1. La cardiopatia sclerodermica Catanzaro, 22 settembre 2007 CENTRO DI MICROANGIOLOGIA E STUDIO DELLE MICROANGIOPATIE NELLE AFFEZIONI SISTEMICHE II DIVISIONE DI MEDICINA INTERNA – CATANZARO DOTT. SALVATORE MAZZUCA

2. EARLY SCLERODERMA PATTERN 100 X

4. I cambiamenti patologici che caratterizzano la SSc derivano dai seguenti cambiamenti funzionali: -alterazioni immunologiche -vasculopatia funzionale e strutturale -fibrosi cutanea e viscerale progressiva Ipotesi Patogenetiche Vasculopatia Fibrosi Infiammazione/ Attivazione autoimmune Proliferazione fibroblasti Fattori Ambientali Suscettibilità genetica Adattato da Charles et al 2006

6. 0: normale 1-14: medio 15-29: moderato 30-39: severo >40: terminale Rodnan skin score

10. Carol Black 2005 VASCULOPATIA Ischemia periferica Ipertensione polmonare Ischemia renale

11. La vasculopatia nei pazienti con SSc è indotta dal danno vascolare dapprima come risultato del processo infiammatorio autoimmune, dall’alternarsi di ischemia e riperfusione e da uno squilibrio della coagulazione e della fibrinolisi. La riparazione del danno vascolare avviene con la formazione di nuovi vasi (angiogenesi), ma anche con il coinvolgimento di cellule endoteliali staminali (Circulating Endothelial Precursors) derivate dal midollo osseo (vasculogenesi). Masataka Kuwana – Lancet 2004; 364: 603-610

13. I. Manneschi – Arthr. & Rheum. 54: 202-213; 2006

16. Periciti: un bersaglio terapeutico?

17. I periciti rappresentano il meccani-smo del passaggio da un iniziale danno microvascolare allo sviluppo della lesione fibrotica. I periciti perivascolari sono cellule del mesoderma con fenotipo del miofibroblasto e delle cellule staminali derivati dal midollo osseo ed esprimono  -smooth muscle actin (  -SMA) . L’attivazione del pericita a miofibroblasto trasforma il danno vascolare in lesione fibrotica. Carol Black 4° Scie. Symp. on Endothelin- Related Disease 2005

19. Nella ipertensione arteriosa polmonare associata a sclerodermia endotelina e collagene hanno la stessa localizzazione Collagene colorato al Rosso Sirio Immunolocalizzazione dei legandi dell’ET Denton and Black; Rheum. Dis. Clin N. Am.:335-49; 2003

21. Proliferazione intima Proliferazione endoteliale Iper-espressione di ET-1 nella patogenesi di SSc Danno all’endotelio vascolare Produzione di ET dalle cellule endoteliali Formazione di miofibroblasti Rimodellamento vascolare

23. La cardiopatia sclerodermica rappresenta una delle più frequenti complicazioni viscerali della SSc ed influenza la prognosi della malattia. C. Ferri – Clinical and experimental Reumathology, 21 (S 29): 24-28 2003

24. La cardiopatia sclerodermica è classicamente suddivisa in due tipi: - Cardiopatia sclerodermica primaria - Cardiopatia sclerodermica secondaria al coinvolgimento sia del polmone e/o del rene. C. Ferri – Clinical and experimental Reumathology, 21 (S 29): 24-28 2003

25. V.D. Steen – Arthritis and Rheumatism; 43: 2437 – 2444; 2000

26. C. Ferri – Clinical and experimental Reumathology, 21 (S 29): 24-28 2003

27. La cardiopatia sclerodermica primaria è caratterizzata dalla perdita della variabilità della frequenza cardiaca, da alterazioni videodensitometriche, dalla disfunzione diastolica dimostrata con esami ecocardiografici e di medicina nucleare. J. G. Coghlan. Curr. Opin. In. Rheum. 13: 495-499; 2001

28. L’ispessimento del setto e della parete posteriore, l’ipertrofia asimmetrica del setto sono riscontrati nei pz. con SSc sempre in assenza di ipertensione sistemica e/o polmonare.

29. C. Ferri – Ann. Rheum. Dis, 57: 296-302; 1998

31. Coinvolgimento del miocardio e del microcircolo per la malattia stessa, caratterizzata dall’alterazione della funzione globale diastolica e riduzione del flusso di riserva coronarico, sempre in assenza di alterazioni a carico delle arterie coronariche epicardiche. Cardiopatia sclerodermica primaria

32. R. Montisci. Ann. Rheum. Dis; 62: 890-893; 2003

33. R. Montisci. Ann. Rheum. Dis; 62: 890-893; 2003

34. A. Sulli, Rheumatology: 43;505-509; 2004

35. Esiste una chiara evidenza dell’effetto patologico del vasospasmo sul distretto renale e cutaneo. Gli studi autoptici mostrano un’aumentata incidenza di fibrosi e di necrosi a banda (espressione del danno da riperfusione, poiché tali lesioni sono viste nei cuori espiantati); inoltre anomalie regionali della motilità della parete e difetti reversibili di perfusione con il Tallio sono stati dimostrati come risposta al Cold-Test. Fenomeno di Raynaud miocardico

37. Nel microcircolo tutti gli insulti aumentano la permeabilità vascolare, permettendo un’aumentata filtrazione di proteine plasmatiche, incluse quelle del complemento, nello spazio interstiziale, dove le proteine plasmatiche provocano edema e fibrosi interstiziale; il complesso del complemento attacca le membrane non protette. J. T. Beranek. I.J. Cardiology; 80: 261- 262; 2001 Patogenesi della fibrosi miocardica in SSc

38. Nella cardiopatia sclerodermica la fibrosi miocardica coinvolge entrambi i ventricoli con una distribuzione a chiazze. O. Liangos. Rheumatology, 39: 674-679; 2000

39. O. Liangos. Rheumatology, 39: 674-679; 2000

41. La prevalenza di malattia coronarica aterosclerotica nei pazienti con SSc è comparabile a quella osservata nella popolazione generale. A. Deswall. Rheum. Dis. Clin. North. Am; 22: 841-46; 1996

43. L’ispessimento del setto e della parete posteriore, l’ipertrofia asimmetrica del setto sono riscontrati nei pz. con SSc sempre in assenza di ipertensione sistemica e/o polmonare.

44. All’autopsia sono state dimostrate caratteristiche lesioni: “Contraction band” di necrosi miocardica, suggestive del danno da ischemia/riperfusione più marcata fibrosi. W.P. Follansbee. J.Rheumatol; 17: 656-62; 1990

47. I pazienti con cardiopatia sclerodermica hanno una significativamente alta frequenza cardiaca ed una più bassa variabilità circadiana (predittori di una più alta mortalità). C. Ferri. British J. Rheum; 36: 669-676; 1997

50. Aritmie ventricolari sono state riscontrate nel 67% di 183 pazienti con SSc con una significativa correlazione con l’aumentato rischio di morte improvvisa. J. B. Kostis. Am. J. Med. 84: 1007-1015; 1988

57. La presenza di aritmie cardiache è correlata con la severità del coinvolgimento cardiaco e con una prognosi peggiore. W. P. Follonsbee. Am. Heart J., 125: 194-203; 1993

58. Il coinvolgimento del cuore destro secondario all’ipertensione polmonare è più frequente nella SSc limitata. C. Ferri Clin. Expe. Rheumatol, 21 (s29); 24-28; 2003

59. La cardiopatia sclerodermica è meno severa nei pazienti con ACA e SSc limitata rispetto ai pazienti con SSc diffusa che è il subset a prognosi peggiore. C. Ferri Medicine (Baltimora) 81: 139-153; 2002

60. Casistica Medicina II (142 pz. SSc) Cardiopatia sclerodermica primaria Cardiopatia sclerodermica secondaria Senza Cardiopatia Numero pazienti 15 9 118 Sesso M/F 3/12 5/4 12/108 Età 51,2±13,2 52,8±6 52,9±12 Durata di malattia 9,1 4,7 7,4 Diffusa / Limitata 4/6 4/0 30/40 Pitting ulcers 100% 100% 21% Pacemaker 2 (20%) 3 (75%) 0% Scl 70 20% 75% 30% ACA 70% 0% 60% ACA + SCL 70 10% 25% 6% Mortalità 2 5 1

61. C. Ferri Clin. Expe. Rheumatol, 21 (s29); 24-28; 2003

63. Trattamento con Iloprost e Bosentan Anni 32 Scl70 + 2004 Anni 58 Scl70 + 2004 2006 2006

64. Catanzaro - Ponte Morandi