Tympanotomie postérieureTympanotomie postérieure
I/définitionI/définition
II/Rappel anatomiqueII/Rappel anatomique
III/ind...
I/Définition:I/Définition:
C’est l’ouverture de la caisse par voie mastoïdienne
aux dépens du récessus facial.
II/Rappel anatomique:II/Rappel anatomique:
La caisse du tympan :La caisse du tympan :
*paroi externe:*paroi externe:
1)sec...
A)l’éminence pyramidal :03 crêteA)l’éminence pyramidal :03 crête
*Crête corodale: en dehors vers le sulucus*Crête corodale...
La mastoïde :La mastoïde :
Projection des éléments intramastoidiensProjection des éléments intramastoidiens
A)l’antre: se ...
III/INDICATIONS:
– Otites chroniques : la tympanotomie postérieure peut avoir 2intérêts dans
l’otite chronique. La tympano...
IV/Contre indications :IV/Contre indications :
 Pas de CI mais des limites pour la tympanotomiePas de CI mais des limites...
V/TECHNIQUE:V/TECHNIQUE:
1)Préparation du malade:1)Préparation du malade:
Dont le but est de mettre le malade dans les m...
3/installation du malade:3/installation du malade:
a)Malade en décubitus dorsal le plan mastoïdien doit être horizontal
lo...
4/Matériels4/Matériels ::
--Microscope chirurgicalMicroscope chirurgical
-Aspiration a pédale-Aspiration a pédale
-La frai...
5/Technique proprement dite :5/Technique proprement dite :
TDD:tympanotomie postérieure pour décompression du VII au nivea...
3/incision du périoste :et confection d’un lambeau périosté charnière
ant ;délimité par 03 incisions d’emblée jusqu’à l’os...
B/plans osseux:B/plans osseux:
Les repères sont les suivantsLes repères sont les suivants
En avantEn avant: le bord post d...
Le champ opératoire ainsi limité les repère profonds sont les suivants:Le champ opératoire ainsi limité les repère profond...
 Vers le bas :la trépanation descend de 0,5-1cm plus bas que la tangenteVers le bas :la trépanation descend de 0,5-1cm pl...
Ouverture des cavités postérieures:Ouverture des cavités postérieures:
 Au niveau de la coque du sinus latéral a environ ...
 En haut =l’attiqueEn haut =l’attique
 En bas et en dedans la zone du canal de fallope ,coude entre les 2em etEn bas et ...
5-b)La tympanotomie postérieur5-b)La tympanotomie postérieur :(chaîne supposée intacte)::(chaîne supposée intacte):
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La fraise attaque d’arrière en avantLa fraise attaque d’arrière en avant
l’os situé immédiatement en dehorsl’os situé immé...
 La fraise permet donc l’élargissement progressif de la fossaLa fraise permet donc l’élargissement progressif de la fossa...
 Par ailleurs a l’aide d’une petite fraise diamanté on peut fraiser lePar ailleurs a l’aide d’une petite fraise diamanté ...
 La tympanotomie une fois terminée , la presque totalitéLa tympanotomie une fois terminée , la presque totalité
de la cai...
 Ouverture du canal du fallopeOuverture du canal du fallope ; le nerf facial visible en arrière de l’étrier; le nerf faci...
Fermeture du champs opératoire :Fermeture du champs opératoire :
*Pas d’aménagement de la cavité*Pas d’aménagement de la c...
VI/VI/ Soins post –opératoiresSoins post –opératoires::
Est de 2 ordresEst de 2 ordres
a)Surveillance générale :+TRT ATB +...
VII/Incidents opératoires:VII/Incidents opératoires:
Effraction de certain structures:Effraction de certain structures:
*C...
VIII/Accidents et incidents postopératoires:VIII/Accidents et incidents postopératoires:
 Infection post-opératoire:qui e...
IX/ conclusion :IX/ conclusion :
La voie postérieure transmastoidien est une voie simple qui peutLa voie postérieure trans...
Tympanotomie postérieure
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Tympanotomie postérieure

  1. 1. Tympanotomie postérieureTympanotomie postérieure I/définitionI/définition II/Rappel anatomiqueII/Rappel anatomique III/indicationsIII/indications IV/contre indicationsIV/contre indications V/TechniqueV/Technique 1)Préparation du malade1)Préparation du malade 2)Anesthésie2)Anesthésie 3)installation du malade:3)installation du malade: 4)Matériels4)Matériels 5)Technique proprement dite5)Technique proprement dite VI/VI/ soins post –opératoiressoins post –opératoires VII/Incidents opératoiresVII/Incidents opératoires VIII/Accidents et incidents postopératoiresVIII/Accidents et incidents postopératoires IX/conclusionIX/conclusion
  2. 2. I/Définition:I/Définition: C’est l’ouverture de la caisse par voie mastoïdienne aux dépens du récessus facial.
  3. 3. II/Rappel anatomique:II/Rappel anatomique: La caisse du tympan :La caisse du tympan : *paroi externe:*paroi externe: 1)secteur myrengien1)secteur myrengien 2)Secteurs périmyrengiens :péri –sus –sous –rétromyringien2)Secteurs périmyrengiens :péri –sus –sous –rétromyringien Secteur rétromyringienSecteur rétromyringientympano-squameuse divisé en 2 segment par latympano-squameuse divisé en 2 segment par la suture tympano-squameuse :suture tympano-squameuse : *en haut un coin squameux intermédiaire au mur de la logette et a la paroi*en haut un coin squameux intermédiaire au mur de la logette et a la paroi ext de l’aditusext de l’aditus *en bas la corne post du tympanl*en bas la corne post du tympanl la zone retromyringienne représente la paroi externe du rétrotympanumla zone retromyringienne représente la paroi externe du rétrotympanum qu’il faut respecter lors de la tympanotomie postqu’il faut respecter lors de la tympanotomie post Paroi post= mastoidienneParoi post= mastoidienne:: Essentiellement pétruse ;tympano-squameuse en dehorsEssentiellement pétruse ;tympano-squameuse en dehors Étage sup=attical occupé par l’aditusÉtage sup=attical occupé par l’aditus Étage inf=marqué par plusieurs reliefs et fossette,elle constitue avec la zoneÉtage inf=marqué par plusieurs reliefs et fossette,elle constitue avec la zone retromyrengienne de la proi ext et la partie adjacente de la paroi interneretromyrengienne de la proi ext et la partie adjacente de la paroi interne =>le recessus rétro-tympanique(retrotympanum)=>le recessus rétro-tympanique(retrotympanum)
  4. 4. A)l’éminence pyramidal :03 crêteA)l’éminence pyramidal :03 crête *Crête corodale: en dehors vers le sulucus*Crête corodale: en dehors vers le sulucus *Crête pyramidale:en bas vers l’éminence*Crête pyramidale:en bas vers l’éminence styloïdestyloïde *Ponticulus :en dedans vers la fossette avale*Ponticulus :en dedans vers la fossette avale B)Le récessus facial:entreB)Le récessus facial:entre Le sillon tympanique en dehors et leLe sillon tympanique en dehors et le nerf facial en dedans et la crête corodalenerf facial en dedans et la crête corodale en basen bas C)La fossette prépyramidale :sous la crête corodaleC)La fossette prépyramidale :sous la crête corodale D)Sinus tympani: qui est en dehors limité par la pyramideD)Sinus tympani: qui est en dehors limité par la pyramide E)l’éminence styloïdeE)l’éminence styloïde
  5. 5. La mastoïde :La mastoïde : Projection des éléments intramastoidiensProjection des éléments intramastoidiens A)l’antre: se projette en regard du pole post-sup duA)l’antre: se projette en regard du pole post-sup du CAE ,a 5mm de profondeur dans la zone cribléeCAE ,a 5mm de profondeur dans la zone criblée (enfant)et a 10-15mm en regard de l’épine supra-(enfant)et a 10-15mm en regard de l’épine supra- méatiqueméatique B)le sinus latéral:théoriquement en arriere de la sutureB)le sinus latéral:théoriquement en arriere de la suture pétro-squameuse et souvent procident en avant , sonpétro-squameuse et souvent procident en avant , son coude se projette a 5MM de profondeur et son segmentcoude se projette a 5MM de profondeur et son segment inf a 20mminf a 20mm C) la dure-mère : : théoriquement en regard de la linéaC) la dure-mère : : théoriquement en regard de la linéa temporalis ,est souvent procidentetemporalis ,est souvent procidente D)Le VII: plus ant , plus profond que l’antre a l’extremeitéD)Le VII: plus ant , plus profond que l’antre a l’extremeité sup de la 3 em portion , il se rapproche de la corticalesup de la 3 em portion , il se rapproche de la corticale ext en basext en bas
  6. 6. III/INDICATIONS: – Otites chroniques : la tympanotomie postérieure peut avoir 2intérêts dans l’otite chronique. La tympanotomie postérieure a pour objectif principal de réséquer des lésions inflammatoires ou épidermiques au niveau du récessus facial. Il s’agit dans ces cas d’une tympanotomie postérieure complète. Elle peut avoir aussi un rôle d’aération, en assurant une communication large entre la caisse du tympan et les cavités postérieures. Dans ce cas, une tympanotomie postérieure et supérieure suffit. – Chirurgie du nerf facial : l’exposition du coude du nerf facial nécessite la réalisation d’une tympanotomie postérieure complète. – Implant cochléaire. – Prothèse implantable d’oreille moyenne. _OMCC:peu étendu
  7. 7. IV/Contre indications :IV/Contre indications :  Pas de CI mais des limites pour la tympanotomiePas de CI mais des limites pour la tympanotomie postérieure :postérieure :  Le pied de l’os écailleux est très fin et le sinusLe pied de l’os écailleux est très fin et le sinus latéral très procident la tympanotomielatéral très procident la tympanotomie postérieure est impossible ; il faut alors faire unepostérieure est impossible ; il faut alors faire une technique ouvertetechnique ouverte  Une mastoïde éburnée ou tellement étroiteUne mastoïde éburnée ou tellement étroite
  8. 8. V/TECHNIQUE:V/TECHNIQUE: 1)Préparation du malade:1)Préparation du malade: Dont le but est de mettre le malade dans les meilleurs conditionsDont le but est de mettre le malade dans les meilleurs conditions opératoiresopératoires *Le traitement préopératoire doit viser 03plans*Le traitement préopératoire doit viser 03plans A)plan général : terrain ( allergie, diabète, HTA …)A)plan général : terrain ( allergie, diabète, HTA …) B)plan régional :VAS (pharyngite)+VAI (bronchite)B)plan régional :VAS (pharyngite)+VAI (bronchite) C)plan local:otite ,otorrhée,(aspiration +instillation pour assurer unC)plan local:otite ,otorrhée,(aspiration +instillation pour assurer un nettoyage aussi parfait )nettoyage aussi parfait ) Bialn préopératoire:Bialn préopératoire: Gs+bilan d’hémostase+FNS+fonction rénale et hépatiqueGs+bilan d’hémostase+FNS+fonction rénale et hépatique Consultation d’anesthésieConsultation d’anesthésie 2/Anesthésie:2/Anesthésie: malade sous AG +intubation trachéalemalade sous AG +intubation trachéale
  9. 9. 3/installation du malade:3/installation du malade: a)Malade en décubitus dorsal le plan mastoïdien doit être horizontal lorsque la tête est tournée en position extrême à l’opposé de l’opérateur. Cela implique souvent de mettre en place un coussin sous la tête du patient si celui-ci est obèse, ou sous les épaules d’un sujet maigre ou d’un enfant. Il vaut mieux ne pas attacher la tête, sauf en cas de difficultés de rotation cervicale, afin de pouvoir tourner très facilement celle-ci et obtenir un angle de vision adapté en fonction des besoins. b)La région temporal préalablement rasé au moins a 4cm du sillon rétro-auriculaire c)Désinfection de la région temporale la région prétragale et le pavillon En cas de perforation tympanique, il faut veiller à ne pas mettreEn cas de perforation tympanique, il faut veiller à ne pas mettre directement de produits antiseptiques dans le conduit auditif, etdirectement de produits antiseptiques dans le conduit auditif, et protéger la caisse par un fragment d’éponge avant de badigeonnerprotéger la caisse par un fragment d’éponge avant de badigeonner le champ opératoire.le champ opératoire. d)Mise en place de champ opératoired)Mise en place de champ opératoire
  10. 10. 4/Matériels4/Matériels :: --Microscope chirurgicalMicroscope chirurgical -Aspiration a pédale-Aspiration a pédale -La fraise-La fraise -L’endoscope (70°, 30°)-L’endoscope (70°, 30°) -Bistouri classique ,lame interchangeables n°11-15-23-Bistouri classique ,lame interchangeables n°11-15-23 -Bistouri fin type beaver-Bistouri fin type beaver -Pinces hémostatiques-Pinces hémostatiques -Décolleur a sous muqueuses-Décolleur a sous muqueuses -Rugine-Rugine -Ciseaux chirurgicaux-Ciseaux chirurgicaux -Porte-aiguilles-Porte-aiguilles -Pince a disséquer-Pince a disséquer -2écarteurs automatiques-2écarteurs automatiques -Pièces a main droite et courbe-Pièces a main droite et courbe -Fraise d’acier et diamantées-Fraise d’acier et diamantées - Sondes d’aspiration de dimensions variables- Sondes d’aspiration de dimensions variables
  11. 11. 5/Technique proprement dite :5/Technique proprement dite : TDD:tympanotomie postérieure pour décompression du VII au niveau deTDD:tympanotomie postérieure pour décompression du VII au niveau de sa 2em portionsa 2em portion  Préalablement à la tympanotomie postérieure, il est nécessaire de réaliser une antroatticotomie ou une mastoatticotomie. 5-a/réalisation d’une mastoidectomie A)plans mous: voie d’accès post-sup C’est une voie inscrite dans l’angle dièdre constitué par un plan vertical tangent a la paroi ant du CAE et un plan horizontal tangent a sa paroi inf Elle comprend 04temps: 1/Incision cutané dans le sillon sus et rétro auriculaire depuis un point situé en avant de la partie ant de l’hélix jusqu’au niveau de la paroi inf du CA 2/décollement du pavillon :a l’aide d’un large bistouri le pavillon est détaché du plan musculo-aponévrotique jusqu’au niveau vertical du plan tangent a la paroi ant du CAE(+hémostase)
  12. 12. 3/incision du périoste :et confection d’un lambeau périosté charnière ant ;délimité par 03 incisions d’emblée jusqu’à l’os :la première horizontale partant de la partie sup du CAE et se prolonge en arrière sur 2-3cm le long des relief de la linea temporalis La seconde de la partie inf du conduit en avant allant en arrière et légèrement en bas sur 2-3cm La troisième vertical rejoignant les deux extrémité . 4/la rugination :la rugine tenue perpendiculairement et a plein main4/la rugination :la rugine tenue perpendiculairement et a plein main charge la lèvre post-sup du périoste préalablement incisé quatre coupscharge la lèvre post-sup du périoste préalablement incisé quatre coups sont nécessaire:un en arrière et en bas ,un en arrière ,un en hautsont nécessaire:un en arrière et en bas ,un en arrière ,un en haut 5/mise en place des écarteurs:02 écarteurs perpendiculaire l’un a l’autre5/mise en place des écarteurs:02 écarteurs perpendiculaire l’un a l’autre sont mis en place chargeant le périoste et tous les plans moussont mis en place chargeant le périoste et tous les plans mous 6/décollement du conduit mou:du CAE osseux afin de faire un lambeau6/décollement du conduit mou:du CAE osseux afin de faire un lambeau méatal postérieur qui sera récliner par un lacs ce qui fait apparaîtreméatal postérieur qui sera récliner par un lacs ce qui fait apparaître l’épine ant repère indispensable a dégagerl’épine ant repère indispensable a dégager au terme de ces temps la zone d’attaque osseuse est dégagéau terme de ces temps la zone d’attaque osseuse est dégagé
  13. 13. B/plans osseux:B/plans osseux: Les repères sont les suivantsLes repères sont les suivants En avantEn avant: le bord post du CAE avec l’épine de HENLE, la: le bord post du CAE avec l’épine de HENLE, la naissance du zygomanaissance du zygoma En arrièreEn arrière (le plan musculaire bien dégagé au niveau de la(le plan musculaire bien dégagé au niveau de la projection du sinus latéralprojection du sinus latéral en haut la linea temporalisen haut la linea temporalis en bas la pointe de la mastoïdeen bas la pointe de la mastoïde *d’autres repère indispensable sont fournis par l’analyse*d’autres repère indispensable sont fournis par l’analyse radiographique sur une simple incidence de schullerradiographique sur une simple incidence de schuller Celle-ci suffit a préciser le plancher de l’étage moyen du crâne ,Celle-ci suffit a préciser le plancher de l’étage moyen du crâne , l’angle de CITELLI formé par la jonction de la projection del’angle de CITELLI formé par la jonction de la projection de la linea temporalis et du bord ant du sinus latéralla linea temporalis et du bord ant du sinus latéral
  14. 14. Le champ opératoire ainsi limité les repère profonds sont les suivants:Le champ opératoire ainsi limité les repère profonds sont les suivants: *L’antre:situé en profondeur en regarde de la zone criblée rétromeatique de*L’antre:situé en profondeur en regarde de la zone criblée rétromeatique de CHIPAULT(vers 11h/épine de HENLECHIPAULT(vers 11h/épine de HENLE *L’attique: dans le grand axe vertical du CAE en dedans de la racine du*L’attique: dans le grand axe vertical du CAE en dedans de la racine du zygomazygoma *Le sinus latéral qui se situe environ a 2cm ou 2,5cm du bord post du CAE*Le sinus latéral qui se situe environ a 2cm ou 2,5cm du bord post du CAE *Le VII :très profond ne passe dans le bloc mastoïdien q’a sa partie antéro-*Le VII :très profond ne passe dans le bloc mastoïdien q’a sa partie antéro- inférieure (3 em)inférieure (3 em) Zone d’attaque:Zone d’attaque: *ce fais a l’aide d1grosse fraisece fais a l’aide d1grosse fraise  La corticale derrière le bord post du CAE( turbine a grande vitesse)La corticale derrière le bord post du CAE( turbine a grande vitesse)  En avant et en haut:au niveau du zygoma le frisage se limite a peu presEn avant et en haut:au niveau du zygoma le frisage se limite a peu pres immédiatement en avant du grand axe vertical du CAEimmédiatement en avant du grand axe vertical du CAE  Au niveau du CAE on longe le bord post de celui-ci qui est respecté; laAu niveau du CAE on longe le bord post de celui-ci qui est respecté; la fraise ménage toujours a ce niveau une paroi méatique de 3-5mm defraise ménage toujours a ce niveau une paroi méatique de 3-5mm de largelarge
  15. 15.  Vers le bas :la trépanation descend de 0,5-1cm plus bas que la tangenteVers le bas :la trépanation descend de 0,5-1cm plus bas que la tangente du bord inf du CAE jusqu’au la pointe du rocher s’il existe des celluledu bord inf du CAE jusqu’au la pointe du rocher s’il existe des cellule  En arrière : l’attaque se fait environ a 3cm du bord post du CAE,le longEn arrière : l’attaque se fait environ a 3cm du bord post du CAE,le long d’une ligne oblique en bas et en avant de l’angle de CITTELI,d’une ligne oblique en bas et en avant de l’angle de CITTELI,  En haut a la pointe de la mastoïde en basEn haut a la pointe de la mastoïde en bas  Vers le haut la linéa temporalis , le départ du zygoma , le niveau deVers le haut la linéa temporalis , le départ du zygoma , le niveau de l’angle de CITTELI constituent les limites sup du triangle d’attaquel’angle de CITTELI constituent les limites sup du triangle d’attaque Fraisage des cellules mastoïdiennes:grosse fraise ronde avec irrigation auFraisage des cellules mastoïdiennes:grosse fraise ronde avec irrigation au sérum avec une grande surface de haut en bas et d’arrière en avant afinsérum avec une grande surface de haut en bas et d’arrière en avant afin de respecter le CAE et également de découvrir la coque du sinus latéralde respecter le CAE et également de découvrir la coque du sinus latéral sans l’ouvrir (l’os devient légèrement bleuté =repère important qu’il fautsans l’ouvrir (l’os devient légèrement bleuté =repère important qu’il faut suivre sur l’ensemble de la surface du sinus dont la paroi est sculpté parsuivre sur l’ensemble de la surface du sinus dont la paroi est sculpté par le chirurgien )le chirurgien )  Au niveau du CAE le frisage doit épargner une paroi d’épaisseur de 3-Au niveau du CAE le frisage doit épargner une paroi d’épaisseur de 3- 5mm égale sur toute la hauteur5mm égale sur toute la hauteur
  16. 16. Ouverture des cavités postérieures:Ouverture des cavités postérieures:  Au niveau de la coque du sinus latéral a environ 1cmen avant et 0,5cmAu niveau de la coque du sinus latéral a environ 1cmen avant et 0,5cm de profondeur par rapport a sa corticale ,se trouve la zone antralede profondeur par rapport a sa corticale ,se trouve la zone antrale profonde ou l’antre constitue le 2em repère essentiel ,a partir de celui-profonde ou l’antre constitue le 2em repère essentiel ,a partir de celui- ci, le frisage se fait en avant et en haut en suivant le bord supérieur duci, le frisage se fait en avant et en haut en suivant le bord supérieur du CAECAE  Le pied de l’os écailleux est ainsi trépané jusqu’à l’aditus qui constitueLe pied de l’os écailleux est ainsi trépané jusqu’à l’aditus qui constitue le 3em repère et ouvre le passage vers l’attiquele 3em repère et ouvre le passage vers l’attique  Au fond de l’antre vers l’aditus apparaît le CSCE,le fraisage se poursuitAu fond de l’antre vers l’aditus apparaît le CSCE,le fraisage se poursuit vers le haut et en avant vers l’attique;il se fait de bas en haut parvers le haut et en avant vers l’attique;il se fait de bas en haut par amincissement de la face post-sup du CAE en bas et la corticaleamincissement de la face post-sup du CAE en bas et la corticale proche de la dure mère temporale en haut (os rosé)proche de la dure mère temporale en haut (os rosé)  Lorsque le frisage et terminé on voit apparaître a l’entrée de l’attique leLorsque le frisage et terminé on voit apparaître a l’entrée de l’attique le bord post-sup de la courte apophyse de l’enclume et la tête du marteaubord post-sup de la courte apophyse de l’enclume et la tête du marteau ,c’est le 4em repère .il permet de localiser les rapports suivants:,c’est le 4em repère .il permet de localiser les rapports suivants:
  17. 17.  En haut =l’attiqueEn haut =l’attique  En bas et en dedans la zone du canal de fallope ,coude entre les 2em etEn bas et en dedans la zone du canal de fallope ,coude entre les 2em et 3em portions3em portions  En dehors=le bord int du CAEEn dehors=le bord int du CAE  En arrière et dedans=CSCEEn arrière et dedans=CSCE *donc tous frisage en dehors et en bas du plan de l’enclume et sans danger*donc tous frisage en dehors et en bas du plan de l’enclume et sans danger pour le VIIpour le VII Ce plan permettra d’amincir le mur osseux et de faire une tympanotomieCe plan permettra d’amincir le mur osseux et de faire une tympanotomie supérieur et une tympanotomie postérieur vers la caisse du tympansupérieur et une tympanotomie postérieur vers la caisse du tympan On peut distinguer trois types de tympanotomie postérieure : – la tympanotomie postérieure et supérieure qui correspond à l’amincissement de la portion postérieure du mur de la logette – la tympanotomie postérieure complète qui comporte l’ouverture de tout le récessus facial – la tympanotomie postérieure et inférieure où persiste un pont osseux de protection de l’enclume
  18. 18. 5-b)La tympanotomie postérieur5-b)La tympanotomie postérieur :(chaîne supposée intacte)::(chaîne supposée intacte): La réalisation correcte d’une tympanotomie postérieure impose,La réalisation correcte d’une tympanotomie postérieure impose, d’une part un alésage du conduit auditif externe qui doit êtred’une part un alésage du conduit auditif externe qui doit être parfaitement rectiligne, d’autre part d’abaisser le plus possible lesparfaitement rectiligne, d’autre part d’abaisser le plus possible les berges postérieures et supérieures de la cavité mastoïdienne.berges postérieures et supérieures de la cavité mastoïdienne.  A l’aide d’une petite fraise diamantée ,on trépane le récessusA l’aide d’une petite fraise diamantée ,on trépane le récessus facial . Celui-ci est situé dans la caisse du tympan en arrière defacial . Celui-ci est situé dans la caisse du tympan en arrière de l’étrier ,en dehors de la pyramide .le fond de cette excavationl’étrier ,en dehors de la pyramide .le fond de cette excavation cotoie le coude du canal de fallope qui le contourne en dedanscotoie le coude du canal de fallope qui le contourne en dedans et en arrière ( il est en outre localisé immédiatement enet en arrière ( il est en outre localisé immédiatement en dessous de la courte apophyse de l’enclume et de la fossadessous de la courte apophyse de l’enclume et de la fossa incudis)incudis)
  19. 19. La fraise attaque d’arrière en avantLa fraise attaque d’arrière en avant l’os situé immédiatement en dehorsl’os situé immédiatement en dehors pui au-dessous de ce dernier repèrepui au-dessous de ce dernier repère (le coude du canal facial )(le coude du canal facial ) en prenant bien soin de ne pas fraiseren prenant bien soin de ne pas fraiser trop profondément en arrière ettrop profondément en arrière et en dedans ou se trouve le coudeen dedans ou se trouve le coude du facial et en avant en évitantdu facial et en avant en évitant de toucher l’enclume elle-mêmede toucher l’enclume elle-même ..
  20. 20.  La fraise permet donc l’élargissement progressif de la fossaLa fraise permet donc l’élargissement progressif de la fossa incudis en arrière et en bas dans l’axe de l’apophyse de l’enclumeincudis en arrière et en bas dans l’axe de l’apophyse de l’enclume  La cavité du récessus facial apparaît elle est élargie vers le bas aLa cavité du récessus facial apparaît elle est élargie vers le bas a la fraise diamantée ou d’acier plus grosse, on suit alors en dehorsla fraise diamantée ou d’acier plus grosse, on suit alors en dehors le niveau du sulucus du tympan et en dedans la 3em portion dule niveau du sulucus du tympan et en dedans la 3em portion du canal de fallopecanal de fallope  On peut ainsi descendre a la demande jusqu’au niveau deOn peut ainsi descendre a la demande jusqu’au niveau de l’hypotympan qui est également trépané d’arrière en avantl’hypotympan qui est également trépané d’arrière en avant
  21. 21.  Par ailleurs a l’aide d’une petite fraise diamanté on peut fraiser lePar ailleurs a l’aide d’une petite fraise diamanté on peut fraiser le spicule osseux restant a la partie supérieure, ce spicule s’appuie enspicule osseux restant a la partie supérieure, ce spicule s’appuie en dedans en arrière sur les bords du CSCE et du canal du VII;et vientdedans en arrière sur les bords du CSCE et du canal du VII;et vient rejoindre en dehors l’extrémité post de la courte apophyse derejoindre en dehors l’extrémité post de la courte apophyse de l’enclumel’enclume  L’ablation de cetteL’ablation de cette structure libère totalement l’enclumestructure libère totalement l’enclume en détruisant la fossa incudis eten détruisant la fossa incudis et le ligament post(ce quile ligament post(ce qui n’affecte pas son fonctionnementn’affecte pas son fonctionnement si les autres point d’attache dessi les autres point d’attache des osselets sont corrects)ceosselets sont corrects)ce qui donne un jour considérablequi donne un jour considérable sur la chine des osseletsur la chine des osselet
  22. 22.  La tympanotomie une fois terminée , la presque totalitéLa tympanotomie une fois terminée , la presque totalité de la caisse peut être peut être exploré par cette voie:de la caisse peut être peut être exploré par cette voie: *face interne de la partie sup du tympan , la région des*face interne de la partie sup du tympan , la région des fenêtre ,le promontoire,l’hypotympan et même l’entréfenêtre ,le promontoire,l’hypotympan et même l’entré de la trompe d’eustachede la trompe d’eustache *Au miroir de ZINI ou a l’endoscope on peut compléter*Au miroir de ZINI ou a l’endoscope on peut compléter l’examen par l’exploration des sinus post (sinus tympanil’examen par l’exploration des sinus post (sinus tympani et sous pyramidal ),et les portion interne et ant duet sous pyramidal ),et les portion interne et ant du tympantympan
  23. 23.  Ouverture du canal du fallopeOuverture du canal du fallope ; le nerf facial visible en arrière de l’étrier; le nerf facial visible en arrière de l’étrier est suivie vers le bas .la fraise d’acier enlève le plus gros du massif osseuxest suivie vers le bas .la fraise d’acier enlève le plus gros du massif osseux jusqu’au niveau du canal du fallope celui-ci apparait sous la forme d’unejusqu’au niveau du canal du fallope celui-ci apparait sous la forme d’une petite surface blanchâtre que l’on peu suivre alors vers le haut a traverspetite surface blanchâtre que l’on peu suivre alors vers le haut a travers l’ouverture de la tympanotomie post pour gagner la 2em portion qui estl’ouverture de la tympanotomie post pour gagner la 2em portion qui est située sous les osseletsituée sous les osselet  Temps nerveuxTemps nerveux ::après avoir dégager le canal de fallope dans sa 2emaprès avoir dégager le canal de fallope dans sa 2em portion le nerf est décomprimé par section longitudinale de sa gaine àportion le nerf est décomprimé par section longitudinale de sa gaine à l’aide d’un bistouri extrêmement fin (beaver),on constate alors que celuil’aide d’un bistouri extrêmement fin (beaver),on constate alors que celui –ci pressente un aspect oedématié sans interruption des fibres–ci pressente un aspect oedématié sans interruption des fibres *La décompression entraîne immédiatement une hernie de la masse*La décompression entraîne immédiatement une hernie de la masse nerveuse de la nécessité de celle-cinerveuse de la nécessité de celle-ci *Il est ensuite recouvert par une membrane protectrice de substance*Il est ensuite recouvert par une membrane protectrice de substance résorbablerésorbable *Vérification de la caisse et si nécessaire on fait un nettoyage des cavité*Vérification de la caisse et si nécessaire on fait un nettoyage des cavité posterieur (antre, aditus attique ),de la caisse , bord interne duposterieur (antre, aditus attique ),de la caisse , bord interne du CAE,nettoyage des récessus pos(endoscope ou miroir de ZINI ),CAE,nettoyage des récessus pos(endoscope ou miroir de ZINI ), nettoyage des branches de l’étriernettoyage des branches de l’étrier
  24. 24. Fermeture du champs opératoire :Fermeture du champs opératoire : *Pas d’aménagement de la cavité*Pas d’aménagement de la cavité *Les écarteurs sont enlevés*Les écarteurs sont enlevés *Le lambeau cutané post du CAE est replacé dans le méat osseux*Le lambeau cutané post du CAE est replacé dans le méat osseux *Un pansement est introduit par le conduit à l’aide d’un spéculum*Un pansement est introduit par le conduit à l’aide d’un spéculum et maintient l’ensemble (constitué d’un cylinre de silastic et deet maintient l’ensemble (constitué d’un cylinre de silastic et de fragment de merocel imbibé de sérum ou ATBfragment de merocel imbibé de sérum ou ATB *Suture postérieur=le lambeau conjonctivo-périostique est replacé*Suture postérieur=le lambeau conjonctivo-périostique est replacé puis par des points sous-cutanés les 2 levres de la peau sontpuis par des points sous-cutanés les 2 levres de la peau sont suturées et maintenues par un adhésifsuturées et maintenues par un adhésif
  25. 25. VI/VI/ Soins post –opératoiresSoins post –opératoires:: Est de 2 ordresEst de 2 ordres a)Surveillance générale :+TRT ATB +anti_infl par voie générala)Surveillance générale :+TRT ATB +anti_infl par voie général b)Surveillance locale: doit se faire aseptiquement lors de pansementsb)Surveillance locale: doit se faire aseptiquement lors de pansements régulier , le pansement interne est enlevé progressivement suivantrégulier , le pansement interne est enlevé progressivement suivant l’intervention ,du 3-5 j , dés lors le fond de la cavité est contrôlé a l’aidel’intervention ,du 3-5 j , dés lors le fond de la cavité est contrôlé a l’aide d’un microscope chirurgicald’un microscope chirurgical *Il faut s’aider de l’aspiration , d’instillation antibiotiques et*Il faut s’aider de l’aspiration , d’instillation antibiotiques et d’instrumentation microscopique pour nettoyer les cavités a la demanded’instrumentation microscopique pour nettoyer les cavités a la demande *En général si le malade ne pressente aucune complication particulière , les*En général si le malade ne pressente aucune complication particulière , les soins se résument a une simple surveillancesoins se résument a une simple surveillance Le pansement est maintenu 24h a l’aide d’une bande qui est remplacé parLe pansement est maintenu 24h a l’aide d’une bande qui est remplacé par une coqueune coque -Chez certain malade présentant une infection 2 drain en canon de fusil-Chez certain malade présentant une infection 2 drain en canon de fusil sont placés dans la région post de la cavitésont placés dans la région post de la cavité
  26. 26. VII/Incidents opératoires:VII/Incidents opératoires: Effraction de certain structures:Effraction de certain structures: *CSCE*CSCE *VII*VII *Mise a nu de la dure- mère*Mise a nu de la dure- mère *Ouverture du sinus latéral(compression*Ouverture du sinus latéral(compression +fragment de muscle imbibé de colle de fibrine+fragment de muscle imbibé de colle de fibrine
  27. 27. VIII/Accidents et incidents postopératoires:VIII/Accidents et incidents postopératoires:  Infection post-opératoire:qui entraîne une ostéite etInfection post-opératoire:qui entraîne une ostéite et une fibrose ossiculaire compromettant le résultatune fibrose ossiculaire compromettant le résultat fonctionnelfonctionnel  Syndrome vestibulaire intense avec une labyrinthiteSyndrome vestibulaire intense avec une labyrinthite suppurée par ouverture du labyrinthesuppurée par ouverture du labyrinthe  Méningite suite a une extension d’une labyrinthiteMéningite suite a une extension d’une labyrinthite suppuréesuppurée  Surdité de perceptionSurdité de perception  Paralysie facialeParalysie faciale
  28. 28. IX/ conclusion :IX/ conclusion : La voie postérieure transmastoidien est une voie simple qui peutLa voie postérieure transmastoidien est une voie simple qui peut être élargie vers le rétrotympanum (tympanotomieêtre élargie vers le rétrotympanum (tympanotomie postérieure),et qui présente actuellement un regain d’intérêtpostérieure),et qui présente actuellement un regain d’intérêt depuis le développement des implant cochléaire ,et dont lesdepuis le développement des implant cochléaire ,et dont les résultats requiert une très bonne maîtrise de la chirurgie desrésultats requiert une très bonne maîtrise de la chirurgie des cavités postérieurescavités postérieures

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