaciale par ses branches de division du nerf facial. La parotide présente un prolongement (ant en dhrs et en avt du muscle masséter) et le canal de STENON qui s’abouche dans la cavité orale au niveau de la 2° prémolaire supérieure. Le nerf facial: le VII extra crânien est essentiellement moteur pour les muscles auriculaires et occipitaux en haut, les muscle cutanés cervicofaciaux en avant, le ventre post du muscle digastrique et le muscle stylohyoidien en bas. Le nerf grand auriculaire: Nerf auriculotemporal
  13. 13. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Rappel anatomique/histologique Les vaisseaux:  Artère carotide externe et ses branches (a. auriculaire post, a.maxi int, a.temporale superficielle)  Les veines: forme un plexus qui reçoit 4 afférences que sont la veine temporale superficielle, v.maxillaire, v.auriculaire post et la v.occipitale; ce plexus émet 2 afférences, une en direction du système veineux externe, la v.jugulaire externe et une vers la v.jug int, la v.retromandibulaire (communicante intra parotidienne) qui rejoint la veine faciale ou le Tc TLF. Les lymphatiques: Constitué d’un groupe extra et un intra glandulaire. Premier relais de la région parotidienne et des régions cutanées frontopariétales, temporales et faciales supérieurs.
  14. 14. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Rappel anatomique/histologique Rappel histologique: Les glandes salivaire sont formées d’un ensemble de ramifications canalaire dont la piece terminale intra glandulaire est représentée par les acini. Les acini sont formés de cellules épithéliales bordées de cellules myoépithéliales mal visibles. Les canaux excréteurs sont bordes par des cellules claires. Les cellule adipeuse sont plus ou moins abondantes selon l’age et l’obésité des sujets.
  15. 15. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Rappel anatomique/histologique Tissu parotidien normal 1. Acini 2. Canaux excréteurs 3. Cellules adipeuses
  16. 16. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Plan EpidémiologieEpidémiologie 11 22 33 55 44 77 66 IntroductionIntroduction 88 99 RappelRappel Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Étude cliniqueÉtude clinique Examens complémentairesExamens complémentaires DiagnosticDiagnostic TraitementTraitement Évolution et complicationsÉvolution et complications 1010 ConclusionConclusion
  17. 17. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Épidémiologie  La glande parotide est la plus fréquemment atteinte de pathologie tumorale: 90,7%de tm des glandes salivaires principales.  Adénome pléiomorphe est de loin la plus fréquente des tumeur de la parotide (61,2% à 75,3%).  Représente 81% des tumeurs épithéliales bénignes des glandes salivaire.  De 50 à 70% de l’ensemble des tumeurs salivaires.  Plus fréquent chez la femme, une proportion de 4/3.  Age moyen de survenue se situe aux alentours de 40 ans.
  18. 18. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Plan Anatomie pahologiqueAnatomie pahologique 11 22 33 55 44 77 66 IntroductionIntroduction 88 99 RappelRappel EpidémiologieEpidémiologie Étude cliniqueÉtude clinique Examens complémentairesExamens complémentaires DiagnosticDiagnostic TraitementTraitement Évolution et complicationsÉvolution et complications 1010 ConclusionConclusion
  19. 19. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Anatomie pathologique Adénome pléiomorphe est de diagnostic facile pour l’anatomopathologiste, en dehors des formes cellulaires ou peut se poser des pblm de diagnostic différentiel avec cylindrome ou myoépitheliome. Macroscopie : Tm très ferme, arrondie, lobulée, blanche. Bien délimitée de la parotide adjacente mais elle peut présenter un contour festonné et des îlots satellites déjà visibles à l’échelon macroscopique. Suivant les contingents cellulaires qui la constituent, elle peut être très ferme et caractéristique ou molle et gélatineuse ne permettant pas un diagnostic macroscopique précis. Sur la pièce opératoire, la tm peut faire saillie à la surface du tissu parotidien ou peut être profondément enchâssée dans le tissu glandulaire.
  20. 20. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Anatomie pathologique Histologie: Double contingent tissulaire:  une composante cellulaire « épithéliale -myoépithéliale » qui associe des structures épithéliales canalaires et des nappes de cellules myoépithéliales fusiformes ou plasmocytoîde. On observe que de rares mitoses et jamais d’anomalies cytonucléaires suspectes.  Une composante conjonctive, ou stroma, secrètée par les cellules myoépithliales et englobant souvent de très petites cellules myoépithliales stellaires. Le stroma est toujours étroitement associé aux cellule myoépithéliales y compris à l’échelon cytologique (c’est un critère diagnostic). D’abondance variable, il peut être très lâche et myxoîde ou bien beaucoup plus dense, hyalin et parfois choroïde.
  21. 21. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Anatomie pathologique  La proportion relative du contingent cellulaire et du stroma détermine des formes histologique (décrite par Seifert): Hypercellulaire, hypocellulaire, et classique ou intermédiaire.  Ces notions sont importantes a préciser à l’examen anapath car elle détermine la fragilité de la tumeur lors de la manipulation chirurgicale.  Le risque de récidive est majoré dans le cadre des tumeurs hypocellulaires, plus fragile, présentant plus volontiers une capsule plus fine.
  22. 22. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Anatomie pathologique  La tm pléiomorphe est toujours bien délimite et ne présente aucun caractère infiltrant. Parfois encapsulé.  La capsule est d’épaisseur variable, épaisse, fine, voir absente.  La périphérie de ces tm est parfois irrégulière avec développement de pseudopodes et/ou de nodules satellites au contact de la tm.  Le caractère multicentrique de ces tumeurs, anciennement décrit, n’a jamais été retrouvé par la suite.
  23. 23. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Anatomie pathologique  Les récidives in situ dans la loge parotidienne sont classique et pourraient être liées à un essaimage secondaire à une exposition capsulaire (nodule satellite et pseudopodes, micro rupture) ou à sa rupture accidentelle (tm hypo cellulaires à stroma myxoîde exposant au risque de rupture chirurgicale, macro rupture).  La transformation maligne demeure rare. évoluant depuis plusieurs années, souvent il s’agit d’un carcinome (adenoK, carcinome malpighien), on peut également observer des sarcomes, exceptionnellement des carcinosarcomes.  On ne pourra affirmer le dtic de tm mixte maligne que par la présence d’élément caractéristique d’adénome pléiomorphe dans la tm maligne.
  24. 24. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Anatomie pathologique Adénome pléiomorphe hypocellulaire, capsule épaisse. 1. Tissu parotidien normal. 2. Capsule épaisse. 3. Tumeur hypocellulaire. Adénome pléiomorphe à capsule épaisse. 1. Tissu parotidien normal 2. Capsule épaisse 3. Contingent cellulaire 4. Contingent conjonctif(stroma)
  25. 25. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Anatomie pathologique Adénome pléiomorphe hypercellulaire. 1. Tissu parotidien normal. 2. Tumeur hypercellulaire, pas de stroma. Adénome pléiomorphe hypocellulaire. 1. Tissu adipeux. 2. Pas de limitation tumorale par une capsule. 3. Contingent tumoral conjonctif (stroma myxoide)
  26. 26. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Anatomie pathologique Type hypocellulaire avec rupture capsulaire chirurgicale. 1. Coup de pince, rupture capsulaire. 2. Micro fragment tumoral. 3. Déchirure tissulaire . Adénome pléiomorphe hypocellulaire 1. Nodule satellite 2. Pseudopode 3. Foyer tumoral principal conjonctif 4. Fine capsule
  27. 27. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Plan Etude cliniqueEtude clinique 11 22 33 55 44 77 66 IntroductionIntroduction 88 99 RappelRappel EpidémiologieEpidémiologie Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Examens complémentairesExamens complémentaires DiagnosticDiagnostic TraitementTraitement Évolution et complicationsÉvolution et complications 1010 ConclusionConclusion
  28. 28. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Étude clinique Les tumeurs bénignes de la parotide sont de découverte habituellement fortuite par le patient (tuméfaction dans la région parotidienne). Adénome pléiomorphe est l’éventualité que l’on retienne en premier, vu sa plus grande fréquence. Rechercher à l’examen clinique devant toute tuméfaction parotidienne des signes fonctionnels et physique suivant: Interrogatoire: Age, sexe (vie génitale chez la femme), Date d’apparition de la tm, allure évolutive, signes accompagnateurs (douleur, antécédents d’ADP). Examen clinique: Examen de la région parotidienne:  Siège de la tumeur: Tuméfaction dans l’aire de projection de la région parotidienne sous le lobule de l’oreille, en arrière de la branche montante de la mandibule. Mais l’existence de prolongements anatomiques plus au moins développes de la glande on peut retrouver la tm dans: la région mastoïdienne, pôle postérieur de la région s/mandibulaire, partie médiane de la joue, oropharynx. Peut être superficielle, inférieurs ou profonde de la glande (il est difficile d’affirmer qu’une tm appartient à la portion profonde).  Sa consistance, sa mobilité par apport aux plan profonds aux plans cutanés, et ses dimensions.  Peau en regard de la glande et une tumeur dans le vaste territoire des nœuds lymphatiques parotidiens. Examen ORL et somatique complet
  29. 29. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Étude clinique Caractéristique clinique de l’adénome pléiomorphe:  Tuméfaction arrondie ou fusiforme, de consistance ferme, non douloureuse, des fois légèrement sensible à la palpation appuyée, de taille et d’ancienneté très variables, atteignant surtout les patients de sexe féminin (peut subir des poussées évolutives lors de la vie génitale de la femme=> synergie gonadosalivaire).  De petite taille 1 à 3 cm de diamètre, parfois plus importante ( ayant fait l’objet d’un accroissement récent dans ce cas),  Donne une impression d’être superficielle (sous cutanée) sous le doigt, plus rarement elle est profonde, au max enclavée et non mobilisable. Entre le bord ant de la mastoïde et le bord post de la branche montante de la mandibule.  Exceptionnellement, elle se développe au niveau du prolongement para pharyngé et se manifeste au niveau de l’oropharynx.
  30. 30. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Étude clinique: Adénome pléiomorphe en pleine parotide. Adénome péiomorphe du lobe profond à expression parapharyngée
  31. 31. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Étude clinique: Tm du pôle inf de la parotide se présentant cliniquement comme une tm de la région s/max Adénome pléiomorphe du prolongement jugale
  32. 32. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Étude clinique: Remarque: L’examen clinique peut mettre en evidence des signes fortement évocateurs de malignité:  douleur (peuvent observée dans les tm bénignes)  une parésie ou paralysie du VII, une fixité (les tm benignes peuvent s’enclaver dans l’espace mastoîodomandibulaire), une croissance rapide (souvent en faveur d’un carcinome sur adénome pléiomorphe) ou la présence d’ADP  Parfois des tm malignes de bas grade peuvent prendre l’apparence de tm bénignes, en particulier sur le mode d’adénome pléiomorphe-like, dans ce cas l’examen clinique a une valeur diagnostic « malin-benin » faible.
  33. 33. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Étude clinique: Adénome pléiomorphe-like: Tumeur maligne à présentation clinique bénigne
  34. 34. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Plan Examen complémentaireExamen complémentaire 11 22 33 55 44 77 66 IntroductionIntroduction 88 99 RappelRappel EpidémiologieEpidémiologie Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Etude cliniqueEtude clinique DiagnosticDiagnostic TraitementTraitement Évolution et complicationsÉvolution et complications 1010 ConclusionConclusion
  35. 35. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Examen complémentaire: L’imagerie tient la première place et singulièrement l’IRM, et parait très compétitive par apport à la cytoponction quant au diagnostic de nature et procure de plus une information anatomique précise. Imagerie médicale: Scialographie: N’a plus d’indication en pathologie tumorale parotidienne,  intérêt dans les lésions inflammatoires non tumorales à l’origine de modification du système canalaire.  Adénome pléiomorphe: image en balle de tennis. Scintigraphie: Pas d’interet dans la pathologie tumorale.
  36. 36. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Examen complémentaire: Échographie :  Peut préciser les caractères ultrasonographiques propres aux tm bénignes (homogène, contours nets réguliers) et maligne(inhomogène limites irrégulières et floues) de plus de 1cm, en deçà de 1cm les critères sont peu discernable.  Peut aussi guider la cytoponction.  L’examen est limité par l’exploration du lobe profond à cause de la branche montante de la mandibule et apophyse mastoïde. Tomodensitométrie :  Permet l’exploration du lobe profond, visualise 100% des tm, étude de l’espace parapharyngé.  Le diagnostic de la nature de la tumeurs intraglandulaire apparaît très inconstante.
  37. 37. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Examen complémentaire: Imagerie par résonance magnétique: IRM  Examen de choix pour l’exploration des tumeurs parotidienne, c’est un examen non invasif, procurant une excellente résolution anatomique et une information de nature tumorale très fiable.  La valeur de détection de la bénignité et malignité de l’IRM est très bonne, similaire à celle de la cytoponction (spécificité de 80 à 100%).  IRM a une valeur prédictive histologique pour les tm bénigne particulièrement pour l’adénome pléiomorphe, alors qu’elle est nulle pour le diagnostic histologique des tm maligne.
  38. 38. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Examen complémentaire:  L’adénome pléiomorphe a classiquement des contours bien limites, d’aspect lisse ou lobulés.  En séquence T1, la tm est en hypo ou iso signal par apport au parenchyme glandulaire adjacent, comportant parfois des foyers hémorragique hyper intense.  En séquence T2, la tm présente un hyper signale franc et peut être hétérogène. On note en séquence T1 gadolinium une prise de contraste tissulaire. Aucun de ces critères n’est spécifique.
  39. 39. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Examen complémentaire: T1 T1 GADO T2 adénome pléiomorphe de la parotide droite
  40. 40. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Examen complémentaire: Examen complémentaire à visée cytologique: Cytoponction:  La cytologie parotidienne est difficile en raison des caractère très hétérogène et des multiples formes des tm des glandes salivaires.  La valeur diagnostic de la cytoponction à l’aiguille fine pour le diagnostic de malignité ou de bénignité est très bonne.  Alors que la valeur prédictive de diagnostic histologique est beaucoup plus réservée ( sauf dans le cadre des adénomes pléiomorphes), et particulièrement dans le cadre des tumeurs malignes. La cytologie par exploration endocanalaire est abandonnée et l’endoscopie rétrograde ne semble pas avoir actuellement d’indication dans la pathologie tumorale.
  41. 41. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Examen complémentaire: Examen extemporané:  Reste indispensable et fait partie intégrante de l’acte chirurgicale.  De pratique difficile seule les lésions caractéristiques (adénome pléiomorphe, cystadénolymphome..) pourrant donner lieu à une réponse formelle.
  42. 42. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Plan DiagnosticDiagnostic 11 22 33 55 44 77 66 IntroductionIntroduction 88 99 RappelRappel EpidémiologieEpidémiologie Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Etude cliniqueEtude clinique Examen complémentaireExamen complémentaire TraitementTraitement Évolution et complicationsÉvolution et complications 1010 ConclusionConclusion
  43. 43. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Diagnostic: Diagnostic positif:  L’adénome pleiomorphe de la parotide est l’éventualité que l’on retienne en premier, (vu sa fréquence).  Son diagnostique est basée sur l’examen clinique et sur les examens paracliniques qui deviennent de plus en plus performant en matière d’adénome pléiomorphe (imagerie: IRM+++ et cytoponction).  Triple approche  Clinique  Cytologie  IRM
  44. 44. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Diagnostic: Diagnostic différentiel: Diagnostic différentiel: Pathologie tumorale: les tumeur les plus fréquentes: Tumeur bénigne:  Tumeur de warthin ou cystadenolymphome: la tm bénigne de la parotide la plus fréquente après les adénomes pleiomorphe, de dtic histologique facile.  Myoépithéliome: 1 à 5% des tm des glandes salivaires, avec une topographie préférentielle: parotide et palais Ces tm sont plus agressives et récidivantes que les tm mixtes avec un risque de transformation sarcomateuse plus fréquente.  Adénome à cellules basales: C’est une tm le plus svt parotidienne 75%, De rare transformation malignes (adénocarcinome à cellules basales) ont été décrites.  Oncocytome Tm moins fréquente.  Tumeurs bénignes rare: Adénomes: tuberculaire, à cellule claire, à cellule sébacés et lymphadénome sébacé. Papillome Tm nerveuse: neurinome (VII la PF est rare), neurofibrome. Tm conjonctive : hemangiopericytome, fibromes, chondrome et lipome. Tm vasculaire.
  45. 45. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Diagnostic: Diagnostic différentiel: Tumeur maligne:  Adénocarcinome à cellules acineuses 20% des tm malignes des gldes salivaires. La topographie préférentielle est parotidienne (90%).  Carcinome mucoépidermoîde Les tm parotidienne malignes les plus fréquentes, 30% des tm malignes glandes salivaires.  Carcinome adenoide kystique (CAK) 12% des cancers des glandes salivaires et 5% des cancer de la parotide (plus frqtes ds les gldes salivaire accessoire), tm d’évolution lente et s’accompagne classiquement d’une atteinte du nerf faciale  Tumeur mixte maligne 90% sont développeée dans des tm pleiomorphe préexistant. Ou plus rarement survenant d’emblée.  Adénocarcinome SAI (sans autre critere d’identification) L’une des tm les plus fréquente après les carcinomes muco-epidermoides et carcinomes à cellule acineuses, pronostic très péjorative.  Métastase: classiquement les carcinome de la région temporofaciale.(carcinome epidermoide, mélanome malin et carcinome à cellules de Merckel).  Les sarcome Tm exceptionnelle
  46. 46. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Diagnostic: Diagnostic différentiel: Affection extraparotidienne:  Hypertrophie de l’apophyse transverse de l’atlas.  Hypertrophie du masseter  Tumeur de la branche montante de la mandibule.  Lipome  Kyste amygdaloide.  Kyste sebacé  ADP pretragienne.  ADP cervicale haute: sous digastrique en particulier.  Tumeur glomique.
  47. 47. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Diagnostic: Diagnostic différentiel: Grosse parotide d’allure inflammatoire médicale: 1. Parotidites aigues: suppuré ou non (douloureuse). 2. Parotidites récidivantes: microbiennes; allergiques; lithiasiques. 3. Parotidites spécifiques: exp: actinomycose.
  48. 48. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Diagnostic: Diagnostic différentiel: Grosse parotides associées aux signes d’un syndrome générale: 1. Maladie de Mickulicz:affection d’étiologie inconnue lente et bénigne, tuméfaction pluri glandulaire des glandes salivaires et lacrymales. 2. Maladie de Gougero -Sjogren: synd arthro-oculo- salivaire: synd sec ascialie ou hyposialie, hypertrophie des gld salivaire (puis atrophie), absence de larme, troubles digestifs, arthralgies. association possible au LED, PR, sclérodermie. évolution lente et capricieuse avec poussées entrecoupées de remissions, fréquente chez la femme. 3. La sarcoïdoses : comprenant des manifestations pouvant intéresser, os rate œil et autres viscères. l’hypertrophie parotidienne est bilatérale indolore évoluant spontanément vers la guérison. 4. Mucoviscidose
  49. 49. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Plan TraitementTraitement 11 22 33 55 44 77 66 IntroductionIntroduction 88 99 RappelRappel EpidémiologieEpidémiologie Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Etude cliniqueEtude clinique Examen complémentaireExamen complémentaire DiagnosticDiagnostic Évolution et complicationsÉvolution et complications 1010 ConclusionConclusion
  50. 50. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Traitement: Buts: Éradiquer la tumeur. Conservation du VII. Éviter les récidives. Moyen: Chirurgicaux : Parotidéctomie partielle. Parotidéctomie totale. Toutes ces interventions se faisant avec identification, dissection et conservation du nerf faciale L’énucléation tumorale doit être proscrite.
  51. 51. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Traitement: Indications: Siège: Le grand principe étant l’exérèse sans voir la capsule, c à d en ayant suffisamment de tissu parotidien entre la tumeur d’une part, et les plans de couverture et le nerf facial d’autre part. L’indication dépend donc du siège de la tumeur et de son volume pour obtenir cette marge de sécurité.  Dans la tm à développement latérofaciale: cette marge de sécurité est obtenue que dans les tm de petite taille (<2 cm) et seule celle-ci seront traitées par parotidéctomie latérofaciale.  Dans les autres cas de tm à développement exofacial, une parotidectomie totale sera pratiquée comme pour les tumeurs à développement endofacial ou à expression endopharyngée.
  52. 52. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Traitement: Outre le siège et l’exposition capsulaire, doit être pris en compte, l’age et le renseignements apportés par l’examen extomporané.  Age : parotidectomie totale chez l’enfant et le sujet de moins de 20 ans même les petites tumeurs latérofaciales compte tenu du risque de récidive important chez cette population. Chez personne âgée de plus de 70 ans, porteurs d’une tm volumineuse développée dans le parnchyme exofaciale, une partidéctomie laterofaciale peut être suffisante par apport aux délais habituels d’apparition des récidives.  Dans le cas ou lors de l’analyse en extomporanée, un doute est émis sur une possible transformation maligne « à confirmé lors de l’analyse définitive » il est préférable de faire une parotidéctomie totale, car en cas de confirmation lors de l’analyse définitive, une surprise, même précoce, expose à des difficultés et des risque pour le nerf facial plus importants qu’une chirurgie totale pratiquée en première intention.
  53. 53. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Plan Evolution et pronosticEvolution et pronostic 11 22 33 55 44 77 66 IntroductionIntroduction 88 99 RappelRappel EpidémiologieEpidémiologie Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Etude cliniqueEtude clinique Examen complémentaireExamen complémentaire DiagnosticDiagnostic TraitementTraitement 1010 ConclusionConclusion
  54. 54. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Évolution et pronostic Transformations malignes:  Il est classique dans son évolution naturelle, l’adénome pléiomorphe puisse se transformer dans 1 à 3 % des cas.  parmi les tumeurs mixtes maligne les plus fréquente (90%) sont les carcinomes développées dans un adénome pléiomorphe préexistant.  Les carcinomes développés sur tm mixtes préexistantes peuvent apparaître comme poussée évolutive rapide d’une tm évoluant depuis longtemps (2 à 5 ans) ou comme l’évolution d’une récidive.  Cette transformation maligne est de 10% lors de la survenue de récidives, surtout si elle sont multiples. Ce risque augmente au fur et à mesure des récidives.
  55. 55. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Récidive après chirurgie:  Un patient opéré pour adénome pléiomorphe doit être surveille sur une longue période 15 à 20 ans. Il est classique que les récidives surviennent dans les 10 ans qui surviennent la chirurgie.( 4 à 6 ans en moyenne)  Le risque est de 2 à 10 % plus important chez les jeunes, et d’autant que l’intervention initiale a été plus limitée: 30% après parotidéctomie non réglée, 49,2% énucléation élargie, et 2% après parotidéctomie réglée superficielle ou totale.  Les récidives se développent sur le parenchyme restant, mais une atteinte cutanée et sous cutanée est constatée dans 27% des cas, il n’est pas rare de découvrir plusieurs foyers tumoraux à l’examen histologique. Traitement des récidives: totalisation de la parotidéctomie avec conservation du faciale si cette intervention n’a pas été réalisée d’emblée. La reprise chirurgicale est souvent difficile. La radiothérapie: sa place est discutée, à envisager qu’en cas de transformation maligne ou de résidus tumoraux volontairement laissés en place, mais la littérature est non consensuelle et montre autant d’articles favorables que d’autres défavorables à cette attitude.
  56. 56. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Évolution et pronostic Récidive à la partie inf de la parotide. Récidive au niveau de l’oropharynx.
  57. 57. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Évolution et pronostic Complications chirurgicales non spécifiques de la parotidéctomie: 1. Hémorragie, Hématome et infection postopératoire: 2. Paralysie faciale: section accidentelle, ou des PF temporaire un délai de récupération de 6 à 18 mois. 3. Syndrome de FREY Associe une hyperhydrose et un érythème cervico-facial survenant lors de l’alimentation; l’hypothèse étiopathogénique la plus vraisemblable est celle d’une régénération des branches axonales du nerf parasympathique destinées aux glandes sudoripares sous cutanées. Cette symptomatologie après dans les 6 mois postopératoire , elle est retrouvée à l’interrogatoire de plus de 50% des cas et n’est invalidante que chez 5 à 15 % des patients. 4. Fistule salivaire postparotidéctomie sont rare 5. Complications résultants de la section du nerf grand auriculaire: Sa section est fréquente. Perte de sensibilité dans la région cervicale et surtout du lobe de l’oreille. 6. Les névromes : au niveau de la section du VII ou du nerfs gd auriculairesont sont rare
  58. 58. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Plan ConclusionConclusion 11 22 33 55 44 77 66 IntroductionIntroduction 88 99 RappelRappel EpidémiologieEpidémiologie Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique Etude cliniqueEtude clinique Examen complémentaireExamen complémentaire DiagnosticDiagnostic TraitementTraitement 1010 evolution et pronosticevolution et pronostic
  59. 59. HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA Mai 2008 Conclusion:  L’adénome pleiomorphe de la glande parotide est la plus fréquente des tumeurs des glandes salivaires.  L’expression clinique est souvent stéréotypée, mais les limites de l’examen clinique on entraîné le développement de méthodes para cliniques (cytoponction et IRM) ou la valeur prédictive reste assez fiable  Le risque de récidive postopératoire reste l’enjeu de l’intervention initiale et reste le problème majeur du fait de la difficulté de la chirurgie secondaire.

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