Valvulopatias

VALVULOPATIA MITRAL
INSUFICIENCIA MITRAL

 DEFINICION.
Defecto de coaptación que permite el reflujo anormal de
sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda.

ANATOMIA DEL APARATO
VALVULAR MITRAL

PARTES DEL APARATO VALVULAR
MITRAL
ANILLO
VELO >
VELO <

PARTES DEL APARATO VALVULAR
MITRAL
VP
AI
AO
VAO
VI
CUERDAS TENDINEAS
MUSCULOS PAPILARES
PARED VENTRICULAR

ETIOLOGIA

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
Alteraciones del anillo mitral
Endocarditis infecciosa (formación acceso)
Trauma (cirugía valvular)
Pérdida paravalvular por interrupción de sutura (problemas técnicos o EI)
Alteraciones de las valvas
EI (perforación o interferencia del cierre por vegetación)
Trauma (rotura durante valvotomía con balón o trauma penetrante)
Tumores (mixoma auricular)
Degeneración mixomatosa
Lupus eritematoso sistémico (lesión Libman-Sacks)

Rotura de cuerdas tendinosas
Idiopática
Degeneración mixomatosa (PVM, síndrome Marfan, síndrome
Ehlers-Danlos)
EI
Fiebre reumática aguda
Trauma (valvotomía con balón, trauma cerrado tórax)
Alteraciones músculos papilares
Enfermedad coronaria (disfunción o ruptura)
Disfunción VI global aguda
Enfermedad infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis)
Trauma
Alteraciones de prótesis VM
Perforación de valvular Porcina (EI)
Degeneración válvula porcina
Inmovilización del disco o la bola de la prótesis mecánica

INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA
Inflamatoria
Reumatismo cardiaco
LES
Esclerodermia
Degenerativa
Degeneración mixomatosa de la VM (síndrome clic-soplo de Barlow, valva
prolapsante, MVP)
Síndrome Marfan
Síndrome Ehlers-Danlos
Pseudoxantoma elasticum
Calcificación del anillo mitral

INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA
Infecciosa
EI afectando valvas normales, anormales o protésicas
Estructural
Ruptura cuerdas (espontánea o secundaria a IAM, trauma, PVM, EI)
Ruptura y disfunción de MP (isquemia o IAM)
Dilatación del anillo y el VI (miocardiopatia congestiva, dilatación
aneurismática del VI)
Miocardiopatia hipertrófica
Pérdida peri-protésica

IM Secundaria
Cuando es debida a una alteración del
ventrículo izquierdo
Miocardiopatia dilatada
Dilatacion ventricular
Infarto antiguo de Miocardio
Hipertrofia Asimetrica
Miocardiopatia Hipertrofica
Insuf. Leve a Moderada
Crónicas

FISIOPATOLOGIA

 FISIOPATOLOGIA
AI VI
AO
ADVD
AP
CP
CS

 REPERCUSION ANTEROGRADA
AI VI
AO
ADVD
AP
CP
CS

 REPERCUSION RETROGRADA
AI VI
AO
ADVD
AP
CP
CS

VC
AD
VD
AP
CP
VP
AI
VI
AO
FISIOPATOLOGIA DE LA

PRESION
HIDROSTATICA
PRESION
ONCOTICA
CAPILAR
VENA
ARTERIA
CAPILAR PULMONAR NORMAL

PRESION
HIDROSTATICA
HIPERTENSION VENO CAPILAR PULMONAR
PRESION
ONCOTICA
CAPILAR
VENA
ARTERIA

VC
AD
VD
AP
CP
VP
AI
VI
AO

FUERZAS DE STARLING EN EL
CAPILAR
O2

AI VI
AO
ADVD
AP
CP
CS

FUERZAS DE STARLING EN LA
HIPERTENSION VENO CAPILAR
O2
Presión
Hidrostática

SINTOMAS EN INSUFICIENCIA
MITRAL
 DISNEA
 Asociado a PVM y velos redundantes hay un síndrome de
disfunción autónoma : * Palpitaciones
* Dolor Precordial atípico
* Fatiga fácil
* Intolerancia al ejercicio.
* Disnea
* Fenómenos Ortostáticos.
* Síncope.

SINTOMAS EN INSUFICIENCIA
MITRAL
 DISNEA.
1. Definición . Sensación de falta de aire.
2. Clasificación .
I II III IV
New York No D DGE DPE DR
Canada DGE DME DPE DR
Ergométrica > 7 5 - 7 3 - 5 < 3 METS

SIGNOS EN INSUFICIENCIA
MITRAL
 ECTOSCOPIA.
- Insuf. Mitral Crónica : - Adelgazado
- Sentado y con los pies colgando si
esta descompensado.
 SIGNOS VITALES.
Presión Sistólica : Ligeramente elevada.
Presión diastólica: Ligeramente disminuida.
Pulso : Con tendencia a ser saltón, suele ser regular.

MITRAL
 EXAMEN DE CUELLO.
- Puede haber injurjitación yugular a los 45 grados.
- Leve danza arterial.
 EXAMEN DEL PRECORDIO.
- Choque de punta desplazado hacia abajo y hacia afuera.
- Impulso ventricular izquierdo +.
- En ocasiones se palpa el cierre de la V. Pulmonar 2EICI - LPE
- Ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos.
- 1R disminuido de intensidad.

MITRAL
- 2R puede variar de acuerdo a la presencia y la severidad de la
hipertensión pulmonar : - Reforzado en foco pulmonar
- Desdoblado
- 3R presente en casi todas las IM importantes.
- Soplo sistólico, holosistólico, rejurjitativo, mejor audible en
foco mitral, irradiado a la axila.
 EXAMEN DEL EPIGASTRIO.
La presencia de impulso ventricular dice de Hipertrofia del VD.

DIAGNOSTICO
 Electrocardiograma :
Crecimiento de cavidades izquierda, FA.
 Radiología:
Cardiomegalia importante : expensa de
cavidades izquierdas.
Signos de congestión pulmonar.
Calcificación del anillo mitral.

DIAGNOSTICO
 Ecocardiografía:
Rápida apertura de la mitral en la primera
parte de la diastole ventricular.
Dilatación auricular izquierda.
Signos de sobrecarga diastólica del VI:dilatación de
VI, hipercinesia del septum.
IMS:Cierre precoz de la válvula aórtica.

TRATAMIENTO
 Médico:
Tto de falla cardíaca.
F A: Digital , antagonistas del Calcio, B B
amiodarona.
Anticoagulación oral : dicumarínicos INR
2-3.

TRATAMIENTO
 Quirúrgico :
IM grave, no calcificada o con válvulas
móviles, anillo mitral dilatado, IM secundaria a
rotura de cuerdas de la valva posterior o
perforación de una válvula por EI.
Reparación valvular, susticuión valvular
completa o parcial.

ESTENOSIS MITRAL
 DEFINICION.
Disminución del área de apertura V. Mitral.
Area normal : 4 - 6 cm2.
Solo por debajo de 2.5 cm2 aparecerán síntomas de ICC.

Causas poco frecuentes de estenosis
mitral
Carcinoide maligno
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Amiloidosis cardiaca
Mucopolisacaridosis (Hunter-Hurley)
Metisergida
Mixomas y trombos en aurícula izquierda
Cor triatriatum
Calcificación del anillo mitral
Endocarditis de Löeffler

Estenosis mitral.
 Soplo diastólico de baja
frecuencia.
 Más intenso a la mitad
y final de la diástole.
 Auscultado en foco
mitral, en decúbito
lateral izquierdo.
 Frémito palpable.
 R1 aumentado.

SEVERIDAD DE LA
ESTENOSIS MITRAL
 LEVE : Area de 1.6 - 2.0 cm2
 MODERADA : Area de 1.0 - 1.5 cm2
 SEVERA : Area < 1.0 cm2

ESTENOSIS MITRAL
Physiology/Natural History
 Normal MVA 4 -5 cm2
 Sx no aparecen hasta area < 2.5 cm2
valve area (cm sq) mean gradient (mmHg)*
Mild > 1.5 < 5
Moderate1.0 - 1.5 5 -10
Severe < 1.0 > 10
* assumes normal cardiac output

ESTENOSIS MITRAL
FISIOPATOLOGIA

ESTENOSIS MITRAL
 FISIOPATOLOGIA
AI VI
AO
ADVD
AP
CP
CS

ESTENOSIS MITRAL
AI VI
AO
ADVD
AP
CP
CS

VC
AD
VD
AP
CP
VP
AI
VI
AO
ESTENOSIS MITRAL

ESTENOSIS MITRAL
VC
AD
VD
AP
CP
VP
AI
VI
AO

SINTOMAS EN ESTENOSIS
MITRAL
 DISNEA
 PALPITACIONES
 HEMOPTISIS
 DEFICIT NEUROLOGICO

MITRAL
 PALPITACIONES.
Por la presencia de arritmia extrasistólica auricular y con
frecuencia la presencia de Fibrilación auricular.
 HEMOPTISIS.
Trasudacion de eritrocitos por el incremento de la Presión
Capilar Pulmonar.
Ruptura de venas pulmonares varicosas al árbol bronquial.

MITRAL
 DEFICIT NEUROLOGICO.
Aurícula izquierda dilatada y en presencia de fibrilación
auricular se hace trombogénica, apareciendo trombos en
especial en la orejuela, que pueden ser desprendidos a la
circulación sistémica.

SIGNOS EN ESTENOSIS
MITRAL
 ECTOSCOPIA.
- Adelgazado
- Sentado y con los pies colgando si esta descompensado.
- Fascie mitral.
 SIGNOS VITALES.
Presión Sistólica : Disminuida.
Presión diastólica: Normal.
Pulso : Parvus y totalmente irregular.

SIGNOS EN ESTENOSIS
MITRAL
 EXAMEN DE CUELLO.
- Puede haber injurjitación yugular a los 45 grados.
- No hay danza arterial.
- Choque de punta desplazado hacia afuera, dentro del mismo
espacio intercostal
- Impulso ventricular derecho +.
- En ocasiones se palpa el cierre de la V. Pulmonar 2EICI - LPE
- Ruidos cardiacos de buena intensidad, en total arritmia.

SIGNOS EN ESTENOSIS
MITRAL
- 1R de intensidad variable y puede estar :
* Aumentado : Válvula fibrosada.
* Disminuido : Válvula calcificada.
* Normal
- 2R puede variar de acuerdo a la presencia y la severidad de la
hipertensión pulmonar : - Reforzado en foco pulmonar
- Desdoblado
- 3R ausente.
- Click de apertura con válvula fibrosada.

SIGNOS EN ESTENOSIS
MITRAL
- Soplo diastólico tipo rodamiento, audible en foco mitral
con la campana, no irradiado. Tiene un refuerzo presistólico en
presencia de ritmo sinusal.
 EXAMEN DEL EPIGASTRIO.
La presencia de impulso ventricular dice de Hipertrofia del VD.

ESTENOSIS MITRAL
AUSCULTACION
1R
N
2R
DESDOBLADO
C

DIAGNOSTICO
 Electrocardiograma :
Rirmo sinusal: CAI (P ancha y mellada II,
componente negativo en V1 ).
Fibrilación Auricular
Desviación del eje eléctrico a la derecha : más de
+110 grados
La presencia de hipertrofia ventricular derecha
 Rx de Tórax :
Signos de Congestión Pulmonar .
Signos de CAI.

DIAGNOSTICO
 Ecocardiografía :
Anatomía, Funcionalidad.
Valoración de la severidad de la estenosis mitral
Severidad de la insuficiencia tricuspídea y de la
presión sistólica pulmonar
Presencia y severidad de otras valvulopatías
asociadas
 Cateterismo cardíaco :
Realización de valvuloplastía mitral con balón.
Discordancia clínica –ecocardiográfica.
Valoración del estado del arbol Coronario.

Diagnostico Diferencial
- Mixoma auricular izquierdo
- Otros tumores auriculares
- Trombo en auricula izquierda
- Endocarditis bacteriana
- Enfermedad pulmonar veno-oclusiva
- Corazón triatriatum
- Anillo supravalvular mitral
- Comunicación interauricular

TRATAMIENTO MÉDICO
 Disminuir los síntomas con el fin de mejorar o
mantener una adecuada capacidad funcional
 Tratar las complicaciones, principalmente la
fibrilación auricular.
 Mantener una actitud conservadora para adecuar
en forma precisa la indicación de algún método de
tratamiento invasivo

TRATAMIENTO INVASIVO
 Valvulotomía mitral “cerrada”
 Comisurotomía “a corazón abierto”
 Reemplazo valvular mitral
 Valvuloplastia percutánea por balón

UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN
LA TOMA DE
DECISIONES INVASIVAS.

ETIOLOGIA
La insuficiencia aórtica en general
puede ser de etiología :
 Valvular o
 Por una enfermedad de la raíz de la
aorta.

Desde un punto de vista anatómico la
insuficiencia puede deberse a:
1. Engrosamiento y retracción de las cúspides, lo
cual impide la normal coaptación de los velos.
Esto ocurre en la fiebre reumática, en la
endocarditis aórtica.
2. Dilatación del anillo aórtico: en la sífilis,
espondilitis anquilosante, Marfán,HTA,
arteriosclerosis senil, enf. de la aorta ascendente.
3. Prolapso valvular:en el aneurisma disecante de
la aorta, en la degeneración mixomatosa o en
defectos del tabique interventricular

INSUFICIENCIA AORTICA
 FISIOPATOLOGIA
AI VI
AO
ADVD
AP
CP
CS

AI VI
AO
ADVD
AP
CP
CS

VC
AD
VD
AP
CP
VP
AI
VI
AO

Clínica
 En la forma crónica los pacientes pueden
permanecer asintomáticos entre 10 y 20 años
después de que se establezca la IA.
 Inicialmente puede manifestarse como una
 sensación de latido en el cuello, dolor de cabeza,
palpitaciones y dolor torácico por el hiperactivo
golpe cardíaco sobre la pared torácica, con buena
tolerancia al ejercicio.

Clínica
 Posteriormente se desarrolla la sintomatología
propia de insuficiencia cardíaca izquierda
 Con menos frecuencia, isquemia miocárdica-
 El síncope es muy raro y la muerte súbita mucho
menos frecuente que en la EA y casi siempre
aparecen en enfermos sintomáticos.

Clínica
A la exploración existe elevación de la
presión arterial sistólica, descenso de la
diastólica e incremento, por tanto, de la
presión diferencial.
El pulso es saltón.
Los latidos arteriales con frecuencia son
visibles.

Clínica
 El latido de la punta está fuertemente desplazado
lateralmentey hacia abajo.
 Se puede palpar un thrill diastólico en el borde
esternal izquierdo.
 La característica más típica en la auscultación es la
presencia de un soplo diastólico inmediatamente
después del segundo ruido, en decrescendo, que se
oye mejor en tercer espacio intercostal izquierdo.
Puede haber un tercer y cuarto ruidos.

Sobrecarga
diastólica
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Patrones de sobrecarga

La estenosis aórtica es un trasto
de la válvula que estrecha la
abertura de la válvula aórtica

El área normal de la válvula aórtica es de
2,5 a 3,6 cm2.
No se produce un gradiente significativo
hasta que el área se reduce a la mitad.

Causas de la estenosis
aórtica
 Fiebre reumática,
 Degenerativa
 Malformación congénita de la válvula

Etiología
 La estenosis aórtica es la valvulopatía crónica más
frecuente y predomina en varones. La obstrucción
puede encontrarse a tres niveles:
 1. Supravalvular: de origen congénito.
 2. Subvalvular: en la miocardiopatía hipertrófica o
en la estenosis aórtica subvalvular congénita
aislada.
 3. Valvular: es la forma más frecuente.

Síntomas típicos de la
estenosis aórtica
 Disnea,
 Síncope (pérdida de conocimiento),
 Dolor torácico e
 Incluso muerte repentina

 La angina es el síntoma más frecuente.
 El síncope suele ser de esfuerzo y
ortostático.
 La disnea de esfuerzo por insuficiencia
cardíaca izquierda es el síntoma de peor
pronóstico.
 La más grave manifestación de la EA es la
muerte súbita, que aparece en un 10- 20% de
los casos.

 La existencia de una obstrucción al TSVI
supone una sobrecarga de presión para el
ventrículo.
Dado que la EA representa una sobrecarga
crónica, el ventrículo se hipertrofia y eleva
la presión sistólica intraventricular, lo
que permite que el paciente permanezca
asintomático durante mucho tiempo.
Fisiopatología

Aortic Stenosis
Physiologic Principles-Natural History
 Normal aortic valve area is 3.0 - 4.0 cm2
 Circulation affected when valve area is
reduced by ~ 75% (i.e. 0.75 - 1.0 cm2)
valve area (cm sq) mean gradient (mm Hg)*
Mild > 1.5 < 25
Moderate1.0 - 1.5 25 - 50
Severe < 0.75 > 50
* assumes normal cardiac output

Aortic Stenosis
Bonow et al. Valvular Guidelines. Circ

Ross J Jr, Braunwald E: Aortic stenosis. Circulation 38[Suppl V]:61, 1968

Aortic Stenosis
 Once symptoms
develop, average
survival is 2-3 yrs
 With LV systolic
dysfunction, there
may be increased
risk of sudden death
and permanent LV
dysfunction

Aortic Stenosis
Management Guidelines
Low Gradient AS
 Special case
 Minimal valve mobility and low cardiac
output
 Calculated valve area is small but pressure
gradient is also small
 Functional vs. fixed AS?
 Consider dobutamine stress test (DSE) to
clarify

Aortic Stenosis
Recommendations for AVR
Class I
– Severe AS and symptoms
– Severe AS (with or without sxs) and need for CABG,
other valve replacement or aortic surgery
Class IIa
– Moderate AS and need for other cardiac surgery
– Asymptomatic severe AS and diminished LVEF or
hypotensive response to exercise

Aortic Stenosis
Recommendations for AVR (cont.)
Class IIb
– Asymptomatic AS and VT, severe LVH
(>15mm)
or valve area <0.6 cm2
Class III
– Asymptomatic AS with none of the above

Pulso arterial y Venoso
 A la exploración el pulso arterial es
típicamente parvus et tardus.
 Puede estar acentuada la onda "a" del pulso
venos yugular debido a disminución de la
distensibilidad ventricular.

 El choque de punta es localizado y no se
encuebntra desplazado.
 Se puede palpar un thrill sistólico en el área
aórtica.
 En la auscultación, el dato más típico es la
presencia de un soplo sistólico de eyección
en foco aórtico, que se irradia a carótidas.

1er Ruido (R1) 2 Ruido
Ruidos
Agrega
dos
Soplos
Estenosis aórtica
(2º espacio
paraesternal
derecho, borde
esternal izquierdo
y ápex.Irradiado al
cuello).
A2
disminuido.
desdoblamie
n-to
paradójico
de R2
Clic de
apertur
a
(despué
s de
R1).
R4
Sístole: soplo
eyectivo en
rombo
(predominio
mesosistólico).
Pulso
arterial
parvus y
tardus.
Latido de
ventrículo
izquierdo
sostenido.
Pulsos
Estenosis aórtica

Sobrecarga
sistólica
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Patrones de sobrecarga

RECOMENDACIONES PARA LA INDICACION QX
EN ESTENOSIS AORTICA SEVERAASINTOMATICA

Parámetro Comportamiento Resultado
Área Se reduce lentamente debido al
proceso inflamatorio crónico •Dificulta el lleno
ventricular
•Aumenta la presión en AI
•Reducción de la capacidad
funcional
Gradiente Inversamente proporcional al
área.
Directamente proporcional al
flujo.
Depende de:
•Presión en AI
•Presión diastólica de VI
•Frecuencia cardíaca
•Flujo transvalvular
Aumenta la presión en AI
Aumenta en forma
desproporcionada con el
ejercicio
Aurícula izquierda Cambios estructurales
Cambios funcionales
Conducen a los cambios
funcionales
Desarrollo potencial de
trombos
Aumento de la rémora
auricular (trombos, mayor
aumento de la presión)
Pérdida de la "patada"
auricular

Parámetro Comportamiento Resultado
Circulación pulmonar Depende de:
•Presión en el circuito
pulmonar
•Resistencia pulmonar
•Vasculatura pulmonar
•Volumen sanguíneo
pulmonar
En los estadios iniciales
aumenta en forma
intermitente, sin aumento
de la resistencia pulmonar
Cuando la hipertensión
pulmonar es sostenida
provoca sobrecarga
ventricular derecha
Cambios histológicos
similares a las cardiopatías
congénitas con shunt de
izquierda a derecha
Acumulación de líquido en
los pulmones (edema
pulmonar
Ventrículo derecho Cambia cualitativamente su
función (comienza a
manejar cambios de
presión y no de volumen)
Dilatación e hipertrofia
ventricular derecha y
deterioro de la función
sistólica
Ventrículo izquierdo Habitualmente no se
observa repercusión en
esta cámara
No existe compromiso
funcional significativo

Parámetro Mecanismo de
producción
Implicancias
Síntomas:
•disnea Retrógrado: por
congestión venosa
pulmonar
Anterógrado: por
hipoperfusión muscular
durante el ejercicio
Aumenta en función de la
severidad hemodinámica.
En ocasiones puede
exacerbarse debido a la
presencia de concausas
•fatiga
Limitación del gasto
cardíaco en esfuerzo, con
hipoperfusión periférica. Se
acompaña de
hiperresistencia pulmonar
Se presenta en estadios
avanzados.
Hace sospechar en
hipertensión pulmonar
severa y/o disfunción
ventricular derecha
•palpitaciones
Dilatación de la aurícula
izquierda, que provoca
alteraciones del ritmo
sinusal normal
Hace sospechar la
intercurrencia de episodios
de fibrilación auricular
paroxística
•congestión venosa
El dolor en hipocondrio
derecho es secundario a la
hepatomegalia, producto
de la congestión derecha.
Se asocia con hipertensión
pulmonar severa,
hiperresistencia y
disfunción ventricular
derecha

Parámetro Mecanismo de
producción
Implicancias
•hemoptisis
Secundaria a hipertensión
venocapilar pulmonar.
Obedece a la ruptura de
venas bronquiales
Se puede expresar
clínicamente desde la
apoplejía pulmonar, hasta
el esputo hemoptoico
(edema pulmonar o
infecciones pulmonares),
hemoptisis franca (infarto
pulmonar) o episodios
recurrentes (hemosiderosis
pulmonar)
Otros síntomas
•dolor torácico
Embolia pulmonar o
isquemia ventricular
derecha
Descartar embolia
pulmonar (anticoagular)
•ronquera
Compresión del nervio
recurrente laríngeo
Dilatación de arteria
pulmonar o aurícula
izquierda
•convulsiones
Embolias cerebrales Trombos en aurícula
izquierda

TRATAMIENTO INVASIVO
Se propusieron diferentes modalidades de
tratamiento que, de acuerdo al orden histórico
en que se desarrollaron, incluyen
 valvulotomía mitral "cerrada"
 comisurotomía "a corazón abierto"
 reemplazo valvular mitral
 valvuloplastia percutánea por balón

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