CHIRURGIE DES VERTIGES
PLAN
I. GENERALITES
II. RAPPEL ANATOMIQUE:
1. Vestibule membraneux
2. Sac endolymphatique
3. Nerf auditif
III. MODALITES D...
B. Labyrinthectomie trans-canalaire
C. Neurotomie vestibulaire
V. CONCLUSION
I. GENERALITES
La chirurgie des vertiges est une chirurgie fonctionnelle.
par principe elle ne doit pas entrainer des séqu...
II. RAPPEL ANATOMIQUE
le vestibule membraneux:
c’est la partie postérieure du
labyrinthe membraneux, il est
constitué:
des...
l’utricule: qui occupe la partie supérieure et
postérieure du labyrinthe osseux lieu de
convergence du canal commun des
ca...
Le saccule: situé en bas et en
avant il donne:
le canal sacculaire branche
du canal endolymphatique, et
le ductus réunien ...
de forme ovalaire de 5 à 10
mm de large et 1 cm de
long, et 1 à 2 mm
d’épaisseur, situé à la
partie supéro interne de
la f...
L’orifice externe de l’aqueduc vestibulaire et
le sac endolymphatyque sont entourés de
4 repères fondamentaux:
en arrière ...
Le nerf auditif: constitué par l’accolement
de 2 branches: branche cochléaire(2/3 ant
Int) et branche vestibulaire (1/3 po...
Trajet: il traverse
l’espace ponto
cérébelleux se
dirigeant vers le
conduit auditif interne
Terminaison: au fond
du condui...
III. MODALITES D’ACTION DU
TRAITEMENT CHIRURGICAL
L’acte chirurgical peut avoir 2 modalités d’action
sur la pathologie ver...
IV. Techniques chirurgicales
A) Chirurgie de décompression:
1) TDD: Décompression du sac endolymphatique:
chirurgie non de...
Matériel:
videoendoscopie:
comprenant une camera, une
source de lumière xénon, une
optique d’otoendoscopie de 2,7
mm de di...
Incision
retroauriculaire et
décollement du
périoste:
Mastoidectomie:
réalisée en
squeletisant le sinus
sigmoïde et la dure
mère de la fosse
postérieure, et en
repérant au nive...
Repérage du sac: le
sac endolymphatique
représente un
dédoublement de la
dure mère, il se situe
toujours au dessous
et en ...
La décompression: doit intéresser tout le sac,
pour cela à l’aide d’une fraise diamantée , il est
décomprimé le plus en av...
c. Variantes: des auteurs ont préconisé une simple
décompression du sac endolymphatique,
d’autres ont proposés des shunts ...
d. Complications: seule la perte auditive par
ouverture du CSP représente un risque
e. Résultats: il est difficile de comp...
2. autres Procédés de décompression intra
labyrinthique: ils ont en commun:
- Le principe: obtenir un drainage direct ou
i...
a. Sacculotomie de Fick: l’hydrops labyrinthique entraine
une distension importante du saccule de telle sorte
que la paroi...
b. platinotomie décompressive de Martin: par voie
endaurale de Rosen une platinotomie calibrée de
0,8 à 0,9 mm est pratiqu...
c. Tack opération de Cody: il s’agit d’une
modification pour perdurer la sacculotomie
de Fick. Un clou transplatinaire de ...
d. Shunt otique perotique de House et
Pulec: c’est la mise en place en passant
par la fenêtre ronde, d’un minuscule tube
à...
e. Cochléosacculotomie schuknecht: après avoir constaté
que la fracture de la lame spirale conduisait à une
fistulisation ...
L’auteur rapporte 72 % des vertiges
contrôlés .
ce procédé est indiqué chez le sujet âgé en
mauvais état général avec une ...
B. Labyrinthectomie transcanalaire:
Elle conciste à réséquer les récepteurs vestibulaires.
elle détruit l’organe vestibula...
b. Anesthésie et installation: une anesthésie générale peut
se discuter compte tenu du déclenchement fréquent de
vertige l...
-Un alésage à la fraise diamantée ou à la curette
est souvent nécessaire pour exposer dans les
meilleures conditions la pa...
-avec une fraise
diamantée de 1,4mm
la fenêtre ovale est
élargie au dépend de
sa partie inférieure en
rejoignant la fenêtr...
Le vestibule est alors
largement ouvert
La macule sacculaire est
d’emblée visible et peut
être aspirée
Un long crochet à 90° permet de réséquer un à un
les récepteurs vestibulaires en commençant par
l’utricule à la partie pos...
Le labyrinthe est comblé
par de l’aponévrose
temporale ou des
fragments de muscle
temporal
Le pansement comprend la
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c. Soins et suites post opératoires: il est normal
que le patient présente des vertiges dans les
jours qui suivent l’inter...
d. Complications:
La Labyrinthectomie chirurgicale expose
théoriquement au risque de fistule de
liquide céphalo-rachidien ...
C. Neurotomie vestibulaire:
a. Indications:
il est admis que la compensation centrale dite
vestibulaire s’exerce au mieux ...
Choix de la maladie:
-maladie de Ménière
- vertiges périphériques post traumatiques,
post opératoires ou post otitiques
Ch...
Technique:
b. Matériel: instrumentation variable selon la voie d’abord:
-Microscope opératoire avec focale de 250mm
-Tour ...
e. Technique:
voie retrosigmoide: c’est un abord
direct, rapide et sur, offre de
grandes garanties vis-à-vis de
la fonctio...
Le tissu musculoperiosté est ensuite incisé
montrant: le bord postérieur de la
mastoïde, la rainure du digastrique, et la
...
Trépanation osseuse: a
l’aide d’une fraise
coupante, une
trépanation circulaire
inférieure à 2cm est
réalisée en suivant l...
Ouverture de dure mère: est faite
en forme de croix
retrosigmoidienne
Le cervelet s’affaisse
spontanément sous l’effet
d’u...
L’ouverture de la citerne
postérieure et l’issue de
LCR offrent une
exposition directe sur
tous les éléments de
l’APC. Par...
Neurotomie vestibulaire:
Le sillon séparant le nerf vestibulaire du nerf cochléaire est repéré
Un instrument de type faux ...
Autres voies d’abord:
Voie sus pétreuse: complexe et chirurgicalement
ardue
Voie retrolabyrinthique présigmoïde: permet
l’...
Méningites et fuites de LCR
Paralysies faciales: en général transitoires
Surdités post opératoires
céphalées post opératoi...
V. CONCLUSION
La chirurgie des vertige peut aboutir à la guérison
des troubles de l’équilibre en conservant la
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Vertige chirurgie

  1. 1. CHIRURGIE DES VERTIGES
  2. 2. PLAN I. GENERALITES II. RAPPEL ANATOMIQUE: 1. Vestibule membraneux 2. Sac endolymphatique 3. Nerf auditif III. MODALITES D’ACTION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL IV. TECHNIQUES CHIRURGICALES: A. chirurgie de décompression 1. décompression du sac endolymphatique: TDD 2. autres procédés de décompression intralabyrinthiques
  3. 3. B. Labyrinthectomie trans-canalaire C. Neurotomie vestibulaire V. CONCLUSION
  4. 4. I. GENERALITES La chirurgie des vertiges est une chirurgie fonctionnelle. par principe elle ne doit pas entrainer des séquelles supplémentaires notamment sur la fonction auditive et le nerf facial La chirurgie des vertiges n’a pas beaucoup changé dans ses techniques, mais les indications opératoires se sont affinées et modifiées Les techniques mineures type décompression du sac endolymphatique ont cédées le pas aux techniques majeures dites de neurectomie vestibulaire
  5. 5. II. RAPPEL ANATOMIQUE le vestibule membraneux: c’est la partie postérieure du labyrinthe membraneux, il est constitué: des canaux semi circulaires avec leur 2 extrémités: ampullaire et non ampullaire, les canaux supérieur et postérieur possèdent une extrémité non ampullaire commune
  6. 6. l’utricule: qui occupe la partie supérieure et postérieure du labyrinthe osseux lieu de convergence du canal commun des canaux sup et post, de l’extrémité non ampullaire du canal latéral, de l’extrémité ampullaire du canal postérieur, et de la branche utriculaire du canal endolymphatique
  7. 7. Le saccule: situé en bas et en avant il donne: le canal sacculaire branche du canal endolymphatique, et le ductus réunien qui le relie au canal cochléaire Le sac endolymphatique: c’est la portion distal du système endolymphatique et constitue un prolongement intracrânien du labyrinthe membraneux
  8. 8. de forme ovalaire de 5 à 10 mm de large et 1 cm de long, et 1 à 2 mm d’épaisseur, situé à la partie supéro interne de la fossette unguéale, à ce niveau le sac est complètement inclus dans l’épaisseur de la dure mère de la fosse cérébrale postérieure
  9. 9. L’orifice externe de l’aqueduc vestibulaire et le sac endolymphatyque sont entourés de 4 repères fondamentaux: en arrière c’est le sinus latéral en bas c’est le golf de la jugulaire en haut c’est le canal semi circulaire postérieur en avant le porus du conduit auditif interne
  10. 10. Le nerf auditif: constitué par l’accolement de 2 branches: branche cochléaire(2/3 ant Int) et branche vestibulaire (1/3 post ext) longueur: 24 mm et calibre de 4 mm Origine bulbo protuberentiel: les 2 branches fusionnent dès leur émergence Les fibres cochléaires sont située en dessous et en dedans des fibres vestibulaires
  11. 11. Trajet: il traverse l’espace ponto cérébelleux se dirigeant vers le conduit auditif interne Terminaison: au fond du conduit auditif interne le nerf vestibulaire est postéro externe
  12. 12. III. MODALITES D’ACTION DU TRAITEMENT CHIRURGICAL L’acte chirurgical peut avoir 2 modalités d’action sur la pathologie vertigineuse: - supprimer la cause en supprimant l’épine irritative tel un neurinome de l’acoustique - créer une situation périphérique stable pour permettre une compensation neurologique : soit par des interventions conservatrices à visée étiopathogénique: chirurgie de l’hydrops, et du VPPB, soit par des interventions destructrices: type neurotomie, et labyrinthectomie
  13. 13. IV. Techniques chirurgicales A) Chirurgie de décompression: 1) TDD: Décompression du sac endolymphatique: chirurgie non destructrice, aisément réalisable avec un minimum de risque de complications. a. indications: traitement des vertiges invalidant avec une bonne audition ou une audition fluctuante Elle est indiquée au début de l’histoire naturelle de la maladie de Ménière b. technique: installation et anesthésie: l’intervention est réalisée sous anesthésie générale en décubitus dorsal, la mise en place d’un système de monitorage du nerf facial permet d’assurer une sécurité supplémentaire vis-à-vis de ce nerf qui doit être identifié durant l’intervention
  14. 14. Matériel: videoendoscopie: comprenant une camera, une source de lumière xénon, une optique d’otoendoscopie de 2,7 mm de diamètre à vision oblique (25°), câble de lumière froide l’instrumentation comporte une micro aspiration, un crochet boutonné à 90 ° , une microrugine, un microbistouri lancéolé, des microciseaux
  15. 15. Incision retroauriculaire et décollement du périoste:
  16. 16. Mastoidectomie: réalisée en squeletisant le sinus sigmoïde et la dure mère de la fosse postérieure, et en repérant au niveau de l’additus l’axe du CSE
  17. 17. Repérage du sac: le sac endolymphatique représente un dédoublement de la dure mère, il se situe toujours au dessous et en arrière du CSE
  18. 18. La décompression: doit intéresser tout le sac, pour cela à l’aide d’une fraise diamantée , il est décomprimé le plus en avant possible , afin d’atteindre l’aqueduc du vestibule tout en respectant le CSP L’ouverture du sac effectuée à l’aide d’un bistouri pointu ou d’une faux, la lumière du sac est bien identifiée par son aspect brillant
  19. 19. c. Variantes: des auteurs ont préconisé une simple décompression du sac endolymphatique, d’autres ont proposés des shunts permanents, soit mastoïdiens faisant communiquer la lumière du sac endolymphatique avec la cavité mastoïdienne, soit arachnoïdien, faisant communiquer les espaces sous arachnoïdiens avec la lumière du sac endolymphatique. La résection complète du sac endolymphatique est une autre option, elle ne semble pas dégrader l’audition plus que les autres techniques
  20. 20. d. Complications: seule la perte auditive par ouverture du CSP représente un risque e. Résultats: il est difficile de comparer les résultats des différentes séries, le succès représente environ 35 à 80%, l’amélioration de l’audition varie entre 6 et 40%
  21. 21. 2. autres Procédés de décompression intra labyrinthique: ils ont en commun: - Le principe: obtenir un drainage direct ou indirect de l’excès d’endolymphe vers le compartiment endolymphatique - La simplicité technique: voie endaurale et anesthésie locale - Le risque élevé de cophose post opératoire
  22. 22. a. Sacculotomie de Fick: l’hydrops labyrinthique entraine une distension importante du saccule de telle sorte que la paroi externe de celui-ci vient au contact de la face interne de la platine de l’étrier, Par voie endaurale la région de la fosse ovale est exposée, à l’aide d’une fine aiguille la platine de l’étrier est perforée, l’aiguille est alors enfoncée sur 2 mm à l’intérieur du vestibule afin de décomprimer le saccule dilaté, puis retirée, la puncture platinaire est recouverte par de la muqueuse. Les vertiges sont guéris dans 60% des cas et l’audition est perdue ou diminuée dans 54% des cas
  23. 23. b. platinotomie décompressive de Martin: par voie endaurale de Rosen une platinotomie calibrée de 0,8 à 0,9 mm est pratiquée; l’ouverture est seulement recouverte d’un fragment de gelfoam. La dimension de la platinotomie est importante pour l’efficacité de la décompression L’indication est la maladie de Ménière vieillie avec mauvaise audition
  24. 24. c. Tack opération de Cody: il s’agit d’une modification pour perdurer la sacculotomie de Fick. Un clou transplatinaire de 0,1 mm est mis en place à la partie postérieure de la platine, ainsi à chaque poussée d’hydrops le saccule dilaté vient s’embrocher
  25. 25. d. Shunt otique perotique de House et Pulec: c’est la mise en place en passant par la fenêtre ronde, d’un minuscule tube à travers la membrane basilaire afin de réaliser une communication entre la rampe tympanique et la rampe vestibulaire
  26. 26. e. Cochléosacculotomie schuknecht: après avoir constaté que la fracture de la lame spirale conduisait à une fistulisation permanente entre la rampe tympanique et la rampe vestibulaire l’auteur décrivit cette technique: La caisse du tympan est exposée par voie endaurale. un crochet d’angle droit de 3mm introduit est introduit à travers de la fenêtre ronde, celui-ci est dirigé vers la fenêtre ovale et enfoncé sur toute sa longueur afin de provoquer une rupture de la lame spirale et une ouverture du canal cochléaire. La fenêtre ronde est refermée par du tissu conjonctif
  27. 27. L’auteur rapporte 72 % des vertiges contrôlés . ce procédé est indiqué chez le sujet âgé en mauvais état général avec une mauvaise réserve cochléaire
  28. 28. B. Labyrinthectomie transcanalaire: Elle conciste à réséquer les récepteurs vestibulaires. elle détruit l’organe vestibulaire du coté pathologique. Elle assure ainsi une guérison des vertiges après compensation vestibulaire, l’intervention supprime également l’audition résiduelle du coté opéré. a. Indications: elle doit être discutée en fonction de la pathologie initiale, de l’échec du traitement médical, de l’audition résiduelle, et de l’âge du patient: -maladie de Ménière -Vertige après chirurgie de l’étrier -vertiges post traumatiques
  29. 29. b. Anesthésie et installation: une anesthésie générale peut se discuter compte tenu du déclenchement fréquent de vertige lors de l’intervention Technique chirurgicale: en fonction des dimensions du conduit auditif externe, une voie du conduit ou une voie endaurale sont utilisées pour l’abord chirurgical - Incision du conduit et décollement du lombeau typanoméatal - après déjantage de l’anneau fibreux, une encoche postéro supérieure est réalisée au niveau du conduit osseux pour dégager largement la région de la fosse ovale et visualiser la 2ème portion du nerf facial
  30. 30. -Un alésage à la fraise diamantée ou à la curette est souvent nécessaire pour exposer dans les meilleures conditions la partie postérieure du mésotympanum et la fenêtre ronde -l’articulation incudo-stapédienne est disjointe au micro crochet 45°, l’étrier est réséqué après section du tendon du muscle
  31. 31. -avec une fraise diamantée de 1,4mm la fenêtre ovale est élargie au dépend de sa partie inférieure en rejoignant la fenêtre ronde
  32. 32. Le vestibule est alors largement ouvert La macule sacculaire est d’emblée visible et peut être aspirée
  33. 33. Un long crochet à 90° permet de réséquer un à un les récepteurs vestibulaires en commençant par l’utricule à la partie postérieure et supérieure de la fenêtre ovale puis les ampoules du canal supérieur et latéral, l’ampoule du canal postérieur est plus difficile à atteindre. Son repérage peut être facilité par l’utilisation d’un endoscope glissé dans la cavité vestibulaire
  34. 34. Le labyrinthe est comblé par de l’aponévrose temporale ou des fragments de muscle temporal Le pansement comprend la mise en place d’un tampon otologique et d’une mèche grasse
  35. 35. c. Soins et suites post opératoires: il est normal que le patient présente des vertiges dans les jours qui suivent l’intervention. De l’intensité de ces vertige va dépendre la durée d’hospitalisation qui est habituellement de 2 à 3 jours Une rééducation vestibulaire est entreprise le plus rapidement possible pour compenser le déficit vestibulaire
  36. 36. d. Complications: La Labyrinthectomie chirurgicale expose théoriquement au risque de fistule de liquide céphalo-rachidien et de PFP
  37. 37. C. Neurotomie vestibulaire: a. Indications: il est admis que la compensation centrale dite vestibulaire s’exerce au mieux chez un mono labyrinthique que chez un sujet présentant des troubles labyrinthiques répétés. La neurotomie vestibulaires est unanimement reconnue comme apte à guérir de façon définitive les vertiges et leurs troubles neurovégétatifs d’accompagnement, quelques échecs sont liée à de mauvaises indications. De ce fait l’indication de la neurotomie vestibulaire repose sur une démarche diagnostique rigoureuse
  38. 38. Choix de la maladie: -maladie de Ménière - vertiges périphériques post traumatiques, post opératoires ou post otitiques Choix du malade: il repose sur la notion de vertige invalidant, avec des crises de vertige intenses, répétitives empêchant la vie socioprofessionnelle
  39. 39. Technique: b. Matériel: instrumentation variable selon la voie d’abord: -Microscope opératoire avec focale de 250mm -Tour avec fraises -Aspirations contrôlée -Coagulation bipolaire -Monitorage per opératoire du facial C. Préparation du malade: shampoing antiseptique la veille, et pansement occlusif préoperatoire d. Anesthésie : AG avec hypotension réglée
  40. 40. e. Technique: voie retrosigmoide: c’est un abord direct, rapide et sur, offre de grandes garanties vis-à-vis de la fonction auditive et de la motricité faciale Malade en décubitus latéral, tète en rotation du coté opposé au coté atteint et en légère flexion Incision cutanée arciforme à convexité antérieure remontant de la pointe de la mastoïde vers la protubérance occipitale
  41. 41. Le tissu musculoperiosté est ensuite incisé montrant: le bord postérieur de la mastoïde, la rainure du digastrique, et la veine émissaire mastoïdienne. Cette veine est coagulée et sectionnée, le lambeau est basculé vers l’avant, il est maintenu par un écarteur autostatique
  42. 42. Trépanation osseuse: a l’aide d’une fraise coupante, une trépanation circulaire inférieure à 2cm est réalisée en suivant le trajet de la veine émissaire jusqu’à sa pénétration dans le sinus latéral dont seul le bord postérieur sera dénudé
  43. 43. Ouverture de dure mère: est faite en forme de croix retrosigmoidienne Le cervelet s’affaisse spontanément sous l’effet d’une anesthésie profonde et de la ventilation assistée, il est alors protégé par une lame de coton. le chirurgien sous microscope suit la face postero supérieure du rocher jusqu’à la pénétration des éléments nerveux au travers de celle-ci.
  44. 44. L’ouverture de la citerne postérieure et l’issue de LCR offrent une exposition directe sur tous les éléments de l’APC. Par cette voie c’est l’hémi circonférence postérieure du paquet acoustico-facial qui est visible
  45. 45. Neurotomie vestibulaire: Le sillon séparant le nerf vestibulaire du nerf cochléaire est repéré Un instrument de type faux est utilisé pour séparer les 2 nerfs en visualisant le facial et l’artère cérébelleuse antérieure et inférieure Le nerf vestibulaire est sectionné aux micro ciseaux afin de ne pas blesser d’éléments vasculaires au contact du paquet. Lorsque la section est complète les deux extrémités du nerf se rétractent, le facial est le VII bis deviennent alors visibles Fermeture: la dure mère est suturée et doublée par une greffe conjonctive et par de la poudre d’os mélangée à de la colle biologique
  46. 46. Autres voies d’abord: Voie sus pétreuse: complexe et chirurgicalement ardue Voie retrolabyrinthique présigmoïde: permet l’ouverture de la dure mère de la fosse postérieure au voisinage des citernes, mais l’accès au pédicule acoustico facial est limité f. Suite opératoires et complications: lever le lendemain, sortie 8 à 10 jours après l’intervention
  47. 47. Méningites et fuites de LCR Paralysies faciales: en général transitoires Surdités post opératoires céphalées post opératoires Résultats: sont meilleurs concernant la maladie de Ménière la disparition des vertiges est rapportée dans 95%, 5% d’échecs sont liés surtout à de mauvaises indications
  48. 48. V. CONCLUSION La chirurgie des vertige peut aboutir à la guérison des troubles de l’équilibre en conservant la fonction auditive. La chirurgie des vertiges vit des échecs du traitement médical, mais tous les échecs du traitement médical ne sont pas des indications chirurgicales, de ce fait le choix des malades est capital pour espérer une réussite de cette chirurgie
  49. 49. MERCI DE VOTRE ATTENTION

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