Este documento discute a incidência de candidíase bucal em indivíduos com HIV/AIDS em tratamento com anti-retrovirais. A candidíase bucal é uma infecção oportunista comum nesses pacientes e está relacionada aos níveis de células CD4. Embora a candidíase bucal tenha diminuído com a introdução da terapia anti-retroviral altamente ativa, a resistência aos medicamentos continua sendo um desafio no tratamento do HIV/AIDS.

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Estudo da Incidência de
Candidíase Bucal em
indivíduos com HIV/SIDA
em tratamento com Anti-  A Síndrome da Imunodeficiência Humana
(SIDA) é causada pelo vírus da
Retroviral Imunodeficiência Humana (HIV). A SIDA é a
manifestação clínica avançada da infecção
Nome: Iasmine Jatahy pelo HIV que leva a uma imunossupressão
Orientador: André Passarelli
Co-orientadora: Dulce Cabelho Passarelli progressiva levando a uma maior
susceptibilidade às infecções bucais
oportunistas. A infecção bucal oportunista
mais freqüente é a Candidíase bucal.
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO - 2008
Como definimos um vírus?
Os vírus são representados pelo genoma viral
 Este trabalho tem por objetivo avaliar através de uma (o ácido nucleico), que guarda as suas
informações genéticas, envolvido por uma
revisão literária a incidência de candidíase bucal em capa proteica denominada capsídeo viral. Em
indivíduos com HIV/SIDA que são submetidos ao alguns vírus, como os da família
adenoviridae, papovaviridae e
tratamento com anti-retrovirais. picornaviridae (enterovírus), o conjunto
 Desta forma, contribuir para o controle e manutenção genoma-capsídeo constitui a partícula viral
completa – o vírion. No caso de vírus mais
da saúde bucal destes indivíduos. complexos, como os da família herpesviridae
e retroviridae, o vírion possui um envoltório
lipoproteíco circundando o complexo genoma-
capsídeo.
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é da família Retroviridae, ou
seja um retrovírus. Existem dois vírus diferentes o HIV-1 e o HIV-2, o HIV-
1 é o principal responsável pela infecção humana. O HIV é constituído por
Os vírus têm a característica de dependerem de uma célula um genoma de RNA, um capsídeo proteíco e um envoltório lipoprotêico
viva para se reproduzirem, pois não contém o sistema (“envelope”). No interior do capsídeo, adjacente ao RNA viral, encontra
biológico necessário para a síntese de suas próprias uma enzima fundamental para a reprodução do vírus, a transcriptase
proteínas; no entanto, contém o código genético para reversa. O “envelope viral” contém glicoproteínas de extrema importância,
produzí-las. A partícula viral se liga à membrana da célula pois garantem a ligação do vírus à célula hospedeira (gp120 e gp41).
hospedeira, depositando o seu material genético em seu RNA viral
citoplasma. Em seguida, o genoma viral é integrado ao
DNA celular e passa a ser “lido” pelas enzimas da própria
célula que então permitem a síntese das proteínas virais e
construção de novos vírions, ou seja, a progênie viral,
pronta para infectar novas células.
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O HIV tem tropismo para as seguintes células humanas:
- Linfócito Th
- Macrófago
- Célula dendrítica (Langehans) -Contato Sexual (Hetero ou Homo)
-Uso compartilhado de drogas intravenosas
Estas células têm em comum um receptor de membrana denominado CD4. Este -Transmissão perinatal (“vertical”)
é o receptor do vírus, entretanto para que a penetração celular do genoma viral
ocorra após a ligação do vírion ao CD4 são necessários dois co-receptores,
-Acidente com material pérfuro-cortante
chamados CCR5 e CXCR4. -Hemotransfusão
 Entre 2-4 semanas começa um período de intensa replicação viral, neste
momento 50-70% dos pacientes apresentam sinais e sintomas clínicos de
É feito pela sorologia - o “teste anti-HIV”, este mede a uma Síndrome Retroviral Aguda (febre, adenopatia cervical, axilar e
presença dos anticorpos anti-HIV, contra os principais occipital, faringite eritematosa, rash cutâneo-mucoso, mialgia, diarréia,
antígenos virais . A maioria dos indivíduos recém- cefaléia, náuseas e vômitos.) Os sinais mais proeminentes da síndrome
infectados apresentam positividade sorológica anti-HIV duram cerca de 1-2 semanas, deixando uma sensação de fadiga e uma certa
após 6-12 semanas do contágio e quase todos (95% dos letargia por algumas semanas a meses. Costuma haver uma queda abrupta
da contagem periférica de linfócitos CD4+.
casos) após 6 meses. Esses primeiros 3-6 meses da
infecção, nos quais o paciente já pode transmitir o vírus,  Após 3-12 semanas a maioria dos indivíduos “soroconverte”, isto é
mas a sua sorologia ainda é negativa, constituem o que apresenta títulos detectáveis do IgG anti-HIV. Este anti-corpo permanece
chamamos “janela imunológica”. positivo para o resto da vida do paciente. O surgimento da imunidade
O exame imunológico de triagem é o ELISA anti-HIV. humoral anti-HIV contém parcialmente a replicação viral, fazendo cair a
viremia para um nível denominado “set point”. A contagem de linfócitos
Os testes confirmatórios são o Imunofluorescência CD4+ aumenta, atingindo níveis acima de 500/mm³, mas geralmente não
indireta e o Western-Blot (melhor teste confirmatório). voltando totalmente ao normal. O paciente entra na “Fase Assintomática”.
 Fase Sintomática B (Fase Sintomática Precoce) – estes pacientes
geralmente apresentam uma imunodepressão leve a moderada, com a
 A Fase Assintomática pode durar de 2-20 anos, mas a média oscila em contagem CD4 entre 200-500/mm³. Neste momento algumas doenças
torno de 10 anos. Durante essa fase o vírus mantém-se num estado oportunistas podem aparecer que são:
replicativo de pequena intensidade, a contagem CD4 permanece
aparentemente estável. o Candidíase oral
o Candidíase Persistente, recorrente.
 A Fase assintomática evolui para uma fase de “reativação viral” na qual o o Leucoplasia pilosa oral
vírus aumenta novamente a sua capacidade replicativa, fazendo a contagem o Herpes – Zoster
CD4 cair de forma mais rápida. Quando chega a valores inferiores a o Neuropatia periférica
200/mm³, inicia-se o estado de imunodepressão, que caracteriza a SIDA – o Angiomatose bacilar
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Neste momento acabam o Displasia ou carcinoma in situ de colo uterino
aparecendo as infecções e neoplasias oportunistas, que acabam por levar o o Doença inflamatória pélvica com abscesso tubo-ovariano
paciente ao óbito em média 1,5 ano depois. Ao atingir 200/mm³ sem doença o Listeriose
oportunista , a sobrevida média sem tratamento antiretroviral é de 3,7 anos.
O paciente HIV-infectado que apresenta uma destas condições já está se
aproximando da próxima fase da doença (SIDA/AIDS) O período médio é
de 2-3 anos.
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Fases clínicas da infecção pelo HIV
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) representa
1 – Síndrome retroviral aguda
um estado de imunodepressão grave, causado pelo vírus HIV,
cujo mecanismo principal é a queda da contagem de linfócitos
2 – Fase assintomática – contagem CD4 > 500/mm³
T CD4+ (os “maestros da imunidade celular”) para abaixo de
3 – Fase sintomática B – contagem CD4 200-500/mm³ 20% do valor valor normal – mais precisamente < 200
células/mm³. A história natural da infecção pelo HIV mais cedo
4 – Fase SIDA/AIDS – contagem CD4 < 200/mm³ ou mais tarde converge para esta fase.
A Candidíase Bucal é a lesão fúngica
O tipo pseudomembranoso consiste em membranas brancas, compostas
mais comumente encontrada em pessoas
por fungos, células inflamatórias e restos epiteliais, que são facilmente
infectadas pelo vírus HIV-1, tem sido
removidos por raspagem, deixando uma área que varia de eritematosa a
proposta uma forte relação entre o
ulcerada, podendo ser dolorosa, causando sensação de queimação e
aparecimento da lesão e os níveis de CD4,
alterações na gustação.
se manifestam com a contagem CD4 200-
500/mm³, durante a Fase Sintomática B,
 A forma eritematosa é observada com pontos ou manchas avermelhadas
antes de se converger para SIDA.
e encontradas com maior freqüência no palato, dorso da língua e mucosa
A Candidíase ocorre em 50% dos
jugal. Na maioria das vezes são assintomáticas e passam despercebidas.
indivíduos infectados pelo HIV e 90%
daqueles com SIDA, ela é um dos
A queilite angular apresenta-se como fissuras partindo da comissura
indicadores clínicos precoces de
labial, com presença de eritema e por vezes, placas esbranquiçadas,
progressão da infecção pelo HIV. É
provavelmente originadas do acúmulo de saliva na região.
comumente causada pelo fungo Candida
albicans e pode se apresentar sob as
formas pseudomembranosa, eritematosa e
queilite angular.
Candidíase do tipo pseudomembranosa em dorso da língua.
Candidíase do tipo
pseudomembranosa no
palato e queilite angular na
comissura labial.
Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli
Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli
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Queilite angular em comissura labial.
No entanto a incidência de Candidíase Bucal tem
diminuído nos últimos anos em virtude da introdução
em 1996 da Highly Active Antiretroviral Therapy
(HAART) no tratamento da infecção pelo HIV. A
causa dessas mudanças inclui estabilidade
imunológica, restauração parcial do sistema imune e
atraso à progressão à SIDA. Os anti-retrovirais são
drogas que foram desenvolvidas para inibir a
replicação do HIV no organismo humano, resultando
em carga viral mais baixa e conseqüente melhora do
sistema imunológico.
Imagem cedida pela Profª.Dulce Cabelho Passarelli
Existem três classes farmacológicas de anti-retrovirais no
mercado:
Apesar do uso clínico do primeiro ant-retroviral – a
Zidovudina ou AZT datar de 1987 foi no período entre 1995 e 1 – Inibidores da transcriptase reversas nucleosídicos (ITRN)
1998 que foram introduzidos no mercado 8 novos fármacos 2 – Inibidores da transcriptase reversa não-nucleosídicos
efetivos contra o HIV. Desde então o uso da terapia anti- (ITRNN)
retroviral combinada, utilizando primeiramente dois ou três 3 – Inibidores da protease (IP)
drogas, revolucionou o tratamento da doença. A terapia anti-
retroviral tem como principais objetivos a redução da carga As duas primeiras classes de anti-retrovirais agem inibindo a
viral para níveis quase indetectáveis e o aumento da contagem transcriptase reversa. Com essa enzima inibida, o RNA viral não
de linfócitos CD4+ para valores acima da faixa considerada se transforma em DNA e então não poderá se integrar ao
imunodepressão grave. Isto garante um controle pelo menos genoma celular. Isto significa que o vírus não consegue mais
momentâneo da infecção viral e dos sintomas a ela infectar a célula. Já os inibidores da protease impedem a
relacionados. Ele é capaz de suprimir ou conter a replicação “maturação” das proteínas virais, a partícula viral “filha” não é
viral, mas não erradicar o vírus. mais capaz de infectar outras células.
Inibidores da Inibidores da Inibidores da Protease
Transcriptase Reversa Transcriptase Reversa
Nucleosídicos Não-Nucleosídicos
 Manifestações ou complicações clínicas decorrentes da imunodeficiência
associada ao HIV, independente da contagem CD4 e da carga viral
plasmática.
Zidovudina (AZT) Efavirenz (EFZ) Lopinavir (LPV)
 Contagem CD4 < 200 células/mm³, independentemente de sintomatologia
Didanosina (ddI) Nevirapina (NVP) Atazanavir (ATV) ou magnitude da carga viral.
Lamivudina (3-TC) Indinavir (IDV)
A Terapia deve sempre ser começada com 3 drogas, devido à grande
Estavudina (d4T) Nelfinavir (NFV) chance de indução de resistência viral, devido ao alto potencial de
mutação deste vírus.
Abacavir (ABC) Ritonavir (RTV)
Tenofovir (TDF) Saquinavir (SQV) e
Amprenavir (APV)
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A resistência aos anti-retrovirais é um dilema atual, pois a SOARES, et al. (2002) determinaram as freqüências de candidíase bucal,
graus de imunossupressäo e uso de anti-retrovirais em crianças infectadas
genética do HIV evolui de forma muito dinâmica e o vírus
pelo HIV, de 1997 a 2000. Prontuários de 18 crianças, com idade entre 07 e
começa a recuperar sua capacidade replicativa e 12 anos, foram pesquisados, observando-se redução da freqüência de
potencialmente ameaçar os pacientes em falha terapêutica candidíase bucal ao longo dos anos, aumento do uso de terapia anti-
acenando com a possibilidade da progressão da doença. retroviral combinada e melhora na condição imunológica, embora sem
Desta forma vem se desenvolvendo novas classes de drogas e significância estatística. Verificou-se correlação significante entre ocorrência
de candidíase e imunossupressão grave (p=0,0048). Os resultados sugerem
novas drogas que tenham eficácia para a supressão de vírus
que a terapia combinada pode contribuir para diminuir a freqüência de
resistentes, exemplo o Tipranavir, a primeira droga a ser candidíase bucal em pacientes infectados pelo HIV.
desenvolvida de uma nova classe de inibidores de protease.
LOPES, et al. (2004) Os autores concluíram que devido ao advento da HAART,
atualmente está ocorrendo uma diminuição na incidência de certas infecções
oportunistas e neoplasias na cavidade bucal, como o Sarcoma de Kaposi, bem
como o aumento da incidência de outras condições, como os linfomas não-
Hodgkin.
NOCE (2006) estudou o efeito da terapia anti-retroviral na prevalência das
manifestações bucais associadas à infecção pelo HIV/SIDA. Após a introdução
FARIA, VARGAS (2003) citam que a incidência de Candidíase Bucal tem da terapia anti-retroviral combinada, algumas lesões mostraram comportamentos
diminuído drasticamente nos últimos anos em virtude da introdução em diferenciados: sarcoma de Kaposi e candidíase tem sido associados à
1996 da Highly Active Anti-retroviral Therapy (HAART) no tratamento da imunossupressão, enquanto lesões de glândula salivar associadas ao HIV e lesões
infecção pelo HIV. Com a introdução da HAART uma mudança no perfil papilomatosas foram relacionadas à lenta progressão para SIDA. Dessa forma,
epidemiológico das infecções oportunistas tem ocorrido, as causas dessas este estudo propõe-se analisar o efeito da terapia anti-retroviral na prevalência
mudanças incluem estabilidade imunológica, restauração parcial do sistema das manifestações bucais associadas à infecção pelo HIV. Foram analisados 1012
imune e atraso na progressão à SIDA, eles dizem também que vários prontuários, resultando em 1230 entradas no banco de dados: 920 do sexo
trabalhos têm mostrado que a prevalência de candidíase em cavidade bucal masculino e 310 do sexo feminino. Foram diagnosticadas lesões bucais em 45%
reduziu após a introdução da HAART principalmente da candidíase dos casos, principalmente candidíase pseudomembranosa, candidíase eritematosa
pseudomembranosa sugerindo um restabelecimento das condições e leucoplasia pilosa. A terapia anti-retroviral combinada foi associada a menor
imunológicas dos pacientes, além disso eles dizem que a redução da prevalência de lesões bucais, em especial candidíase pseudomembranosa, queilite
incidência de candidíase bucal também pode estar diretamente relacionado angular, eritema linear gengival, úlceras inespecíficas e sarcoma de Kaposi.
com o uso dos inibidores de protease, visto que estudos em modelos de Pacientes com menores contagens de linfócitos T CD4 apresentaram maior
animais têm mostrado atividade anti-candida dessas drogas, especialmente o prevalência de lesões bucais, principalmente candidíase pseudomembranosa,
Ritonavir e Indinavir. candidíase eritematosa, queilite angular, eritema linear gengival e úlceras
inespecíficas. Houve redução na prevalência total de lesões bucais no decorrer
dos períodos analisados, principalmente candidíase pseudomembranosa, queilite
angular e sarcoma de Kaposi.
No entanto, a incidência de candidíase bucal tem diminuído drasticamente nos
A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (SIDA) é causada pelo últimos anos em virtude da introdução em 1996 da Highly Active Anti-
vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). A SIDA é a manifestação clínica- retroviral Therapy (HAART) no tratamento da infecção pelo HIV, de acordo
avançada da infecção pelo HIV que leva a uma imunossupressão progressiva com os autores BRODT, et al. (1997), GUIMARÃES (2000) há tendência das
resultando em susceptibilidade a infecções bucais oportunistas como cita o infecções oportunistas terem diminuído sua incidência com a introdução da
autor CORRÊA, ANDRADE (2005). terapia anti-retroviral, mas precisam ainda ser melhor estudadas.
Na pesquisa de CORTI, TEZANOS PINTO (2000) ele analisa os benefícios e
De acordo com KATZ, MANINI, TAKAHASHI (1986), SOUZA, et al. limitações da terapia anti-retroviral de alta eficácia (HAART) e concluem que
(2000), CAVASSANI, et al. (2002), TOVAR, et al. (2003), FARIA, VARGAS apesar da preocupação dos efeitos a longo prazo, citam que há notáveis
(2003), LOPES, et al. (2004) a manifestação bucal da SIDA mais freqüente é a mudanças de mortalidade e morbidade relacionadas com a enfermidade
candidíase bucal e pode se apresentar sob as formas pseudomembranosa, HIV/SIDA devido ao uso destas terapias combinadas.
eritematosa e queilite angular, os autores ALBORNOZ, GUERRA,
LAZARDE (2003), FARIA, VARGAS (2003) citam em sua pesquisa que as De acordo com LOPES, et al. (2004) devido ao advento da HAART,
lesões de candídiase se manifestam principalmente sob a forma atualmente está ocorrendo uma diminuição na incidência de certas infecções
pseudomembranosa e eritematosa. oportunistas e neoplásicas na cavidade bucal.
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Segundo o resultado da pesquisa de SOARES, PORTELA, SOUZA, Os autores CERQUEIRA, FERRAZ (2005) avaliaram dois grupos
OLIVEIRA (2002), a terapia anti-retroviral pode contribuir para diminuir a de crianças, 1 grupo com crianças infectadas pelo HIV e outro com crianças
freqüência de candidíase bucal em pacientes infectados pelo HIV. soronegativas e concluíram que o grupo de crianças infectadas pelo HIV
A pesquisa de FARIA, VARGAS (2003) cita que a incidência de foram significativamente mais colonizadas por Candida sp e que a ausência
candidíase bucal tem diminuído drasticamente nos últimos anos em virtude da de terapia anti-retroviral e HAART podem ter influenciado no isolamento de
introdução da terapia anti-retroviral de alta eficácia (HAART) no tratamento Candida sp.
da infecção pelo HIV. Com a introdução da HAART houve mudança no perfil
epidemiológico das infecções oportunistas, e a causa destas mudanças Os resultados da pesquisa de NOCE (2006) dizem que há redução na
incluem estabilidade imunológica, restauração parcial do sistema imune e prevalência total de lesões bucais no decorrer da terapia anti-retroviral
atraso na progressão à SIDA, eles citam também que essa redução da combinada, em especial candidíase pseudomembranosa, queilite angular. A
incidência de candidíase bucal pode estar diretamente relacionada com o uso introdução da terapia anti-retroviral combinada levou à redução na
de inibidores de protease, visto que estudos com animais têm mostrado prevalência de lesões bucais, principalmente aquelas associadas à
atividade anti-candida dessas drogas, especialmente o Ritonavir e Indinavir. imunossupressão que é o caso da candidíase bucal.
 Com a aderência à terapia anti-retroviral os indivíduos com HIV/SIDA tem
melhorado sua estabilidade imunológica, houve restauração parcial do sistema
 A SIDA é a manifestação clínica avançada da infecção pelo HIV que leva a imune e atraso na progressão à SIDA. Houve redução na prevalência de
uma imunossupressão progressiva resultando em maior susceptibilidade a lesões bucais, principalmente aquelas associadas à imunossupressão que é o
infecções bucais oportunistas. caso da candidíase bucal.
 A candidíase bucal é a manifestação bucal oportunista mais freqüente em  Devido a esse restabelecimento das condições imunológicas houve redução
indivíduos com HIV/SIDA. As lesões de candidíase se manifestam da freqüência de candidíase bucal nos indivíduos com HIV/SIDA em
principalmente sob a forma pseudomembranosa e eritematosa. tratamento com anti-retrovirais.
 A candidíase bucal constitui na atualidade uma das patologias mais
freqüentes na prática estomatológica, possuem um enorme valor clínico e
podem ser a primeira manifestação nos pacientes HIV/SIDA, sendo um
indicador precoce da enfermidade e marcador da severidade e prognóstico.
OBRIGADA!
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