2. 3. NOMS EVALUACION NEUROLOGICA ONCOLOGICA MECANICA SISTEMICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN PACIENTE CON METASTASIS A COLUMNA
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EVALUACION NEUROLOGICA ONCOLOGICA MECANICA SISTEMICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN PACIENTES CON METASTASIS COMO METODO DIAGNOSTICO CANCER METASTASICO A COLUMNA CA DE COLUMNA COLUMNA ONCOLOGICA NOMS COLUMNA VERTEBRAL
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2. 3. NOMS EVALUACION NEUROLOGICA ONCOLOGICA MECANICA SISTEMICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN PACIENTE CON METASTASIS A COLUMNA
- 1. El Marco NOMS Y El Enfoque Para El Tratamiento De Tumores Metastásicos Espinales. Andres Cerquera Victoria Residente 4to Año Ortopedia y traumatologia Universidad del Valle
- 5. Introduccion • El tratamiento de los tumores metastásicos espinales requiere un enfoque multidisciplinario Que integre: • Radiación y oncología médica • Cirugía y la radiología intervencionista. • El marco NOMS incorpora las consideraciones • Neurológicas • Oncológicas • Mecánicas • Sistémicas • para facilitar la toma de decisiones en la atención de pacientes con metástasis espinales.
- 6. • Las metástasis en la columna ocurren en: • 20% de todos los pacientes con cáncer • Entre el 5% y el 10% de estos hacen compresion médular • El tratamiento de las metástasis espinales es paliativo • objetivo alivio del dolor • mantenimiento o recuperación de la función neurológica • Control tumoral local duradero • Estabilidad espinal • Mejor calidad de vida. • Cirugía o radiación de haz externo convencional (cEBRT) • Nuevas tecnologías como la radiocirugía estereotáctica (SRS)
- 7. • Equipo multidisciplinario de Columna vertebral del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) • Desarrollo un marco de decisión • NOMS • Incorporo 4 evaluaciones fundamentales: • Neurológica • Oncológica • Inestabilidad Mecánica • Enfermedad Sistémica. • El objetivo de NOMS es Determinar : • El uso de radiación • Cirugía y / o terapia sistémica. • Incorpora avances en: • Radiología intervencionista • Radiación y oncología médica • Técnicas quirúrgicas
- 8. • NOMS La consideración: • Neurológica evaluación del grado de compresión médular, mielopatía y / o radiculopatía. • Oncológica se basa en la respuesta tumoral esperada y la durabilidad de la respuesta a los tratamientos disponibles como: • Radioterapia • SRS • Cirugía • Quimioterapia • Hormonas, inmunoterapia o productos biológicos. • La inestabilidad mecánica es definida para fracturas patológicas • Ortesis • Cirugia percutánea • Cirugía abierta.
- 9. N= Evaluacion Neurologica • Las indicaciones neurológicas y oncológicas se consideran juntas • Las consideraciones neurológicas se centran en: • Grado de compromiso de la médula espinal • Incluyen • Evaluación radiográfica del grado de compresión epidural de la médula espinal (ESCC) • Evaluación clínica de la mielopatía y / o radiculopatía funcional.
- 10. • Un sistema de calificación de seis puntos fue diseñado y validado por el Spine Oncology Study Group (SOSG) para describir el grado de ESCC.
- 12. O= Evaluacion Oncologica • Es la capacidad de respuesta de un tumor a los tratamientos disponibles actualmente. • La radiación es la modalidad más efectiva y menos invasiva para el control local del tumor. • Los tumores son radiosensibles o radiorresistentes • Alta precisión espacial, conocida como radioterapia guiada por imágenes (IGRT).
- 13. • Histología tumoral es quizás el factor más importante • Determina la respuesta a cEBRT. • Pacientes que se sometieron a cEBRT en el contexto de metástasis espinales, la tasa de deambulación media fue 81% • El linfoma, el seminoma y el mieloma son radiosensibles • cEBRT para estos tumores, independientemente del grado de ESCC o déficit neurológico • los tumores sólidos exhiben una amplia gama de radiosensibilidad. • Mama • Próstata • Ovario • Neuroendocrino • Tumores radiorresistentes • Renales • Tiroideos • Hepatocelulares • Colon • Pulmón de células no pequeñas • Sarcoma y melanoma • Generalmente requieren SRS.
- 15. Tumores sensibles • Pueden ser tratados con cEBRT independientemente del grado de ESCC. • La EBRT convencional proporciona alivio sintomático y tasas de control local satisfactorias • Este enfoque es efectivo, independientemente del grado de ESCC • Ha demostrado que mejora el estado ambulatorio • Control local duradero del tumor y alivia el dolor. • Un estudio mostró que el mieloma, CA mama y de próstata • Tuvieron duraciones de respuesta respectivas de 16, 12 y 10 meses • 67% de las pacientes no ambulatorias secundarias a metástasis de mama recuperaron la deambulación • 72% de los pacientes con histologías favorables • Mejoría combinada en su fuerza motora, capacidad funcional y puntajes de dolor • > probabilidades de tener una buena deambulación posradiación y permanecen ambulatorios por más tiempo
- 16. • Pacientes con metástasis en la columna radiosensibles son tratados con cEBRT • Evitan a menudo la intervención quirúrgica. • Apoya el uso de cEBRT incluso cuando hay evidencia de ESCC de alto grado • > Capacidad de cEBRT para causar la muerte de células dentro del tumor y la posterior descompresión de la médula espinal • Sin causar daño a tejidos neurológicos circundantes
- 18. Tumores radiorresistentes sin ESCC de alto grado • Tumores radiorresistentes y ESCC grados 0, 1a y 1b • Pueden ser tratados con IGRT y no requieren descompresión quirúrgica. • Los tumores radiorresistentes no tienen tasas de respuesta aceptables a cEBRT • Mostró respuesta de solo el 20% CA hepatocelular, con una durabilidad de 1 a 3 meses • Tasa de éxito del 33% en el tratamiento de histologías radiorresistentes • se puede lograr un control tumoral local duradero utilizando SRS. • Dosis altas de SRS han demostrado respuestas radiográficas y clínicas de más del 85%, independientemente de la histología del tumor • SRS también es efectivo para aliviar el dolor • Respuesta al dolor parcial o completa en 85% a 92% • SRS para tratar 103 pacientes con tumores oligometastásicos radiorresistentes • El control local fue del 92% con una mediana de tiempo de seguimiento de 16 meses.
- 20. • El SRS, puede ser mejor tratamiento que las intervenciones quirúrgicas extensas • las complicaciones relacionadas con el SRS son leves e incluyen: • Esofagitis • Mucositis • Disfagia • Diarrea • Parestesia • Laringitis transitoria • Radiculitis transitoria • La complicación más grave • Lesión de la médula espinal inducida por radiación • Es extremadamente rara. • Otra complicación del SRS que se está haciendo evidente es la fractura tardía del cuerpo vertebral
- 21. Tumores Radiorresistentes Con ESCC De Alto Grado • Tumores radiorresistentes y ESCC grados 2 y 3 • Requieren descompresión quirúrgica y estabilización antes de la IGRT. • Se encontraron mejoras estadísticamente significativas • Supervivencia • Deambulación general • Mantenimiento de la deambulación • Recuperación de la deambulación • Requerimiento de narcóticos • Continencia intestinal y vesical.
- 22. • Objetivos principales de la cirugía incluyen: • Preservación o restauración de la estabilidad mecánica • Descompresión circunferencial de la médula espinal para preservar la función neurológica • Permitir dosis de radiación tumoricida a todo el volumen del tumor, evitando la toxicidad en la médula espinal. • Se requiere una pequeña separación (2 mm) entre el tumor y la médula espinal.
- 23. • Tumores radiorresistentes que causan ESCC de alto grado: • Primero cirugía para separar el tumor y la médula espinal • Permitir una dosis óptima de SRS al tumor • El término "cirugía de separación" • Resección tumoral mínima para separar el margen tumoral de la médula espinal • Mayor parte de la masa tumoral sea tratada con radiación. • El SRS postoperatorio proporciona tasas de control de tumores locales duraderas • similares a los resultados del tratamiento con SRS para tumores de bajo grado de ESCC. • Tasa de control local del 92% en pacientes tratados con radiocirugía después de procedimientos quirúrgicos abiertos
- 25. • Actualmente, en lugar de la escisión tumoral máxima • La cirugía solo necesita proporcionar una separación entre el tumor y la médula espinal para optimizar el suministro de SRS. • Asi se presenta menos morbilidad.
- 26. • La combinación de evaluaciones neurológicas y oncológicas ayuda a decidir: • Si el paciente puede recibir radiación inmediata • O • Si se requiere descompresión quirúrgica • Solo pacientes con tumores radiorresistentes con ESCC de alto grado • Requieren intervención quirúrgica antes de la radioterapia desde una perspectiva neurológica y oncológica. • La radioterapia proporciona a todos los demás pacientes: • Control local adecuado del tumor • Control y Mantenimiento del dolor • Recuperación de la función neurológica.
- 27. M= Evaluacion Mecanica • Representa una indicación independiente para: • Estabilización quirúrgica • O • Aumentacion percutánea PMMC • Independientemente de: • El grado de ESCC • La radiosensibilidad del tumor. • Sirve como una indicación para la cirugía • Independientemente de la evaluación neurológica u oncológica. • El SOSG ha definido la inestabilidad de la columna vertebral como: • ”Pérdida de la integridad de la columna como resultado de un proceso neoplásico asociado con Dolor relacionado con el movimiento, deformidad sintomática o progresiva y / o compromiso neuronal bajo cargas fisiológicas" • La Evaluación de la inestabilidad de la columna depende de criterios clínicos y radiográficos.
- 28. • Clínicamente, los pacientes con inestabilidad espinal presentan: • Dolor intenso relacionado con el movimiento • Es característico del nivel espinal específico involucrado.
- 29. • Los pacientes con inestabilidad: • Cervicales • Unión atlantoaxial presentan dolor: • En la rotación, flexión y extensión • subluxaciones por fractura> 5 mm o> 3,5 mm y subluxación de 11 grados entre C1 y C2 con dolor de cuello relacionado con el movimiento requieren fijación instrumentada de la columna • Fracturas C2 con alineación espinal • A menudo sanan sin intervención quirúrgica. • Collarín cervical duro durante 6 semanas Después de la radioterapia • 95% de posibilidades de curación de fracturas • Toracicas • El dolor de inestabilidad se produce con extensión • Dolor incesante a medida que el paciente endereza una cifosis inestable. • Lumbar • La inestabilidad puede presentarse con radiculopatía mecánica • Se manifiesta con dolor radicular severo al ponerse de pie. • Todos los pacientes con manifestaciones claras de inestabilidad mecánica cervical, torácica o lumbar • Requieren una estabilización quirúrgica • El dolor mecánico no mejora con los esteroides • La radiación no restablece la estabilidad espinal.
- 31. • Las fracturas Dolorosas por compresión patológica en ausencia de inestabilidad • Sin afectación significativa del elemento posterior • pueden tratarse con procedimientos como la vertebroplastia o la cifoplastia • 84% de los pacientes demostraron: • Alivio marcado o completo del dolor • Seguimiento de 4.5 meses • Puntajes de dolor análogos visuales fueron duraderos a 1 año • Revisión sistemática de SOSG resultó en una fuerte recomendación • Uso de vertebroplastia o cifoplastia en el contexto de tumores osteolíticos sintomáticos
- 32. • El SOSG ideó un puntaje neoplásico de inestabilidad espinal (SINS) de 18 puntos con Seis parámetros: • Ubicación • Dolor • Alineación • Osteólisis • Colapso del cuerpo vertebral • Afectación de elementos posteriores. • Bajo (0–6) generalmente son estables y no requieren estabilización quirúrgica • Alto (13–18) predice de manera confiable la necesidad de estabilización quirúrgica • Intermedios requieren una evaluación adicional para determinar la necesidad de cirugía.
- 34. S= Evaluacion Sistemica • Decision de tratamiento: • Se basa en la capacidad del paciente para tolerar la intervención propuesta según el alcance de las comorbilidades sistémicas • La carga tumoral. • Evalua lo que un paciente puede tolerar fisiológicamente, depende: • Extensión de la diseminación tumoral • comorbilidades médicas • Histología tumoral • El estudio óptimo de estadificación metastásica depende de: • La histología • Debe ser determinado por el oncólogo del paciente. • La estratificación del riesgo quirúrgico puede ser realizada por el oncólogo o internista del paciente. • Estos factores se usan en conjunto para determinar si el tratamiento propuesto se puede administrar con un riesgo aceptable para el paciente.
- 35. conclusiones • NOMS proporciona un marco que facilita la toma de decisiones y puede optimizar la atención al paciente • Las tasas duraderas de control tumoral logradas con: • cEBRT para tumores radiosensibles • IGRT para tumores radiorresistentes • Hacen que la radioterapia sea el tratamiento de elección para lograr un control tumoral local duradero. • los objetivos de la cirugía han cambiado • Antes el objetivo era resección tumoral máxima para optimizar el control del tumor • Ahora el objetivo es proporcionar una separación del tumor de la médula espinal para optimizar la dosis de radiación que se puede administrar de forma segura al volumen del tumor. • Minimizar la intervención quirúrgica hace que la cirugía sea más segura para los pacientes.
Notes de l'éditeur
- British medical journal
- El Marco NOMS: Enfoque Para El Tratamiento De Tumores Metastásicos Espinales.
- El tratamiento de los tumores metastásicos espinales requiere un enfoque multidisciplinario que integre la radiación y la oncología médica, la cirugía y la radiología intervencionista. El marco NOMS descrito en este manuscrito incorpora las consideraciones neurológicas, oncológicas, mecánicas y sistémicas para facilitar la toma de decisiones en la atención de pacientes con metástasis espinales. Además, este marco permite la integración dinámica de nuevas opciones sistémicas y de radiación que es crucial en estas disciplinas en rápida evolución. El artículo resume la literatura de apoyo para este marco y proporciona los resultados de la implementación del paradigma NOMS en la atención de pacientes con cáncer.
- Las metástasis en la columna ocurren en el 20% de todos los pacientes con cáncer [ 1 , 2 ], y entre el 5% y el 10% de los pacientes con cáncer desarrollan compresión de la médula espinal [ 3 , 4 ]. El tratamiento de las metástasis espinales es paliativo, con el objetivo de proporcionar alivio del dolor, mantenimiento o recuperación de la función neurológica, control tumoral local duradero, estabilidad espinal y mejor calidad de vida. Durante la última década, el tratamiento ha evolucionado desde decisiones simples con respecto a la necesidad de cirugía o radiación de haz externo convencional (cEBRT) hasta evaluaciones complejas multimodales que requieren la integración de nuevas tecnologías como la radiocirugía estereotáctica (SRS) y el aumento percutáneo de cemento.
- En los últimos 15 años, el equipo multidisciplinario de la columna vertebral del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) ha desarrollado y utilizado un marco de decisión para la enfermedad metastásica de la columna vertebral, NOMS, que incorpora cuatro evaluaciones fundamentales: neurológica, oncológica, inestabilidad mecánica y enfermedad sistémica. . El objetivo de NOMS es proporcionar un marco dinámico para el tratamiento de metástasis en la columna vertebral que integre estos cuatro puntos de decisión centinela para determinar el uso de radiación, cirugía y / o terapia sistémica. La evaluación NOMS proporciona la capacidad de incorporar avances en radiología intervencionista, radiación y oncología médica, y técnicas quirúrgicas para optimizar los resultados del paciente. Además,
- Brevemente, en NOMS, la consideración neurológica es una evaluación del grado de compresión de la médula espinal epidural, mielopatía y / o radiculopatía funcional. La consideración oncológica se basa en la respuesta tumoral esperada y la durabilidad de la respuesta a los tratamientos disponibles, como la radioterapia de haz externo convencional, SRS, cirugía, quimioterapia, hormonas, inmunoterapia o productos biológicos. La inestabilidad mecánica es una consideración separada definida para fracturas patológicas; Las consideraciones del tratamiento incluyen la aplicación de aparatos ortopédicos, el cemento percutáneo y / o el aumento del tornillo pedicular, o la cirugía abierta.
- Las indicaciones neurológicas y oncológicas se consideran juntas. Las consideraciones neurológicas se centran en el grado de compromiso de la médula espinal e incluyen una evaluación radiográfica del grado de compresión epidural de la médula espinal (ESCC) y la evaluación clínica de la mielopatía y / o radiculopatía funcional. Las evaluaciones clínicas y radiográficas están claramente relacionadas, y solo los pacientes con compresión del cordón radiográfico corren el riesgo de presentar déficits neurológicos atribuibles al tumor epidural. Por lo tanto, aunque la mielopatía es una evaluación neurológica crítica, gran parte de la toma de decisiones bajo la consideración neurológica se basa en el grado de ESCC.
- Corte axial potenciado en T2 en el sitio de compresión más severa en ausencia de inestabilidad Grados 0, 1a y 1b se consideran para la radiación como tratamiento inicial. Grados 2 y 3 describen ESCC de alto grado y, a menos que el tumor sea altamente radiosensible, requieren descompresión quirúrgica antes de la radioterapia. El papel de la cirugía y la radiocirugía en pacientes con tumores epidurales de grado 1c aún no se ha definido claramente, pero la integración de altas dosis de radiación hipofraccionada puede permitir la administración de SRS mientras se evita la toxicidad de la médula espinal.
- Un sistema de clasificación de seis puntos del Spine Oncology Study Group [ 5 ] utiliza imágenes axiales ponderadas en T2 en el sitio de compresión más severa para describir el grado de compresión de la médula espinal epidural: 0, el tumor está confinado solo al hueso; 1, extensión tumoral en el espacio epidural sin deformación de la médula espinal; 2, compresión de la médula espinal pero el líquido cefalorraquídeo es visible; y 3, compresión de la médula espinal sin líquido cefalorraquídeo visible. La delineación de grado 1 se subdivide en 1a – 1c: 1a, pinzamiento epidural pero sin deformación del saco tecal; 1b, deformación del saco tecal pero sin pilar de la médula espinal; y 1c, deformación del saco tecal con pilar medular pero sin compresión.
- La consideración oncológica es la capacidad de respuesta de un tumor a los tratamientos disponibles actualmente. En la actualidad, la radiación es la modalidad más efectiva y menos invasiva para el control local del tumor. Por lo tanto, gran parte de la consideración oncológica se dedica a determinar la sensibilidad a la radiación del tumor. Se considera que los tumores son radiosensibles o radiorresistentes en función de su respuesta a cEBRT, que se administra en uno o dos haces de radiación sin técnicas de conformación precisas. La dosis fraccional que se puede administrar usando cEBRT está significativamente limitada por la médula espinal dentro del campo de radiación. Los avances tecnológicos recientes permiten la administración guiada por imágenes de dosis de radiación conformales con alta precisión espacial, conocida como radioterapia guiada por imágenes (IGRT). IGRT puede administrar altas dosis de radiación cerca de la médula espinal mientras mantiene la exposición a la radiación de la médula espinal y otras estructuras vitales adyacentes dentro de los límites de seguridad. El SRS, que administra altas dosis de radiación muy focalizada, se basa en plataformas IGRT y puede administrarse como una fracción única o en 3-5 fracciones usando un programa hipofraccionado.
- Una revisión de la literatura muestra que la histología tumoral es quizás el factor más importante para determinar la respuesta a cEBRT. Entre los pacientes que se sometieron a cEBRT en el contexto de metástasis espinales, la tasa de deambulación media fue del 81% (rango: 58% –100%) [ 6 ]. Sin embargo, solo entre el 6% y el 67% de los pacientes no ambulatorios recuperaron la deambulación, y los informes en el rango del 60% se atribuyen a la gran cantidad de histologías favorables en esas series [ 7 ]. El análisis de la literatura revela que todos los autores clasifican el linfoma, el seminoma y el mieloma como histologías radiosensibles ( Tabla 1 ) y respalda el uso de cEBRT para tratar estos tumores, independientemente del grado de ESCC o déficit neurológico [ 7 - 14] Por otro lado, los tumores sólidos exhiben una amplia gama de radiosensibilidad. Las histologías tumorales radiosensibles sólidas incluyen carcinomas de mama, próstata, ovario y neuroendocrino. Los carcinomas renales, tiroideos, hepatocelulares, de colon y de pulmón de células no pequeñas, sarcoma y melanoma representan tumores radiorresistentes [ 7 - 15 ]. Los tumores sólidos con histologías radiorresistentes generalmente requieren SRS para lograr un control local duradero, mientras que los tumores sólidos radiosensibles pueden tratarse con cEBRT o SRS.
- Los pacientes con tumores radiosensibles pueden ser tratados con cEBRT independientemente del grado de ESCC. La EBRT convencional proporciona alivio sintomático y tasas de control local satisfactorias para pacientes con tumores radiosensibles. Este enfoque es efectivo, independientemente del grado de ESCC, y se ha demostrado que mejora el estado ambulatorio, proporciona un control local duradero del tumor y alivia el dolor. Un estudio prospectivo realizado por Maranzano y Latini mostró que el mieloma, el cáncer de mama y de próstata tuvieron duraciones de respuesta respectivas de 16, 12 y 10 meses, y el 67% de las pacientes no ambulatorias secundarias a metástasis de mama recuperaron la deambulación [ 16 ]. Katagiri y col. encontraron que el 72% de los pacientes con histologías favorables mostraron una mejoría combinada en su fuerza motora, capacidad funcional y puntajes de dolor [11 ] Varios estudios adicionales confirman que los pacientes con histologías favorables tienen más probabilidades de tener una buena deambulación posradiación y permanecen ambulatorios por más tiempo que los pacientes con histologías primarias desfavorables [ 8 , 12 ]. La dosis de radiación y el fraccionamiento apropiados varían según el objetivo del tratamiento. Aunque la radiación de corta duración (800 cGy × 1 y 400 cGy × 5) proporciona paliación a corto plazo, la radiación de larga duración con dosis totales más altas proporciona un control tumoral más duradero [ 12 , 17 ].
- Con respuestas tan favorables a cEBRT, los pacientes con metástasis en la columna radiosensibles son tratados con cEBRT, evitando a menudo la intervención quirúrgica. Además, la literatura apoya el uso de cEBRT incluso cuando hay evidencia de ESCC de alto grado de tumores radiosensibles debido a la capacidad de cEBRT para causar la muerte de células mitóticas dentro del tumor y la posterior descompresión de la médula espinal [ 16 , 18 ] sin causar daño a tejidos neurológicos circundantes ( Fig. 2 ).
- Este hombre de 67 años sin antecedentes de cáncer presentó dolor de espalda. El dolor fue secundario a un tumor L1 (A) . La biopsia con aguja percutánea proporcionó el diagnóstico de mieloma múltiple. El paciente comenzó con dosis altas de dexametasona y se sometió a radiación de haz externo convencional. (B): el tumor epidural se resolvió por completo 11 semanas después.
- Los pacientes con tumores radiorresistentes y ESCC grados 0, 1a y 1b pueden ser tratados con IGRT y no requieren descompresión quirúrgica. Los tumores radiorresistentes no tienen tasas de respuesta aceptables a cEBRT. Maranzano y col. demostró una tasa de respuesta de solo el 20% para tumores como el carcinoma hepatocelular, con una durabilidad de 1 a 3 meses [ 16 ]. Katagiri y col. mostró una tasa de éxito del 33% en el tratamiento de histologías radiorresistentes [ 11]] Esto se debe a la limitación de cEBRT en la administración de dosis tumoricidas de radiación a tumores radiorresistentes sin un alto riesgo de toxicidad de la médula espinal u órgano adyacente (p. Ej., Riñón). Por otro lado, la creciente evidencia sugiere que a pesar de que algunas histologías son radiorresistentes a cEBRT, se puede lograr un control tumoral local duradero en estos tumores utilizando SRS. Los resultados de la serie que informan las dosis altas de SRS han demostrado respuestas radiográficas y clínicas de más del 85%, independientemente de la histología del tumor [ 7 ]. El SRS también es efectivo para aliviar el dolor, con estudios que muestran una respuesta al dolor parcial o completa en 85% a 92% de los pacientes tratados con radiocirugía de la columna [ 19 - 22] Yamada y col. utilizó SRS para tratar 103 pacientes con tumores oligometastásicos radiorresistentes [ 23 ]. El control local fue del 92% con una mediana de tiempo de seguimiento de 16 meses. Este estudio incluyó una escalada de dosis de 18 a 24 Gy. Un análisis de subgrupos reveló tasas de control local aún mayores en aquellos pacientes que recibieron 24 Gy. Una revisión reciente de 413 pacientes tratados con SRS continúa demostrando esta respuesta a la dosis, y los pacientes tratados con 24 Gy tienen una tasa de recurrencia del 3% a los 3 años de seguimiento, independientemente de la histología ( Fig. 3 ) [ 24 ].
- Estudios de imagen de una mujer de 77 años. (A): el paciente tenía carcinoma de células renales con metástasis T12 que causaba dolor radicular. (B): el paciente se sometió a una radiocirugía estereotáctica de fracción única (2400 cGy). A las 2 semanas después del tratamiento, el dolor se resolvió por completo y el paciente no necesitó medicamentos para el dolor. (C): Las imágenes de resonancia magnética de seguimiento realizadas 3 meses después de la radiocirugía estereotáctica mostraron una reducción significativa en el tamaño del tumor.
- Estos hallazgos representan un cambio con respecto a los regímenes de tratamiento anteriores en los que los pacientes con metástasis espinales radiorresistentes a menudo fueron remitidos para cirugía por escisión con la esperanza de mejorar el control local debido a las respuestas históricamente pobres a cEBRT. El SRS, que es un procedimiento ambulatorio, puede ser un mejor tratamiento de primera línea que las intervenciones quirúrgicas extensas [ 6 ]. En general, las complicaciones relacionadas con el SRS son leves e incluyen esofagitis, mucositis, disfagia, diarrea, parestesia, laringitis transitoria y radiculitis transitoria [ 23 , 25 - 28] La complicación más grave, la lesión de la médula espinal inducida por radiación, es extremadamente rara. Una publicación multicéntrica encontró que solo 6 de 1.075 pacientes desarrollaron mielopatía inducida por radiación después de la radiocirugía espinal [ 29 ]. Otra complicación del SRS que se está haciendo evidente es la fractura tardía del cuerpo vertebral [ 30 ].
- Los pacientes con tumores radiorresistentes y ESCC grados 2 y 3 requieren descompresión quirúrgica y estabilización antes de la IGRT. En el contexto de la compresión de la médula espinal secundaria a tumores sólidos metastásicos, un ensayo prospectivo aleatorizado realizado por Patchell et al. mostró que la descompresión quirúrgica seguida de cEBRT arrojó resultados significativamente superiores en comparación con cEBRT solo. Se encontraron mejoras estadísticamente significativas en los resultados en el grupo de cirugía en términos de supervivencia, deambulación general, mantenimiento de la deambulación, recuperación de la deambulación, requerimiento de narcóticos y continencia intestinal y vesical. Además, no hubo diferencia en la duración de la hospitalización entre el grupo de cirugía y el grupo de radiación [ 31 ].
- Actualmente, los objetivos principales de la cirugía incluyen la preservación o restauración de la estabilidad mecánica y la descompresión circunferencial de la médula espinal para preservar la función neurológica y permitir la administración de dosis de radiación tumoricida a todo el volumen del tumor, evitando la toxicidad en la médula espinal. La dosis máxima de radiación supuestamente segura para un solo vóxel en la médula espinal (cordDmax) es de 14 Gy [ 23 ]. El análisis de resultados del SRS reveló que todos los fracasos del tratamiento tenían menos de 15 Gy en alguna parte del volumen objetivo de planificación [ 32] Por lo tanto, en ausencia de separación entre el margen del tumor y la médula espinal, los 15 Gy requeridos no pueden administrarse a todo el margen del tumor sin correr el riesgo de toxicidad de la médula espinal. Sobre la base de esta lógica, para evitar una dosis insuficiente de cualquier parte del volumen objetivo planificado, se requiere una pequeña separación (2 mm) entre el tumor y la médula espinal. Por lo tanto, los pacientes con tumores radiorresistentes que causan ESCC de alto grado se someten a cirugía para proporcionar separación entre el tumor y la médula espinal y permitir una dosis óptima de SRS al tumor. El término "cirugía de separación" fue ideado por Benzel y Angelov para describir tales operaciones, en las cuales solo se realiza una resección tumoral mínima para separar el margen tumoral de la médula espinal, dejando que la mayor parte de la masa tumoral sea tratada con radiación.
- El SRS postoperatorio proporciona tasas de control de tumores locales duraderas, que son similares a los resultados del tratamiento con SRS para tumores de bajo grado de ESCC. Rock y col. informó una tasa de control local del 92% en pacientes tratados con radiocirugía después de procedimientos quirúrgicos abiertos [ 33 ]. Molding y col. revisó los resultados en 21 pacientes con metástasis radiorresistentes que causan ESCC de alto grado que se sometieron a SRS de fracción única después de una cirugía de separación instrumentada [ 34] El riesgo de progresión local de 1 año después de recibir la dosis de 24 Gy se estimó en 6.3%. En una serie de 186 pacientes con histologías mayormente radiorresistentes que se sometieron a cirugía de separación seguida de una sola fracción de dosis alta (24 Gy) o SRS hipofraccionado (8-10 Gy × 3), las tasas de progresión local a 1 año fueron 4.1% y 9.0% , respectivamente. Estos resultados se lograron independientemente de la histología tumoral y el grado de ESCC preoperatorio ( Fig. 4 ).
- Estudios de imagen de un hombre de 65 años con carcinoma de células renales metastásico a T10 que resulta en compresión de la médula espinal epidural de grado 3 y mielopatía (A) . Se realizaron laminectomía T10, facetectomías bilaterales T9 – T10 y T10 – T11, resección transpedicular del tumor epidural ventral e instrumentación posterolateral T8 – T12 y fusión (B) . El mielograma postoperatorio muestra descompresión circunferencial completa de la médula espinal (C) . Después de la operación, el paciente recibió 2850 cGy en tres fracciones.
- La capacidad de administrar dosis de radiación tumoricida de manera segura y efectiva con SRS a volúmenes tumorales residuales brutos ha cambiado los objetivos de la cirugía. El control local duradero del tumor con SRS postoperatorio evita la necesidad de una resección tumoral extensa. Actualmente, en lugar de la escisión tumoral máxima, la cirugía solo necesita proporcionar una separación entre el tumor y la médula espinal para optimizar el suministro de SRS. La resección tumoral más agresiva a menudo requiere descompresión y estabilización anterior y posterior, asociada con un tiempo de anestesia prolongado y una mayor morbilidad potencial. No se han realizado estudios de comparación entre estos dos enfoques. Sin embargo, nuestra experiencia ha demostrado que los pacientes toleran mejor una descompresión limitada sobre los intentos de resección tumoral total máxima. En una revisión reciente,
- La combinación de evaluaciones neurológicas y oncológicas puede ayudar a uno a decidir si el paciente puede recibir radiación inmediata o si se requiere descompresión quirúrgica. Con el uso de la tecnología actual, solo aquellos pacientes que albergan tumores radiorresistentes con ESCC de alto grado requieren intervención quirúrgica antes de la radioterapia desde una perspectiva neurológica y oncológica. La radioterapia proporciona a todos los demás pacientes un control local adecuado del tumor, control y mantenimiento del dolor o recuperación de la función neurológica. La cirugía se puede evitar en estos pacientes a menos que haya una progresión del tumor o déficit neurológico durante la radiación, radiación previa de haz externo a puertos superpuestos o inestabilidad espinal. El tipo de radiación que se ofrece depende de la histología tumoral,
- La inestabilidad mecánica representa una indicación independiente para la estabilización quirúrgica o el aumento de cemento percutáneo, independientemente del grado de ESCC y la radiosensibilidad del tumor. La radiación, aunque efectiva para el control local del tumor, no tiene impacto en la estabilidad de la columna. La inestabilidad mecánica sirve como una indicación para la cirugía, independientemente de la evaluación neurológica u oncológica. El SOSG ha definido la inestabilidad de la columna vertebral como la "pérdida de la integridad de la columna como resultado de un proceso neoplásico asociado con dolor relacionado con el movimiento, deformidad sintomática o progresiva y / o compromiso neuronal bajo cargas fisiológicas" [ 35 ]. La evaluación de la inestabilidad de la columna depende de criterios clínicos y radiográficos.
- Clínicamente, los pacientes con inestabilidad espinal presentan dolor intenso relacionado con el movimiento que es característico del nivel espinal específico involucrado. El dolor de inestabilidad debe distinguirse del dolor biológico. El dolor biológico se presenta por las tardes y las mañanas y responde fácilmente a los esteroides y la radiación [ 36 ]. Comprender las diferencias entre estos dos síndromes de dolor y conocer los síntomas clínicos de inestabilidad mecánica es crucial para identificar a aquellos pacientes que requieren estabilización quirúrgica para prevenir lesiones neurológicas y lograr el control del dolor.
- Los pacientes con inestabilidad en la unión atlantoaxial presentan dolor en la rotación, flexión y extensión. Los pacientes con fracturas C2 con alineación espinal normal o subluxación mínima a menudo sanan sin intervención quirúrgica. Estos pacientes pueden colocarse en un collarín cervical duro durante y durante 6 semanas después de la radioterapia, con un 95% de posibilidades de curación de fracturas [ 37 ]. Sin embargo, los pacientes con subluxaciones por fractura> 5 mm o> 3,5 mm y subluxación de 11 grados entre C1 y C2 con dolor de cuello relacionado con el movimiento requieren fijación instrumentada de la columna [ 37 , 38 ]. La inestabilidad cervical subaxial se manifiesta por dolor con flexión y extensión que a menudo corresponde a la inestabilidad dinámica de la columna vertebral en la imagen y la extensión del tumor en la articulación [ 39] El dolor de inestabilidad en la columna torácica a menudo se produce con extensión, causando un dolor incesante a medida que el paciente endereza una cifosis inestable. En la columna lumbar, la inestabilidad puede presentarse con radiculopatía mecánica, que se manifiesta con dolor radicular severo al ponerse de pie. La infiltración tumoral del cuerpo vertebral lumbar y la articulación correspondiente resultan en la incapacidad de la vértebra para soportar cargas axiales biológicas, lo que lleva al colapso del agujero neural al estar de pie y a la compresión de la raíz nerviosa que sale ( Fig. 5 ). Todos los pacientes con manifestaciones claras de inestabilidad mecánica cervical, torácica o lumbar requieren una estabilización quirúrgica porque el dolor mecánico no mejora con los esteroides y la radiación no restablece la estabilidad espinal.
- Estudios de imagen de una mujer de 60 años. (A): el paciente tenía adenocarcinoma de colon metastásico a L2, lo que resultó en una radiculopatía mecánica grave. (B): el tumor era lítico, con extensión a elementos posteriores bilaterales. (C): se realizó laminectomía L2 e instrumentación posterolateral y fusión T12-L4, con resolución completa del dolor mecánico.
- Las fracturas dolorosas por compresión patológica en ausencia de inestabilidad espinal macroscópica o afectación significativa del elemento posterior pueden tratarse con procedimientos de aumento de cemento, como la vertebroplastia o la cifoplastia [ 40 - 42 ]. Fourney y col. informaron que el 84% de los pacientes demostraron un alivio marcado o completo del dolor en una mediana de seguimiento de 4.5 meses, y sus puntajes de dolor análogos visuales fueron duraderos a 1 año [ 43 ]. Una reciente revisión sistemática de la literatura realizada por los miembros del SOSG resultó en una fuerte recomendación para el uso de vertebroplastia o cifoplastia en el contexto de tumores osteolíticos sintomáticos [ 44] Además, un ensayo controlado aleatorio multicéntrico que comparó la cifoplastia con el tratamiento no quirúrgico mostró que la cifoplastia se asoció con una mejora significativa en el cuestionario de discapacidad (RDQ) de Roland-Morris al mes después del procedimiento. La mejora en el RDQ y la Forma corta 36 persistieron durante 6 meses después del procedimiento, pero perdieron significación estadística al año [ 45 ].
- Para ayudar a los médicos en el diagnóstico de la inestabilidad neoplásica, el SOSG ideó un puntaje neoplásico de inestabilidad espinal (SINS) de 18 puntos ( tabla 2 ) [ 35 , 46 ]. Este esquema de clasificación incluye seis parámetros: ubicación, dolor, alineación, osteólisis, colapso del cuerpo vertebral y afectación de elementos posteriores. Las lesiones con un SINS bajo (0–6) generalmente son estables y no requieren estabilización quirúrgica, mientras que un SINS alto (13–18) predice de manera confiable la necesidad de estabilización quirúrgica para restaurar la estabilidad de la columna vertebral. Los tumores SINS intermedios requieren una evaluación adicional para determinar la necesidad de cirugía.
- Todas las decisiones de tratamiento se basan en la capacidad del paciente para tolerar la intervención propuesta según el alcance de las comorbilidades sistémicas y la carga tumoral. La evaluación de la enfermedad sistémica determina lo que un paciente puede tolerar fisiológicamente y depende de la extensión de la diseminación tumoral, las comorbilidades médicas y la histología tumoral. El estudio óptimo de estadificación metastásica depende de la histología y debe ser determinado por el oncólogo del paciente. La estratificación del riesgo quirúrgico puede ser realizada por el oncólogo o internista del paciente. Estos factores se usan en conjunto para determinar si el tratamiento propuesto se puede administrar con un riesgo aceptable para el paciente.
- El marco moderno para el tratamiento de los tumores metastásicos de la columna vertebral debe enfatizar el control duradero del tumor al tiempo que minimiza la morbilidad relacionada con el tratamiento, al tiempo que se consideran las opciones eficaces de tratamiento farmacológico, radiológico y quirúrgico para lograr este objetivo. NOMS proporciona un marco que facilita la toma de decisiones y puede optimizar la atención al paciente ( Tabla 3 , Fig. 6) Las tasas duraderas de control tumoral logradas con cEBRT para tumores radiosensibles y con IGRT para tumores radiorresistentes hacen que la radioterapia sea el tratamiento de elección para lograr un control tumoral local duradero. A la luz de los excelentes resultados después de la radioterapia, los objetivos de la cirugía han cambiado. Aunque históricamente los cirujanos tenían como objetivo lograr la resección tumoral máxima para optimizar el control del tumor, el objetivo de la cirugía moderna para las metástasis espinales es proporcionar una separación del tumor de la médula espinal para optimizar la dosis de radiación que se puede administrar de forma segura al volumen del tumor. Minimizar el alcance de la intervención quirúrgica hace que la cirugía sea más segura para los pacientes. Consideración de la estabilidad de la columna, el grado de extensión del tumor epidural junto con la radiosensibilidad del tumor.
- El ESCC de bajo grado se define como grado 0 o 1 en el sistema de puntuación del Grupo de estudio de oncología de la columna vertebral [ 5 ]. El ESCC de alto grado se define como el grado 2 o 3 en la escala ESCC [ 5 ]. Las opciones de estabilización incluyen el aumento percutáneo del cemento, la instrumentación percutánea del tornillo pedicular y la instrumentación abierta. Para los pacientes con comorbilidades sistémicas significativas que afectan la capacidad de tolerar la cirugía abierta, la estabilización puede limitarse al aumento de cemento y / o aumento percutáneo del tornillo. Abreviaturas: cEBRT, radiación de haz externo convencional; ESCC, compresión de la médula espinal epidural; NOMS, neurológicos, oncológicos, mecánicos y sistémicos; SRS, radiocirugía estereotáctica.
- Representación esquemática del marco de decisión neurológico, oncológico, mecánico y sistémico (NOMS). Abreviaturas: cEBRT, radiación de haz externo convencional; SRS, radiocirugía estereotáctica.