O documento descreve os componentes estruturais e informações essenciais de uma história clínica. A história clínica deve conter dados de identificação do paciente, queixa principal, história da doença atual, história médica passada, caracterização do estado de saúde, história familiar e revisão sistemática por aparelhos/sistemas. Cada seção fornece informações vitais sobre o paciente para o diagnóstico e tratamento.

1. 16-10-2009 semiologia geral 1 HISTÓRIA CLÍNICA :ESTRUTURA E COMPOSIÇÃO Nelson Rocha

2. 16-10-2009 semiologia geral 2 COMPONENTES DA HISTÓRIA CLÍNICA Dados de Identificação (ID) Queixa Principal (QP) História da Doença Actual História Médica Passada Caracterização do Estado de Saúde História Psicossocial História Familiar Revisão Sistemática por Aparelhos/Sistemas

3. 16-10-2009 semiologia geral 3 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO (dados estatísticos) Data de registo Nome ou Iniciais Data Nascimento/Idade Sexo Estado Civil Profissão(s) Naturalidade /Residência Número de Registo Médico Fonte da informação (terceiros, documento… ) Referenciação (médico família… )

4. 16-10-2009 semiologia geral 4 QUEIXA PRINCIPAL Queixa Pivot : a mais expressiva a mais consistente a mais produtiva conceito instrumental :eixo de orientação da investigação clínica

5. 16-10-2009 semiologia geral 5 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL Queixas actuais /activas provavelmente relacionadas com o episódio actual Hierarquização em função do valor investigacional: queixa principal à cabeça Análise sistemática e referência cronológica p/ cada queixa Negativos significativos Enquadramento significativo/contextualização Dx/Rx prévios Impacto biológico e funcional

6. 16-10-2009 semiologia geral 6 ANÁLISE DOS SINTOMAS Análise sistemática dos sintomas (grelha): -localização / irradiação -carácter / qualidade -intensidade / quantidade -contextualização -”timing” (início, duração, frequência) -factores precipitantes / agravantes / alívio -sintomas associados

7. 16-10-2009 semiologia geral 7 HISTÓRIA MÉDICA PASSADA Episódios médicos significativos da infância Vacinações Episódios médicos significativos da idade adulta / internamentos Cirurgias Trauma / acidentes História obstétrica Transfusões

8. 16-10-2009 semiologia geral 8 EPISÓDIOS MÉDICOS diagnósticos Dx : onde? quem? como? Rx Resposta e Sequelas garantir credibilidade da informação não propagar boatos

9. 16-10-2009 semiologia geral 9 CIRURGIAS Porque motivo? Tipo de operação? Quando? Resultados e Sequelas

10. 16-10-2009 semiologia geral 10 HISTÓRIA OBSTÉTRICA Número de gestações Número de nados vivos Partos (eutócicos/distócicos/cesareanas) Número de abortamentos (espontâneos/provocados)

11. 16-10-2009 semiologia geral 11 TRANSFUSÕES Onde? Quando? Porque razão? Reacções/Complicações

12. 16-10-2009 semiologia geral 12 CARACTERIZAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE Problemas médicos crónicos Medicações habituais: nome/dose/motivo… Hipersensibilidade/Reacções adversas Rotinas médicas/Rastreios Alimentação/Sono/Exercício Hábitos tabaco álcool (CAGE, AUDIT…) drogas Terapêuticas Alternativas

13. 16-10-2009 semiologia geral 13 HISTÓRIA PSICO-SOCIAL Vida conjugal Condições e estilo de vida Emprego História sexual Episódios vivenciais marcantes Estado mental

14. 16-10-2009 semiologia geral 14 HISTÓRIA FAMILIAR Mãe/Pai/Irmãos/Filhos idade/estado de saúde/morte (motivo) Patologias familiares significativas

15. 16-10-2009 semiologia geral 15 REVISÃO SISTEMÁTICA POR APARELHOS/SISTEMAS (preparar o doente p/questionário longo) Caracterização integral do estado de saúde actual Revisão sintomas por aparelho/sistema da cabeça aos pés Queixas actuais não imediatamente relacionáveis com o presente episódio (evitar as redundâncias)