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L’OREILLE MOYENNEL’OREILLE MOYENNE
Dr Z RAMDANEDr Z RAMDANE
Service ORL Pr N.YAHI
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VOIES D’ABORD DE L’OREILLEVOIES D’ABORD DE L’OREILLE
MOYENNEMOYENNE
I)INTRODUCTION
II)PRINCIPES ANTOMIQUES
III)ABORD DES P...
INTRODUCTIONINTRODUCTION
Le choix d’une voie d’abord dépend de plusieurs
facteurs . IL est nécessaire de maitriser les
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INTRODUCTIONINTRODUCTION
Dans la chirurgie de l’oreille moyenne, on
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Toutes les voies d’abord
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PRINCIPES ANATOMIQUESPRINCIPES ANATOMIQUES
L’environnement de l’oreille
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Sur le plan chirurgical il
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MOLLESMOLLES
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VOIE DU CONDUIT
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c. L’incision du périoste : le niveau de...
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Voies d'abord de l'oreille moyenne

  1. 1. VOIES D’ABORD DEVOIES D’ABORD DE L’OREILLE MOYENNEL’OREILLE MOYENNE Dr Z RAMDANEDr Z RAMDANE Service ORL Pr N.YAHI Hopital Kouba
  2. 2. VOIES D’ABORD DE L’OREILLEVOIES D’ABORD DE L’OREILLE MOYENNEMOYENNE I)INTRODUCTION II)PRINCIPES ANTOMIQUES III)ABORD DES PARTIES MOLLES •VOIE DU CONDUIT •VOIE ENDAURALE •VOIE ENDAURALE ELARGIE •VOIE RETROAURICULAIRE •VOIES MIXTES IV)CONCLUSION
  3. 3. INTRODUCTIONINTRODUCTION Le choix d’une voie d’abord dépend de plusieurs facteurs . IL est nécessaire de maitriser les différents types d’abord en connaissant bien leurs avantages respectifs et leurs limites. Plusieurs paramètres sont à prendre en compte pour le choix d’une voie d’abord de l’oreille moyenne : •exposition satisfaisante du site opératoire ; •facilité et rapidité d’exécution ; •possibilité d’élargir l’abord en cas de nécessité ; •facilité de prélèvement de matériaux autologues ; •cicatrisation rapide et l’absence de complications.
  4. 4. INTRODUCTIONINTRODUCTION Dans la chirurgie de l’oreille moyenne, on peut distinguer , l’abord des parties molles et l’abord osseux le temps osseux : constitue la véritable intervention qu’elle soit a but d’exploration ou d’éxérése Les voies d’abord des parties molles permettent le temps osseux
  5. 5. INTRODUCTIONINTRODUCTION Toutes les voies d’abord et durant tous leurs temps opératoires s’inscrivent dans le même angle dièdre droit postérieur limité par le plan vertical tangent à la paroi antérieure du conduit et le plan horizontal tangent à ça paroi inferieure. Voie endaurale externe Voie retroauriculaire
  6. 6. PRINCIPES ANATOMIQUESPRINCIPES ANATOMIQUES L’environnement de l’oreille La connaissance de l’environnement est un élément important pour aborder l’ OM dans le double but :  respecter au mieux les structures environnantes qui peuvent être utilises pour combler la cavité mastoïdienne , réparer un tympan  donner le meilleur jour sur la zone osseuse a travailler
  7. 7. PRINCIPES ANATOMIQUESPRINCIPES ANATOMIQUES . Le pavillon de l’oreille : -C’est un obstacle qu’il faut contourner ou déplacer, les incisions doivent respecter le cartilage pour éviter les chondrites. -l’abord doit se faire donc dans la portion non cartilagineuse du conduit ou au dessus et en arrière du pavillon, dans le CAE . Le conduit cutané et le lambeau typano-méatal : La peau du conduit continue celle du pavillon .Dans la partie externe du conduit elle est dense avec un épais tissu sous dermique, dans la partie osseuse elle est mince parfois très fragile mais elle se laisse facilement cliver sauf au niveau de la suture tympanosquameuse postérieure et au niveau de la corne tympanale antérieure.  Il faut la respecter au maximum (toute zone non recouverte en fin d’intervention sera zone de granulation longue a cicatriser )  il importe de garder un lambeau tympano- meatal pour assurer une parfaite continuité de cicatrisation entre le tympan et le conduit
  8. 8. PRINCIPES ANATOMIQUESPRINCIPES ANATOMIQUES Le recouvrement cutané et sous -cutané peri-auriculaire L’abord de l’OM s’effectue dans une zone située au dessus et en arrière du pavillon . Dans la zone d’abord peri-auriculaire on distingue deux grandes regions : 1.la région temporale : la peau est épaisse et implantée de cheveux . Il faut raser le cuir chevelu sur une large bande La peau adhère a la galea ou aponévrose épicrânienne, qque soit le type d’abord: endaural ,retro-auriculaire sus auriculaire il faut inciser la peau en même temps que la galea sans chercher a les cliver Décollement tres largement le plan superficiel et le pavillon du plan du muscle temporal recouvert de l’aponévrose . Ce décollement facilite le déplacement du pavillon et donne un
  9. 9. PRINCIPES ANATOMIQUESPRINCIPES ANATOMIQUES L’aponévrose du temporale superficielle :recouvre la face externe du muscle temporal(blanc nacre ,epaisse et resistante) . C’est dans la partie située au dessus du pavillon que l’aponévrose temporale a les meilleures qualités pour les greffes , plus en avant du tissus celluleux graisseux l’infiltre et l’épaissit, en arrière elle devient tres mince et pas toujours facile a distinguer du périoste L’aponevrose temporale profonde : c’est du périoste . Elle peut etre utilisée comme matériaux de greffe . On a recours si l’aponévrose superficielle a ete prélevée lors d’une intervention précédente
  10. 10. PRINCIPES ANATOMIQUESPRINCIPES ANATOMIQUES 2.La région mastoïdienne : la mastoide est recouverte d’un tissu fait de périoste , d’attache musculaire et fibreuse , l’ensemble adhérant intimement a l’os . Ce revêtement se laisse facilement décoller sauf au niveau des attaches post et inferieur correspondant au S C M ou il faut couper plus que ruginer Notion tres importante : lorsque le périoste du meat a été décollé au cours de la voie retro-auriculaire il est important de l’amarrer en arrière en fin d’intervention ,sous peine d’avoir un sténose du méat
  11. 11. PRINCIPES ANATOMIQUESPRINCIPES ANATOMIQUES Le nerf facial : il émerge dans l’angle tympanomeatal et se trouve donc éloigné de l’abord sauf chez le nourrisson ou son émergence est superficielle directement sous les parties molles donc les incisions retro-auriculaires doivent être menées a distance du sillon retro-auriculaire et de la pointe mastoïdienne qui n’est pas développée. CAE
  12. 12. PRINCIPES ANATOMIQUESPRINCIPES ANATOMIQUES la parotide : se trouve a distance des zone d’abord , une incision prolongée en avant de la mastoide peut entamer la parotide et provoquer une fistule salivaire L’articulation temporo –mandibulaire : elle est séparée de l’oreille par le tympanal en cas de stenoses importantes du CAE on peut etre amener a calibrer le conduit en réséquant une partie importante du tympanal risque de stenose
  13. 13. PRINCIPES ANATOMIQUESPRINCIPES ANATOMIQUES Les artères : Sur le plan chirurgical il importe de connaitre la topographie de 2 artères • L’artère temporale superficielle : Monte devant le tragus et, à distance de l’épine de l’hélix, elle se divise en branches terminales dont la plus importante est l’artère de l’hélix=artère auriculaire antérieure
  14. 14. PRINCIPES ANATOMIQUESPRINCIPES ANATOMIQUES Les artères : Sur le plan chirurgical il importe de connaitre la topographie de 2 artères • L’artère auriculaire postérieure : elle est profonde et chemine sur l’apophyse styloïde pour joindre l’angle tympanomastoidien elle monte derrière le pavillon accolée à la conque sous le muscle auriculaire postérieure et se trouve épargnée lors de l’abord par
  15. 15. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES  La voie du conduit : c’est l’abord chirurgicale de la caisse , éventuellement facial et de mastoïde ;en utilisant des incisions du conduit auditif externe uniquement (voie du speculum )  La voie endaurale: est primitivement une voie conduit que l’on peut prolonger au dessus et en arrière du pavillon  La voie retro- auriculaire :peut se prolonge loin vers l’avant au dessus du pavillon Son principe est de n’avoir aucune continuité entre incision peri -auriculaire et l’incision du conduit  Voies mixtes
  16. 16. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE DU CONDUIT elle a pour objectif d’aborder uniquement la cavité tympanique .Caractérisée par sa simplicité sa rapidité d’exécution et l’absence de cicatrice visible, l’anesthésie locale est particulièrement adaptée. Les autogreffons peuvent être prélevés de la région sus auriculaire, ou du tragus. Retour
  17. 17. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE DU CONDUIT indication : -Chirurgie stapédienne et exploratrice des fenêtres et des osselets. -Les tympanoplasties lorsqu’une exploration des cavités postérieures n’est pas nécessaire, avec des lésions accessibles au spéculum (perforations mesotympanales et postérieures…) Retour
  18. 18. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE DU CONDUIT Technique proprement dite Les différents types d’incision : en V ;en arc de cercle fermé ; un arc de cercle postérieur relie au sulcus par deux contre incision ,l’ Incision dans tout les cas s’arrête a 2 mm du sulcus Décollement :facile sauf au de la suture tympano squameuse ou le recours au micro ciseaux facilite la libération sans déchirure du lambeau, le décollement jusqu’au bourrelet , le bourrelet est ensuite désenclaver du sulcus En cas d’anesthésie locale ,il faut infiltrer la peau et non injecter le liquide anesthésique entre la peau et l’os qui décolle et assure une moins bonne hémostase Retour
  19. 19. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE Pendant plus de 50 années, la voie endaurale avec sacrifice de la peau de la partie post sup du conduit(LEMPERT) constituait avec la voie retro auriculaire un des deux choix qui s’offraient aux otologiste SHAMBAUGH a propose ,en 1947 une modification qui a amélioré la voie endaurale : cet abord associe une incision inférieure verticale dans la moitie post du conduit en dedans du cartilage de la conque Retour
  20. 20. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE A.elle consiste à inciser la seule zone d’interruption cartilagineuse du conduit fibro-cartilagineux située dans la région inter-hélico-tragienne barrée par le ligament antérieur du pavillon. Elle permet une meilleure vision sur le conduit au prix d’incisions plus étendues sources de suintement hémorragique souvent gênant et de cicatrisation plus retardée. Cette voie permet l’accès à l’aponévrose temporale au périoste et au tissu aréolaire en plus du tragus. TECHNIQUE Retour
  21. 21. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE ELARGIE Consiste à prolonger au dessus en arrière du pavillon l’incision de la voie endaurale. Le pavillon est récliné en bas et en arrière permettant d’élargir l’abord aux cavités postérieures, mais limité pour la pointe mastoïdienne, et à l’attique et au muscle temporal Indications -tympanoplastie avec trépanation des cavités postérieures Retour
  22. 22. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE ELARGIE Avantages : Abord de toute l’OM Pas de séquelles esthétique Facilite la plastie de la conque Technique Retour
  23. 23. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE RETROAURICULAIRE c’est la première utilisée pour l’abord de la mastoïde, elle permet un accès large aux greffons possibles. Indications : -Abord isolé des cavités postérieures ; -exploration de l’OM ; Technique Retour
  24. 24. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES Voies mixtes Indication exceptionnel depuis le recours aux voies postérieures prolongées vers l’avant ou aux larges voies endaurales prolongées vers l’arrière Retour
  25. 25. ConclusionConclusion Le choix de la voie d’abord dépend du but de l’intervention . Pour bon nombre d’opérations otologiques , l’opérateur a souvent le choix entre deux types d’abord : endaurale ou retro- auriculaire Le meilleur abord est celui qu’on a l’habitude d’utiliser . Mais il est fondamentale de maîtriser tous les abords pour connaître les avantages de chacun d’eux et les utiliser a bon escient
  26. 26. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE DU CONDUIT Technique proprement dite Incision : le spéculum est tenu par la main gauche ou maintenu par le porte spéculum .l’incision dans le conduit osseux se fait nettement à distance de la membrane tympanique pour avoir un lambeau tympanoméatal suffisant pou recouvrir le conduit osseux surtout en cas de réalisation d’une encoche du cadre osseux. Le tracé de l’incision dépend de la zone de la cavité tympanique que l’on Retour
  27. 27. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE DU CONDUIT Technique proprement dite Incision Retour
  28. 28. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE DU CONDUIT Technique proprement dite Incision Retour
  29. 29. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE DU CONDUIT Technique proprement dite Décollement du lambeau tympanoméatal et abord de la cavité tympanique : Le décollement est poursuivi jusqu’à l’anneau fibreux en gardant le contact entre l’os et l’extrémité de la rugine afin d’éviter une déchirure cutanée .L’anneau fibreux est dés insérer du sillon tympanique à l’aide du bistouri lancéolé. L’ouverture se fait au niveau du quadrant postérosupérieur tout en évitant 3 erreurs : déchirure de la membrane tympanique ; section de la corde du tympan ; luxation de l’enclume. Retour
  30. 30. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE DU CONDUIT Technique proprement dite Décollement du lambeau tympanoméatal et abord de la cavité tympanique Retour
  31. 31. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE DU CONDUIT Technique proprement dite Décollement du lambeau tympanoméatal et abord de la cavité tympanique Retour
  32. 32. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE DU CONDUIT Pansement : A la fin de l’intervention le lambeau tympanoméatal est redéployé soigneusement en place et sur les zones dénudées on interpose des fragments de silastic pour les séparer du tampon otologique que l’on met dans le CAE avant son obturation par une mèche imbibée d’antibiotique. Le déméchage se fait en 6-8j Retour
  33. 33. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE Technique : Incision cutanée superficielle : Après infiltration sous cutanée et ouverture du méat au spéculum bivalve l’incision est menée de la partie supérieure du conduit et poursuivi jusqu’à l’épine de l’hélix en sectionnant le ligament antérieure de l’hélix et Retour
  34. 34. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE Technique : Incisions cutanées intrameatiques : parallèles à la membrane tympanique mais nettement à distance d’elle. -une première incision à la partie postérieure et à la jonction ostéocartilagineuse -une deuxième à la partie antéro-supérieure du conduit -une troisième périoste en regard de la partie postéro- supérieur e de la corticale externe mastoïdienne. La rugination de la corticale externe à partir de ces incisions permet d’ouvrir le méat des écarteurs auto statiques peuvent alors être mis en place Retour
  35. 35. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE Technique : Incisions cutanées intrameatiques Retour
  36. 36. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE Technique : Décollement du lambeau tympanoméatal et abord de la cavité tympanique : lambeau tympanomeatal plus encombrant du fait de la latéralité des incisions intra-méatiques. Retour
  37. 37. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE ELARGIE Incision cutanée :, l’incision est identique à celle de la voie endaurale mais prolongée au dessus et en arrière du pavillon, elle doit atteindre le plan de l’aponévrose temporale superficielle. La section du ligament antérieur du pavillon permet de basculer le pavillon vers le bas et l’arrière Décollement du pavillon : se fait aux ciseaux ou au bistouri dans le plan du fascia innominé qui précède en superficie le plan aponévrotique .Le méat est largement exposé permettant de réaliser les incisions intra-méatiques dans de meilleurs conditions. L’hémostase de l’artère auriculaire antérieure est souvent nécessaire. Une pince à champ accroche le pavillon en arrière au champ opératoire. Retour
  38. 38. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE ELARGIE RetorRetour
  39. 39. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE ELARGIE Incisions intrameatiques : Obéissent aux mêmes principes que ceux de la voie endaurale. Une incision postérieure et l’autre antéro-supérieure. Incision périostée et exposition de la région mastoatticale : Elle prolonge les incisions intrameatiques jusqu’à l’extrémité postérieure de l’incision cutanée permettant la rugination du périoste et l’exposition de la région de la mastoïde et de l’attique.les écarteurs auto statiques sont mis en place Décollement du lambeau tympanomeatal : Se fait selon les mêmes principes avec possibilité d’un alésage du conduit dans la région de l’épine de Henlé Retour
  40. 40. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE ELARGIE • Incisions intrameatiques : • Incision périostée et exposition de la région mastoatticale Décolle ment du lambeau tympanomeatal Retour
  41. 41. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE ENDAURALE ELARGIE Fermeture et soins postopératoires : -Une suture qui veille à reconstruire le ligament antérieure du pavillon -Un tampon otologique et une mèche sont mis en place -La vérification de l’absence de l’hématome le lendemain le déméchage se fait après 6-8j Retour
  42. 42. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE RETROAURICULAIRE Technique : a. Incision : sus et retro-auriculaire dans le sillon retro-auriculaire ou légèrement décalée en arrière, depuis la partie antérieure de l’hélix jusqu’au niveau de la paroi inférieure du conduit elle peut être prolongée plus bas en fonction de l’exposition désirée. Chez le nourrisson elle est le plus horizontale possible et le plus loin possible du sillon retro-auriculaire et de la pointe mastoïdienne. b. décollement du pavillon : en le détachant du plan musculo- aponévrotique jusqu’au niveau vertical du plan tangent à la paroi verticale du conduit Retour
  43. 43. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE RETROAURICULAIRE Retour
  44. 44. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE RETROAURICULAIRE Technique : c. L’incision du périoste : le niveau de l’incision est variable selon les prévisions opératoires Dans la « Technique ouverte » l’incision est faite le long du conduit auditif osseux Dans le cas de la « Technique fermée » l’incision est plus postérieure et rejoint la racine du zygoma et la paroi inférieure du conduit par des incisions de décharge d’une telle sorte à réaliser un lambeau à charnière antérieure qui permettra en fin d’intervention d’éviter le collapsus du conduit en l’amarrant bien et de recouvrir la cavité de trépanation. d. Rugination du lambeau périosté : mené jusqu’à la partie postérieure du conduit exposant la région mastoïdienne le décollement de la peau du conduit est amorcé Retour
  45. 45. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE RETROAURICULAIRE e. Incision intra-méatique et décollement du lambeau tympano-méatal : l’incision est faite à la jonction conduit osseux conduit cartilagineux. Technique : c. L’incision du périoste d. Rugination du lambeau périosté Retour
  46. 46. ABORD DES PARTIESABORD DES PARTIES MOLLESMOLLES VOIE RETROAURICULAIRE f. Fermeture et soins postopératoire : à la fermeture il faut bien ré-amarrer le conduit fibro-cartilagineux au périoste postérieur, ce que est conditionner par la qualité du lambeau musculo-périosté, et ceci pou éviter le collapsus du conduit qui gênera le suivi postopératoire ; Méchage du conduit. Retour

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