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Le recouvrement cutané et sous -cutané
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 L’abord de l’OM s’effectue dans une zone située au dessus et
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 La voie du conduit : c’est l’abord chirurgicale de la
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La voie du conduit
 C’est la voie d’abord naturelle qui a été la plus anciennement pratiquée.
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 Pendant plus de 50 annees, la voie endaurale avec sacrifice de
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 La voie endaurale élargie:
c’est la voie minimale poursuivie dans le sillon sus- auriculaire
l’incision contourne l’épin...
 Avantages : abord de toute l’OM
pas de séquelles esthétique
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Voies d’abord retro-auriculaires
 C’est la voie qui a été la première utilisée pour aborder la
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Deux éléments doi...
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Notions capitales : qque soit le type d’incision,
il est important de reamarrer l’angle postéro sup. du conduit
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Voies mixtes
 Indication exceptionnel depuis le recours aux voies postérieures
prolongées vers l’avant ou aux larges voie...
Conclusion
 Le choix de la voie d’abord dépend du but de
l’intervention . Pour bon nombre d’opérations
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Voies d'abord de l'oreille moyenne

  1. 1. Les voies d’abord de l’oreille moyenne  En chirurgie la voie d’abord conditionne toute intervention. Les qualités premières d’une voie d’abord se résument a 3 principes 1 - accès facile et aussi directe que possible 2 - laisser le minimum de séquelles anatomiques, esthetiques et sensitives 3 - permettre de s’élargir sans délabrement
  2. 2. Dans la chirurgie de l’oreille moyenne, on peut distinguer , l’abord des parties molles et l’abord osseux le temps osseuxle temps osseux : constitue la véritable intervention qu’elle soit a but d’exploration ou d’éxérése Les voies d’abord des parties molles permettent le temps osseux
  3. 3. L’environnement de l’oreille La connaissance de l’environnement est un important pour aborder l’ OM dans le double but  respecter au mieux les structures environnantes qui peuvent être utilises pour combler la cavité mastoïdienne , réparer un tympan  donner le meilleur jour sur la zone osseuse a travailler
  4. 4. Le pavillon de l’oreille obstacle centrale a contourner respecter le cartilage dans les incisions (chondrite ) l’abord de l’oreille se fait soit au dessus et en arriere du pavillon dans le CAE ( dans la portion non cartilagineuse )
  5. 5. Le conduit cutané . Le lambeau tympano meatal la peau du conduit joue un rôle tres important dans la chirurgie de l’OM . l’abord de cette peau du conduit s’effectue selon deux grands principes .  Il faut la respecter au maximum (toute zone non recouverte en fin d’intervention sera zone de granulation longue a cicatriser )  il importe de garder un lambeau tympano- meatal pour assurer une parfaite continuité de cicatrisation entre le tympan et le conduit Dans la partie osseuse, la peau du CAE se laisse tres facilement cliver sauf au niveau de la suture tympano - squameuse post et la corne tympanal ant
  6. 6. Le recouvrement cutané et sous -cutané peri-auriculaire  L’abord de l’OM s’effectue dans une zone située au dessus et en arrière du pavillon . Dans la zone d’abord peri-auriculaire on distingue deux grandes regions : la région temporale : la peau est épaisse et implantée de cheveux . Il faut raser le cuir chevelu sur une large bande La peau adhère a la galea ou aponévrose épicrânienne , qque soit le type d’abord: endaural ,retro-auriculaire sus auriculaire  il faut inciser la peau en même temps que la galea sans chercher a les cliver  Décollement tres largement le plan superficiel et le pavillon du plan du muscle temporal recouvert de l’aponévrose . Ce décollement facilite le déplacement du pavillon et donne un meilleur abord osseux
  7. 7. L’aponévrose du temporale superficielle :recouvre la face externe du muscle temporal(blanc nacre ,epaisse et resistante) . C’est dans la partie située au dessus du pavillon que l’aponévrose temporale a les meilleures qualités pour les greffes , plus en avant du tissus celluleux graisseux l’infiltre et l’épaissit, en arrière elle devient tres mince et pas toujours facile a distinguer du périoste L’aponevrose temporale profonde : c’est du périoste . Elle peut etre utilisée comme matériaux de greffe . On a recours si l’aponévrose superficielle a ete prélevée lors d’une intervention précédente
  8. 8.  La région mastoïdienne : la mastoide est recouverte d’un tissu fait de périoste , d’attache musculaire et fibreuse , l’ensemble adhérant intimement a l’os . Ce revêtement se laisse facilement décoller sauf au niveau des attaches post et inferieur correspondant au S C M ou il faut couper plus que ruginer Notion tres importante : lorsque le périoste du meat a été décollé au cours de la voie retro-auriculaire il est important de l’amarrer en arrière en fin d’intervention ,sous peine d’avoir un sténose du méat
  9. 9.  Le nerf faciale : il emerge de l’angle tympano- meatale et se trouve donc éloigne de l’abord sauf chez le nourrisson. Dans les premier mois ,le nerf facial , à son émergence pétreuse se trouve très superficiel protége seulement par les plans cutanés et sous cutanés . L’incision doit donc etre faite qque mm en arriere de la moitie sup du sillon retro-auriculaire et ne doit pas depasser en bas le niveau du conduit  la parotide : se trouve a distance des zone d’abord , une incision prolongée en avant de la mastoide peut entamer la parotide et provoquer une fistule salivaire
  10. 10.  L’articulation temporo –mandibulaire : elle est séparée de l’oreille par le tympanal en cas de stenoses importantes du CAE on peut etre amener a calibrer le conduit en réséquant une partie importante du tympanal risque de stenose  Les artères :sur le plan chirurgicale il faut connaître la topographie de l’artere temporale superficielle et l’artere auriculaire post
  11. 11. Abord des parties molles  La voie du conduit : c’est l’abord chirurgicale de la caisse , eventuellementdu facial et de mastoide ;en utulisant des incisions du conduit auditif externe uniquement (voie du speculum )  La voie retro- auriculaire :peut se prolonge loin vers l’avant au dessus du pavillon Son principe est de n’avoir aucune continuité entre incision peri -auriculaire et l’incision du conduit  la voie endaurale:est primitivement une voie conduit que l’on peut prolonger au dessus et en arriere du pavillon
  12. 12. La voie du conduit  C’est la voie d’abord naturelle qui a été la plus anciennement pratiquée. Indication : PARACENTHESE ,perforation post, ablation de polype ,otospongiose les diierents types d’incision ; en V en arc de cercle fermé un arc de cercle posterieur relie au sulcus par deux contre incision Incision dans tout les cas s’arrête a 2 mm du sulcus decollement facile sauf au de la suture tympano squameuse ou le recours au micro ciseaux facilite la libération sans déchirure du lambeau, le decollement jusqu’au bourrelet , le bourrelet est ensuite desenclaver du sulcus En cas d’anesthesie locale ,il faut infiltrer la peau et non injecter le liquide anesthésique entre la peau et l’os qui decolle et assure une moins bonne hémostase
  13. 13. voies d’abord endaurales  Pendant plus de 50 annees, la voie endaurale avec sacrifice de la peau de la partie post sup du conduit(LEMPERT) constituait avec la voie retro auriculaire un des deux choix qui s’offraient aux otologiste  SHAMBAUGH a propose ,en 1947 une modification qui a ameliore la voie endaurale : cet abord associe une incision inférieure verticale dans la moitie post du conduit en dedans du cartilage de la conque une incision sup entre le tragus et l’helix Elle donne acces au conduit , a la caisse , a l’antre et a l’attique mais gène beaucoup l’accès a la mastoide
  14. 14.  La voie endaurale élargie: c’est la voie minimale poursuivie dans le sillon sus- auriculaire l’incision contourne l’épine de l’hélix permet l’abord de la mastoïde sauf au niveau de la pointe  endaurale prolongée : l’incision se poursuit en sus auriculaire directement en arriere jusqu’à la ligne d’implantation des cheveux permet la bascule du pavillon vers le bas et le mettre en dehors du champ opératoire mastoïdien. la vue de la mastoïde est voisine de celle d’une voie retro –auriculaire et permet les temps d’éradication des lésions portant sur la caisse ,l’attique ,la mastoide , tympanotomie post
  15. 15.  Avantages : abord de toute l’OM pas de séquelles esthétique facilite la plastie de la conque
  16. 16. Voies d’abord retro-auriculaires  C’est la voie qui a été la première utilisée pour aborder la mastoïde Deux éléments doivent être pris en compte : la profondeur de l’incision : l’incision va d’emblée jusqu’à l’os ,il faut ouvrir peau et galea mais respecter l’aponévrose du temporale la situation de l’incision : l’incision dans le sillon ou décale en arrière . L’incision dans le sillon est la plus classique ,elle est parfaitement dissimulée . On lui reproche de ne pas donner un bon acces sur la partie post de la mastoïde
  17. 17.  Notions capitales : qque soit le type d’incision, il est important de reamarrer l’angle postéro sup. du conduit pour éviter une sténose de l’entrée du conduit chez le NRS l’incision doit respecter la région de la pointe mastoïdienne sous peine de léser le VII qui s’y trouve très superficiel il ne faut pas descendre au dessous du niveau de la partie inferieur du conduit l’incision postéro supérieur doit être décalée vers l’arrière
  18. 18. Voies mixtes  Indication exceptionnel depuis le recours aux voies postérieures prolongées vers l’avant ou aux larges voies endaurales prolongées vers l’arrière
  19. 19. Conclusion  Le choix de la voie d’abord dépend du but de l’intervention . Pour bon nombre d’opérations otologiques , l’opérateur a souvent le choix entre deux types d’abord : endaurale ou retro-auriculaire  Le meilleur abord est celui qu’on a l’habitude d’utiliser . Mais il est fondamentale de maîtriser tous les abords pour connaître les avantages de chacun d’eux et les utiliser a bon escient

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