Equidad en la provisión de servicios de interrupción del embarazo orientados a grupos vulnerables de mujeres. XIII Congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y Admin. Sanitaria. 4-6 marzo 2009

1. EQUIDAD EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS DE
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO ORIENTADOS
A GRUPOS VULNERABLES DE MUJERES
Elvira Méndez, Silvia Rueda y Rosendo Fernández
Asociación Salud y Familia
XIII Congreso de la Sociedad Española de Salud Pública y
Administración Sanitaria. Sevilla, 4-6 Marzo 2009.

2. ÍNDICE
1. Antecedentes y objetivos
2. Métodos
3. Resultados
4. Conclusiones
2

3. ANTECEDENTES Y OBJETIVOS
3

4. Antecedentes I
El Programa ‘Atención a la Maternidad en Riesgo’
(PAMR) desarrollado desde el año 1991 por la
Asociación Salud y Familia (ASF) es fruto de la
creación y mantenimiento de un marco estable de
cooperación entre la Administración Sanitaria de
Cataluña, los proveedores públicos y privados de
salud reproductiva y la propia Asociación.
4

5. Antecedentes II
El programa se focaliza en ofrecer opciones efectivas
a las mujeres vulnerables a fin de mejorar su salud
sexual y reproductiva proporcionando:
Un espacio de atención para que las mujeres
embarazadas reafirmen su decisión de interrumpir o
continuar un embarazo inesperado o no deseado.
Cofinanciación selectiva de la interrupción voluntaria
del embarazo (IVE) en función de criterios de
necesidad.
Prevención activa del aborto de repetición ofreciendo a
las mujeres la implantación gratuita e inmediata de un
DIU.
5

6. Objetivos
Describir los efectos de la colaboración estable entre los
actores mencionados.
Describir los procesos de trabajo asistencial y preventivo.
Describir la evolución de las diversas prestaciones
integradas en el PAMR.
Analizar los cambios evolutivos en el perfil de las mujeres
solicitantes de un IVE.
Analizar la adecuación de las prestaciones a los objetivos
de equidad.
6

7. MATERIAL Y MÉTODOS
7

8. Material y Métodos I
Las fuentes utilizadas son registros informáticos de
las actividades desarrolladas y de las características
sociodemográficas de las mujeres atendidas.
Análisis estadístico bivariante de las variables
sociodemográficas y reproductivas más relevantes
en relación a la ayuda pública recibida.
Análisis comparativo del perfil de las usuarias
respecto al perfil de las mujeres con IVE en Cataluña
(2004-2007).
8

9. Material y Métodos II
En todos los análisis se ha utilizado la prueba de
Chi-cuadrado de Pearson excepto en la comparación
con el conjunto de Cataluña, puesto que los datos
disponibles del Ministerio de Sanidad y Consumo se
presentan a nivel agregado.
Además de la prueba de Chi-cuadrado de Pearson se
han utilizado los residuos corregidos superiores o
iguales a 2 para determinar la significación
estadística.
9

10. Procesos de trabajo asistencial y preventivo
Se atienden mujeres procedentes de grupos vulnerables
derivadas desde el sistema sanitario, los servicios
sociales, las ONG y las redes comunitarias.
Se programa a las mujeres con espera máxima de 3-4
días a una entrevista única previa a la IVE con una
trabajadora social.
La finalidad de la entrevista única es valorar el copago de
la IVE y ofrecer contracepción inmediata gratuita post-
IVE.
Están excluidas del copago las IVES superiores a 22
semanas y las mujeres solicitantes de IVE por tercera vez
en el Programa.
10

11. Evolución de las prestaciones del programa
“atención a la maternidad a riesgo”
Durante el período 1998-2004 se ofertó la
contracepción inmediata y gratuita post-IVE
aplicando criterios de riesgo de IVE de repetición.
Desde 2005 se oferta a todas las mujeres atendidas.
Desde Junio 2005 se realiza detección sistemática
de situaciones de maltrato y atención psico-social
inmediata a todas las mujeres atendidas. La
detección se realiza en el curso de la entrevista
única y la atención psico-social inmediata consiste
en un paquete de tres visitas gratuitas de apoyo y
orientación psico-social.
11

12. EVOLUCIÓN DEL PERFIL DE LAS USUARIAS
EN EL PERÍODO 1992-2008
12

13. Evolución de la cobertura poblacional
del PAMR (1992-2008)
5500
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Total: 46.958 mujeres atendidas
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.958 p= <0.001 13

14. Evolución del lugar de nacimiento
de las usuarias (1992-2008)
100
80
60
% Españolas
Extranjeras
40
20
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.958 p= <0.001
14

15. Evolución del porcentaje de mujeres
repetidoras en el PAMR anualmente
(1992-2008)
40
35
30
25
% 20
15
10
5
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.958 p= <0.001
15

16. Evolución de la utilización
de contraceptivos (1992-2008)
Ninguno Preservativo Anticonceptivos orales Otros
60
50
40
%
30
20
10
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.958 p= <0.001
16

17. Evolución del uso previo de Centros de
Planificación Familiar (1992-2008)
100
80
60
%
40
20
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 37.871 p=<0.001
17

18. Evolución del porcentaje de mujeres que
presentan como mínimo una IVE anterior
según edad de las usuarias (1992-2008)
<=15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 >=41
40
30
%
20
10
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 15.849 p= <0.001
18

19. EVOLUCIÓN DEL PERFIL DE LAS USUARIAS I
El volumen de mujeres atendidas pasa de 718
(1992) a 5.206 (2008) manteniéndose la
cobertura poblacional en torno al 20% de las IVES
en Cataluña desde el año 2000.
El lugar de nacimiento de las usuarias marca su
punto de inflexión en el año 2001 en que las
extranjeras y las autóctonas se igualan. A partir
de esa fecha las extranjeras continúan
aumentando hasta el 65% (2008).
Las usuarias repetidoras en el PAMR se mantienen
en cuotas del 15% excepto en el período 2000-
2003 que aumentan el doble.
19

20. EVOLUCIÓN DEL PERFIL DE LAS USUARIAS II
Desde el año 1999, un volumen creciente de
usuarias no utiliza ningún método contraceptivo
(50% en 2008). El segundo método utilizado es el
preservativo que empieza a descender a partir del
período 1997-1999 utilizándose en 2008 en el
29% de los casos.
El uso previo de Centros de Planificación Familiar
cae a partir del año 2000 -con un repunte en el
año 2004- situándose en un 20% de casos en
2008.
La evolución del porcentaje de mujeres con IVES
anteriores por grupos de edad se mantiene
relativamente estable durante todo el período.
20

21. Evolución del copago
recibido por las usuarias (1992-2008)
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
75
70
65
60
55
50
% 45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06
07
08
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
20
20
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.947 p= <0.001
21

22. Evolución de la oferta y la
implantación del DIU (1998-2008)
100
90
80
70
60
% 50
Oferta
40 Implantación
30
20
10
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 37.851 p= <0.001
22

23. EVOLUCIÓN DE LAS PRESTACIONES DEL
PAMR
En los inicios del Programa el copago más común
era el 50% y el 75%. Desde finales de la década
de los 90 se disminuyen los copagos de mayor
cuantía a favor del incremento del copago más
reducido (25%). Todo ello coincide con el gran
crecimiento de mujeres atendidas a partir de esas
fechas. En el último año 2008, se ha obtenido
más financiación pública lo que ha permitido
incrementar el copago del 50%.
La oferta del DIU ha crecido de forma remarcable
desde su inicio y especialmente desde el año
2005 en que se generaliza. Paralelamente ha
seguido aumentando la implantación del DIU, aún
cuando la distancia entre oferta e implantación es
muy relevante, especialmente desde que la oferta
se ha universalizado.
23

24. COMPARACIÓN CON MUJERES
CON IVE EN CATALUÑA 2004-2007
24

25. Comparación sociodemográfica
IVES Cataluña (2004-2007)
Edad
30
<15
20
15-19
20-24
25-29
%
30-34
35-39
10 >39
0
2004 2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007
Cataluña ASF
n= 74.826 n= 16.343
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo y PAMR Asociación Salud y Familia 25

26. Comparación sociodemográfica
IVES Cataluña (2004-2007)
Estado civil
Soltera Casada Viuda Separada o divorciada
100
80
60
%
40
20
0
2004 2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007
Cataluña ASF
n= 74.718
n= 16.344
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo y PAMR Asociación Salud y Familia 26

27. Comparación sociodemográfica
IVES Cataluña (2004-2007)
Nivel de estudios
S estudios
in Primarios Secundarios Universitarios
100
80
60
40
20
0
2004 2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007
Cataluña ASF
n= 74.641 n= 16.288
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo y PAMR Asociación Salud y Familia 27

28. Comparación sociodemográfica
IVES Cataluña (2004-2007)
Situación laboral
Paro Empleada Estudiante Sus labores Otros
100
80
60
40
20
0
2004 2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007
Cataluña ASF
n= 74.790 n= 16.344
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo y PAMR Asociación Salud y Familia 28

29. Comparación sociodemográfica
IVES Cataluña (2004-2007)
Edad gestacional
1er trimestre 2º y 3r trimestre
100
80
% 60
40
20
0
2004 2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007
Cataluña ASF
n= 74.806 n= 16.347
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo y PAMR Asociación Salud y Familia 29

30. Comparación sociodemográfica
IVES Cataluña (2004-2007)
Número de IVES anteriores
100
80
60 Ninguna
% 1
2
> 3
=
40
20
0
2004 2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007
Cataluña ASF
n= 74.826 n= 16.333
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo y PAMR Asociación Salud y Familia 30

31. Comparación sociodemográfica
IVES Cataluña (2004-2007)
Uso previo C.P.F
100
80
60
%
40
20
0
2004 2005 2006 2007 2004 2005 2006 2007
Cataluña ASF
n= 74.707 n= 16.344
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo y PAMR Asociación Salud y Familia 31

32. Comparación sociodemográfica y reproductiva
con mujeres con IVE Cataluña (2004-2007)
El perfil de las usuarias del PAMR es muy similar al del
conjunto de mujeres que presentan IVE en Cataluña en
lo relativo a edad, estado civil, edad gestacional y
número de IVES anteriores.
El perfil de las usuarias del PAMR se distancia del
correspondiente al conjunto de mujeres que presentan
IVE en Cataluña respecto al nivel de estudios, la
situación laboral y el uso previo de Centros de
Planificación Familiar.
Las usuarias del PAMR presentan niveles educativos
más bajos, hay una mayor proporción de mujeres
paradas y han utilizado menos los Centros de
Planificación Familiar lo que indica que el PAMR cumple
su misión de atender a la población más vulnerable de
mujeres.
32

33. RELACIÓN ENTRE LAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS
Y REPRODUCTIVAS CON EL COPAGO RECIBIDO
33

34. Ayuda pública recibida según
perfil sociodemográfico (1992-2008)
Edad
30
20 <= 15
16-20
% 21-25
26-30
31-35
36-40
10 >= 41
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.908 p= <0.001
34

35. Ayuda pública recibida según
perfil sociodemográfico (1992-2008)
Nivel de estudios
60
40
% Sin estudios
Primarios
Secundarios
Universitarios
20
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.077 p= <0.001
35

36. Ayuda pública recibida según
perfil sociodemográfico (1992-2008)
Situación laboral
70
60
50 Paro
Trabajo asalariado
% 40 Economia sumergida
Estudiante
Sus labores
30
Servicio doméstico
Otros
20
10
0
Copago Copago 75% Copago 50% Copago 25% No
100% financiada
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.947 p= <0.001
36

37. Ayuda pública recibida según
perfil sociodemográfico (1992-2008)
Nivel de ingresos
70
60
50 Ninguno
Hasta 300€
% 40
D 306 a 450€
e
D 456 a 600€
e
D 606 a 750€
e
30 >750€
Otros
20
10
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.405 p= <0.001
37

38. Ayuda pública recibida según
perfil sociodemográfico (1992-2000)
Nivel de ingresos 1992-2000
70
60
50 Ninguno
Hasta 300€
D 306 a 450€
e
% 40
D 456 a 600€
e
D 606 a 750€
e
30 >750€
Otros
20
10
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 15.881 p= <0.001
38

39. Ayuda pública recibida según
perfil sociodemográfico (2001-2008)
Nivel de ingresos 2001-2008
80
70
60
Ninguno
Hasta 300€
50
D 306 a 450€
e
% D 456 a 600€
e
40
D 606 a 750€
e
>750€
30 Otros
20
10
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 30.524 p= <0.001
39

40. Ayuda pública recibida según
perfil sociodemográfico (1992-2008)
Lugar de nacimiento
80
60
% Españolas
40
Extranjeras
20
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.947 p= <0.001
40

41. Ayuda pública recibida según
perfil sociodemográfico (1992-2000)
Lugar de nacimiento 1992-2000
80
60
%
Españolas
40
Extranjeras
20
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 15.902 p= <0.001
41

42. Ayuda pública recibida según
perfil sociodemográfico (2001-2008)
Lugar de nacimiento 2001-2008
80
60
%
Españolas
40
Extranjeras
20
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 31.045 p= <0.001
42

43. Ayuda pública recibida según
características reproductivas
(1992-2008)
Edad gestacional
85,4%
Copago 100%
14,6%
84,5%
Copago 75%
15,5%
87,5% 1er trimestre
Copago 50%
12,5% 2º y 3er trimestre
91,0%
Copago 25%
9,0%
87,2%
N financiada
o
12,8%
0 20 40 60 80 100
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.785 p= <0.001 43

44. Ayuda pública recibida según
características reproductivas
(1992-2008)
Número de IVES anteriores
70
60
50
40 Ninguna
% 1
2
30 >= 3
20
10
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 46.920 p= <0.001 44

45. Ayuda pública recibida según
características reproductivas
(1992-2000)
Número de IVES anteriores 1992-2000
70
60
50
40 Ninguna
% 1
2
30 > 3
=
20
10
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 15.902 p= <0.001 45

46. Ayuda pública recibida según
características reproductivas
(2001-2008)
Número de IVES anteriores 2001-2008
70
60
50
40 Ninguna
% 1
2
30 > 3
=
20
10
0
Copago 100% Copago 75% Copago 50% Copago 25% N financiada
o
Fuente: PAMR Asociación Salud y Familia n= 31.018 p= <0.001 46

47. Adecuación de las prestaciones del PAMR a los
objetivos de equiedad
Los niveles de copago se distribuyen de forma
equitativa en las diferentes franjas de edad.
Reciben un copago mayor las mujeres sin estudios o
con estudios primarios, las mujeres en situación de
paro y las mujeres sin ingresos propios.
Durante el período 1992-2000, las mujeres autóctonas
recibieron copagos más elevados que las extranjeras y
en el período 2001-2008, las mujeres extranjeras
están sobrerepresentadas en todos los tipos de copago.
Así, el tipo de copago según lugar de nacimiento varía
en función del tipo de población usuaria a lo largo del
período (1992-2008).
Las mujeres en segundo trimestre de edad gestacional
reciben copagos más elevados y las mujeres con mayor
número de IVES anteriores se encuentran
sobrerepresentadas en la no financiación.
47

48. CONCLUSIONES
48

49. Conclusiones
El PAMR ha desarrollado una forma de respuesta
flexible y adaptativa al tipo de demandas realizadas
por las mujeres vulnerables, sin desviarse de su
línea equitativa.
El PAMR ha conseguido acoger y responder a una
demanda creciente con considerables fluctuaciones
estacionales y con una gran diversidad de orígenes,
culturas y perfiles de riesgo psicosocial.
El PAMR integra estratégicamente la facilitación de
la provisión de la IVE y la contracepción inmediata
gratuita post-IVE. Este enfoque tiene un elevado
valor añadido para las mujeres y permite regular el
volumen de repetidoras.
49

50. EQUIDAD EN LA PROVISIÓN DE SERVICIOS DE
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO ORIENTADOS
A GRUPOS VULNERABLES DE MUJERES
Elvira Méndez, Silvia Rueda y Rosendo Fernández
Este programa es financiado por el Servei Català de la Salut del
Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya y el
Ministerio de Sanidad y Política Social (convocatoria IRPF).