1. The International Federation
of Head and Neck Oncologic Societies
Current Concepts in Head and Neck Surgery and Oncology 2012
Эндоскопическая хирургия для
сохранения функции гортани
Пьер Николай

2. ОПУХОЛИ ГОРТАНИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Вторая по частоте злокачественная
опухоль верхних отделов ЖКТ и
дыхательных путей
• Более 11,000 случаев в год в США
(2007) с количеством умерших 3,660
• муж:жен=3.8:1
• 90% пациентов старше 40 лет
• 85%-95% плоскоклеточный рак
• Табак и алкоголь - два наиболее Голосовая щель
значимых фактора риска Преддверие гортани
Подголосовая полость
2012
Data from Cummings,
Otolaryngology Head and Neck
Surgery, 5th Ed.

3. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ
ХИРУРГИЯ
КОНТРОЛЬ ОСЛОЖНЕНИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
ОТКРЫТЫЕ ОРГАНОСОХРАЕЯЮЩИЕ
ОПЕРАЦИИ
2012

4. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
ЦЕЛИ
OP
KERATOSIS
• Гистология
• Поверхностное
распространение
• Глубокая/подслизистая SCC
инвазия
• Мультифокальность O
• Синхронные очаги
2012

5. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ
• Гибкая панэндоскопия
• Видеоларингостробоскопия
• Аутофлюоресценция
• Узкоспектральная
эндоскопия
• Визуализация
2012

6. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
ПРЕДДОПЕРАЦИОННОЕ
• Гибкая панэндоскопия
Макроскопический вид
2012
Подвижность гортани

7. MACROSCOPIC APPEARANCE
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
• Узкоспектральная эндоскопия (УСЭ)
Тип I: Тип II:
Хорошо отграниченная Не отграниченная область
коричневатая область с с беспорядочными
густыми темными пятнами извитыми сосудами
Тип III:
2012
наличие приносящего гипертрофированного
сосуда с ветвлением на маленькие сосудистые
Piazza et al.2009
петли в области поражения

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ
Визуализация (КТ, МРТ)
Контрольный список:
PS T
• Каркас гортани
• Околосвязочное пространство PES
и преднадгортанниковое
углубление
C
• Подслизистое распространение A
• Мягкие ткани
C
• N статус
2012

9. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ
ВОВЛЕЧЕНИЕ
ОКОЛОСВЯЗОЧНОГО
ПРОСТРАНСТВА И
СКЛЕРОЗ
ЧЕРПАЛОВИДНОГО ХРЯЩА
ВОВЛЕЧЕНИЕ
2012
ПРЕДНАДГОРТАННИКОВОГО ИНФИЛЬТРАЦИЯ КАРКАСА
УГЛУБЛЕНИЯ ГОРТАНИ

10. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ
30°
70°
• Микроларингоскопия с 0° и
изогнутым телескопом
• Узкоспектральная эндоскопия с 0°
HDTV
• Инфузия физраствора в
пространство Райнке
2012

11. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ ДЛЯ
ОПУХОЛЕЙ ОБЛАСТИ ГОЛОСОВОЙ ЩЕЛИ
ПОКАЗАНИЯ
Tis-T1 и некоторые T2-T3N0
плоскоклеточные карциномы Неподходящее расположение
Операция по жизненным показаниям после
ЛТ при rT1 и rT2 опухолях Вовлечение крико-аритеноидного
соединения или заднего
Гистологически слабая
околосвязочного пространства
радиочувствительность
Вовлечение задней комиссуры
Ифильтрация каркаса гортани
Транскомиссуральное вертикальное
распространение (?)
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
2012

12. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРДЭКТОМИЯ
Тип I Тип II Тип III
2012
Remacle et al. 2000

13. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРДЭКТОМИЯ
2012
ТИП I и ТИП II

14. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРДЭКТОМИЯ
Тип IV Тип Va Tип Vb Tип Vc Tип Vd
Tип VI
2012
Remacle et al. 2000, 2007

15. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ
ТЕХНИКА ФРАГМЕНТАЦИИ
2012

16. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРДЭКТОМИЯ
ТЕХНИКА ФРАГМЕНТАЦИИ
2012
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ЧАСТИЧНАЯ
ЛАРИНГЭКТОМИЯ

17. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ ОПУХОЛЕЙ ПРЕДДВЕРИЯ ГОРТАНИ
ПОКАЗАНИЯ
• T1-T2 И некоторые T3 (с ограниченным Неподходящее расположение
вовлечением преднадгортанникового
Вовлечение крико-
углубления)
аритеноидного соединения
• Операция по жизненным показаниям после или заднего околосвязочного
ЛТ при rT1 и rT2 опухолях пространства
Массивное вовлечение
• Гистологически слабая преднадгортанникового
радиочувствительность углубления
Ифильтрация каркаса гортани
Распространение на голосовые
связки
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
2012

18. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ВЕРХНЕГОРТАННАЯ
ЛАРИНГЭКТОМИЯ
2012
Remacle et al. 2009

19. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ВЕРХНЕГОРТАННАЯ
ЛАРИНГЭКТОМИЯ
2012
Remacle et al. 2009

20. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ВЕРХНЕГОРТАННАЯ
ЛАРИНГЭКТОМИЯ
2012

21. ТРАНСОРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ (Level III)
Местный контроль
Автор Область К-во пациентов
(5 лет)
Eckel, 1998 Надсвязочная 46 (T1-T2) 91
12 (T1) 100
Ambrosch,1998 Надсвязочная
36 (T2) 89
Rudert, 2000 Надсвязочная 56 (T1-T4) 77
Davis, 2004 Надсвязочная 46 (T2) 97
84 (T2a)
Steiner, 2005 Связки 212 (T2a-b)
74 (T2b)
Motta, 2005 Связки 236 T2 61
Mortuaire, 2006 Связки 104 T1a-b 84
Puxeddu, 2006 Связки 96 T1a-b 98.3
Peretti, 2010 Связки 109 T2 98
2012
Peretti, 2010 Подсвязочная 80 (Tis-T3) 97
Peretti, 2010 Связки 404 (312 T1a; 92 T1b) 99

22. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРДЭКТОМИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты после кордектомиии I и II типов демонстрируют голосовую функцию, сравнимуе с
контрольной группой (нормальная популяция)
Peretti et al, Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003
Пациенты с T1a опухолями связок без вовлечения передней комиссуры демонстрируют сравнимые
голосовые функции после лучевой терапии и эндоскопического вмешательства
Wedman et al, Eur Arch ORL,
2002
Мета-анализ литературы о пациентах, которым выполнена эндоскопическая резекция или курс ЛТ
по поводу T1 опухолей голосовых связок, не показал какой-либо статистически значимой
разницы между обеими этими группами
Cohen et al, Ann Otol Rhinol Laryngol, 2006
Сравнение между функциональными результатами у пациентов, которым выполнена
эндоскопическая частичная ларингэктомия по поводу T2-T3 опухолей голосовых связок и теми,
кому выполнена частичная ларингэктомия над крикоидными хрящам при тех же опухолях,
показало сравнимые последствия для голосовой функции, однако меньшее количество
послеоперационных осложнений и лучшее глотание наблюдались в эндоскопической группе
2012
Peretti et al, COSM, 2007

23. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КОРДЭКТОМИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В недавнем обзоре Spielmann et al. изучал 21 публикацию, посвященную качеству
жизни и функциональным результатам в лечении ранних раков голосовых
связок с сравнением лучевой терапии и трансоральной лазерной хирургии. Не
было найдено ни одного рандомизированного контролируемого исследования.
Для голосовых функций большинство исследований показали отсутсвие значимой
разницы между ЛТ и лазерной хирургией.
В девяти исследованиях сообщается о результатах качества жизни, в семи
показано отсутствие разницы в общей оценке.
Не найдено ни одного исследования, оценивающего функцию глотания.
Доказательная база на сегодняшний день демонстрирует одинаковый результаты
голосовой функции и качества жизни. Необходим консенсус, по которому
2012
измерение функции голоса и качества жизни могли бы быть оценены в
исследованиях, чтобы было возможно сравнение между исследованиями
Spielmann et al, Clinical Otolaryngology, 2010

24. 2012

25. ОТКРЫТАЯ КОНСЕРВАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ
ПОКАЗАНИЯ
• T2 некоторые T3/T4a опухоли голосовых
связок, преддверия гортани
• Неудобная эндоскопическая экспозиция
• Операция по жизненным показаниям после ЛТ
или неудачной эндоскопоческой попытки при
rT1 и rT2 опухолях
• Хорошие показатели работы легких
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Вовлечение крико-аритеноидного соединения или
заднего околосвязочного пространств
• T4a при ивазии сквозь хряь и позади гортани
• Распространенная категория T после ЛТ, ХТ-ЛТ,
или неудачной консервативной хирургии
• Пожилой возраст(?)
2012

26. ОТКРЫТАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ
ОПЕРАЦИЯ
Вертикальная частичная ларингэктомия (ВЧЛЭ)
2012

27. ОТКРЫТАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ
Горизонтальная надгортанная
ларингэктомия (ГНЛЭ)
2012

28. ОТКРЫТАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ
Частичная ларингэктомия над
перстневидными хрящами (ЧЛЭПХ)
2012
CHEP

29. ОТКРЫТАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ
Частичная ларингэктомия над
перстневидными хрящами
CHP
2012

30. ОТКРЫТАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ (УРОВЕНЬ III)
Локальный
Сохранение
Автор Операция T категория контроль
органа
(5 лет)
T1 (25) 98
Mohr, 1983 ВЧЛЭ -
T2 (27) 99
T1 (146) 89
Laccourreye, 1991 ВЧЛЭ -
T2 (102) 74
T1 (2)
T2 (41)
Chevalier, 1994 ЧЛЭПХ 97 -
T3 (14)
T4 (4)
Laccourreye, 1997 ЧЛЭПХ T1b-T2 (62) 98 100
Spriano, 1997 ГНЛЭ T1-T2 (54) 96 -
T2 (22)
Chevalier, 1997 ЧЛЭПХ 97 95.5
T3 (90)
T1 (9) 100
Isaacs, 1998 ГНЛЭ T2 (24) 78 95.0
T3 (9) 72
Bron, 2000 ЧЛЭПХ T1- T4 (59) 84 87.0
Laccourreye, 2000 ВЧЛЭ T2 (85) 69 78.0
T1 (62) 100
Giovanni, 2001 ВЧЛЭ -
T2 (65) 94
Dufour, 2004 ЧЛЭПХ T3 (37) 93 89.8
ЧЛЭПХ T3 (81) 93 89.8
2012
T1 (16)
Bron, 2005 ГНЛЭ T2 (46) 92 89.6
T3 (13)
Nakayama, 2008 ЧЛЭПХ T1-T4 (47) 100 70

31. ОТКРЫТАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ
Функциональные результаты
Вертикальная частичная ларингэктомия
Функциональным результатом стандартной вертикальной гемиларингэктомии
является разной степени стойкая хрипота. Hirano el al. Сравнил голосовые функции
после различных реконструкций и отметил, что плохой результат часто связан с
свободным графтом слизистой.
Развитие хронической дисфагии не связано с стандартной вертикальной частичной
ларингэктомией с или без резекции голосовых отростков, и у92% пациетов
питаются нормально через месяц после операции. From Cummings, Otorhinolaryngology
Head and Neck Surgery, 5th Ed.
Горизонтальная надгортанная ларингэктомия
Prades сообщает о уровне постоянной аспирации от 1.5% до 21%, и между 0% и
50% у недеканюлированных пациентов. Prades, Eur Arch Otorhinolaryngol, 2005
Sevilla et al. сообщает 9% случаев тотальной ларингэктомии в связи с
операционной пневмонией, и 15% случаев постоянной трахеостомии, связанной со
2012
стенозом и отеком гортани Sevilla et al, Eur Arch Otorhinolaryngol 2008

32. ОТКРЫТАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Частичная ларингэктомия над
перстневидными хрящами
Аспирационная пневмония – наиболее частое осложнение после ЧЛПХ. В
исследовании 457 пациентов нормальная функция глотания наблюдалась у
58.9%. Частота аспирации коррелирует с возрастанием возраста, ЧЛЭПХ,
отсутствием перемещения грушевидной пазухи и удалением одного
черпаловидного хряща. Хотя, лечение аспирации требует наложения
постоянной гастростомы только у 0.6% пациентов и выполнение
заключительной тотальной ларингэктомии у 1.5%. Benito et al, Head Neck, 2011
Laccourreye сообщает об удалении трубки из трахеи у 97.2% пациентов, и у
52.1% из них восстановилась нормальное глотание в течении месяца.
Аспирационная пневмония развилась у 21.7% и к концу первого года
частота выполнения заключительной тотальной ларингэктомии и постоянной
гастростомиии 1.4%.
2012
Laccourreye et al, Laryngoscope 1998

33. ОТКРЫТАЯ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Частичная ларингэктомия над перстневидными хрящами
Функциональ
Функциональн
ная
ая
Прдолжитее ларингэктомия ларингэктоми
Автор Операция Пациенты
льность NGT я по поводу
по поводу
аспирации
аспирации
(%)
Guerriet et al CHEP 58 9-50 1 1,7
Traissac and
CHEP 97 10-33 1 1
Verhulst
Piquet and
CHEP 104 21-45 0 0
Chevalier
Laccourreye
CHEP 67 11-40 0 0
et al
CHEP 46 10-90 0 0
Piquet
CHP 72 ? 3 4,2
Labayle and
CHP 101 ? 3 3
Dahan
2012
Maurice et al CHP 43 17-120 1 2,3
Data from Cummings, Otolaryngology Head and Neck Surgery, 5th Ed."

34. Наивысший уровень доказательности для методов
лечения раннего рака гортани (Уровень ІІІ)
К-во
Ссылка Методология Группы Результат
пациентов
Stoeckli et Ретроспективное, Сохранение гортани:
ЛТ в сравнении с
al. 101 нерандомизированное,
лазером
первичной хирургия
2003 опухоли связок лучше ЛТ
T1 Gourin et
al. 89
Ретроспективное,
нерандомизированное,
ЛТ в сравнении с
хирургией
Выживаемость: нет
разницы
2009 все отделы гортани
ЛТ в сравнении с
Ретроспективное,
Jones et al. 364 нерандомизированное,
хирургией Местный контроль: нет
2010 связки и преддверие
(лазер или открытая разницы
резекция)
Marandas Ретроспективное, Первичный местный
нерандомизированное, ЛТ в сравнении с контроль для хирургии
et al. 66
T2 с нарушением открытой хирургией 88%, ЛТ 79% (нет стат.
2002 моторики анализа)
Первичный местный
Stoeckli et контроль и
Ретроспективное, ЛТ в сравнении с
al. 39
нерандомизированное, лазером
И сохранение гортани:
2003
T2
первичная хирургия
лучше , чем ЛТ
Gourin et Ретроспективное,
нерандомизированное, ЛТ в сравнении с Выживаемость: нет
al. 98
все отделы гортани хирургией разницы
2009
2012
ЛТ в сравнении с
Jones et al. 124
Ретроспективное, хирургией Местный контроль: нет
2010 нерандомизированное (лазер или открытая разницы
резекция)

35. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Трансоральная лазерная хирургия при ранних и промежуточных опухолях
голосовых связок и преддверия гортани дает возможность провести
диагностику и лечение в одной хирургической процедуре. При этом
онкологические результаты сравнимы с полученными при других
хирургических и нехирургических методах лечения.
Открытая органосохраняющая операция у пациентов с промежуточными и
распространенными опухолями связок и преддверия гортани демонстрирует
прекрасный местный контроль, что уравновешивается длительным
временем госпитализации и восстановления функции глотания.
Ожидаем исследований II уровня, сравнивающих различные стратегии
органосохраняющей хирургии или органосохраняющее хирургическое
лечение с нехирургическими органосохраняющими методами. Выбор
лечения должен зависеть от факторов со стороны пациента и со стороны
опухоли, с тщательным обсуждением вопросов качества жизни и особых
потребностей пациента.
2012