VOIES D’ABORD DUVOIES D’ABORD DU
NEURINOME DENEURINOME DE
L’ACOUSTIQUEL’ACOUSTIQUE
I- GENERALITESI- GENERALITES
Voie trans labyrinthiqueVoie trans labyrinthique
 Permet d’accéder à l’angle ponto cérébelleuxPermet d’accéder à l’angle ...
Voie translabyrinthiqueVoie translabyrinthique
●● Limites anatomiques: - en avt : CAILimites anatomiques: - en avt : CAI
-...
Voie translabyrinthiqueVoie translabyrinthique
●● DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE : exérèseDESCRIPTION DE LA TECHNIQUE : exérè...
2- préparation du malade:2- préparation du malade:
- il est très largement rasé ,la région- il est très largement rasé ,la...
3- TECHNIQUE :Accés3- TECHNIQUE :Accés
VOIE TL: expositionVOIE TL: exposition
Trépanation: temps osseuxTrépanation: temps osseux
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VOIE TL:VOIE TL:
Voie translabyrinthique:TPVoie translabyrinthique:TP
Voie TLVoie TL
Voie TL:Voie TL:
VOIE TLVOIE TL
VOIE TL:VOIE TL:
VOIE TL : fermetureVOIE TL : fermeture
VOIE SUS PETREUSE:VOIE SUS PETREUSE:
- Consiste à aborder le toit du rocher dansConsiste à aborder le toit du rocher dans
...
- Description de la technique :
1- instrumentation :
- écarteur de URBAN-HOUSE ,
- ciseaux longs ;
- micro pince longue ;
...
Voie sus pétreuse:incisionVoie sus pétreuse:incision
cc
Voie sus pétreuse:Voie sus pétreuse:
-réalisation de la fenêtre-réalisation de la fenêtre
osseuse ,avecosseuse ,avec
décol...
Voie suspetreuse:Voie suspetreuse:
 Repères sus pétreuxRepères sus pétreux
du CAI ,qu’on dotdu CAI ,qu’on dot
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Voie sus pétreuse:Voie sus pétreuse:
 Trépanation du toit duTrépanation du toit du
CAICAI
Voie suspetreuseVoie suspetreuse
 Ouverture du CAIOuverture du CAI
,avec incision de la,avec incision de la
dure-mèredure...
Voie suspetreuseVoie suspetreuse
 Ablation du NA:Ablation du NA:
on commence paron commence par
disséquer le VIIdisséquer...
Voie suspetreuseVoie suspetreuse
 Dégagement du pôleDégagement du pôle
externe de la tumeurexterne de la tumeur
Voie suspetreuseVoie suspetreuse
 Libération de laLibération de la
tumeurtumeur
Voie suspetreuseVoie suspetreuse
 Fermeture du champFermeture du champ
opératoireopératoire
C – VOIE RETROSIGMOIDE :
C’est la voie sous occipitale classique des
neurochirurgiens adaptée à la microchirurgie
a- Avant...
1- Instruments : - jeu de bistouri ; - décolleur ;
- pinces hémostatiques ;
- écarteur et fixateur de YASARGIL ;
- pinces ...
VOIE RETROSIGMOIDE:VOIE RETROSIGMOIDE:
 Incision:Incision:
-- enen arc de cercle àarc de cercle à
concavité sup ,enconcav...
Voie retrosigmoide :Voie retrosigmoide :
Voie retrosigmoide:Voie retrosigmoide:
Voie rétro sigmoïde:Voie rétro sigmoïde:
 FERMETUREFERMETURE
HERMETIQUE DE LAHERMETIQUE DE LA
DURE MERE ,PUISDURE MERE ,P...
D-VOIE TRANSOTIQUE :
Imaginée par FISCH, cette voie comporte la
supression du CAE, l’exclusion de l’oreille moyenne et la
...
- principe : - une pétrectomie subtotale avec
squelettisation sans déroutation des segments
tympanique et mastoïdien du VI...
E-VOIE RETRO LABYRINTHIQUE :
Rarement employée pour l’exérèse des NA, avec
tentative de conservation de l’audition .
Incis...
F- AUTRES : - voie combinée rétro sigmoide et sus
pétreuse : le principe de cette voie repose sur la
constatation qu’un NA...
INDICATIONS:INDICATIONS:
 Dépend: expérience de l’équipe chirurgicaleDépend: expérience de l’équipe chirurgicale
taille d...
INDICATIONS:INDICATIONS:
 VoieVoie
translabyrinthiquetranslabyrinthique
 Voie retrosigmoideVoie retrosigmoide
 Une simp...
INDICATION:INDICATION:
V-SOINS –COMPLICATIONS :
La chirurgie du NA, bien qu’elle ait évoluée,
comporte
toujours un risque vital, cette surveillan...
Complications :
- le décès : actuellement, dans les équipes
habituées à ce type d’intervention, la mortalité opératoire
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- complications générales : surtout pulmonaires par
troubles de la déglutition par atteinte des nerfs mixtes
- récidives :...
VI- Conclusion : le choix de la voie d’abord reste
discuté. S’il peut dépendre de l’habitude( utilisation
préférentielle d...
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  • INCISION: en arc de cercle à concavité sup ,en arrière de la mastoïde de 8-10cm
  • Voies d'abord du neurinome de l'acoustique

    1. 1. VOIES D’ABORD DUVOIES D’ABORD DU NEURINOME DENEURINOME DE L’ACOUSTIQUEL’ACOUSTIQUE
    2. 2. I- GENERALITESI- GENERALITES
    3. 3. Voie trans labyrinthiqueVoie trans labyrinthique  Permet d’accéder à l’angle ponto cérébelleuxPermet d’accéder à l’angle ponto cérébelleux par voie otologique etpar voie otologique et d’identifierd’identifier le nerfle nerf facialfacial au fondau fond du CAIdu CAI  On distingue : - voie TL à minima limitée àOn distingue : - voie TL à minima limitée à l’ouverture du CAI , appliquée au début pourl’ouverture du CAI , appliquée au début pour l’exérèse du NA de petite taillel’exérèse du NA de petite taille - voie TL élargie , indiquée- voie TL élargie , indiquée pour l’exérèse des tumeurs du CAI et de APCpour l’exérèse des tumeurs du CAI et de APC particulierment les NA les plus volumineuxparticulierment les NA les plus volumineux
    4. 4. Voie translabyrinthiqueVoie translabyrinthique ●● Limites anatomiques: - en avt : CAILimites anatomiques: - en avt : CAI - en HT :sinus pétreux supérieur- en HT :sinus pétreux supérieur - en arr : sinus latéral- en arr : sinus latéral - en bas : le golfe de JI- en bas : le golfe de JI ●● avantages : - accès extra dural directavantages : - accès extra dural direct - le fraisage s’arrête dés l’ouverture de la- le fraisage s’arrête dés l’ouverture de la dur mèredur mère - le cervelet n’est pas écarté- le cervelet n’est pas écarté - le VII est vu sur toute sa longueur- le VII est vu sur toute sa longueur ●● inconvénients : - sacrifice de l’auditioninconvénients : - sacrifice de l’audition - risque de fuite du LCR- risque de fuite du LCR
    5. 5. Voie translabyrinthiqueVoie translabyrinthique ●● DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE : exérèseDESCRIPTION DE LA TECHNIQUE : exérèse d’un NA de taille moyenned’un NA de taille moyenne 1- instrumentions :1- instrumentions : - écarteur - celles de la chirurgie- écarteur - celles de la chirurgie mastoïdienne; à cerveau;mastoïdienne; à cerveau; - écarteur de URBAN-HOUSE;- écarteur de URBAN-HOUSE; - ciseaux longs- ciseaux longs - micro-pinces longues;- micro-pinces longues; - crochet long;- crochet long;
    6. 6. 2- préparation du malade:2- préparation du malade: - il est très largement rasé ,la région- il est très largement rasé ,la région opératoire aseptisée , y compris le CAEopératoire aseptisée , y compris le CAE - position habituelle pour la chirurgie- position habituelle pour la chirurgie de l’oreille .de l’oreille . - les champs opératoires st fixés à la- les champs opératoires st fixés à la limite du rasage et fixés à la peau par des : illimite du rasage et fixés à la peau par des : il doit découvrir la rien cervicale jusqu’à l’osdoit découvrir la rien cervicale jusqu’à l’os hyoïdehyoïde
    7. 7. 3- TECHNIQUE :Accés3- TECHNIQUE :Accés
    8. 8. VOIE TL: expositionVOIE TL: exposition
    9. 9. Trépanation: temps osseuxTrépanation: temps osseux extralabyrinthiqueextralabyrinthique
    10. 10. VOIE TL:VOIE TL:
    11. 11. Voie translabyrinthique:TPVoie translabyrinthique:TP
    12. 12. Voie TLVoie TL
    13. 13. Voie TL:Voie TL:
    14. 14. VOIE TLVOIE TL
    15. 15. VOIE TL:VOIE TL:
    16. 16. VOIE TL : fermetureVOIE TL : fermeture
    17. 17. VOIE SUS PETREUSE:VOIE SUS PETREUSE: - Consiste à aborder le toit du rocher dansConsiste à aborder le toit du rocher dans l’espace extradural,puis à fraiser le CAI .l’espace extradural,puis à fraiser le CAI . - Avantages: -abord extra duralAvantages: -abord extra dural - accès jusqu’au fond du CAI- accès jusqu’au fond du CAI - inconvénients: -atteinte élevée du VII- inconvénients: -atteinte élevée du VII
    18. 18. - Description de la technique : 1- instrumentation : - écarteur de URBAN-HOUSE , - ciseaux longs ; - micro pince longue ; - trépan électrique ; - instruments de chirurgie mastoïdienne. 2-préparation du malade : - partiellement rasé, tête en extension et tournée, afin de présenter la région temporale externe à l’horizontale . - le chirurgien se place à la tête du malade assez haut afin d’avoir une vue suffisante en profondeur
    19. 19. Voie sus pétreuse:incisionVoie sus pétreuse:incision cc
    20. 20. Voie sus pétreuse:Voie sus pétreuse: -réalisation de la fenêtre-réalisation de la fenêtre osseuse ,avecosseuse ,avec décollement de ladécollement de la dure mèredure mère
    21. 21. Voie suspetreuse:Voie suspetreuse:  Repères sus pétreuxRepères sus pétreux du CAI ,qu’on dotdu CAI ,qu’on dot connaître pourconnaître pour l’aborderl’aborder
    22. 22. Voie sus pétreuse:Voie sus pétreuse:  Trépanation du toit duTrépanation du toit du CAICAI
    23. 23. Voie suspetreuseVoie suspetreuse  Ouverture du CAIOuverture du CAI ,avec incision de la,avec incision de la dure-mèredure-mère
    24. 24. Voie suspetreuseVoie suspetreuse  Ablation du NA:Ablation du NA: on commence paron commence par disséquer le VIIdisséquer le VII
    25. 25. Voie suspetreuseVoie suspetreuse  Dégagement du pôleDégagement du pôle externe de la tumeurexterne de la tumeur
    26. 26. Voie suspetreuseVoie suspetreuse  Libération de laLibération de la tumeurtumeur
    27. 27. Voie suspetreuseVoie suspetreuse  Fermeture du champFermeture du champ opératoireopératoire
    28. 28. C – VOIE RETROSIGMOIDE : C’est la voie sous occipitale classique des neurochirurgiens adaptée à la microchirurgie a- Avantages : - rapidité ; - bon accès à la totalité du MAI. b- Inconvénients : - présence du cervelet ; - la dispersion de la poudre osseuse (céphalée post opératoire)
    29. 29. 1- Instruments : - jeu de bistouri ; - décolleur ; - pinces hémostatiques ; - écarteur et fixateur de YASARGIL ; - pinces à disséquer ; - trépan électrique  - décolleur de la dure-mère . - écarteur à cerveau.  - endoscopie: elle a contribué au développement du concept du chirurgie non invasive) → endoscopes rigides autoclavables, surtout l’otoscope de 6cm de longueur, 4mm de diamètre, à vision directe 2- préparation du malade :
    30. 30. VOIE RETROSIGMOIDE:VOIE RETROSIGMOIDE:  Incision:Incision: -- enen arc de cercle àarc de cercle à concavité sup ,enconcavité sup ,en arrière de laarrière de la mastoide; de 8mastoide; de 8 à10 cmà10 cm
    31. 31. Voie retrosigmoide :Voie retrosigmoide :
    32. 32. Voie retrosigmoide:Voie retrosigmoide:
    33. 33. Voie rétro sigmoïde:Voie rétro sigmoïde:  FERMETUREFERMETURE HERMETIQUE DE LAHERMETIQUE DE LA DURE MERE ,PUISDURE MERE ,PUIS DES PLANSDES PLANS MUSCULAIRES.MUSCULAIRES.
    34. 34. D-VOIE TRANSOTIQUE : Imaginée par FISCH, cette voie comporte la supression du CAE, l’exclusion de l’oreille moyenne et la destruction du labyrinthe cochléaire et vestibulaire, de part et d’autre de la 2et 3 portion de l’aqueduc de Fallope ; Cette voie donne un jour étendu jusqu’à la portion verticale de la carotide intra pétreuse, golfe jugulaire, CAI et APC ; - elle permet de maîtriser les NA étendus à l’oreille moyenne et au labyrinthe. - c’est la voie trans labyrinthique élargie en avant .
    35. 35. - principe : - une pétrectomie subtotale avec squelettisation sans déroutation des segments tympanique et mastoïdien du VII . - une exérèse totale de la capsule otique avec large exposition de dure mère de la face postérieure du rocher. - une exérèse tumorale totale avec exposition complète du VII . - une reconstruction durale avec comblement de la cavité - inconvénients :- vigilance accrue du chirurgien lors de la dissection en dedans du VII - risque de fuite du LCR - perte de l’audition totale
    36. 36. E-VOIE RETRO LABYRINTHIQUE : Rarement employée pour l’exérèse des NA, avec tentative de conservation de l’audition . Incision rétro auriculaire, on réalise une mastoidectomie totale, le SL totalement dénudé de même que la dure-mère rétro sinusienne sur 2-3cm, elle est incisée en avant du sinus sigmoïde et en arrière du sac endo lymphatique puis cette incision se recourbe en haut le long du SPS, la citerne latérale est ouverte, le cervelet écarté et on ouvre le cul de sac arachnoïdien avec mise en évidence du PAF.
    37. 37. F- AUTRES : - voie combinée rétro sigmoide et sus pétreuse : le principe de cette voie repose sur la constatation qu’un NA semblant limité au MAI peut être étendu à l’ APC et rendre difficile l’exérèse à ce niveau par voie sus pétreuse, de même un NA de l’ APC peut être étendu dans le MAI et rendre difficile l’exérèse à ce niveau sans ouverture de l’oreille interne. - voie combinée rétro labyrinthique et sus pétreuse : utilisé en présence de lésions à audition utile de stade II et remplissant entièrement le MAI
    38. 38. INDICATIONS:INDICATIONS:  Dépend: expérience de l’équipe chirurgicaleDépend: expérience de l’équipe chirurgicale taille de la tumeurtaille de la tumeur sa localisationsa localisation audition préopératoireaudition préopératoire
    39. 39. INDICATIONS:INDICATIONS:  VoieVoie translabyrinthiquetranslabyrinthique  Voie retrosigmoideVoie retrosigmoide  Une simpleUne simple surveillancesurveillance
    40. 40. INDICATION:INDICATION:
    41. 41. V-SOINS –COMPLICATIONS : La chirurgie du NA, bien qu’elle ait évoluée, comporte toujours un risque vital, cette surveillance obéit à des règles précises qui permettront de déceler de façon rapide une complication éventuelle, le malade est gardé pendant 24h en soins intensifs
    42. 42. Complications : - le décès : actuellement, dans les équipes habituées à ce type d’intervention, la mortalité opératoire est < à5℅ des cas .Elle est le plus souvent l’apanage des grosses tumeurs. - la fuite du LCR, fréquente et temporaire ; - complications neurologiques (oedème cérébelleux, infarctus du tronc cérébral et surtout méningite) ; - paralysie du VII : la conservation anatomique du nerf VII est effectuée dans prés de 85% des cas , cependant les paralysies du VII post opératoires sont fréquentes mais beaucoup régressent en quelques semaines à quelques mois, les progrès du monitoring per- opératoire améliorent actuellement ce type de complication .
    43. 43. - complications générales : surtout pulmonaires par troubles de la déglutition par atteinte des nerfs mixtes - récidives : surtout pour la voie sus pétreuse , 15à20% à long terme - complications vasculaires : font toute la gravité de la chirurgie du NA, elles sont rares, se traduisent par une hémorragie, une ischémie ou un infarcissement veineux, responsable d’hématome, la traduction clinique en est variable, allant du coma massif et fatal à la manifestation neurologique isolée .Toute suspicion au réveil impose un scanner en urgence : réintervention ou traitement médical
    44. 44. VI- Conclusion : le choix de la voie d’abord reste discuté. S’il peut dépendre de l’habitude( utilisation préférentielle de la voie sous occipitale en neurochirurgie, de la voie translabyrinthique en otologie) il reste plus réaliste d’adopter des critères objectifs. La discussion repose essentiellement sur la possibilité de conserver ou pas l’audition, à partir du moment où cette conservation est impossible, l’utilisation de la voie translabyrinthique semble la plus raisonnable, car c’est l’intervention la plus sure.

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