Respuesta metabólica al trauma
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El documento resume la respuesta metabólica al trauma desde una perspectiva histórica y fisiológica. Explica que el trauma causa una respuesta inflamatoria aguda mediada por citoquinas que puede provocar daño si se prolonga, y describe las fases de la respuesta metabólica, los factores que la median e impactan la homeostasis. Finalmente, discute estrategias como ERAS y el manejo nutricional, hormonal y biológico para reducir la respuesta catabólica y mejorar los resultados quirúrgicos.
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- 1. RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA Killiam Alberto Argote Araméndiz Residente de tercer año Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia 04/2015
- 2. INTRODUCCIÓN Trauma • Principales causas de muerte • Menores de 50 años. Mortalidad • Consecuencia directa de su lesión primaria • Daño causado por reacciones inmunes posteriores
- 3. INTRODUCCIÓN Estados patológicos • Sepsis, quemaduras y trauma. Manifestaciones anormales en la fisiología Afectando al organismo en varios contextos
- 4. RESUMEN HISTÓRICO Hunter - 1794 • Durante el trauma existe un proceso que no pertenece al daño, sino al intento de cura. Aubb - 1920 • La disminución del metabolismo basal es directamente proporcional a la severidad de este. Landis - 1928 • La hipoxia tisular puede ser un factor de incremento de la permeabilidad capilar.
- 5. RESUMEN HISTÓRICO Carrel y Baker • Alteración del metabolismo del tejido dañado juega a la vez un papel importante en el proceso de reparación del mismo. Cuthberson – 1942 • Bases de la respuesta metabólica a una (edema reaccionario e inflamación traumática)
- 6. HOMEOSTASIS Mantenimiento del medio interno en un estado relativamente constante gracias a un conjunto de respuestas adaptativas que permiten conservar la salud y la vida Diccionario de Medicina. MOSBY. 1996
- 7. CONCEPTOS BÁSICOS EN HOMEOSTASIS Cuidado perioperatorio sin estrés ayuda a restaurar la homeostasis Reanimación - Intervención quirúrgica - Cuidados críticos Base de la fisiología normal
- 8. DEFINICIÓN Respuesta metabólica que se inicia ante un evento traumático o quirúrgico Neural Neuroendocrino Inmunológico Hematológico HOMEO STASIS Manual de Normas y Procedimientos en Trauma.3ª Ed.UdeA 2006
- 9. FASES DE LA RESPUESTA Manual de Normas y Procedimientos en Trauma.3ª Ed.UdeA 2006
- 10. FACTORES MEDIADORES Respuesta inflamatoria aguda Endotelio y vasos sanguíneos Impulsos nerviosos aferentes y activación del sistema nervioso simpático Respuesta endócrina
- 12. Macrófagos y neutrófilos Mediadores mas potentes (citoquinas) • Por inflamatorios • Anti Inflamatorios Respuesta normal • Eliminan microorganismos e impulsan la cicatrización En exceso • Inestabilidad hemodinámica, disfunción orgánica múltiple Exceso en antiinflamatorias: inmunosupresión
- 13. Citoquinas TNF alfa • Pro inflamatorio , liberación y activación de leucocitos y células endoteliales . IL-1 • Fiebre, activación de células T y macrófagos IL-6 • Crecimiento y diferenciación de linfocitos IL-8 • Quimioquin a de neutrófilos y células T IL-10 • Inhibe la función inmune
- 14. SIRS Dos o mas de los siguientes Temperatura >36 o <36 grados FC >90 min. FR >20 o PaCo2 < 32mmHg o ventilación mecánica Leuc >12000 o < 4000 o >10% bandas.
- 15. CARS - MARS • Proteger el organismo del daño generado, por SIRS • Producción de citoquinas • Pueden tener un efecto deletéreo Sx respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS) • Estadio intermedio entre SIRS y el CARS • Fuerzas en equilibrio • Regular la homeostasis Sx de respuesta antagonista mixta (MARS)
- 16. FACTORES DEL HUESPED TNF, IL1, IL2, IFN IL10, IL4, IL6, FCT-B, anti IL1 SIRS CARS Guyton Textbook Of Physiology - 11 ed.
- 18. ENDOTELIO Y VASOS SANGUÍNEOS
- 19. ENDOTELIO Y VASOS SANGUÍNEOS S.R. McKechnie , T.S. Walsh. PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE CARE. Metabolic response to injury, fluid and electrolyte balance and shock.. 2012
- 20. Adherencia y migración de neutrófilos al endotelio Acumulación de neutrófilos • Fagocitosis • Lib. de citoquinas • Lib. de proteasas Activación endotelial • Vasodilatación • Aumento de la permeabilidad capilar Selectinas , Integrinas, Moléculas de adhesión intercelular (ICAM) Quininas, prostaglandinas y óxido nítrico Extravasación de fluidos y proteínas • Edema tisular Activación de cascadas • Coagulación/plaqueta s • Complemento Estimulación de los nervios aferentes Activación de macrófagos • Fagocitosis • Lib. citoquinas • Lib. de prostanoides • Lib. de proteasas Albúmina Factor tisular Invasión bacteriana Hemorragia al tejido lesionado ENDOTELIO Y VASOS SANGUÍNEOS S.R. McKechnie , T.S. Walsh. PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE CARE. Metabolic response to injury, fluid and electrolyte balance and shock.
- 21. No solo a nivel local Altera la barrera de varios órganos. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) Fallo orgánico múltiple (FOM)
- 22. Sinergismo Inmunidad innata Factores tisulares (Integridad de la barrera ) TRAUMA FALLO ORGÁNICO UmbralUmbral SublímiteSublímite
- 24. Vía aferente • Asta dorsal de la médula espinal • Tracto espinotalámico lateral • Taquicardia, • Aumento del GC • Cambios endocrinológicos S.R. McKechnie , T.S. Walsh. PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE CARE. Metabolic response to injury, fluid and electrolyte balance and shock.. 2012
- 26. Tálamo Pirexia Corazón y sistema cardiovascular Activación simpática Taquicardia Hígado Glucogenólisis Gluconeogenesis Lipolisis Producción de cetonas Liberación aguda de proteínas Sitio de la lesión/cirugía Inflamación Edema Activación endotelial Flujo sanguíneo Estimulación del nervio aferente Hipotálamo ACTH Hormona antidiurética Glándula suprarrenal Aldosterona Cortisol Adrenalina (epinefrina) Riñón Activación del eje Renina- angiotensina Reabsorción de Na+ Reabsorción de K+ Volúmenes urinarios Pobre respuesta de la EPO a la anemia Páncreas Liberación de insulina Liberación del Glucagón Músculo esquelético Degradación muscular Liberación de aminoácido a la circulación S.R. McKechnie , T.S. Walsh. PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE CARE. Metabolic response to injury, fluid and electrolyte balance and shock.. 2012 Médula ósea Daño en la producción de glóbulos rojos
- 28. Actividad física 25% Termogénesis 10% Tasa metabólica basal 65% Actividad física 15% Termogénesis 15% Tasa metabólica basal 70% Hombre sedentario de 70 kg • Gasto energético total, 1800 kcal/día aproximadamente • Tasa metabólica basal compone enzimas y bombas iónicas (85%), y el trabajo mecánico del corazón y el sistema respiratorio (15%) 24 horas después de Cx mayor o trauma moderado • Gasto energético total aumentado 10–30% • Reducción relativa del trabajo físico por inactividad • Termogénesis/calor amentado por leve pirexia • Aumento de la tasa metabólica basal TASA METABÓLICA Gasto de energía del cuerpo S.R. McKechnie , T.S. Walsh. PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE CARE. Metabolic response to injury, fluid and electrolyte balance and shock.. 2012
- 29. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL CATABOLISMO Metabolismo de carbohidratos • Glucogenolisis • Gluconeogénesis • Resistencia tisular a la insulina • Hiperglicemia Metabolismo de grasas • Lipolisis • Ácidos grasos libres usados como sustrato energético en los tejidos • Alguna conversión de ácidos grasos libres en cetonas en el hígado • Conversión de glicerol en glucosa en el hígado Metabolismo de proteínas • Degradación del músculo esquelético • Conversión de aminoácidos en glucosa en el hígado y es usado como substrato para proteínas de fase aguda • Balance nitrogenado negativo Gasto total de energía es aumentado en proporción a la severidad y otros factores modificantes. Reducción progresiva en grasa y masas muscular hasta que el estímulo catabólico cese. S.R. McKechnie , T.S. Walsh. PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE CARE. Metabolic response to injury, fluid and electrolyte balance and shock.. 2012
- 30. ANABOLISMO • Mejoría clínica evidente • Recuperación del apetito Recuperar el peso Restauració n de la masa muscular esquelética Reposición de las reservas de grasa. Procesos catabólicos disminuidos o controlados S.R. McKechnie , T.S. Walsh. PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE CARE. Metabolic response to injury, fluid and electrolyte balance and
- 31. Hormonas Soporte nutriciona l Movilización temprana Recuperació n mejorada (ERAS) ANABOLISMO S.R. McKechnie , T.S. Walsh. PRINCIPLES OF PERIOPERATIVE CARE. Metabolic response to injury, fluid and electrolyte balance and
- 32. RESISTENCIA A LA INSULINA Factor patogénico mas importante Afecta varios órganos a través de las vías inflamatorias Preoperatorio • Cáncer, obesidad, síndrome metabólico, diabetes, y sarcopenia Postoperatorio • Ayuno y hambre, dolor y reposo en cama y la fatiga
- 34. ERAS Y FAST-TRACK SURGEGY Atención perioperatoria multimodal • Recuperación temprana Prácticas basadas en la evidencia. Abarca todas las áreas del proceso quirúrgico Prevenir aspectos innecesarios de la respuesta metabólica • Técnicas de Mínimo Acceso • Bloqueo de los estímulos dolorosos (anestesia epidural) • Períodos mínimos de hambre • Movilización precoz Recuperación mejorada después de la cirugía
- 35. 2003
- 37. OBJETIVO P • Pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva abierta. I • Vía ERAS C • Cuidado perioperatorio convencional O • Diferencias en los resultados (estancia hospitalaria, tasas de complicaciones, reingreso y mortalidad.)
- 38. MÉTODOS Medline Embase Cochrane Enero de 1966 y noviembre de 2009. RCT que compararon con ERAS Vs cuidado perioperatorio convencional.
- 39. RESULTADOS
- 42. TASAS DE COMLICACIONES 50% TASAS DE REINGRESO Y MORTALIDAD
- 43. CONCLUSIÓN ERAS parecen reducir la estancia hospitalaria Reduce las complicaciones después de la cirugía mayor electiva colorrectal abierta sin comprometer la seguridad del paciente
- 44. 2014 2014
- 45. OTRAS INTERVENCIONES Reducir respuesta catabólica Nutricional Hormonal Biológica
- 46. MANEJO NUTRICIONAL 1 • Vía de administración • Se prefiere la nutrición enteral • Mejora el equilibrio de proteínas y el resultado clínico 2 • Tiempo • Tan pronto como sea posible. • Sobrepone los efectos del catabólico • Reposición de LEV lenta después de una hemorragia traumática 3 • Composición
- 48. MANEJO BIOLÓGICO “Profilaxis" para pacientes con alto riesgo •Cirugías mayores Anticuerpos frente a la endotoxina TNF IL-6. Terapia génica •Las alteraciones genéticas pueden ocurrir durante la lesión y la infección. “Profilaxis" para pacientes con alto riesgo Cirugías mayores
- 49. GRACIAS