Implementation Of Web 2.0 Services in the Norwegian Health Library
Kunnskapsgrunnlaget for implementering
1. Helsedirektoratets ledermøte:
Implementering av retningslinjer
Kunnskapsesenterets
og prosedyrer
nye PPT-mal
–hva er forskningsgrunnlaget?
Øystein Eiring. Spesialist i psykiatri. Konst. redaktør Helsebiblioteket, Nasjonalt
kunnskapssenter for Helsetjenesten. Helsefaglig rådgiver Sykehuset Innlandet
2. Meny for 20 minutter
Bakgrunn
Hva virker på
helsearbeidere?
Hva virker på fagfolk
generelt?
Hva fremmer bruk av
retningslinjer?
3. Paradoks 1
Ny viten som kan hjelpe pasienter publiseres
hele tiden
…men vil ikke gi bedre helse uten at fagfolk tar
funnene i bruk i praksis.
Grimshaw, Ward, Eccles. Oxford Handbook of Public Health.
4. Paradoks 2
Godt dokumentert at kunnskap ofte ikke når
praksis
– 30-40 prosent av pasientene får ikke dokumentert
effektiv behandling
– 20-25 prosent av pasientene får behandling som
ikke er nødvendig, eller kan være skadelig
Grol R (2007)
5. Paradoks 3
At retningslinjer blir utarbeidet betyr ikke
at de blir implementert
BMC Medical Informatics and Decision Making 2008,
8:38
6. Implementeringsvitenskap
”The scientific study of methods to
promote the systematic uptake of
research findings and other
evidence-based practices into
routine practice, and, hence, to
improve the quality and
effectiveness of health services
and care”
Welcome to implementation
science. Implement Sci. 2006; 1: 1
8. Implementering: Hvem summerer opp
kunnskapen?
§ EPOC, -Cochrane Library
§ National Implementation Research Network
§ Improving patient care. Grol et al.
§ Ny meta-oversikt 2008
9. Kilde 1: EPOC -Endring av helsearbeideres
atferd
EPOC = Effective
practice and
organization of care
group
Del av Cochrane-
samarbeidet
Satelitt ved Nasjonalt
kunnskapssenter
10. EPOC: Om 7 vanlige tiltak
1. Læringsmateriell
3. Praksisbesøk
5. Opinionsledere
7. Revisjon/tilbakemelding
9. Tiltak med pasienter som
mellomledd
11. Påminnelser
13. Konferanser og workshops
11. 1. Sende ut skriftlig materiell
Distribusjon av
læringsmateriell
– retningslinjer
– audiovisuelt materiell
– elektroniske versjoner
”Send and they will read”
Ingen effekt på pasientutfall
4,3 prosent absolutt
endring
12. 2. Praksisbesøk
En kompetent person møter
fagfolk på arbeidsplassen
– gir informasjon
– kan inkludere info om
fagpersonens
prestasjoner
Teknikk anvendt med hell av
legemiddelindustrien
Gir i snitt 4,8 % endring
for forskrivningspraksis
Varierende forøvrig
13. 3. Bruk av lokale opinionsledere
Tiltak via fagfolk utnevnt av
sine kolleger som
innflytelsesrike
…kan være vanskeligere enn
en skulle tro å finne de
Gir i snitt 10 prosent
praksisendring
14. 4. Revisjon/tilbakemelding
Revisjon/tilbakemelding:
– informasjon om egne
faglige prestasjoner over
et gitt tidsrom
– kan inkludere råd
– info fra
– pasientjournal
– databaser
– pasienter
– fagpersonen selv
Små til moderate
effekter
15. 5. Tiltak med pasienten som mellomledd
NB: Målet for tiltaket er å
endre atferden til
helsepersonell
Som ledd i tiltaket gir eller får
pasienten informasjon
Eksempler:
– brev i posten til pasienten
– info på venterommet
– bruk av massemedia
Gir i snitt 21 % endring (?)
16. 6. Påminnere
Påminnere:
– elektronisk
beslutningsstøtte
– påminner i pasientmøtet
– påminner mellom møter
– utvidet labsvar
Gir i snitt 14,1 prosent
endring (?)
17. Konferanser og workshops
Passivt å motta informasjon
”Train and hope”
Usannsynlig at har effekt
MEN:
Interaktive workshops
Fra 0 til moderat effekt
18. Kilde 2: Praksisendring hos fagfolk generelt
Implementation research: a
synthesis of the literature
Inkluderer empiriske
studier, meta-analyser, og
littteraturoversikter
743 artikler inkludert etter
kritisk gjennomgang
NIRN
19. 7 suksessfaktorer
§ Valg av medarbeidere
§ Opplæring av medarbeidere
§ Coaching av medarbeidere
§ Evaluering av medarbeidere
§ Evaluering av programmet
§ En understøttende administrasjon
§ Støtte på systemnivå
20. 1. Valg av stab
Gjelder valg av hvem
som
– lærere
– veiledere
– evaluerere
– …Alle passer ikke til
alle roller
Effektive
intervjuteknikker fins
21. 2. Opplæring av fagfolk
Å forberede folk på
det de skal gjøre
”Lær opp og håp det
beste” virker ikke
alene
– Men er den
tradisjonelle måten
– Er i seg selv ineffektiv
22. Men øvelse er effektivt!
Presenter kunnskapen
Gi realistiske
demonstrasjoner
Sørg for muligheter til å
praktisere og øve på
nøkkel-ferdigheter
Gi feedback på
prestasjonene
23. 3. Veiledning av staben
Krever realistiske
rammer
Riktig tidspunkt:
Undervisning mens de
driver praksis
Evaluering og
tilbakemelding
Emosjonell støtte
24. 4. Evaluering av staben
Evaluering av stabens
– etterlevelse
– kompetanse
Rask tilbakemelding
til den det gjelder
Både muntlig og
skriftlig
25. 5. Evaluering av programmet
Bemanning
Organisering
Tjenester som ytes
Hvordan
gjennomføres
– valg av, opplæring av,
veiledning og
evaluering av
medarbeidere
26. 6. En understøttende administrasjon
Arbeider for å bygge ned
barrierer for
implementering
Støtter klinikerne ved å
– skape et velvillig miljø
innad i organisasjonen i
forhold til
– ressurser, inklusive
finansiering
– fleksibilitet
– policy
27. 7. Intervensjoner på systemnivå
tiltak for å sikre at
ressurser og støtte
vedvarer
– policy på divisjons-,
foretaks- og regionalt
nivå
– infrastruktur og
teknisk støtte
– lovverk
... med utgangspunkt i
klinikeres perspektiv.
28. Konklusjon NIRN
Det er mulig å få
helsearbeidere til å
endre praksis
Krever en
implementerings-
organisasjon
– og tiltak på ulike
nivåer
29. 3. kilde: Improving patient care
Detaljert
gjennomgang av
forskningsgrunnlaget
Fokus på
implementering av
retningslinjer
30. Implementering i 9 faser
§ Skap oppmerksomhet
rundt innovasjonen
– eks. massemedia,
personlig kontakt,
personlig utformet brev,
opinionsledere
§ Stimulér interesse for å
vite mer, og sørge for
involvering
– eks. en attraktiv brosjyre,
diskusjon på
arbeidsstedet, entusiasme
fra tidlige utprøvere
31. 3. Skap forståelse
– hva den nye praksisen
innebærer
– hvorfor den trengs
– hva som er forventet av hver
enkelt
4. Sørg for at de som skal
endre praksis utvikler
innsikt i egne rutiner
– hvor trenger hver enkelt
forbedring?
– Tilbakemelding på egne
prestasjoner
32. 5. Sørg for at målgruppa
utvikler en positiv
holdning til endring
– basert på at det er flere
fordeler enn ulemper
– motstand bør diskuteres
seriøst og åpent
– Tips: tidlige utprøvere
demonstrerer fordeler og
viser at praksisen kan
tilpasses
33. Implementering i 9 faser
6. Sørg for at
målgruppa fast
bestemmer å
gjennomføre
endringene.
Inkluder en diskusjon
av hvilke problemer
som kan forventes
underveis
– og hvilke løsninger en da
vil ty til
34. 7. Prøv praksisen ut i liten skala.
– Evaluer etter testperioden og justér
– ..før omfattende implementering gjennomføres.
8. Integrer den nye praksisen i rutinene
– prosedyrer og arbeidsrutiner.
35. Hovedkonklusjoner -organiasjoner:
9. Inkorporér den nye
praksisen i
organisasjonen
– sørg for at den
understøttes av
organisasjonen
– finansiering
– budsjett
– policy
36. Kilde 4: Hva fremmer bruk av retningslinjer?
Basert på 12
systematiske
oversikter
”Kunnskapsgrunn-
laget er spinkelt”
Heterogenitet
July 14, 2009 36
37. 1. Karakteristika ved retningslinjen
Enkel å forstå
Enkel å prøve ut
Ikke nødvendig med
ekstra ressurser
Klar vitenskapelig
basis
Utarbeidet av
målgruppa
July 14, 2009 37
38. 2. Karakteristika ved implementeringsstrategiene
Ulike konklusjoner
om flere tiltak er
bedre enn ett
– sannsynligvis er flere
bedre.
Strategier nær
brukeren og integrert i
klinisk
beslutningstaking
mest vellykkede
July 14, 2009 38
39. 3. Karakteristika ved fagfolk
Manglende oppmerksomhet på, kjennskap til, og
enighet med retningslinjen er hovedbarrierer
Yngre kan lettere bruke enn eldre og erfarne
Gjør fagfolk klar over at retningslinjen finnes
Disseminering alene er ikke nok
Bruk målrettede implementeringstiltak som
involverer fagfolk
July 14, 2009 39
40. 4. Karakteristika ved pasienter
Motstand mot
anbefalingene fra
pasienter affiserer
opptaket av
retningslinjen negativt
Det samme gjør
komorbiditet
Gi spesifikke råd for
tiltak hos pasienter
med flere tilstander
July 14, 2009 40
41. 5. Faktorer i miljøet
Tidspress, manglende
personellressurser og
arbeidspress affiserer
negativt
Tilstrekkelige
rammebetingelser
er viktig for
implementering
July 14, 2009 41
42. For å oppsummere…
Å lage retningslinjer..
uten å følge opp med
implementering..
gavner neppe
pasientene
42