Das Ausbleiben des Eisprungs (Anovulation) kann viele Gründe haben, die in dieser Präsentation übersichtlich dargestellt werden. Auch und gerade vor dem Hintergrund der Anamnese der betroffenen Frauen. Die Präsentation verschafft einen recht umfassenden Überblick, ohne sich zu sehr in Details zu verlieren.

1. Anovulation: Rationelle Diagnostik und Therapie

2. Anovulation Anamnese
• Zyklusanamnese
• Hormonelle Kontrazeption in der Vorgeschichte?
• Gewichtsverlauf (Adipositas, Anorexie)
• Hirsutismus, Akne

3. Anovulation Anamnese: Zyklus
Zyklusanamnese
Amenorrhoe
primär
Amenorrhoe
sekundär
Oligomenorrhoe
Die wesentlichen Zyklusstörungen bei Anovulation

4. Anovulation Anamnese: Zyklus
Zyklusanamnese
Amenorrhoe
primär

5. Primäre Amenorrhoe: Ursachen
• In 65 % der Fälle ist diese genetisch bedingt mit der Folge
anatomischer und/oder endokriner Störungen
Vor allem Turner(-Mosaike) und andere gonosomale
Erkrankungen
• Primär organische Fehlbildungen wie Mayer-Rokitansky-
Küster-Hauser-Syndrom
• Zentral bedingte Amenorrhoe

6. Primäre Amenorrhoe Diagnostik
FSH, LH
Erhöht
Primär ovarielle Störung
Hypergonadotropher
Hypogonadismus
Karyogramm
Sonographie ggf.
Laparoskopie
Streak Gonaden?

7. Primäre Amenorrhoe Diagnostik
FSH, LH Normal
Anatomisch bedingte
Amenorrhoe
E2 bestimmen
(Östrogen-) Gestagentest
Gyn. Untersuchung
Vaginale Sonographie
Laparoskopie

8. Primäre Amenorrhoe Diagnostik
FSH, LH
Niedrig
Zentral bedingte
Amenorrhoe
E2 bestimmen
(Östrogen-) Gestagentest
Bildgebene Verfahren
GnRH-Test
Ggf. weitere hypophysäre Tests

9. Primäre Amenorrhoe Therapie
• Bei primärer Ovarialinsuffizienz: Östradiolsubstitution
(zwingend bei Frauen < 45!)
• Gonaden-Dysgenesie und Y-Mosaike (Turner- o. Swyer-
Syndrom) wird zur Entfernung der Streak-Gonaden geraten
• Uterus- und Vaginalaplasie (MRK-Syndrom): Neovagina.
• Zentrale (hypogonadotrope) Amenorrhoe: Ursachen
behandeln (Gewicht?). Ggf. symptomatisch
Östradiolsubstitution. Bei Kinderwunsch Stimulation

10. Anovulation Anamnese: Zyklus
Zyklusanamnese
Amenorrhoe
primär
Amenorrhoe
sekundär
Oligomenorrhoe

11. Anovulation Anamnese: Zyklus
Zyklusanamnese
Amenorrhoe
sekundär

12. Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik
Erster diagnostischer Schritt bei sekundärer Amenorrhoe?
Genau: Ein Schwangerschaftstest.

13. Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik
FSH, LH
AMH, E2
Erhöht
Niedrig
Primär ovarielle Störung
Hypergonadotropher
Hypogonadismus
Karyogramm
Kontrollen!
Normalisierung der
Gonadenfunktion
möglich!
Sonographie ggf.
Laparoskopie
Streak Gonaden?
Andere genetische
Ursachen. Vor allem
fra(X) + Turner-Mosaike

14. Sekundäre Amenorrhoe Therapie
FSH, LH
AMH, E2
Erhöht
Niedrig
Primär ovarielle Störung
Hypergonadotropher
Hypogonadismus
(Vorzeitige)
Wechseljahre
E2 und Progesteron
Substitution. Zyklisch o.
Abbruchbblutungen
Bei Kinderwunsch:
Kontrollen: FSH < 15 ggf.
Stimulationsversuch

15. Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik
Erhöht Normal
FSH, LH
Primär ovarielle Störung
Hypergonadotropher
Hypogonadismus
Anatomisch bedingte
Amenorrhoe
Niedrig
Zentral bedingte
Amenorrhoe
Bei sekundärer Amenorrhoe ist die
Trennung zwischen normalem und
Niedrigen FSH schwieriger im
Hinblick auf die vielfältigen
möglichen Ursachen

16. Sekundäre Amenorrhoe Diagnostik
Erhöht Normal/
FSH, LH
Primär ovarielle Störung
Hypergonadotropher
Hypogonadismus
Niedrig
• Post-Pill-Amenorrhoe
• Konstitution
• PCO-Syndrom
• Hyperandrogenämie
• Insulinresistenz
• Hyperprolaktinämie
• Schilddrüsen-funktionsstörungen

17. Anovulation Anamnese
• Zyklusanamnese
• Hormonelle Kontrazeption?
• Gewichtsverlauf (Adipositas, Anorexie)
• Hirsutismus, Akne

18. „Post-Pill-Amenorrhoe“
• Oft maskiert die Pille endokrinologische Störungen
• Die „Post-Pill-Amenorrhoe“ i. S. von dauerhaft
ausbleibenden Blutungen als Folge der hormonellen
Kontrazeption kommen praktisch nicht vor
• Wie lange kann man warten?

19. „Post-Pill-Amenorrhoe“
Frank-Herrmann P et al. J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2006; 3 (1), 54-57

20. „Post-Pill-Amenorrhoe“
7 – 8 Zyklen kann man warten
Frank-Herrmann P et al. J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2006; 3 (1), 54-57

21. Anovulation Anamnese
• Zyklusanamnese
• Hormonelle Kontrazeption?
• Gewichtsverlauf (Adipositas, Anorexie)
• Hirsutismus, Akne

22. Anovulation Anorexie
• GnRH-Pulsatität aufgehoben
• Sekundäre hypophysäre Insuffizienz
• Hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz
• BMI-Grenze individuell unterschiedlich (< 19)
Auch nach Normalisierung des Gewichts bleibt die
hypothalamisch-Hypophysäre Achse oft weiterhin gestört
Oft resultierend in PCO-Syndrom und Anovulation

23. Therapie bei Anovulation + Anorexie
PCO bei schlanken Patienten ist ein Pseudo-PCO, obwohl es
den PCO-Kriterien entspricht. Therapie:
• Gewichtsnormalisierung
• GnRH-Pumpe
• Gonadotropine (+LH, also hMG) hochdosiert
• Stichelung der Ovarien
• Clomifen? Bringt natürlich nichts.

24. Anovulation Adipositas
• Meist klassisches PCO-Syndrom mit
1. Hyperandrogenämie
2. Anovulation
3. Erhöhter LH/FSH-Ratio
4. Sonographischem polyfollikulärem Bild

25. Anovulation PCO-Syndrom
Nach den Kriterien von Rotterdam 2003 müssen 2 der drei
folgenden Kriterien erfüllt sein:
1. Zyklusstörung
2. Erhöhung der männlichen Hormone und/oder äußere
Zeichen der erhöhten männlichen Hormonbildung
3. Polyzystische Ovarien im Ultraschall

26. Anovulation PCO-Syndrom
Ausgeprägtes PCO mit vielen auch zentralen Antralfollikeln (Also nicht nur „Perlschnur“)

27. Anovulation PCO-Syndrom
Folge der Hyperandrogenämie bei PCO
Womit wir bei der Hormondiagnostik wären

28. Anovulation Hyperandrogenämie
Wo kommt sie her?
1. PCO -> azyklisches E2 -> Aromatisierung im Fettgewebe
2. Chronische erhöhtes E2 -> LH-Erhöhung
3. LH fördert Androgen-Synthese in Thekazellen des Ovars
4. Androgene führen zur Atresie heranreifende Follikel
Hyperandrogenämie ist meist Folge des PCO und nicht
Ursache

29. Anovulation Hyperandrogenämie
Wobei man schlecht sagen kann, was zuerst da war

30. Anovulation Hyperandrogenämie
Oft ist eine Insulinresistenz die Ursache

31. Anovulation Hormondiagnostik
• LH, FSH, E2 ggf. AMH hatten wir ja schon
1. Bei Adipositas HOMA-Index (Insulin + BZ nüchtern)
2. Obligat: Testosteron/SHGB und DHEAS
3. Fakultativ: Androstendion (periphere Synthese)
4. Fakultativ: 17-OH-Progesteron (bei erhöhtem DHEAS)
5. Bei V. a. late onset AGS 21-Hydroxylase Mutationsanalyse

32. Therapie PCO
• The Thessaloniki PCOS Consensus Workshop Group (2008)
1. Beratung zur Lebensführung (Diät: Jedes Kilo zählt!)
2. Clomifen als Mittel der ersten Wahl.
3. Entweder Stimulation mit Gonadotropinen oder
Laparoskopie mit Stichelung der Eierstöcke (Drilling)
4. Als dritte “Eskalationsstufe” wird bereits die IVF empfohlen.
5. Die Gabe von Metformin sollte Frauen mit einer
“Insulinresistenz” vorbehalten bleiben.
6. Aromatasehemmer können aktuell nicht empfohlen werden

33. Anovulation Zusatzdiagnostik
• Hormone, welche ebenfalls die Follikelreifung
beeinträchtigen können
1. Prolaktin
2. Schilddrüsenfunktionstörung

34. Anovulation Zusatzdiagnostik
• Hormone, welche ebenfalls die Follikelreifung
beeinträchtigen können
1. Prolaktin
2. Schilddrüsenfunktionstörung

35. Anovulation und Prolaktin
Prolaktin
1. Hemmung des GnRH-Pulses
2. Hyperprolaktinämisch-Hypogonadotrope Ovarialinsuffizienz
• Ursachen: Medikamente (Psychopharmaka, Östrogene)
• Stress
• Prolaktinom (> 1000μIU/l => Bildgebende Diagnostik)
• Hypothyreose(Begleithyperprolaktinämie)

36. Anovulation und Schilddrüse
• Hypothyreose
TSH und TPO-AK als Screening
1. TSH < 2,5 und TPO-AK neg: Keine Maßnahmen
2. TSH < 2,5 und TPO-AK pos: SD-Sono + fT3 + fT4
• Ggf. Substitution bis SD-Hormone im oberen Drittel
• TSH entsprechend bei 1,0
3. TSH > 2,5 +/- TPO-AK: SD-Sono + fT3 + fT4 =>Substitution
4. TSH < 0,25 IU/l: Ausschluss Basedow und autonome
Adenome

37. Anovulation Diagnostik
1. Anamnese
2. Gynäkologische Untersuchung und Sonographie
3. Labordiagnostik
a) FSH, LH, E2
b) Testosteron, DHEAS
c) Karyogramm bei (primärer) Amenorrhoe
d) Insulin und BZ bei Adipositas
e) Prolaktin
f) TSH, TPO-AK

38. 1. Änderung des Verhaltens (Diät, Sport)
2. Metfomin bei Insulinresistenz
3. Schilddrüseneinstellung
4. Dopaminantagonisten
• E2/Prog Substitution
• Clomifen
• Ovarian Drilling
• Gonadotropine
• IVF
Anovulation Therapie