Voies d’abord du sinus frontalVoies d’abord du sinus frontal
I- Introduction :I- Introduction :
--Le sinus frontal est sans doute celui qui pose le défi le--Le sinus frontal est sans ...
II- Rappel anatomique :II- Rappel anatomique :
Le sinus frontal de chaque côté seLe sinus frontal de chaque côté se
trouve...
• Paroi postérieure : plus fineParoi postérieure : plus fine
sépare la cavité de la fossesépare la cavité de la fosse
céré...
*- canal nasofrontal :*- canal nasofrontal :
• Constitue la portionConstitue la portion
ethmoïdal du sinusethmoïdal du sin...
III- Anatomie endoscopique :III- Anatomie endoscopique :
*-S’appuie sur l’anatomie*-S’appuie sur l’anatomie
endoscopique d...
*- le premier d’entre eux est la*- le premier d’entre eux est la
bosse lacrymal voussurebosse lacrymal voussure
verticale ...
Entre ces 2 reliefs, se trouve une dépression (hiatus semi lunaire ouEntre ces 2 reliefs, se trouve une dépression (hiatus...
Les reliefs du processus unciforme et de la bulle servent de guide pourLes reliefs du processus unciforme et de la bulle s...
entre ces structure on aperçoit des orifices correspondant au orifices deentre ces structure on aperçoit des orifices corr...
IV- Voies d’abord proprement dite :IV- Voies d’abord proprement dite :
1-Abord Du sinus frontal par voie endonasale (voie1...
A- Technique proprement dite : ouverture du sinus frontalA- Technique proprement dite : ouverture du sinus frontal
1-indic...
4-Technique : Premier temps : ablation de la portion verticale du 4-Technique : Premier temps : ablation de la portion ver...
*- une fois l’incision réalisée un instrument décolle et*- une fois l’incision réalisée un instrument décolle et
refoule l...
*-l’ablation de tous le processus unciforme donne accès aux*-l’ablation de tous le processus unciforme donne accès aux
cel...
Deuxième temps : ouverture du système bullaireDeuxième temps : ouverture du système bullaire
*- la paroi antérieure de la ...
*- ouverture la cellule supra-bullaire*- ouverture la cellule supra-bullaire
*- a partir de ce temps on peut chercher le t...
la recherche peut être facilité par l’ouverture de tous lela recherche peut être facilité par l’ouverture de tous le
systè...
*- quelle que soit la méthode utilisée, la cellule suprabullaire*- quelle que soit la méthode utilisée, la cellule suprabu...
Troisième temps : la dissection de la région sous frontale :Troisième temps : la dissection de la région sous frontale :
*...
*- on procède ensuite à l’ablation de toute les cloisons de l’étoile des*- on procède ensuite à l’ablation de toute les cl...
• N.B : l’ouverture du sinus frontal est de dimension souventN.B : l’ouverture du sinus frontal est de dimension souvent
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Cinquième temps: l’examen de la cavité réaliséeCinquième temps: l’examen de la cavité réalisée : ces limites sont: ces lim...
B-Variantes :B-Variantes :
1- Certains auteurs préconisent une simple1- Certains auteurs préconisent une simple unciformec...
Après avoir repéré la paroi orbitaire et la zone d’attache du cornetAprès avoir repéré la paroi orbitaire et la zone d’att...
La cicatrisation est souvent capricieuse et justifie unLa cicatrisation est souvent capricieuse et justifie un
suivi minut...
2-Trépanation du plancher du sinus frontal :2-Trépanation du plancher du sinus frontal :
*-Indiqué pour sténose post-op du...
le second temps consiste en l’ablation de la partie haute dule second temps consiste en l’ablation de la partie haute du
s...
*-*-incision de la muqueuse, résection de la lame perpendiculaire surincision de la muqueuse, résection de la lame perpend...
En post –op on peut observer fibrose de la cavité ainsiEn post –op on peut observer fibrose de la cavité ainsi
crée ou une...
C- Complications :C- Complications :
La chirurgie endoscopique n’est pas dénuée deLa chirurgie endoscopique n’est pas dénu...
2- Abords du sinus frontal par voie externe :2- Abords du sinus frontal par voie externe :
A- Abords externes dit « a mini...
• -tracé de l’incision : au-tracé de l’incision : au
feutre une ligne horizontalefeutre une ligne horizontale
reliant les ...
--Après avoir choisi le point deAprès avoir choisi le point de
ponction, on fait une petiteponction, on fait une petite
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-A-2 Trépanation a minima :-A-2 Trépanation a minima :
• La trépanation se fait auLa trépanation se fait au
travers d’une ...
Le diamètre de l’orifice deLe diamètre de l’orifice de
trépanation doit permettretrépanation doit permettre
le passage ais...
B- Voies frontosourcilières ( procédé de Jacques):B- Voies frontosourcilières ( procédé de Jacques):
-- permettent :-- per...
--incision :--incision :
Suit le bord inférieur du sourcil,Suit le bord inférieur du sourcil,
débute sur l’os nasal en reg...
--ouverture sinusienne : se faite soit par une--ouverture sinusienne : se faite soit par une
trépanation simple ou par un ...
Variante du volet osseux :Variante du volet osseux :
– volet osseux à charnière inférieure :volet osseux à charnière infér...
C-Abords large du sinus frontal :C-Abords large du sinus frontal :
C-1-Voie bicoronale deC-1-Voie bicoronale de
Unterberge...
*Incision et rugination :*Incision et rugination :
d’emblée le cuir chevelu etd’emblée le cuir chevelu et
les plans sous-j...
*ouverture des sinus frontaux :*ouverture des sinus frontaux :
par un volet osseux réalisé àpar un volet osseux réalisé à
...
C-2-Voie basse sus-sourcilière bilatéraleC-2-Voie basse sus-sourcilière bilatérale
die en aile de papillon :die en aile de...
C-3 Voies trans facialesC-3 Voies trans faciales::
• Paralatéro nasale et et Degloving sont les procédésParalatéro nasale ...
• Conclusion:Conclusion:
*- La chirurgie du sinus frontal a subi de profonds changements
depuis l’apparition des technique...
BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE
*-Traité de technique chirurgicale ORL et cervico-*-Traité de technique chirurgicale ORL et cer...
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Voies d'abord du sinus frontal

  1. 1. Voies d’abord du sinus frontalVoies d’abord du sinus frontal
  2. 2. I- Introduction :I- Introduction : --Le sinus frontal est sans doute celui qui pose le défi le--Le sinus frontal est sans doute celui qui pose le défi le plus sérieux aux chirurgiens du nez et des sinus ; nonplus sérieux aux chirurgiens du nez et des sinus ; non seulement par l’anatomie complexe de ses voies deseulement par l’anatomie complexe de ses voies de drainage, ou par la proximité de structures vitales quidrainage, ou par la proximité de structures vitales qui peuvent rendre difficile la dissection à ce niveau, maispeuvent rendre difficile la dissection à ce niveau, mais aussi par la difficulté à obtenir des résultats fonctionnelsaussi par la difficulté à obtenir des résultats fonctionnels régulièrement satisfaisants.régulièrement satisfaisants. -D’ailleurs, la diversité des techniques chirurgicales dans-D’ailleurs, la diversité des techniques chirurgicales dans le traitement des pathologies frontales témoigne de cettele traitement des pathologies frontales témoigne de cette difficulté.difficulté. -les traitements chirurgicaux notamment endoscopiques se-les traitements chirurgicaux notamment endoscopiques se sont beaucoup développés,leur difficulté derrière unesont beaucoup développés,leur difficulté derrière une apparente facilitée doit toujours être présente à l’esprit.apparente facilitée doit toujours être présente à l’esprit.
  3. 3. II- Rappel anatomique :II- Rappel anatomique : Le sinus frontal de chaque côté seLe sinus frontal de chaque côté se trouve inclus dans l’os frontal, ontrouve inclus dans l’os frontal, on décrit classiquement les cavitésdécrit classiquement les cavités sinusienne et le canalsinusienne et le canal nasofrontal :nasofrontal : *-Cavité sinusienne :*-Cavité sinusienne : Assimilé à une pyramide à quatreAssimilé à une pyramide à quatre faces: antérieure, postérieure,faces: antérieure, postérieure, inférieure médiale et à sommetinférieure médiale et à sommet supérieursupérieur • Paroi antérieure : épaisse seParoi antérieure : épaisse se projette sur laprojette sur la face selon une aire chirurgicaleface selon une aire chirurgicale triangulaire ;triangulaire ; entre en rapport avec le planentre en rapport avec le plan musculocutanéemusculocutanée
  4. 4. • Paroi postérieure : plus fineParoi postérieure : plus fine sépare la cavité de la fossesépare la cavité de la fosse cérébrale antérieure ; entre encérébrale antérieure ; entre en rapport avec le lobe frontalerapport avec le lobe frontale • Paroi inférieur ou plancher duParoi inférieur ou plancher du sinus divisés en deux parties :sinus divisés en deux parties : latérale surplombe plus aulatérale surplombe plus au moins la cavité orbitaire, lamoins la cavité orbitaire, la deuxième médiale ou segmentdeuxième médiale ou segment nasoethmoïdal est en forme denasoethmoïdal est en forme de gouttière c’est la zone la plusgouttière c’est la zone la plus déclive dans laquelle s’ouvredéclive dans laquelle s’ouvre l’orifice supérieure du canall’orifice supérieure du canal nasofrontal.nasofrontal. • La cloison intersinusienneLa cloison intersinusienne représente la face interne.représente la face interne.
  5. 5. *- canal nasofrontal :*- canal nasofrontal : • Constitue la portionConstitue la portion ethmoïdal du sinusethmoïdal du sinus frontal, son orificefrontal, son orifice supérieur s’ouvre danssupérieur s’ouvre dans le point le plus déclive,le point le plus déclive, tandis que l’orificetandis que l’orifice inférieur s’ouvre auinférieur s’ouvre au sommet de la gouttièresommet de la gouttière uncibullaire.uncibullaire.
  6. 6. III- Anatomie endoscopique :III- Anatomie endoscopique : *-S’appuie sur l’anatomie*-S’appuie sur l’anatomie endoscopique du méatendoscopique du méat moyen :moyen : *- Qui est formé par une*- Qui est formé par une paroi médiale correspondparoi médiale correspond au cornet moyen et uneau cornet moyen et une latérale formée par les 3latérale formée par les 3 reliefs de la paroi nasalereliefs de la paroi nasale du labyrinthe ethmoïdal :du labyrinthe ethmoïdal :
  7. 7. *- le premier d’entre eux est la*- le premier d’entre eux est la bosse lacrymal voussurebosse lacrymal voussure verticale en avant de la tête duverticale en avant de la tête du cornet moyen et quicornet moyen et qui correspond au canal lacrymo-correspond au canal lacrymo- nasal ;nasal ; *– le second relief est le*– le second relief est le processus unciforme : quiprocessus unciforme : qui débute en regard de la zonedébute en regard de la zone d’attache de la tête du cornetd’attache de la tête du cornet moyen sur la paroi latérale,moyen sur la paroi latérale, descend verticalement puis ildescend verticalement puis il prend une directionprend une direction horizontale en arrière ou il sehorizontale en arrière ou il se fond avec la paroi interfond avec la paroi inter sinuso-nasalesinuso-nasale *- le troisième relief est la paroi*- le troisième relief est la paroi antérieure bullaire c’est laantérieure bullaire c’est la plus facile à repérerplus facile à repérer
  8. 8. Entre ces 2 reliefs, se trouve une dépression (hiatus semi lunaire ouEntre ces 2 reliefs, se trouve une dépression (hiatus semi lunaire ou gouttière uncibulaire ) A son extrémité supérieure ou (infundibulumgouttière uncibulaire ) A son extrémité supérieure ou (infundibulum ethmoïdal) se situe l’étoile des gouttière ou rond point bullaireethmoïdal) se situe l’étoile des gouttière ou rond point bullaire
  9. 9. Les reliefs du processus unciforme et de la bulle servent de guide pourLes reliefs du processus unciforme et de la bulle servent de guide pour basculer l’endoscope vers le haut afin de repérer :basculer l’endoscope vers le haut afin de repérer : -le bec de la bulle qui prolonge vers le haut la paroi antérieure de la-le bec de la bulle qui prolonge vers le haut la paroi antérieure de la bulle ;bulle ; -la corne latérale qui relie la bulle au processus unciforme ;-la corne latérale qui relie la bulle au processus unciforme ; la corne médiale qui relie la bulle au cornet moyen.la corne médiale qui relie la bulle au cornet moyen.
  10. 10. entre ces structure on aperçoit des orifices correspondant au orifices deentre ces structure on aperçoit des orifices correspondant au orifices de drainage des cellules méatiques et unciformienne, l’ouverture du sinusdrainage des cellules méatiques et unciformienne, l’ouverture du sinus frontal correspond à l’orifice de la cellule méatique antérieure en dedansfrontal correspond à l’orifice de la cellule méatique antérieure en dedans du reliefs du processus unciformedu reliefs du processus unciforme
  11. 11. IV- Voies d’abord proprement dite :IV- Voies d’abord proprement dite : 1-Abord Du sinus frontal par voie endonasale (voie1-Abord Du sinus frontal par voie endonasale (voie endoscopique):endoscopique): --Procédé le plus pratiqué actuellement, l’objectif de l’intervention--Procédé le plus pratiqué actuellement, l’objectif de l’intervention est le rétablissement de la perméabilité de l’orifice nasal duest le rétablissement de la perméabilité de l’orifice nasal du sinus frontal, région particulièrement sténogène.sinus frontal, région particulièrement sténogène. --Différentes techniques sont décrites et chacune garde ses--Différentes techniques sont décrites et chacune garde ses indications :indications : *- chez un patient non opéré on réalise généralement une*- chez un patient non opéré on réalise généralement une ethmoïdectomie antérieure;ethmoïdectomie antérieure; *- en cas de récidive, par sténose plus au moins complète du*- en cas de récidive, par sténose plus au moins complète du sinus frontal, et surtout si la sténose est complexe, la techniquesinus frontal, et surtout si la sténose est complexe, la technique fait appel à une reperméabilisation du sinus frontal si échec unfait appel à une reperméabilisation du sinus frontal si échec un fraisage du plancher est envisagéfraisage du plancher est envisagé
  12. 12. A- Technique proprement dite : ouverture du sinus frontalA- Technique proprement dite : ouverture du sinus frontal 1-indication : sinusite ethmoïdo-frontale1-indication : sinusite ethmoïdo-frontale Mucocèle ethmoïdo-frontaleMucocèle ethmoïdo-frontale 2-Examen pré-op : comprend un examen2-Examen pré-op : comprend un examen endoscopique évaluant l’état du méat moyen a laendoscopique évaluant l’état du méat moyen a la recherche de variation anatomique telque unerecherche de variation anatomique telque une hypertrophie de l’agger nasi ou concha bullosahypertrophie de l’agger nasi ou concha bullosa • TDM+++TDM+++ 3-Matériel :3-Matériel : • Matériel de chirurgie endoscopique :Matériel de chirurgie endoscopique :
  13. 13. 4-Technique : Premier temps : ablation de la portion verticale du 4-Technique : Premier temps : ablation de la portion verticale du  processus unciforme et sa racine cloisonnanteprocessus unciforme et sa racine cloisonnante : : *- incision du processus unciforme débute à l’insertion de la partie*- incision du processus unciforme débute à l’insertion de la partie antérieure du cornet moyen pour atteindre la zone d’attache supérieureantérieure du cornet moyen pour atteindre la zone d’attache supérieure du cornet inférieurdu cornet inférieur
  14. 14. *- une fois l’incision réalisée un instrument décolle et*- une fois l’incision réalisée un instrument décolle et refoule le processus unciforme médialementrefoule le processus unciforme médialement
  15. 15. *-l’ablation de tous le processus unciforme donne accès aux*-l’ablation de tous le processus unciforme donne accès aux cellules méatiques élargissant ainsi le méat moyencellules méatiques élargissant ainsi le méat moyen
  16. 16. Deuxième temps : ouverture du système bullaireDeuxième temps : ouverture du système bullaire *- la paroi antérieure de la bulle est le premier relief*- la paroi antérieure de la bulle est le premier relief *-l’ouverture commence dans la partie inféro-médiale ou*-l’ouverture commence dans la partie inféro-médiale ou éviter une blessure orbitaire ou méningé si l’ouverture est trop hauteéviter une blessure orbitaire ou méningé si l’ouverture est trop haute
  17. 17. *- ouverture la cellule supra-bullaire*- ouverture la cellule supra-bullaire *- a partir de ce temps on peut chercher le toit de l’ethmoïde, il*- a partir de ce temps on peut chercher le toit de l’ethmoïde, il est situé à la partie supérieure de la paroi antérieure de cetteest situé à la partie supérieure de la paroi antérieure de cette cellulecellule
  18. 18. la recherche peut être facilité par l’ouverture de tous lela recherche peut être facilité par l’ouverture de tous le système bullaire, cette ouverture aboutit à la découverte desystème bullaire, cette ouverture aboutit à la découverte de la racine cloisonnante du cornet moyen et le toit est juste enla racine cloisonnante du cornet moyen et le toit est juste en avant de la racine.avant de la racine. *- les cloisons ethmoïdales sont retirées prudemment en*- les cloisons ethmoïdales sont retirées prudemment en progressant vers le haut le long de la paroi orbitaireprogressant vers le haut le long de la paroi orbitaire aboutissant ainsi à une barrière horizontale (toit ethmoïdo-aboutissant ainsi à une barrière horizontale (toit ethmoïdo- frontal)frontal) N.B- il est important d’identifier successivement et avecN.B- il est important d’identifier successivement et avec précision la paroi orbitaire, le toit et en particulier sonprécision la paroi orbitaire, le toit et en particulier son raccordement avec la paroi postérieure du sinus frontal.raccordement avec la paroi postérieure du sinus frontal. La paroi orbitaire peut être identifiée par un autre procédé, onLa paroi orbitaire peut être identifiée par un autre procédé, on réalise une méatotomie moyenne le plafond du sinusréalise une méatotomie moyenne le plafond du sinus maxillaire est identifié ce dernier se poursuit latéralementmaxillaire est identifié ce dernier se poursuit latéralement par la paroi orbitaire avec laquelle il fait un angle de 90°.par la paroi orbitaire avec laquelle il fait un angle de 90°.
  19. 19. *- quelle que soit la méthode utilisée, la cellule suprabullaire*- quelle que soit la méthode utilisée, la cellule suprabullaire doit être évidée pour atteindre la limite postérieure de la cavitédoit être évidée pour atteindre la limite postérieure de la cavité qui représente la racine cloisonnante du cornet moyen quiqui représente la racine cloisonnante du cornet moyen qui s’insère en haut sur le toit ethmoïdo-frontals’insère en haut sur le toit ethmoïdo-frontal
  20. 20. Troisième temps : la dissection de la région sous frontale :Troisième temps : la dissection de la région sous frontale : *-Après avoir repérer le toit ethmoïdo-frontal, les orifices méatiques et*-Après avoir repérer le toit ethmoïdo-frontal, les orifices méatiques et unciformienne séparés par la racine cloisonnante du processus unciformeunciformienne séparés par la racine cloisonnante du processus unciforme
  21. 21. *- on procède ensuite à l’ablation de toute les cloisons de l’étoile des*- on procède ensuite à l’ablation de toute les cloisons de l’étoile des gouttières ce qui élargit l’orifice de drainage du sinus frontal le passagegouttières ce qui élargit l’orifice de drainage du sinus frontal le passage de l’aspirateur 2.7mm en est un bon témoin d’une bonne ouverturede l’aspirateur 2.7mm en est un bon témoin d’une bonne ouverture
  22. 22. • N.B : l’ouverture du sinus frontal est de dimension souventN.B : l’ouverture du sinus frontal est de dimension souvent réduite ce qui accroît le risque de synéchie et de mucocèleréduite ce qui accroît le risque de synéchie et de mucocèle post-op.post-op. Il convient alors d’être prudent et économe dans tous lesIl convient alors d’être prudent et économe dans tous les gestes à proximité de l’ouverture du sinus frontalgestes à proximité de l’ouverture du sinus frontal Certains auteurs préconisent la réalisation d’un clou deCertains auteurs préconisent la réalisation d’un clou de Lemoyne en pré-op ce dernier permet de guider laLemoyne en pré-op ce dernier permet de guider la découverte de l’ostium du sinus frontal et la réalisation desdécouverte de l’ostium du sinus frontal et la réalisation des lavages post-oplavages post-op Quatrième temps : Méatotomie moyenneQuatrième temps : Méatotomie moyenne Réalisé soit au début soit à la fin de l’intervention elle est deRéalisé soit au début soit à la fin de l’intervention elle est de multiple avantage :multiple avantage : *- accroître le drainage et la ventilation des sinus*- accroître le drainage et la ventilation des sinus *- Servir de repère pour la paroi orbitaire*- Servir de repère pour la paroi orbitaire
  23. 23. Cinquième temps: l’examen de la cavité réaliséeCinquième temps: l’examen de la cavité réalisée : ces limites sont: ces limites sont --médialement : le cornet moyenmédialement : le cornet moyen -latéralement :-latéralement : * en haut : la lame orbitaire de l’ethmoïde* en haut : la lame orbitaire de l’ethmoïde * en bas : le bord inférieur de la méatotomie maxillaire* en bas : le bord inférieur de la méatotomie maxillaire -en haut : *en avant le sinus frontal-en haut : *en avant le sinus frontal * en arrière le toit ethmoïdo-frontal* en arrière le toit ethmoïdo-frontal En arrière : la racine cloisonnante du cornet moyenEn arrière : la racine cloisonnante du cornet moyen
  24. 24. B-Variantes :B-Variantes : 1- Certains auteurs préconisent une simple1- Certains auteurs préconisent une simple unciformectomieunciformectomie avantavant d’envisager les autres techniques dans un but d’augmenté led’envisager les autres techniques dans un but d’augmenté le drainage et l’aération du sinus frontaldrainage et l’aération du sinus frontal : : 2-Reperméabilisation du sinus frontal :2-Reperméabilisation du sinus frontal : Indication : sténose plus au moins complète du sinus frontal quelle soitIndication : sténose plus au moins complète du sinus frontal quelle soit membraneuse ou complexe.membraneuse ou complexe. – Si la sténose est membraneuse : technique précédenteSi la sténose est membraneuse : technique précédente – Si elle est complexe on procède à un fraisage de la région sousSi elle est complexe on procède à un fraisage de la région sous frontale :frontale :
  25. 25. Après avoir repéré la paroi orbitaire et la zone d’attache du cornetAprès avoir repéré la paroi orbitaire et la zone d’attache du cornet moyen, la dissection se poursuit vers le haut pour identifier l’orifice dumoyen, la dissection se poursuit vers le haut pour identifier l’orifice du frontal parfois difficile si l’anatomie est fortement remaniée (intérêt de lafrontal parfois difficile si l’anatomie est fortement remaniée (intérêt de la neuronavigation)neuronavigation) Une fois l’orifice identifié on réalise un fraisage pour obtenir un largeUne fois l’orifice identifié on réalise un fraisage pour obtenir un large orifice de drainageorifice de drainage
  26. 26. La cicatrisation est souvent capricieuse et justifie unLa cicatrisation est souvent capricieuse et justifie un suivi minutieux récidive possible même aprèssuivi minutieux récidive possible même après plusieurs mois.plusieurs mois.
  27. 27. 2-Trépanation du plancher du sinus frontal :2-Trépanation du plancher du sinus frontal : *-Indiqué pour sténose post-op du sinus frontal ou exérèse*-Indiqué pour sténose post-op du sinus frontal ou exérèse d’une tumeur du sinus frontald’une tumeur du sinus frontal *-principe : ouverture large du sinus frontal en trépanant le*-principe : ouverture large du sinus frontal en trépanant le plancherplancher *-Technique :*-Technique : • une irrigation frontale bilatéral et un système deune irrigation frontale bilatéral et un système de neuronavigation est souvent nécessaireneuronavigation est souvent nécessaire • l’intervention débute par un repérage de l’orifice du sinusl’intervention débute par un repérage de l’orifice du sinus frontal après une unciformectomie totale et résection desfrontal après une unciformectomie totale et résection des cellules bullaire guidée par une irrigation par le clou decellules bullaire guidée par une irrigation par le clou de LemoyneLemoyne
  28. 28. le second temps consiste en l’ablation de la partie haute dule second temps consiste en l’ablation de la partie haute du septum, limite postérieure est l’orifice du sinus et l’antérieureseptum, limite postérieure est l’orifice du sinus et l’antérieure est la région de l’angleest la région de l’angle naso-frontalnaso-frontal
  29. 29. *-*-incision de la muqueuse, résection de la lame perpendiculaire surincision de la muqueuse, résection de la lame perpendiculaire sur une hauteur de 3cm, à l’issue de cette ablation, les têtes des deuxune hauteur de 3cm, à l’issue de cette ablation, les têtes des deux cornets moyens sont visible à partir de chaque fosse nasale.cornets moyens sont visible à partir de chaque fosse nasale. *- La trépanation peut commencer le fraisage du plancher doit être*- La trépanation peut commencer le fraisage du plancher doit être prudent se fait de dehors en dedans, en gardant comme repère laprudent se fait de dehors en dedans, en gardant comme repère la berge antérieure de l’orifice de drainage du frontal et l’insertionberge antérieure de l’orifice de drainage du frontal et l’insertion antérieure des têtes du cornet moyen pour éviter toute fosse routeantérieure des têtes du cornet moyen pour éviter toute fosse route vers la lame criblée.vers la lame criblée. *-L’ouverture est élargit progressivement en s’aidant une sonde*-L’ouverture est élargit progressivement en s’aidant une sonde boutonnée, le fraisage peut se faire d’un orifice vers l’autre enboutonnée, le fraisage peut se faire d’un orifice vers l’autre en franchissant la ligne médiane ou alternativement d’un côté puis defranchissant la ligne médiane ou alternativement d’un côté puis de l’autrel’autre
  30. 30. En post –op on peut observer fibrose de la cavité ainsiEn post –op on peut observer fibrose de la cavité ainsi crée ou une réaction d’ostéogenèse justifiant des contrôlescrée ou une réaction d’ostéogenèse justifiant des contrôles endoscopiques rapprochésendoscopiques rapprochés La brèche ostéo-méningé en est la principale complicationLa brèche ostéo-méningé en est la principale complication
  31. 31. C- Complications :C- Complications : La chirurgie endoscopique n’est pas dénuée deLa chirurgie endoscopique n’est pas dénuée de complication :complication : – Blessure de l’artère ethmoïdale antérieure ;Blessure de l’artère ethmoïdale antérieure ; – Effraction de la paroi orbitaire ;Effraction de la paroi orbitaire ; – Effraction du toit ethmoïdal ;Effraction du toit ethmoïdal ; – Synéchie post-opSynéchie post-op – Sténose secondaire du sinus frontalSténose secondaire du sinus frontal
  32. 32. 2- Abords du sinus frontal par voie externe :2- Abords du sinus frontal par voie externe : A- Abords externes dit « a minima »:A- Abords externes dit « a minima »: A-1--Trépanoponction avec pose d’un clou de Lemoyne :A-1--Trépanoponction avec pose d’un clou de Lemoyne : -indiquée autrefois pour le traitement des sinusites-indiquée autrefois pour le traitement des sinusites frontale aigue bloqué, actuellement c’est un procédéfrontale aigue bloqué, actuellement c’est un procédé efficace pour guider la chirurgie endoscopique vue laefficace pour guider la chirurgie endoscopique vue la difficulté rencontrée pour le repérage de l’ostium dudifficulté rencontrée pour le repérage de l’ostium du sinus frontalsinus frontal -Réalisé selon un geste bien codifié, en dehors de-Réalisé selon un geste bien codifié, en dehors de l’urgence, S/AL ou AGl’urgence, S/AL ou AG -Bilan radiologique nécessaire permet de confirmer-Bilan radiologique nécessaire permet de confirmer l’existence d’un sinus de taille suffisante et évaluer sal’existence d’un sinus de taille suffisante et évaluer sa profondeurprofondeur (radio des sinus TDM+++)(radio des sinus TDM+++)
  33. 33. • -tracé de l’incision : au-tracé de l’incision : au feutre une ligne horizontalefeutre une ligne horizontale reliant les deux encochesreliant les deux encoches sus-orbitaires et une autresus-orbitaires et une autre ligne verticale médiane.ligne verticale médiane. • -On obtient ainsi un angle-On obtient ainsi un angle droit. En traçant ladroit. En traçant la bissectrice, on obtient deuxbissectrice, on obtient deux triangles ; la trépanation setriangles ; la trépanation se fera sur la bissectrice oufera sur la bissectrice ou dans le triangle inférieur ;dans le triangle inférieur ;
  34. 34. --Après avoir choisi le point deAprès avoir choisi le point de ponction, on fait une petiteponction, on fait une petite incision de 2mmincision de 2mm -La trépanation osseuse s’effectue-La trépanation osseuse s’effectue ensuite à l’aide d’une mèche surensuite à l’aide d’une mèche sur moteurmoteur -Après trépanation, un clou de-Après trépanation, un clou de Lemoyne, canule métalliqueLemoyne, canule métallique munie d’un mandrin est mis enmunie d’un mandrin est mis en place, il est alors possible de faireplace, il est alors possible de faire un prélèvement, et nettoyage duun prélèvement, et nettoyage du sinus.sinus. Le clou est resté 2-5j sans dépasserLe clou est resté 2-5j sans dépasser 8j8j -complication rare : brèche de la-complication rare : brèche de la paroi postérieure, ostéite, celluliteparoi postérieure, ostéite, cellulite
  35. 35. -A-2 Trépanation a minima :-A-2 Trépanation a minima : • La trépanation se fait auLa trépanation se fait au travers d’une petitetravers d’une petite incision, courte arciformeincision, courte arciforme partant sous le sourcil etpartant sous le sourcil et s’étendant vers le bas,s’étendant vers le bas, menée d’emblée jusqu’aumenée d’emblée jusqu’au périoste.périoste.
  36. 36. Le diamètre de l’orifice deLe diamètre de l’orifice de trépanation doit permettretrépanation doit permettre le passage aisé desle passage aisé des optiques.optiques. Les complication :Les complication : blessure du canalblessure du canal nasofrontal source denasofrontal source de sténose ultérieuresténose ultérieure
  37. 37. B- Voies frontosourcilières ( procédé de Jacques):B- Voies frontosourcilières ( procédé de Jacques): -- permettent :-- permettent : **L’exposition directe de toute la cavité sinusienne ;**L’exposition directe de toute la cavité sinusienne ; **traiter les lésions endosinusienne ;**traiter les lésions endosinusienne ; **accès au CNF pour l’agrandir ou le calibrer ;**accès au CNF pour l’agrandir ou le calibrer ; ** peut être utilisée dans les techniques d’exclusion** peut être utilisée dans les techniques d’exclusion du sinus ;du sinus ;
  38. 38. --incision :--incision : Suit le bord inférieur du sourcil,Suit le bord inférieur du sourcil, débute sur l’os nasal en regarddébute sur l’os nasal en regard du canthus interne et vadu canthus interne et va jusqu’au limite latérale dujusqu’au limite latérale du sinus frontal (intérêt de lasinus frontal (intérêt de la radio), en évitant de prolongerradio), en évitant de prolonger l’incision en dehors afinl’incision en dehors afin d’éviter l’œdème résiduel etd’éviter l’œdème résiduel et léser le nerf sus orbitaire.léser le nerf sus orbitaire. --Rugination de part et d’autre--Rugination de part et d’autre du tracé de l’incision exposantdu tracé de l’incision exposant toute la face antérieure du sinustoute la face antérieure du sinus frontal ;frontal ;
  39. 39. --ouverture sinusienne : se faite soit par une--ouverture sinusienne : se faite soit par une trépanation simple ou par un volettrépanation simple ou par un volet osseuxosseux --Un volet osseux ostéoplastique--Un volet osseux ostéoplastique Tracé sur la paroi antérieure un peu enTracé sur la paroi antérieure un peu en dedans des limites du sinus ;dedans des limites du sinus ; On peut préparer l’ostéosynthèse finaleOn peut préparer l’ostéosynthèse finale Volet découpé à la scie oscillante puisVolet découpé à la scie oscillante puis conservé dans du SSI.conservé dans du SSI. Le principe du volet est :Le principe du volet est : -de permettre une chirurgie sinusienne et-de permettre une chirurgie sinusienne et remplir les conditions nécessaire à uneremplir les conditions nécessaire à une chirurgie fonctionnellechirurgie fonctionnelle -exérèse possible des lésions irréversible en-exérèse possible des lésions irréversible en conservant au max la muqueuseconservant au max la muqueuse -abord possible pour une reperméabilisation-abord possible pour une reperméabilisation du CNFdu CNF Enfin d’intervention le volet est reposé etEnfin d’intervention le volet est reposé et fixé par ostéosynthèse au fil d’acierfixé par ostéosynthèse au fil d’acier
  40. 40. Variante du volet osseux :Variante du volet osseux : – volet osseux à charnière inférieure :volet osseux à charnière inférieure : Ici le périoste est conservé au début, le volet une foisIci le périoste est conservé au début, le volet une fois réalisé est luxé en bas.réalisé est luxé en bas. Avantage : préserver une bonne vascularisationAvantage : préserver une bonne vascularisation osseuse.osseuse. Inconvénient : réalisation plus difficile et gène la vueInconvénient : réalisation plus difficile et gène la vue et l’abord endosinusiens.et l’abord endosinusiens. – volet osseux à charnière supérieure :volet osseux à charnière supérieure : avec les même avantages et inconvénients que leavec les même avantages et inconvénients que le précédent.précédent.
  41. 41. C-Abords large du sinus frontal :C-Abords large du sinus frontal : C-1-Voie bicoronale deC-1-Voie bicoronale de Unterberger :Unterberger : Réalise une voie large exposant touteRéalise une voie large exposant toute la face antérieure du crânela face antérieure du crâne permettant ainsi un accès direct aupermettant ainsi un accès direct au deux sinus frontaux.deux sinus frontaux. Le principal avantage de l’incisionLe principal avantage de l’incision bicoronale est son résultatbicoronale est son résultat esthétique.esthétique. La cicatrice reste pratiquementLa cicatrice reste pratiquement invisible quand les patients ontinvisible quand les patients ont assez de chevelure pour laassez de chevelure pour la recouvrir.recouvrir. * Tracé de l’incision : arciforme* Tracé de l’incision : arciforme symétrique d’une tempe à l’autresymétrique d’une tempe à l’autre ou parallèlement à la ligneou parallèlement à la ligne d’implantation capillaired’implantation capillaire
  42. 42. *Incision et rugination :*Incision et rugination : d’emblée le cuir chevelu etd’emblée le cuir chevelu et les plans sous-jacentsles plans sous-jacents jusqu’au périostejusqu’au périoste *Décollement qui débute sur*Décollement qui débute sur la ligne médiane en restantla ligne médiane en restant au dessus du périoste.au dessus du périoste. Latéralement il faut resterLatéralement il faut rester au contact de l’aponévroseau contact de l’aponévrose des muscles temporaux, dedes muscles temporaux, de façon à éviter les rameauxfaçon à éviter les rameaux du facial.du facial. * incision du lambeau* incision du lambeau périostépériosté
  43. 43. *ouverture des sinus frontaux :*ouverture des sinus frontaux : par un volet osseux réalisé àpar un volet osseux réalisé à la scie après avoir préparer lesla scie après avoir préparer les orifices osseux pourorifices osseux pour l’ostéosynthèsel’ostéosynthèse * cette voie peut être couplée à* cette voie peut être couplée à une voie endoscopiqueune voie endoscopique *complications :*complications : -anesthésie frontale,-anesthésie frontale, exceptionnellement nécroseexceptionnellement nécrose du lambeaudu lambeau -paralysie frontale-paralysie frontale -problème esthétique de la-problème esthétique de la cicatrice chez les sujetscicatrice chez les sujets chauves.chauves. - N.B: cette voie est la mieux- N.B: cette voie est la mieux adaptée pour l’exclusion duadaptée pour l’exclusion du
  44. 44. C-2-Voie basse sus-sourcilière bilatéraleC-2-Voie basse sus-sourcilière bilatérale die en aile de papillon :die en aile de papillon : peu utilisé indiquée que chez les patientspeu utilisé indiquée que chez les patients chauve ou à fort risque de calvitiechauve ou à fort risque de calvitie *Tracé de l’incision : d’une queue de*Tracé de l’incision : d’une queue de sourcil à une autre immédiatement ausourcil à une autre immédiatement au dessus de la ligne d’implantation pilleusedessus de la ligne d’implantation pilleuse en passant dans la ligne médiane auen passant dans la ligne médiane au niveau de la zone de jonction naso frontalniveau de la zone de jonction naso frontal * voie rapide et relativement simple mais* voie rapide et relativement simple mais pas dénué de complication :pas dénué de complication : - cicatrice disgracieuse ;- cicatrice disgracieuse ; - anesthésie ou paralysie frontale- anesthésie ou paralysie frontale - possibilité de névrome et d’algie- possibilité de névrome et d’algie frontale résiduellefrontale résiduelle
  45. 45. C-3 Voies trans facialesC-3 Voies trans faciales:: • Paralatéro nasale et et Degloving sont les procédésParalatéro nasale et et Degloving sont les procédés les plus utilisés pour les tumeurs ethmoido-frontaleles plus utilisés pour les tumeurs ethmoido-frontale
  46. 46. • Conclusion:Conclusion: *- La chirurgie du sinus frontal a subi de profonds changements depuis l’apparition des techniques endoscopiques endonasales. Cependant, le succès n’est jamais garanti et reste souvent limité en raison surtout de la difficulté à opérer dans cette région anatomiquement étroite et complexe qu’est le tractus de drainage nasofrontal *-La chirurgie endonasale est devenue elle-même une des principales causes d’obstruction du tractus nasofrontal *- Il n’y a pas de technique univoque pour traiter la pathologie frontale chronique. En revanche, on peut proposer une certaine gradation des solutions à envisager dans chaque cas particulier. En fait, le choix de la technique utilisée dépend aussi de l’expérience et des préférences du chirurgien, et des moyens techniques et matériels dont il dispose.
  47. 47. BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE *-Traité de technique chirurgicale ORL et cervico-*-Traité de technique chirurgicale ORL et cervico- faciale M.Portmann tome 3faciale M.Portmann tome 3 *-Cahier d’Anatomie ORL F.legent*-Cahier d’Anatomie ORL F.legent *-Chirurgie du sinus frontal en dehors des*-Chirurgie du sinus frontal en dehors des traumatismes et des tumeurs (EMC 1993)traumatismes et des tumeurs (EMC 1993) *-Chirurgie du sinus frontal en dehors des*-Chirurgie du sinus frontal en dehors des traumatismes et des tumeurs (EMC 2008)traumatismes et des tumeurs (EMC 2008) *-Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique*-Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique J.M.Klossek 2005J.M.Klossek 2005

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