Manualdecalidad

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MANUAL DE CALIDAD Resolución: 449 de 2009
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA

GLORIA ELENA LÓPEZ RIVAS
Administradora en Salud
U.de A

2009

Copia Controlada Página 1

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CONTENIDO

INTRODUCCIÓN...................................................................................................................... 4
REFERENCIA NORMATIVA ................................................................................................. 5
1. LA EMPRESA ................................................................................................................ 6
1.1. Reseña Histórica ....................................................................................................... 6
1.2. Ubicación De La Empresa ...................................................................................... 7
1.3. Filosofía Institucional ................................................................................................ 7
1.3.1. Misión ........................................................................................................................... 7
1.3.2. Visión ........................................................................................................................... 7
1.3.3. Valores Institucionales ............................................................................................. 8
1.3.4. Objetivos Estratégicos Institucionales ................................................................ 10
1.4. Organigrama ................................................................................................................ 11
1.5. Alcance Del Sistema De Gestión ............................................................................ 12
1.6. Generalidades ............................................................................................................. 12
1.6.1. Objeto Y Campo De Aplicación ............................................................................... 12
2. EXCLUSIONES ........................................................................................................... 12
3. DEFINICIONES Y TÉRMINOS ................................................................................ 12
4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ........................................................... 15
4.1. Requisitos generales .............................................................................................. 15
4.2 Requisitos De La Documentación ............................................................................ 16
4.2.1 Generalidades............................................................................................................... 16
4.2.2 Manual de Calidad ....................................................................................................... 16
4.2.3 Control de los documentos ........................................................................................ 16
4.2.4 Control de los registros ............................................................................................... 17
5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN .................................................................. 17
5.1 Compromiso De La Dirección ................................................................................... 17
5.2 Enfoque Al Cliente ....................................................................................................... 17
5.3 Política De La Calidad ................................................................................................ 18
5.4. Planificación ................................................................................................................. 18
5.4.1. Objetivos de la calidad............................................................................................... 18
5.4.2. Planificación del Sistema de Gestión de Calidad................................................ 19
5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación ........................................................ 19
5.5.1. Responsabilidad y autoridad .................................................................................... 19
5.5.2 Representante de la Dirección.................................................................................. 20
5.5.3. Comunicación Interna ................................................................................................ 21
5.6. Revisión por la dirección ........................................................................................... 21


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6. GESTIÓN DE RECURSOS ...................................................................................... 22
6.1. Provisión de recursos ................................................................................................ 22
6.2. Talento humano .......................................................................................................... 22
6.3. Infraestructura.............................................................................................................. 22
6.4. Ambiente de Trabajo .................................................................................................. 23
7. PRESTACION DEL SERVICIO ..................................................................................... 23
7.1 Planificación de la prestación del servicio.............................................................. 23
7.2 Procesos Relacionados Con El Cliente .................................................................. 23
7.2.1 Determinación de los requisitos relacionados con el servicio .......................... 23
7.2.2 Revisión de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio .............. 24
7.2.3 Comunicación con el cliente ...................................................................................... 24
7.3 DISEÑO Y DESARROLLO ........................................................................................ 24
7.4. COMPRAS ................................................................................................................... 24
7.5. PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO ............................................. 25
7.5.1. Control de la producción y de la prestación del servicio. .................................. 25
7.5.2. Validación de los procesos de producción y prestación del servicio .............. 25
7.5.3. Identificación y trazabilidad ...................................................................................... 25
7.5.4. Propiedad del cliente.................................................................................................. 26
7.5.5. Preservación del producto y/o servicio .................................................................. 26
7.6. Control De Los Dispositivos De Seguimiento Y De Medición .......................... 26
8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA ............................................................................... 26
8.1 Generalidades .............................................................................................................. 26
8.2 SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN................................................................................... 27
8.2.1 Satisfacción del cliente ............................................................................................... 27
8.2.2 Auditoría interna ........................................................................................................... 27
8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos ............................................................... 27
8.3 Control De Producto/servicio No Conforme........................................................... 28
8.4 Análisis De Datos ......................................................................................................... 28
8.5 Mejora ............................................................................................................................. 28
8.5.1 Mejora continua ............................................................................................................ 28
8.5.2 Acción correctiva .......................................................................................................... 28
8.5.3 Acción preventiva ......................................................................................................... 29


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INTRODUCCIÓN
El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud, es el
conjunto de normas, requisitos, mecanismos y procesos que se desarrollan para
generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios con el fin de satisfacer las
necesidades de los clientes internos y externos.

Para dar cumplimiento a los requisitos legales y reglamentarios y satisfacer las
expectativas de los clientes, la ESE Hospital Francisco Valderrama desarrolló un
Sistema de Gestión de la Calidad basado en procesos de acuerdo a la norma
NTCGP 1000:2004

Es por eso que el presente manual describe la estructura y composición del
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la ESE, y sirve de guía para
entender el desarrollo de la norma NTCGP en la empresa, ya que está
estructurado conforme a los requisitos de dicha norma.


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REFERENCIA NORMATIVA
El presente manual establece los requisitos del Sistema Obligatorio de Garantía

de la Calidad bajo la norma NTCGP 1000:2004, complementado con el Decreto

1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de

Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en

Salud; la Resolución 1043 de 2006, por la cual se establecen las condiciones que

deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus servicios e

implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la

atención y se dictan otras disposiciones; la Resolución 1446 de 2006, por la cual

se define el sistema de información para la calidad y se adoptan los indicadores

de monitoría del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en

Salud.


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1. LA EMPRESA

1.1. Reseña Histórica
La ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA, nace como Hospital San José en el
año 1936, mediante ordenanza departamental.

En 1940 se construyó el primer hospital en Turbo, en inmediaciones de La Playa, se
le dio el nombre de Hospital San José, este fue el primer hospital regional de Urabá, lo
construyó Fray Luis de Irisar, con madera traída desde Panamá. Inicialmente no
prestó los servicios hospitalarios a raíz de la segunda guerra mundial, ya que en las
costas del golfo de Urabá aparecieron restos de un naufragio de un submarino de
bandera alemana, y por ello el edificio del hospital fue ocupado por las tropas del
Batallón Nariño de Barranquilla que fue trasladado a Turbo y el Aeropuerto de Turbo
que quedaba cerca del Hospital fue destinado en este momento para ser ocupado por
las tropas, se convirtió prácticamente en una base aérea militar. De allí diariamente
aviones de la armada norteamericana volaban para vigilar el Canal de Panamá.
Terminada la guerra mundial, se fueron los aviones norteamericanos, fueron
desapareciendo sus instalaciones abandonadas y fueron nuevamente empleadas para
lo cual habían sido construidas. Se abrió el hospital al servicio de la comunidad
turbeña.

En el año 1945 se abre el Caño del Waffe, que conducía desde el poblado al hospital
San José en la Playa, este canal facilitaba la entrada de las embarcaciones al muelle y
la entrada el hospital.

La resolución 180 del 23 de septiembre de 1964 emanada de la Gobernación de
Antioquia le otorga personería jurídica.

En sus inicios el hospital funcionó en los arenales de la Punta de las Vacas en una
estructura con piso de cemento, paredes de madera y techo de zinc; en un área
construida de 1.196 metros cuadrados, su planta de personal la integraba un médico,
dos ayudantes de enfermería, una ecónoma y un celador, señor Cirilo Palacio, quien
además era el encargado de transportar a los pacientes en canoa a través de la bahía
Pisisí (Caño Waffe), saliendo por un caño que se localizaba en la parte de atrás de la
institución, única vía de acceso ya que en este tiempo no existía carretera que
comunicara al pueblo con la playa, donde estaba ubicado el hospital.

A finales del año de 1959 es trasladado el Hospital San José del sector de la playa, al
centro de la ciudad de Turbo, donde hoy está ubicado el parque De los Pescadores,
en este lugar funcionó hasta el mes de septiembre de 1995, que se inaugura su actual
sede en el kilómetro 1 salida a Apartadó.


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El acuerdo municipal 046 del 11 de noviembre de 1994, lo transforma en Empresa
Social del Estado (ESE) y el acuerdo 049 del 17 de julio de 1995 le da la
denominación de Hospital Francisco Valderrama en honor a la persona que donó los
terrenos para su construcción.

La ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA del Municipio de Turbo funciona en
unas instalaciones construidas con todas las especificaciones técnicas de la
arquitectura hospitalaria y se encuentra dotado con tecnología adecuada y moderna,
para la disposición de la misma en la zona de Urabá.

Una de las particularidades de la ESE Hospital Francisco Valderrama es la extensa
área geográfica que abarca, así como el alto número de población atendida, por este
motivo la institución cuenta con tres Centros de Salud u Hospitales Tipo I (Uno en San
Vicente del Congo, Uno en Currulao y otro en Nueva Colonia, donde hay atención de
urgencias y de parto las 24 horas del día), además de 18 centros de atención
comunitarios (en el Dos, Piedrecitas, Punta de Piedra, Tié, Alto Mulatos, Monteverde,
El Tres, La Piña, La Pola, Bocas del Atrato, Blanquiceth, Nueva Granada y tres en el
casco urbano, Tablitas en el Barrio Obrero, Las Malvinas y Brisas del Mar, además
contamos con un grupo de personas que hacen atención extramural (Brigadas de
Salud, Captación de Pacientes para los diferentes programas de prevención y
promoción) para bienestar y conservación de la salud de los diferentes corregimientos
y veredas del municipio.

1.2. Ubicación De La Empresa
La ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, está ubicada en el Kilómetro1,
Salida Turbo Apartadó. Cuenta con los siguientes puestos y centros de salud:

1.3. Filosofía Institucional

1.3.1. Misión
La ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, tiene como propósito principal
impulsar una atención integral, permanente y oportuna a la salud de la comunidad en
general con una óptima calidad humana, científica, técnica y con aplicación de
principios éticos y de equidad social a todos los estratos de la sociedad urabaense.

1.3.2. Visión
Nuestra visión es la de ser líderes en la prestación de servicios de salud de la más alta
calidad, trabajando por el mejoramiento de las condiciones de salud de la población,
con el mejo talento humano y una estructura ágil, que se identifique por la proactividad
y capacidad de respuesta frente a los cambios.


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1.3.3. Valores Institucionales
 Honestidad: El servidor de la ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA,
debe ser honesto, justo, auténtico y de un actuar inspirado en la buena fe.
Reflejando el respeto que se siente por sí mismo, por los demás y por los
recursos que posea la institución.

 Respeto: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, debe
ser justo, cuidados, respetuoso, amable, culto y considerado en su relación con
los usuarios, con sus jefes, con sus subalternos y con sus compañeros. Debe
comprender que su condición de empleado institucional implica asumir la más
alta y delicada responsabilidad ciudadana que le encarga la Institución para el
servicio de la colectividad. El servidor del Hospital tiene derecho a la dignidad,
a la honra, al buen nombre, a la buena reputación y a la intimidad personal y
familiar. Así como deber de respetar esos derechos de los demás.

 Servicio: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, debe
brindarle al usuario una atención personalizada. Con amabilidad, cortesía y
respeto esforzándose por prestar un servicio eficiente y oportuno.

 Confianza: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo,
debe generar confianza en la comunidad y demás entidades actuando de
manera transparente, cumpliendo con sus funciones con autonomía e
independencia para el desarrollo eficiente de la misión institucional.

 Lealtad: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, debe
ser leal a la institución y al Estado. Debe cumplir lo que dicen las leyes de
fidelidad y las de honor. Fiel a los principios éticos expresados en el artículo 6
del Código de ética institucional, buscando el cumplimiento de sus fines con
plena conciencia de servicio a los usuarios.

 Eficiencia: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo.
Debe desempeñar las funciones propias de su cargo, en forma personal, con
elevada moral, profesionalismo, vocación, disciplina, diligencia, oportunidad y
eficiencia para dignificar la función pública y mejorar la calidad de los servicios,
sujetándose a las condiciones de tiempo, forma y lugar que determinen las
normas correspondientes y de acuerdo con las siguientes reglas:

- Debe utilizar el tiempo laboral responsablemente, realizando siempre el mejor
esfuerzo, en la forma más productiva posible por lo que deberá ejecutar las


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tareas propias del cargo con el esmero, la intensidad y el cuidado apropiado.

- Debe aportar la iniciativa necesaria para encontrar y aplicar las formas más
eficientes y económicas de realizar las tareas, así como para agilizar y mejorar
los sistemas administrativos y de atención a los usuarios, debiendo poner en
conocimiento de los superiores, las sugerencias y recomendaciones que
proponga, así como participar activamente en la toma de decisiones.

- Debe contribuir y velar por la protección y conservación de todos los bienes que
conforman el patrimonio institucional, estén o no bajo su custodia. El trabajador
del Hospital es un simple depositario de los bienes públicos por lo que está
obligado a cuidarlos responsable y a entregarlos cuando corresponda.

- Debe hacer uso razonable de los materiales y bienes que con motivo del
desempeño de labores, reciba, procurando el rendimiento máximo y el ahorro
en el uso de esos recursos.

 Probidad: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de Turbo, debe
desempeñar sus funciones con prudencia, integridad, honestidad, decencia,
seriedad, moralidad, ecuanimidad y rectitud. Los funcionarios deben actuar con
honradez tanto en ejercicio de su cargo como en el uso de los recursos
institucionales que le son confiados por razón de su función. Debe repudiar,
combatir y denunciar toda forma de corrupción.

 Responsabilidad. El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama de
Turbo, debe ser responsable de las acciones u omisiones relativas al ejercicio
de su función, debiendo actuar con un claro concepto del deber, para el
cumplimiento del fin encomendado en la oficina a la que sirve. Es deber de
toda persona que maneja bienes o dinero, u que ha recibido la encomienda de
realizar cualquier tarea por parte de otros, de responder sobre la forma en que
cumple sus obligaciones, incluida la información suficiente sobre la
administración de los fondos y bienes.

 Imparcialidad: El servidor de la ESE Hospital Francisco Valderrama, debe
actuar con legalidad, justicia e imparcialidad tanto en sus relaciones laborales,
como en la prestación de los servicios, sin tratar con privilegio o discriminación,
en cuanto a las formas y condiciones del servicio, a persona jurídica alguna o a
persona natural, sea cual fuera su condición económica, social, ideológica,
política, sexual, racial, religiosa o de cualquier otra naturaleza.


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1.3.4. Objetivos Estratégicos Institucionales
General

Contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de la población Turbeña y Urabaense,
mediante la prestación se servicios de primero y segundo nivel, con excelencia
operativa, sostenibilidad financiera, desarrollo de talento humano, tecnológico e
infraestructura suficiente durante los próximos cinco años.

Específicos

Mejorar el nivel competitivo del cliente interno mediante gestión Recurso Humano,
Bienestar laboral, Gestión tecnológica y apoyo logístico, brindando las herramientas
necesarias y suficientes para el normal cumplimiento de sus funciones, durante de la
vigencia del plan.

Mejorar el Sistema de Garantía de la Calidad a nivel Asistencial y administrativo,
mediante la implementación y adopción de programas de mejoramiento continuo en
los próximos dos años.

Elevar el índice de satisfacción del Usuario, mediante diversificación de portafolio de
servicios, estrategias de comunicación, y fomento de la participación ciudadana.

Incrementar la rentabilidad financiera, a través de la oferta de servicios de salud de
segundo nivel, gestión contable, gestión de cartera y recaudo, y mejora de la eficiencia
del gasto, durante la vigencia del plan de desarrollo.


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1.4. Organigrama

Junta Directiva

Gerente

Asesor Jurídico Secretaria Ejecutiva

Asesor Control Interno Mensajero

Subgerente

Coordinador Asistencial Contador Sec. Recepcionista

Coordinador Coord. Laboratorio Presupuesto Tesorería
Enfermería

Bacterióloga Aux. Cartera Nómina
Laboratorio

Coord. Centros y Médicos Aux. Contable Prog. Ambientales y
Puestos de prevención

Aux. Enf.
Jefe de Facturación

Odontología Enfermeras Jefes

Aux. Cajero
Nutricionista Técnico Operativo

Tec. Servicios
Aux. en salud Generales

Almacenista Aux. Serv. Generales

Celador Conductor

Operario

Ayudante de Aux. de
Mantenimiento Mantenimiento


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1.5. Alcance Del Sistema De Gestión
Cubre la prestación de los servicios de salud en Centros de Salud u Hospitales
Tipo I (Uno en San Vicente del Congo, Uno en Currulao y otro en Nueva Colonia,
donde hay atención de urgencias y de parto las 24 horas del día), Dieciocho (18)
centros de atención comunitarios (en el Dos, Piedrecitas, Punta de Piedra, Tié, Alto
Mulatos, Monteverde, El Tres, La Piña, La Pola, Bocas del Atrato, Blanquiceth,
Nueva Granada y tres en el casco urbano, Tablitas en el Barrio Obrero, Las
Malvinas y Brisas del Mar,

1.6. Generalidades

1.6.1. Objeto Y Campo De Aplicación

GENERALIDADES

Documentar, implementar y mejorar continuamente el Sistema de Gestión de la
Calidad de la empresa con el fin de cumplir los requisitos legales y satisfacer las
necesidades de clientes internos y externos

APLICACIÓN
El presente manual describe el Sistema de Gestión de la Calidad de la ESE
Hospital Francisco Valderrama y sirve de guía a los auditores para realizar
auditorias de calidad y como herramienta de consulta para que los funcionarios
aporten al mejoramiento continuo.

El Sistema de Gestión de la Calidad de la ESE cubre los servicios presentados en
el portafolio de Servicios en la sede principal, como en Puestos y Centros de Salud.

2. EXCLUSIONES
El numeral 7.3 Diseño y desarrollo no aplica debido a que los servicios que ofrece
la ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA ya están desarrollados de acuerdo
a la normatividad vigente expedida por el Ministerio de la Protección Social.

3. DEFINICIONES Y TÉRMINOS
ACCIÓN CORRECTIVA: Conjunto de acciones tomadas para eliminar las causas
de una no conformidad detectada u otra situación indeseable.

ACCIÓN PREVENTIVA: Conjunto de acciones tomadas para eliminar las causas


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de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable.

AUDITORIA INTERNA: Proceso sistemático, independiente y documentado para
obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la
extensión en que se cumplen los criterios definidos para la auditoría interna.

CALIDAD: Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con
los requisitos.

CLIENTE: Organización, entidad o persona que recibe un producto y/o servicio.

CONFORMIDAD: Cumplimiento de un requisito.

CONTROL DE LA CALIDAD: Parte de la gestión de la calidad orientada al
cumplimiento de los requisitos de la calidad.

CORRECCIÓN: Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada.

DOCUMENTO: Información y su medio de soporte.

EFECTIVIDAD: Medida del impacto de la gestión tanto en el logro de los resultados
planificados, como en el manejo de los recursos utilizados y disponibles.

EFICACIA: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan
los resultados planificados.

EFICIENCIA: Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.

ENFOQUE BASADO EN PROCESOS: Identificación y gestión sistemática de los
procesos empleados en las entidades. En particular, las interacciones entre tales
procesos se conocen como “enfoque basado en procesos “.

GESTIÓN: Actividades coordinadas para dirigir y controlar una entidad.

GESTIÓN DOCUMENTAL: Conjunto de actividades administrativas y técnicas
tendientes a la planificación, manejo y organización de la documentación producida
y recibida por las entidades, desde su origen hasta su destino final, con el objeto de
facilitar su utilización y conservación.

MANUAL DE CALIDAD: Documento que especifica el sistema de gestión de la


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calidad de una entidad.

MEJORA CONTINUA: Acción permanente realizada con el fin de aumentar la
capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeño.

NO CONFORMIDAD: Incumplimiento de un requisito.

OBJETIVO DE LA CALIDAD: Algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la
calidad.

POLITICA DE LA CALIDAD: Intención global y orientación relativa a la calidad tal
como se expresan formalmente por la alta dirección de la entidad.

PROCEDIMIENTO: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un
proceso.

PROCESO: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan
para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

REGISTRO: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona
evidencia de actividades desempañadas.

REQUISITO. Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita o
obligatoria.

SISTEMA: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan con
el fin de lograr un propósito.

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD: Herramienta de gestión sistemática y
transparente que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos
de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de las
entidades.


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CUMPLIMIENTO EN LA ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA DE LA
NTC:1000:2004

4. SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

4.1. Requisitos generales

La ESE Hospital Francisco Valderrama, tiene identificados los procesos necesarios
para el Sistema de Gestión de la Calidad y la secuencia e interacción de los
mismos.

Los procedimientos definidos incluyen objetivo, alcance, requisitos internos y
externos, actividades, responsables, registros, resultados esperados, aspectos a
tener en cuenta, criterios de control y acciones correctivas.

La empresa realizará seguimiento y medición a los procesos acorde con plan de
auditoria y a través de Indicadores definidos, con el fin de tomar acciones que
permitan mejorarlos continuamente.

El Sistema de Gestión de la Calidad, cuenta con 2 procesos estratégicos, 3
Macroprocesos misionales, 6 de apoyo y 2 de evaluación, determinando para cada
uno en el “Planear” diferentes puntos como son: el dueño del proceso, el propósito,
políticas, requisitos a cumplir, objetivos de calidad que contribuyen a cumplir con el
proceso, la interacción (entregas y salidas) con los otros procesos, los criterios,
métodos necesarios para asegurar las actividades y el control de éstas, los
recursos (humanos, infraestructura y de ambiente de trabajo) requerido para la
ejecución del proceso, al igual que se establecen los indicadores de gestión.

En el “Hacer” se establecen las actividades que se realizan con el fin de dar
cumplimiento a lo planeado, teniendo en cuenta para cada actividad quien la
ejecuta, qué entradas tiene y de dónde para poder hacer la actividad y qué salidas
genera y para quién. En el “Verificar se establecen los métodos de verificación
necesarios para apoyar la operación y seguimiento; la generación de acciones
correctivas o preventivas que se realizan en el “Actuar” para alcanzar los resultados
planificados y la mejora continua de éstos procesos: Todos los procesos del SG de
la ESE Hospital Francisco Valderrama son Planificados, Ejecutados Verificados y
Mejorados internamente.

Ver: Anexo 1. Mapa de procesos
Ver: Anexo 2. Caracterización de Procesos.


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Adicionalmente se cumplen con las directrices del componente de Direccionamiento
Estratégico del MECI. Ver identificación de Riesgos de cada uno de los procesos.
En cada uno de ellos se identifican los riesgos potenciales y Mapa de Riesgos que
contempla la Implementación del Componente Administración del Riesgo del MECI.

4.2 Requisitos De La Documentación

4.2.1 Generalidades
Para definir y estandarizar la documentación del Sistema de Gestión de la Calidad,
la ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA define el modelo de estructura
documental en la cual se identifican, manuales, mapa de procesos, procesos,
procedimientos, guías de atención e instructivos.

Dentro de los documentos adoptados por la empresa se tiene la política de calidad,
sus objetivos y un mapa de procesos general, en el cual se relacionan los procesos
definidos por la empresa para asegurar la eficaz planificación, operación y control
de los mismos.

4.2.2 Manual de Calidad

El presente manual hace referencia a la política de calidad y sus objetivos, a los
documentos adoptados para dar cumplimiento al Sistema de Gestión de la Calidad,
los procesos definidos, la interacción de los mismos y a los numerales de la NTCGP
1000:2004 desarrollados en la empresa.

4.2.3 Control de los documentos
La HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA tiene documentado el procedimiento
control de documentos GIC-PR-001 y cuenta con un listado maestro de
documentos GIC-F004, en la Oficina Auditoría de Calidad que permite identificar los
documentos vigentes y los obsoletos, el código, la resolución por la cual fue
adaptado, la versión, el lugar de almacenamiento y el tiempo de retención.

Los documentos que la empresa adoptó mediante acto administrativo para dar
cumplimiento al SGC se encuentran en la Oficina de Auditoría de Calidad en medio
físico y en medio magnético. Los documentos adoptados permanecen en archivo
PDF, con el fin de que todos los funcionarios accedan a dicha información sin que
puedan alterar los documentos.

Los documentos vigentes se socializan a todos los funcionarios y jefes de cada


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SERVICIO, se hace responsable de la carpeta de documentos vigentes que la
Oficina calidad entrega en medio físico con el fin de facilitar la consulta de los
funcionarios que no tienen acceso a la Medio magnético y evitar copias no
controladas de dichos documentos. Así mismo, cada vez que los documentos son
actualizados, se adoptan con una nueva resolución, se reemplazan los documentos
obsoletos por documentos vigentes en cada una de las carpetas y se archivan los
documentos modificados en la Oficina de Calidad identificados con sello de
“documento obsoleto” hasta que termine el tiempo de retención definido por la
misma Oficina.

Para tener control de los documentos entregados a los servicios, se lleva el registro
en el formato de control de copias de documentos entregados GIC- FR-005

4.2.4 Control de los registros
Para el control de los registros, se tiene el procedimiento control de registros GIC
PR-002 y el listado maestro de registros, GIC-F008, el cual se identifica el código,
nombre del formato, estado, versión, almacenamiento, tiempo de retención y
disposición final de los registros.

5. RESPONSABILIDAD DE LA DIRECCIÓN

5.1 Compromiso De La Dirección
La Gerencia General de la ESE evidencia su compromiso con el desarrollo e
implementación del Sistema de Gestión de la Calidad, así como de la mejora
continua de su eficacia, mediante las siguientes acciones:

- Comunicando a todos los funcionarios de la empresa la importancia de
satisfacer tanto los requisitos del cliente como los legales y reglamentarios.
- Formulando la política de calidad.
- Asegurando que se establecen los objetivos de la calidad.
- Llevando a cabo las revisiones del Sistema de gestión de la Calidad.
- Asegurando la disponibilidad de recursos
- Realizando seguimiento a indicadores para evaluar el cumplimiento de los
objetivos del SGC.

Adicionalmente se cumplen con las directrices del componente de AMBIENTE DE
CONTROL del MECI

5.2 Enfoque Al Cliente
La satisfacción del cliente es uno de los propósitos de la ESE HOSPITAL


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FRANCISCO VALDERRAMA, como se manifiesta en su Visión , Misión, Política de
Calidad y política de servicio al cliente; por lo que la empresa adopta los procesos
necesarias para cumplir con las necesidades y expectativas del cliente externo e
interno, tiene un manual de servicio de información y atención al usuario SIAU-
M001, realiza encuestas para medir la satisfacción de acuerdo con los atributos de
la calidad, reciben reclamos, sugerencias y felicitaciones a través de la oficina de
atención al usuario y los buzones de información, opiniones y sugerencias para
detectar las necesidades de los usuarios y realizar planes de mejoramiento que
conlleven a la satisfacción de los mismos. Dichos procedimientos se encuentran en
el Manual de Atención al Usuario, Adoptado mediante resolución Nro.448 del 13 de
Nov. De 2009.

5.3 Política De La Calidad
“La ESE Hospital Francisco Valderrama, mantiene su compromiso con la prestación
de servicios de salud con sentido humano, calidad y calidez; de manera integral,
participativa, mediante un enfoque sistémico por procesos, el mejoramiento del
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, el desarrollo y participación del
talento humano idóneo que vela por el mejoramiento continuo buscando siempre la
satisfacción de sus clientes internos y externos”

La alta gerencia revisa la política de calidad, y antes de aprobarla, se asegura que
sea pertinente con los objetivos de la empresa y proporcione un marco de
referencia para revisar los objetivos de la calidad.
.

5.4. Planificación

5.4.1. Objetivos de la calidad
Los siguientes son los objetivos de la calidad definidos por la empresa a partir de
los lineamientos de la política de calidad antes definida.

 Fortalecer la gestión del talento humano.
 Mejorar continuamente la prestación de los servicios de salud.
 Incentivar la cultura del autocuidado, haciendo énfasis en la Promoción de la
Salud y la Prevención de la enfermedad.
 Mejorar la eficiencia del Sistema de Gestión de Calidad.
 Mejorar la eficiencia en el gasto.

La empresa define los indicadores para medir los objetivos de calidad, en la
caracterización de los procesos.


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5.4.2. Planificación del Sistema de Gestión de Calidad.

5.5 Responsabilidad, Autoridad y Comunicación

5.5.1. Responsabilidad y autoridad
En el Plan de Desarrollo Institucional (PDI), se definen los objetivos, estrategias y
metas de la empresa, las áreas responsables, los indicadores de cumplimiento y el
cronograma de actividades; dentro de los objetivos definidos está Generar la
Fidelidad de los clientes a través del mejoramiento continúo; para lo cual se tienen
definidos Planes Operativos Anuales (POA) que contemplan el desarrollo del
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) con todos sus componentes
(SUH, SIS, PAMEC, SUA) acorde con la Política de Calidad; además de tenerse
definido el POA del Sistema de Gestión de Calidad y Control Interno (NTCGP
1000:2004, MECI 1000:2005) planificando así desde la alta gerencia el Sistema de
Gestión de la Calidad.

En caso de presentarse algún cambio con respecto a las necesidades de los
clientes, requisitos legales y reglamentarios u otro requisito identificado que
conlleve a la modificación de algún procedimiento, manual, etc., el responsable de
llevarlo a cabo, justifica por escrito en el formato de Solicitud de creación o
modificación de documentos GIC-F003, la necesidad de actualizar el documento y
lo entrega a la Oficina de Calidad, para que ésta identifique si es conveniente
realizar el cambio y actualice el documento si lo considera pertinente, garantizando
la estandarización y control de los mismos.
La responsabilidad de los funcionarios está definida en el manual de funciones de
la empresa y en cada una de las actividades de los procedimientos documentados.
Así mismo, las funciones se comunican a los funcionarios en la inducción y a
medida que se van socializando los procedimientos.

La autoridad del Sistema de Gestión de la Calidad está definida en el siguiente
organigrama:


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Figura 2: organigrama SGC
Gerencia General

Comité Coordinador de
control Interno CCCI

Comité técnico Científico Oficina Control Interno
Auditores Internos de
Calidad

Funcionarios ESE
HOSPITAL FRANCISCO
VALDERRAMA

5.5.2 Representante de la Dirección
La Gerencia General designa al Auditor Médico de la ESE para administrar el
Sistema de Gestión de la Calidad, haciéndolo responsable de:

- Asegurar que se establecen, implementan y mantienen los procesos necesarios
para el SGC.
- Informar a la Gerencia General en el Comité Coordinador de Control interno
CCCI sobre el desempeño del SGC y de cualquier necesidad de mejora.
- Asegurar que se promueva la toma de conciencia de los requisitos del cliente en
todos los niveles de la organización.

El Comité Coordinador de Control Interno define las directrices y políticas para
establecer, documentar, implementar y mantener el SGC y CI. Este comité esta
conformado por:

- El Gerente General o su delegado.
- EL Subdirector administrativo.
- El Subdirector científico
- El Coordinador de Control Interno..
- El Jefe de la Oficina Asesora Jurídica.
- Auditor Médico
- Los Coordinadores de Áreas


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El Grupo Operativo MECI-Calidad realiza la implementación y mejoras al SGC.
Este comité esta conformado por:

Representante de la Dirección
Coordinador Centros y Puestos.
Coordinadores y Jefes de Área.

5.5.3. Comunicación Interna

Para que el sistema de gestión de la calidad funcione de manera eficiente y
garantizar el compromiso de los funcionarios en el logro de los objetivos, la
empresa diseñó una matriz de comunicaciones y ha establecido los siguientes
medios de comunicación:

MEDIO QUE COMUNICA RESPONSA BLE
Plegables
Informativos,
Aspectos importantes para los funcionarios, incluido el SGC
autoparlante, Gestión de Calidad
y MECI
correo
electrónico
- Documentos y formatos adoptados por la empresa
Carteleras Subdirector Administrativo
- Aspectos generales del SGC
- Mejora continua del ciclo PHVA
Comité
- Aspectos relacionados con la satisfacción del cliente
Coordinador
- Directrices y políticas para establecer, documentar, Gerente General
de Control
implementar y mantener el Sistema de Control Interno y
Interno
Gestión de Calidad

Grupo - Funcionamiento y los logros del Comité
Operativo - Diseño e implementación del subsistema de control Subdirección
MECI- estratégico y del subsistema de control de gestión del Administrativa
CALIDAD Sistema de Control Interno y Gestión de Calidad

Reuniones - Difusión de procesos
Jefes de Área
informativas - Decisiones e iniciativas relacionadas con el SGC

5.6. Revisión por la dirección
La Gerencia General revisa los procedimientos, manuales, políticas y demás
documentos para realizar mejoras que contribuyan al desarrollo del sistema de
gestión de la calidad antes de adoptarlos mediante acto administrativo.
El Sistema de Gestión de la Calidad es revisado por la alta gerencia teniendo en
cuenta los informes de auditorias, índices de satisfacción del cliente,
reclamaciones, sugerencias y felicitaciones, desempeño de los procesos, estado


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de las acciones preventivas y correctivas, seguimiento de los indicadores y plan
estratégico, con el fin de identificar las causas que impiden el logro de los objetivos
e implementar cambios y disponer de recursos que permitan mejorar y mantener el
SGC.

6. GESTIÓN DE RECURSOS

6.1. Provisión de recursos
Con base en el presupuesto, la empresa proporciona anualmente los recursos
necesarios para mantener y mejorar del Sistema de Gestión de la Calidad, a través
de los rubros asignados a cada uno de los siguientes ítems:

- Mantenimiento de equipos
- Capacitación del talento humano
- Compra de materiales e insumos para operar
- Contratación de servicios con terceros

6.2. Talento humano
Para garantizar personal competente en la prestación de los servicios, se tienen
definidos procedimientos de planeación, selección, capacitación, inducción y
reinducción del talento humano, con el fin de garantizar que el personal tenga la
educación, formación, habilidades y experiencias requeridas para el cargo de
acuerdo al manual de funciones y competencias definido por la empresa.

Anualmente, se elabora un plan de capacitaciones para ejecutar durante el año con
el fin de proporcionar formación y concienzar al personal de la pertinencia e
importancia de las actividades que realiza y de cómo contribuye al logro de
objetivos de calidad.

Como soporte de la educación, formación, habilidades y experiencia, se anexan los
registros soporte en la hoja de vida de cada funcionario.

Las capacitaciones realizadas por la ESE Hospital Francisco Valderrama se
soportan con la asistencia a los eventos programados.

6.3. Infraestructura
La ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA cuenta con la infraestructura
necesaria para prestar los servicios que ofrece, (cumpliendo con los requisitos


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exigidos en la norma), espacios de trabajo, equipos para realizar los procesos y
servicios de apoyo tales como transporte, mensajería, y servicios públicos,

Para garantizar el mantenimiento de la infraestructura, la ESE cuenta con el
procedimiento de mantenimiento preventivo GAL-PR-001 y el procedimiento de
mantenimiento correctivo GAL-PR-002

6.4. Ambiente de Trabajo
Para contribuir al mejoramiento del ambiente de trabajo, la ESE cuenta con:

- Procedimiento de acciones preventivas en salud ocupacional GTH-PR-009
- Comité paritario de salud ocupacional.
- Programa de Salud Ocupacional: Con subprograma de Medicina preventiva,
medicina laboral, higiene y seguridad.
- Comité de Bienestar Social.
- Plan de Emergencias, Plan de Gestión de Residuos Hospitalarios. GAL-PL002
- Panorama de Factores de Riesgos para tomar acciones preventivas y de
control.
- Personal capacitado en Salud Ocupacional y Gestión de Servicios de Salud.

7. PRESTACION DEL SERVICIO

7.1 Planificación de la prestación del servicio
La planificación del servicio se realiza con un enfoque basado en procesos en el
que se evidencian los macroprocesos, procesos y procedimientos, se describe la
interacción de los procesos y las actividades necesarias para prestar el servicio;
además se documentan los manuales, instructivos, guías y protocolos que tiene la
empresa.

7.2 Procesos Relacionados Con El Cliente

7.2.1 Determinación de los requisitos relacionados con el servicio
Se tienen determinados los requisitos especificados por el cliente y los requisitos
relacionados con el producto a través de las contrataciones que se realizan, para lo
cual se cuenta con procedimiento de Programación de bienes y servicios GBS-PR-
002, Contratación directa GBS-PR-003, al igual que Manual de Contratación.


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7.2.2 Revisión de los requisitos relacionados con el producto y/o servicio
Al momento de la recepción de los bienes e insumos, se verifica que éstos cumplan
con los requisitos relacionados en el contrato o pedido, para lo cual se tiene el
procedimiento GBS-PR-004.

Para verificar el cumplimiento de los requisitos de los servicios contratados por la
empresa, se asignan interventores para cada uno de los contratos, al igual que para
los bienes e insumos adquiridos por la empresa, los cuales verifican la ejecución de
éstos de acuerdo al Manual de contratación

7.2.3 Comunicación con el cliente
La comunicación con los clientes relativa a la información sobre los servicios y
contratos, se hace a través de los siguientes medios:

- Portafolio de servicios
- Atención personal
- Volantes de información de servicios

La empresa recibe la percepción del usuario a través de encuestas de satisfacción;
buzones de inquietudes, opiniones y sugerencias,

7.3 DISEÑO Y DESARROLLO
Los servicios que ofrece la ESE ya están desarrollados de acuerdo a la
normatividad vigente expedida por el Ministerio de la Protección Social, por lo que
el requisito de diseño y desarrollo no aplica.

7.4. COMPRAS
La empresa se asegura de que el producto adquirido cumpla los requisitos de
compra especificados en el contrato de acuerdo con el numeral 7.2.2.
Los proveedores de bienes e insumos, se evalúan y seleccionan conforme al
Manual de Contratación.

La ESE tiene un listado de los proveedores donde se encuentra su identificación,
servicios prestados y resultados del seguimiento.


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7.5. PRODUCCIÓN Y PRESTACIÓN DEL SERVICIO

7.5.1. Control de la producción y de la prestación del servicio.
Los servicios que presta la empresa cuentan con procesos documentados y los
funcionarios de cada servicio son responsables de ejecutar las actividades que se
describen en cada uno de los procedimientos conforme a lo establecido en los
mismos. El control de los procesos está a cargo de los coordinadores y jefes de
áreas.

La Oficina de Control Interno, hace control a los procesos mediante las auditorias
internas que realiza de acuerdo al plan de auditorias anual.

Para el control de la producción se realiza semanalmente un cierre de factura y se
consolida la información para identificar el porcentaje de cumplimiento de las
compras realizadas por las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios
(EAPB) con el fin de controlar los topes presupuestales para no sobrepasar la
compra.

7.5.2. Validación de los procesos de producción y prestación del servicio
Los servicios que ofrece la empresa son prestados por Recurso Humano
profesional y cada uno de los procesos se documentan con el personal del servicio,
son revisados por el Subgerente Administrativo y aprobados por el Gerente General
mediante firma como criterio y registro de revisión y aprobación.

7.5.3. Identificación y trazabilidad
Se identifica el usuario a través del software de la institución desde el momento de
ingreso al servicio hasta el egreso del mismo, teniendo en cuenta los registros
diarios realizados en el sistema.

Para identificar la trazabilidad de los servicios se tienen los procedimientos
asistenciales donde se registran las actividades realizadas al usuario en la historia
clínica, por medio de las cuales, se identifica la trazabilidad de los servicios
prestados al usuario.

Para custodiar las historias clínicas, la empresa tiene el procedimiento de Préstamo
de historias clínicas GIC-PR-003. Y Manual de Archivo de Historias Clínicas. De
igual manera las historias clínicas son registras en un libro donde se consigna el
nombre del funcionario que la solicita. Estos registros son generados en la
empresa, para identificar la trazabilidad de la HC


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7.5.4. Propiedad del cliente
La empresa tiene un procedimiento para el manejo de los bienes suministrados por
el cliente, los identifica, verifica, protege y salvaguarda para su utilización o
incorporación dentro del producto o servicio; además cuida los bienes que son
propiedad del cliente para no obstaculizar la prestación del servicio (vestido, joyas,
etc.). ECI-PR-008

En los servicios donde se reciben muestras biológicas para ser procesadas y
entregar al cliente un resultado final y en el servicio de cirugía, son los funcionarios
los responsables de la identificación, verificación, almacenamiento, mantenimiento
y custodia de las muestras y propiedades del cliente.

7.5.5. Preservación del producto y/o servicio
Para preservar los bienes e insumos durante el proceso interno antes de entregarlo
a los usuarios, se tiene el procedimiento de Almacenamiento de bienes e insumos
PR-GBS-005 y el procedimiento de suministro de bienes e insumos GBS-PR-006.

7.6. Control De Los Dispositivos De Seguimiento Y De Medición
Para que los equipos de medición utilizados en la empresa operen eficientemente y
proporcionen resultados confiables, se asegura que se calibren con un patrón de
medición certificado, se registra la calibración del equipo, quien lo hizo, el resultado
y estado de calibración. Además, con el fin de garantizar la permanente prestación
de los servicios, se cuenta con un plan de Mantenimiento Hospitalario y Hojas de
vida de los equipos en la oficina de Subdirección de Servicios de Salud.

8. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y MEJORA

8.1 Generalidades

La ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA lleva a cabo el proceso de
medición, análisis y mejora como parte del macroproceso evaluación y control
institucional, el cual está conformado por procesos de evaluación de control interno
y sistemas de gestión, garantía de la calidad y Vigilancia epidemiológica, en el cual
se describen los procedimientos de auditoria y los relacionados con la percepción
del cliente a fin de identificar las causas que impiden el logro de los objetivos y
mejorar continuamente la eficacia del Sistema de Gestión de la Calidad.


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8.2 SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN

8.2.1 Satisfacción del cliente
Como medida del desempeño del sistema de gestión de la calidad, la empresa
realiza seguimiento a la información relativa a la percepción del cliente con respecto
al cumplimiento de sus requisitos a través de encuestas de satisfacción, las
reclamaciones y sugerencias presentadas por los clientes, las cuales son
consolidadas, tabuladas y analizadas por el funcionario(a) de atención al usuario.

Es responsabilidad de cada jefe de área, diseñar y ejecutar los planes de
mejoramiento conforme a los resultados obtenidos en la encuesta de satisfacción.

8.2.2 Auditoría interna
La empresa lleva a cabo auditorias internas de acuerdo al plan de auditorias para
determinar si el Sistema de Gestión de la Calidad es conforme con las
disposiciones planificadas y si se implementa y mantiene de manera eficaz. Para
realizar estas auditorias se tienen en cuenta los procedimientos de auditoría
concurrente ECI-PR-007 y Auditoria interna al Sistema de Gestión de Calidad ECI-
PR-001.

El personal que realiza estas auditorias se selecciona de acuerdo a parámetros de
selección establecidos por la empresa.

Los jefes de servicio o áreas auditadas, son los responsables de asegurar que se
toman acciones para eliminar las no conformidades detectadas y sus causas sin
demora injustificada.

La institución cuenta con un Manual de Seguimiento a Riesgos y Eventos Adversos
adoptado mediante acto administrativo, el cual contiene los procedimientos para
investigación y seguimiento.

También posee con un Modelo de Auditoría de Procesos Prioritarios y Auditoría
Administrativa y Financiera, adoptados Mediante Resolución 449 de 2009.

8.2.3 Seguimiento y medición de los procesos
Se hace seguimiento a los procesos a través de las auditorias internas y se miden a
través de los indicadores definidos en la caracterización de procesos de cada uno
de ellos. Cuando no se alcancen los resultados esperados, se llevan a cabo
correcciones y acciones correctivas para asegurar la conformidad del servicio.


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8.3 Control De Producto/servicio No Conforme
La empresa identifica los criterios de no conformidad a través de las auditorias y
con base en el procedimiento Control del producto no conforme ECI-PR-004

Los Coordinadores y Jefes de áreas toman acciones correctivas para eliminar la
causa de las no conformidades detectadas y registran tanto las no conformidades
como las acciones tomadas en el formato integral de Informe de Auditoría Interna
de GC y Control Interno ECI-F004 y formato de Plan de Mejoramiento ECI F005

8.4 Análisis De Datos
Los datos obtenidos en la empresa relacionados con la satisfacción del cliente, el
producto no conforme y los resultados de las auditorias e indicadores, se recopilan
y analizan para demostrar la idoneidad y eficacia del sistema de gestión de la
calidad y para tomar decisiones que conlleven al mejoramiento continuo.

8.5 Mejora

8.5.1 Mejora continua
Los procedimientos de auditoria, acciones preventivas, acciones correctivas, los
procedimientos relacionados con la satisfacción del cliente, el tablero de
indicadores, la implementación del PAMEC y el plan de desarrollo institucional,
evidencian la medición, el análisis y la mejora del sistema de gestión de la calidad.

Para eliminar las causas de los problemas que impiden el logro de los objetivos, las
áreas elaboran y ejecutan un plan de mejoramiento ECI-F005

Los Jefes de área responsables de realizar los planes de mejoramiento, presentan
informes al Comité Operativo para evidenciar el impacto de las acciones tomadas y
éste a su vez lo presenta ante el Comité Coordinador de Control Interno (CCCI)
para que la Gerencia General defina las políticas pertinentes.

La Gerencia realiza informe de seguimiento al Plan de Desarrollo Institucional (PDI)
y a los Planes Operativos (POA) donde se incluye la mejora al Sistema de Gestión
de la Calidad.

8.5.2 Acción correctiva
Para las no conformidades identificadas en las auditorias, en las sugerencias y
reclamaciones presentadas por los clientes y en los resultados de los indicadores
de los procesos, se toman acciones para eliminar las causas de las mismas y evitar


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que vuelvan a ocurrir. Para tomar las acciones correctivas que ayuden al
mejoramiento continúo, se tiene el procedimiento ECI-PR-002

8.5.3 Acción preventiva
Para eliminar las causas de no conformidades potenciales identificadas en las
reclamaciones de los clientes o cualquier otra fuente y prevenir su ocurrencia, la
empresa determina e implementa acciones preventivas. Para lo que se tiene el
procedimiento ECI-PR-003.

Gloria Elena López Rivas Nombre: Anselmo José Hoyos
Profesional Universitaria Cargo: Gerente Interventor
Elaboró Revisó y Aprobó
Fecha: Noviembre 13 de 2009 Nov. 13 de 2009.

CONTROL DE CAMBIOS
Fecha Versión Título, Subtítulo o texto modificado Observación –
Explicación
modificación


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