Parkinson

1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
ENFERMEDAD DE PARKINSON
Guillermo Enríquez Coronel
Enc.Clinica de M.A, IMSS PUE
Delegado por Mexico, MDS
www.drguillermoenriquezcoronel.org

4. Enfermedad de Parkinson
 La E.P es un sindrome heterogéneo
caracterizado por varios síntomas motores y
No motores.
Rasgos cardinales, son, rigidez, bradicinesia,
temblor de reposo , alteración de la marcha y
inestabilidad postural

5. Enfermedad de Parkinson
 Rasgos No motores son: daño en la olfacción ,
autonómica , sueño, estado de animo,
cognitivo.
 Degeneración de neuronas del mesencéfalo
pars compacta, locus coeruleus , colinérgicas
, núcleo basal de Meynert, núcleo motor
dorsal del vago, de medula espinal y sistema
nervioso autonómico periférico

8. Barcelona ,España

10. Preguntas?
 ¿ Como hacer el Dx. de Parkinson?
 ¿Qué no es Parkinson?
 ¿ Con que fármaco inicio el tratamiento E. P.
 ¿Funciona la Neuroproteccion?
 ¿ Saber reconocer y tratar las fluctuaciones y
las disquinesias en Parkinson???????
 Cuando solicitar la cirugía de E.P. y cual
método es el adecuado: ablación vs DBS

13. Parkinson’s Disease
Pathology
Lewy bodies
-synuclein Ubiquitin
Tofaris & Spillantini. Mov Disord 2005;20 Suppl 12:S37-44.

15. ETIOLOGIA
Factores Genéticos
Factores del medio ambiente
Patogénesis
Stress Oxidativo
Disfunción Mitocondrial
Excito-toxicidad
Inflamación
FORMACION DE CUERPOS DE LEWY
DISFUNCION NEURONAL
APOPTOSIS

16. ANTIOXIDANTES ( VIT E ,C , QUELANTES DE HIERRO
INHIBIDORES DE MONOAMINO OXIDASA TIPO B, RASAGILINA, SELEGILINE
AGENTES BIOENERGETICOS COENZIMA Q 10
AGENTES ANTIGLUTAMATERGICOS N METIL D ASPARTATO NMDA ANTAGONISTAS
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
AGENTES ANTI-INFLAMATORIOS COX 2,INHIBIDORES DE CASPASAS, PROPARGILAMINAS
ENLACES A PROTEOSOMALES, FACTORES TROFICOS, AGONISTAS DOPA ,

22. Diagnostico temprano EPI
 Con base al Banco de Cerebros de UK, el Dx
de la EP es incorrecto , con una sensibilidad
de 93 %, una especificidad de 46 %,
comparado al Dx final en 3 años
 El SPECT era 78 % sensible pero mas
especifico 97 %
Mov. Disord Dic 31 , 2008

23. Diagnostico temprano EPI
 Aproximadamente 5-10 % de paciente con EP
son mal diagnosticados con otra
enfermedad.
 20 % de paciente diagnósticos como EP
tienen diagnósticos alternativos.
JNNP 2000; 68, 434-440

26. NEUROLOGY 2009;72 (Suppl 4):S1–S136

27. Heiko Braak
 Propone que la EPI inicia no en el SNC sustancia
nigra sino en el tallo cerebral y bulbo olfatorio
 Estadio 1 : se comprometen areas no motoras
bulbo olfatorio, y complejo nuclear motor del lX
y X par, plexo mienterico.
 Estadio 2: extensión al puente , locus
coeruleus, núcleos del rafe, y parte magnocellar
de la formación reticular
NEUROLOGY 2009;72 (Suppl 4):S1–S136

28. Demencia
Trast.-Movimiento Trast.- Autonomico
Ansiedad
Trastornos-sueño Parestesias
Parkinson
Dolor Depresion
Aislamiento social Psicosis
Alucinaciones
Apatía

33. Atrofia sistémica múltiple

35. PSP

36. Parkinson

47. Anthony E. Lang, MD NEUROLOGY 2009;72(Suppl 2):S39–S43

48. Anthony E. Lang, MD

51. Curr Opin Neurol 20:477–483. 2007 Lippincott
Williams & Wilkins.
a

55. 55

56. 56

57. Síntomas motores en la EP
Tratamiento sintomático
Levodopa Inhibidores de la
• Inhibidores de la descarboxilasa: monoaminooxidasa (MAO) B
benseracida, carbidopa • Selegilina, rasagilina
• Inhibidores de la catecol-O-
metiltransferasa (COMT):
entacapona, tolcapona Fármacos no dopaminérgicos
• Anticolinérgicos: benzhexol,
trihexifenidilo
Agonistas de la dopamina • Antagonista del glutamato:
• No derivados del ergot: amantadina
pramipexol, ropinirol, rotigotina,
apomorfina
• Derivados del ergot:
bromocriptina, cabergolina,
lisurida, pergolida
57
Nirenberg MJ, Fahn S. En: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005. 57

62. AGONISTAS DOPAMINERGICOS
 CALM-PD
 REAL PET ( ropirinol, levodopa)
 ELLDOPA

63. ARCH NEUROL/VOL 56, MAY 1999

64. Kenneth L. Marek, MD
CALM-PD 4-YEAR IMAGING
STUDY

65. Conclusiones
 Patients initially treated with pramipexole
demonstrated a reduction in the percentage
loss from baseline of striatal [123I] -CIT
uptake, a marker of dopamine neuron
degeneration, of approximately 40%
compared with those initially treated with
levodopa during a 46-month evaluation
period

66. DATATOP
 No fue posible determinar si, el retraso del
tiempo a utilizar dopaminergicos en el
grupo con Selegiline , era el resultado de una
situación sintomática o por efecto
neuroprotector
Ann. Neurología 1996, 39, 29- 36

67. DATATOP
 En el grupo de extensión , mostro que el
grupo tratado con selegiline, alcanzo la
incapacidad mas pronto que el grupo no
tratado con selegiline, sugiriendo que
cualquier ventaja de selegiline NO ERA
SOSTENIDA
Ann. Neurology 1996, 39, 29- 36

68. SINDEPAR
 Sinemet –deprenil- parlodel
 Selegiline y levodopa
 Placebo y levodopa
 Selegiline y bromocriptina
 Placebo y bromocriptina

69. SINDEPAR
 UPDRS era peor en pacientes con placebo
que en esos con selegiline
 Concluye con un efecto Neuroprotector de
selegiline
Ann Neurol 1995 ,38, 1-7

70. 70

80. Subtipos de receptores
dopaminérgicos
Receptores similares a D1 Receptores similares a D2
D1 D2
D5 D3
D4
Missale C, et al. Physiol Rev 1998;78:189-225. Poewe W. En: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005. 80

81. Agonistas Dopaminergicos
Derivados del Ergot No derivados del Ergot
 Bromocriptina  Apomorfina
 Cabergolina  Piribedil
 Dihidroergocriptina  Pramipexol
 Lisurida  Ropirinol
 Pergolide
81

85. 85

86. 86

87. Dr. Kulisewsky

88. Dr. Linazasoro

89. 89

90. 90

92. Movement Disorders, Vol. 20, No. 5, 2005
92

93. 93

94. 94

95. 95

96. 96

99. Apomorfina
 Potente D1,D2
 Via sublingual intranasal, rectal, subcutanea e
IV
 Se da frecuentemente por vía subcutánea en
paciente con fluctuaciones en Europa.
 Mejoría del off
99

100. Piribedil
 No ergot agonista mixto D2 y D3
 Vida larga de 20 hrs
 Util en algunos países
100

101. 101

102. Movement Disorders, Vol. 20, No. 5, 2005
102

103. 103

104. 104

105. Agonistas de la dopamina como
terapia adyuvante de la levodopa
 Permiten usar dosis reducidas de levodopa
 Mejoran las fluctuaciones motoras
 Prolongan el periodo “on”
 Mejoran la función “on”
 El pramipexol mejora los síntomas depresivos
Weintraub D, et al. Am J Manag Care 2008;14(2 Suppl):S49-58. Lemke MR. Eur J Neurol 2008;15 Suppl 2:9-14. Barone P, et al. Mov Disorder 2009;24 Suppl 1:S347, Mo-
248. 105

107. 107

108. Pramipexol de liberación
prolongada en la EP avanzada
Conclusión sobre la eficacia
• Se demostró la superioridad del pramipexol LP vs. el
placebo en la Semana 18 tanto para el punto final primario
(UPDRS II+III) como para el punto final secundario clave
(periodo “off”)
• Se demostró el mantenimiento de la eficacia después de 33
semanas de tratamiento
• La eficacia del pramipexol LP fue comparable con la del
pramipexol LI, al usar una dosis media diaria y una
distribución de dosis similares, y con una duración de
tratamiento comparable
Schapira AHW, et al. Movement Disorder Society 13th International Congress, Paris, France, June 7-11, 2009,
Poster We-199. 108

123. 123

124. 124

134. Fenómeno Wearing-off
 Es un incremento en el acortamiento del
periodo de beneficio, seguido en cada dosis
de Levodopa y es el mas común tipo de
fluctuaciones motoras vistas en la
Enfermedad de Parkinson.
 Síntomas sensoriales, Psiquiátricos,
autonómicos y fluctuaciones motoras.

135. Wearing-off, Tratamiento
 Mas frecuentes dosis de Levodopa
 Utilizar un inhibidor de COMT
 Utilizar un Agonista dopaminergico
 Utilizar Levodopa de Liberacion controlada
Diagnosis and Management of Parkinson,s Disease

137. Agentes No dopaminergicos para
síntomas No motores
 Urgencias urinaria: oxibutina, tolterodina,
 Impotencia: sildenafil
 Gastrointestinal, constipacion:fibra
 Nausea: domperidona
 Sialorrea: propantelina, toxina botulinica

143. PARKINSON
 Tratamiento Quirurgico

144. Tratamiento Quirurgico en la Enfermedad
de Pakinson
 Talamotomia
 Palidotomia
 Estimulación cerebral profunda
 Trasplante de células productoras de
dopamina.
 Gama-Knife

146. Lesiones Ablativas
 Talamotomia
 Palidotomia
 subtalamotomia

147. Estimulación cerebral
profunda
 VIM del tálamo
 Globo pálido interno
 Núcleo subtalamico

148. Cirugía de Parkinson
 Unilateral
 Bilateral

149. Talamotomia, ventajas
Beneficio anti-temblor
Posible efecto anti-disquinesia
No requiere seguimiento

150. Talamotomia: desventajas
 No mejora rigidez ni bradicinesia , marcha o
postura
 Posible daño a estructuras cercanas
 Procedimiento bilateral es asociado a riesgo
de disartria , disfagia y daño cognitivo.

151. Palidotomia: ventajas
 Mejora la disquinesia contrlateral
 Modesta mejoría de los rasgos
Parkinsonianos
 No requiere seguimiento

152. Palidotomia : desventajas
 Riesgo de lesión de estructuras cercanas
 Procedimiento bilateral es asociado a riesgo
de disfagia , disartria y daño cognitivo

153. Subtalamotomia : ventajas
 Mejora rasgos Parkinsonianos
 Reduce la disquinesia
 No requiere seguimiento

154. Subtalamotomia: Desventajas
 Riesgo de daño a estructuras vecinas
 Procedimiento bilateral , con riesgo de
disartria , disfagia y daño cognitivo.
 Riesgo de Hemibalismo

156. DBS: ventajas
 No requiere realizar lesiones destructivas
 Puede ser realizada de manera bilateral con
seguridad en comparación a lesiones
ablativas .
 Puede regularse a máximo beneficio y
mínima adversidad

157. DBS:desventajas
 MUY CARA
 Ajustes de estimulación
 Puede haber complicaciones : disartria y
disfunción de movimientos oculares , problemas
mecánicos del estimulador , e infección.
 Necesidad periódica de reemplazo de pila

158. Selección del paciente para
cirugía
 Diagnostico de Parkinson
 Edad
 Duración de la enfermedad
 Severidad de la enfermedad
 Respuesta a levo-dopa
 Daño cognitivo
 Enfermedad Psiquiátrica
 Habilidad del cirujano
 Costo

168. Arch Neurol. 2011;68(2):165-171. Published
online
October 11, 2010.
doi:10.1001/archneurol.2010.260

175. Trasplantes de Células de medula
adrenal autólogas
• Iniciado por Neurocirujanos suecos en 1982
• Los reportes iniciales eran promisorios
• Los estudios posteriores no demostraron mejoría en escala motora
UPDRS
• Pobre sobrevida del injerto
•Alta morbilidad y mortalidad cercana al 10%
•Técnica abandonada en el presente
Walter, Vitek, Lancet neurol 2004; 3: 719-28
Ahlskog Neurology 2007; 69:1701-1711

177. Trasplante de Células Fetales de
Mesencéfalo.

178. Trasplante de Células Epiteliales
Pigmentadas de Retina (Esferamina)
• Células localizadas en la lamina interna neural de la retina que
producen dopamina
• Implantadas por estereotaxia en el estriado
• Mejoría en ratones, primates no humanos y humanos
• Estudio piloto de 6 pacientes mostraron 48% de mejoría en motor-
UPDRS después de los 6 y 12 meses de la implantación
• Están en progresos ensayos controlados aleatorizados en norte
América
Watts et al neurology 2002(suppl 7);58:A241

179. Trasplantes de Células madres
Embrionicas
• La tecnología de células madre es capaz de generar poblaciones
puras de neuronas dopaminérgicas nigrales
• Se han Reportado algunos casos con éxito sin embargo aún hay
muchas interrogantes:
 Es posible generar grandes cantidades de células que se
diferencien a neuronas nigrales?
 Que posibilidad hay de que las células trasplantadas originen
neoplasias del SNC?
 Cual es la respuesta inmune al trasplante?
Nader Sin N Engl J Med 2005;353:811-22
Schwarz J Neurol 2002
Ahlskog Neurology 2007; 69:1701-1711 William Langston. J Clin Invest.2005;115:23 25

180. Terapia Génica con el gen del GNDF
• En modelos primates de parkinsonismo con MPTP
• Mediante un vector lentiviral se inyecto el gen de GNDF
•Se logró incremento en la producción de factor neurotrófico
derivado de células glíales en el estriado y sustancia negra
•Se asocio a mejoría en los síntomas parkinsónicos
• El estudio histológico demostró colaterilización de las células
dopaminérgicas nigroestriatales
Kordower JH et al. Science2000;290:767-73.

183. Neurology® 2008;70:1996–2003

186. 186

190. 190

192. Puebla 2010

193. Puebla 2011

195. Dr. Alberto Spay
SEXTO CURSO DE PARKINSON EN
PUEBLA , MARZO 2012
ESTAN INVITADOS A PUEBLA