1. Cirugía II 2008 UdeC
Cirugía Vascular
Dr. Roberto Sánchez.
Clase n° 21 14 – 05 – 2008
Enfermedad Arterial Oclusiva Cerebrovascular.
Consideraciones Generales
En las últimas décadas ha habido un gran progreso en lo que es la utilización del
ultrasonido, como método de diagnóstico no invasivo, nos referimos al ecodoppler, o también
llamado duplex, o mas específicamente al ecodoppler color, que debería llamarse triples. Este
examen permite explorar desde el arco aórtico, los vasos supraaórticos, las arterias vertebrales,
carótidas y su bifurcación. Hace algunos años este método no existía, por lo que ha abierto un
capitulo nuevo e el manejo de esta enfermedad. Técnicamente. El ecodoppler color tiene la
imagen bidimensional, donde se puede observar por ejemplo una placa ateromatosa en la pared,
pero también se puede ver el flujo representado por colores, y esto permite ver el patrón
hemodinámica, para ver que repercusión en el flujo esta generando esta placa, sobre el flujo
sanguíneo. Además tiene la función de doppler pulsado, que permite medir las velocidades del
flujo. Como concepto debemos saber que las zonas de color más blanquecino son las que tiene
mayor velocidad de flujo. En resumen, se puede observar la pared del vaso, accidentes en su
pared como una placa ateromatosa, la velocidad del flujo, el sentido del flujo, turbulencias, etc.
Este es el método actual que se usa como screening, ya que permite detectar la enfermedad
vascular en fase asintomático. Los pacientes con factores de riesgo vascular deberían pasar por
este examen a lo menos una vez al año.
Detección y Diagnóstico
En la Enfermedad Arterial Oclusiva Cerebrovascular tenemos al igual que en la parte de
extremidades inferiores, una fase asintomática, la cual clínicamente se detecta por Soplos
Cervicales. Se debe afinar el hallazgo de un soplo cervical ya que puede tener muchos orígenes.
Los soplos de origen carotídeo tienen las siguientes características:
1. Localización : La gran mayoría de las estenosis carotídeas se generan en la bifurcación
carotídea, la cual se puede auscultar en el ángulo de la mandíbula. Por lo tanto, si es por
estenosis carotídea, lo mas frecuente es encontrar su foco máximo de intensidad en el
ángulo de la mandíbula.
2. Lateralidad: Por lo general, un soplo de origen carotídeo es unilateral, es muy raro tener
soplo carotídeo bilateral, si es bilateral debemos sospechar que sea un soplo irradiado al
cuello, como es el caso del soplo por estenosis aórtica, que en este caso además el foco
máximo estaría en la base del cuello.
Una vez que se detecta un soplo carotídeo, la conducta es estudiarlo por ecodoppler
color, para medir el grado de estenosis, ya que de esta medición depende la conducta
terapéutica. En este aspecto se produjeron las primeras discrepancias, ya que el primer método
para medir las obstrucciones fue la angiografía, el cual tiene el inconveniente de que es un
método de estudio monoplanar, solo en dos dimensiones. Esto genera el problema que el grado
de estenosis aparente no es el real, es mayor, ya que solo vemos una parte de la placa, esto
además de todos los riesgos e invasividad que se dan en este examen, donde hay que meter un
catéter por la arteria femoral, llegar con él a las carótidas y ahí soltar el medio de contraste, con
el riesgo de alergias, falla renal, embolias aéreas por el cateterismo o del mismo ateroma a
estudiar. En el caso de una placa concéntrica es fácil evaluar el grado de estenosis, pero si la
placa es excéntrica, es decir, que no da la vuelta a toda la pared, el que nosotros veamos la
placa depende de la proyección en que la tomemos, ya que la placa puede quedar en la pared de
posterior del vaso y ser tapada por el flujo contrastado, escondiendo la placa (ver fig.1), lo que
nos entregaría un resultado falso negativo. Lo único que se podría ver es un cambio de tonalidad
en el contraste, por lo que se requiere una revisión acuciosa. Esto no sucede con el ecodoppler ya
que muestra hemodinámica, alteraciones en el flujo, independiente de donde este la placa de
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2. ateroma. En la actualidad, Fig. 1 Esquema Arteriografía
para poder evaluar el estado
de una estenosis arterial se
usan múltiples criterio, ya
sea angiográficos,
velocimetritos, etc.
Estenosis concéntrica:
placa es visible
Estenosis excéntrica:
placa queda oculta
Primeramente
fueron usados criterios
angiográficos, y se produjo
que en las escuelas
norteamericanas se uso un
sistema de evaluación que
generaba un índice entre el
lumen residual de la arteria
en la estenosis, dividido por
el lumen real de la arteria,
en cambio los europeos
tomaban el lumen residual de
la arteria en la estenosis
dividido por el lumen real de
la arteria en el mismo sitio
de la estenosis, ya que la
carótida no es un cilindro
regular, presenta un bulbo
que hace cambiar los
porcentajes de estenosis. Es
por esto que en algunas
bibliografías se pueden
encontrar discrepancias en las indicaciones de tratamiento quirúrgico sobre una estenosis.
En el ecodoppler, se miden las velocidades de flujo para determinar los grados de
estenosis. Lo importante son las estenosis mayores al 70%, ya que es relevante desde el punto de
vista terapéutico. Se ha determinado a través de estudios, que velocidades de flujo diastólicas
mayores a 125 cm/seg, se consideran estenosis mayores al 80%, ese es el criterio que hoy en día
seguimos, ya que es bastante exacto.
Con el progreso del ultrasonido hoy en día también se nos permite estudiar más detalles
de la enfermedad carotídea, ya que con el ecodoppler podemos conocer la composición de la
placa, para diferenciarlas entre las que son de riesgo o no. Las placas de riesgo son las placas
blandas (no calcificadas), frágiles, son las que corresponden a alguna complicación de
sangrameinto o de necrosis intraplaca, lo que le confiere inestabilidad. En cambio la placa
calcificada, que se ve muy ecogénica, son placas más estables, más firmes. Hoy en día con la
información que nos entrega el ecodoppler se puede hacer un histograma en relación a las
densidades en el computador y determinar así cuales son las placas de riesgo, lo que es un
importante hallazgo en pacientes asintomáticos.
Otra parte del estudio de la Enfermedad Arterial Oclusiva Cerebrovascular es la
visualización del parénquima cerebral, para corroborar que realmente una enfermedad carotídea
no esta dando síntomas. Primeramente uno se guía por la historia clínica, pero de todas formas se
debe evaluar si la enfermedad carotídea a traído alguna repercusión por pequeña que sea. Este
estudio se hace con angiografía. Es muy necesario para esto manejar la neuroanatomía.
Manifestaciones Clínicas.
En el caso de enfermedad carotídea en etapa sintomática, se parte primero por
reconocer el Status Neurológico, término que hace referencia al tipo de afectación del SNC ante
un evento isquémico, que puede diferenciarse entre un TIA o un AVC.
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3. 1. TIA: Accidente Isquémico Transitorio, es un déficit neurológico focal, que dura
menos de 24hrs y que regresa completamente sin secuelas. Debe tener todas
estas características. Es importante el aspecto de “focal”, ya que por ejemplo
un desmayo también es transitorio y regresivo, pero no focal.
2. AVC: Accidente vascular cerebral, dura más de 24 hrs. y deja secuelas, no
importa el grado que sean.
Ahora, los accidentes isquémicos se pueden separar anatómicamente según el vaso de
origen del problema, los accidentes isquémicos pueden ser carotídeos (hemisféricos) o
vertebrobasilares (de territorio posterior)
 Regiones irrigadas por los vasos que van al encéfalo:
 Regiones Vertebrobasilares: Lóbulos Posteriores, Cerebelo y Tronco Cerebral.
 Regiones Carotídeas: Lóbulos Frontales, Parietales, Temporales, Hipotálamo, Tálamo,
Ganglios Basales, etc.
 Signos y síntomas de los eventos isquémicos de regiones carotídeas.
· Amaurosis Fugaz Unilateral Ipsipateral
· Hemiparesias Contralaterales al lado afectado
· Parestesias contralaterales
· Afasia, que depende cuando la carótida afectada es del lado, por ejemplo, en los diestros,
el centro del lenguaje esta en el lado izquierdo. La afasia puede ser de comprensión o de
expresión, lo que depende si el accidente isquémico afecta el área pre o post rolándica
(área de broca esta en el lóbulo frontal y se encarga del aspecto motor del habla, y área de
wernicke esta en el lóbulo temporal y se encarga de la comprensión del lenguaje, la cisura
de rolando las separa. Un dato de Norma Lozano). Además la afasia puede ser mixta.
 Signos y síntomas de los eventos isquémicos de regiones vertebrobasilares.
· Ataxia
· Vértigo, que se debe diferenciar de un vértigo periférico, que generalmente se asocia a
tinitus y problemas al oído. El 95% de los vértigos son benignos de origen periférico,
generalmente producidos por un otolito en los canales semicirculares que contienen
endolinfa, ya que cuando el otolito obstruye los canales se produce el síntoma, y cuando se
destapa - todo esto asociado a cambios de posición - se termina.
· Disartria
· Dismetría
· Parestesias periorales
· Centelleo ocular (fotopsias) bilaterales, reflejas afección de la Corona Radiata
Es un signo de gravedad cuando el paciente presenta tetraparesia por un accidente
isquémico, ya que significa afectación de tronco cerebral, que contiene los núcleos vitales
cardiorrespiratorios.
Los AVC también se clasifican, según su gravedad. Los AVC mayores son los que dejan al
paciente postrado, invalidado.
Desde el punto de vista fisiopatológico, los eventos isquémicos se producen por
microembolizaciones, son pequeños trozos de la placa que se desprenden y producen estos
déficit focales.
Esta es la semiología de la enfermedad carotídea, aunque no es esa la única etiología de
estos síntomas y signos, ya que otras causas pueden ser tumores, aneurismas cerebrales, etc.,
sobre todo en personas jóvenes, que también dan compromiso focal. Sólo el 50 % de los déficit
focales se debe a eventos isquémicos de origen ateromatoso. Según el grupo etáreo, debemos
orientarnos respecto de cual es posible la etiología, si es un paciente de tercera edad, lo mas
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4. probable es que sea de origen ateromatoso, pero si es una mujer de 18 años que llega con soplos
carotídeos y un accidente isquémico, la causas pueden ser muchas, tales como Arteritis,
Takayasu, Fibrodisplasia, dejando como lo menos probable a la enfermedad ateroesclerótica.
Tratamiento.
En el caso de la enfermedad carotídea de origen ateromatoso, tenemos la alternativa
médica y la alternativa quirúrgica.
El manejo médico se reserva para todo lo asintomático, corresponde a corregir los
factores de riesgo, uso de aspirina y las estatinas, por su efecto de estabilización de las placas,
que hace muy importante a las estatinas. Hay un grupo muy especial de pacientes que son los
que están en fase de estenosis crítica (mayor al 70 %) y con enfermedad asintomática. En este
caso hay que considerar si corresponde hacer cirugía o no, para eso debemos tomar en cuenta
otros aspectos, primero la historia natural de la enfermedad, en que se conoce que una estenosis
asintomática tiene un riesgo de un 2% de eventos isquémicos al año. Por lo tanto, si se quiere
operar al paciente, se le debe ofrecer con ello un riesgo de evento isquémico menor a un 2%,
para que el procedimiento tenga valor. Este es el punto donde tiene relevancia la experiencia
del cirujano, específicamente a lo que respecta a los resultados personales. Tanta importancia
tiene esto por los riesgos de ésta cirugía, donde el principal peligro es un AVC, considerando que
el paciente entra a pabellón asintomático y puede salir hemipléjico.
En los pacientes sintomáticos el tratamiento, según estudios importantes en USA y
Europa, se descubrió que el manejo quirúrgico en sintomático es 6 veces más exitoso que el
manejo médico, por lo tanto como consenso se sabe que a todos los sintomáticos hay que
operarlo.
El tratamiento quirúrgico se conoce como Endarterectomía, consiste en remover la
placa de ateroma, para lo cual hay distintas técnicas. La técnica estándar consiste en hacer una
arteriotomía longitudinal, extraer la placa de ateroma y cerrar después la arteria con un parche,
para que no se genere una estenosis por cicatrización. Posterior a la cirugía, se debe hacer
seguimiento al paciente con ecodoppler, para detectar cualquier índice recidiva de la estenosis.
Robo de la Arteria Vertebral.
Cuadro específico del árbol cerebrovascular, que se debe a estenosis en la arteria
subclavia antes del nacimiento de la arteria vertebral, y lo que sucede es que el flujo de sangre
por la arteria vertebral se invierte para compensar la irrigación de la extremidad superior. Son
pacientes q producto de esa obstrucción pueden claudicar de la extremidad superior, y asociado
al ejercicio puede presentar vértigos o síncope por la falta de irrigación hacia el territorio
vertebrobasilar, por el robo de flujo hacia la extremidad.
Como tratamiento, antes lo que hacia era un puente carótido-subclavio para compensar
la irrigación, pero en la actualidad con el advenimiento del manejo endovascular lo que se hace
es instalar un stent por cateterismo vía femoral.
Esta situación de robo arterial es importante también en la actualidad por las cirugías
por insuficiencia coronaria, donde lo que se utiliza para reperfundir el sistema coronario es la
Arteria Mamaria Interna Izquierda (rama de la subclavia), y en pacientes con estenosis de la A.
Subclavia, ante el ejercicio presentan angina.
Otras Causas de Obstrucción Carotídea.
Podemos encontrar las Arteritis, y específicamente la Enfermedad de Takayasu, que es
una patología autoinmune que afecta por lo general a mujeres jóvenes. En la octava región no es
tan infrecuente, se controlan en el HGGB alrededor de 6 – 7 casos. Generalmente se detectan por
el hallazgo de presión arterial baja, y se debe a compromiso de los troncos supraaórticos, en
especial la subclavia. Es un tipo de Arteritis que también puede afectar las carótidas.
Compromete las Arterias reduciendo su lumen a expensas de engrosamiento parietal por material
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5. inflamatorio, el cual puede ser diagnosticado a través del ecodoppler por tener una imagen
característica.
La primera descripción de esta enfermedad se produjo en Japón, en mujeres que
presentaban amaurosis fugaz y distintos síntomas oculares de origen isquémico en ausencia de
pulsos de la extremidad superior.
Esta patología se clasifica según Lupi-herrera en cuatro tipos respeto del compromiso
anatómico:
Grado I: Compromiso de Troncos Supraaórticos
Grado II: Compromiso de la Aorta Visceral.
Grado III: Mixto.
Grado IV: Cualquiera de los anteriores que se asocie a Estenosis de la Arteria
Pulmonar.
Como esta enfermedad puede afectar al territorio visceral, los pacientes también pueden
presentar cuadros de Hipertensión Arterial, específicamente la Hipertensión Arterial de Origen
Renovascular, que es un tipo de HTA secundaria. Los hallazgos imagenológicos son una estenosis
de la arteria renal generalmente con un aneurisma postestenótico asociado. SE sospecha de
enfermedad renovacular ante:
 HTA en el joven o niño.
 HTA asociada a soplo abdominal.
 HTA asociada a alteraciones de la función renal.
 HTA en adultos que repentinamente se descompensan y se hacen refractarios a la terapia
usual, requiriendo tratamientos triasociados.
Una de las formas no invasivas para evaluar la presencia de esta enfermedad es a través
de métodos de Medicina Nuclear. La Cintigrafía Renal es un estudio con radioisótopos, los dos
métodos son el DTPA y el DNSA. El procedimiento consiste en que se genera una curva que
representa la captación del radioisótopo, y las curvas de ambos riñones se mantienen iguales, sin
embargo, ante la presencia de obstrucción de flujo hacia un riñón, la curva se mantiene con
características normales por compensación de la arteriola eferente de los glomérulos, para así
mantener la presión de filtración. Para poder observar la deficiencia en el riñón afectado, se
administra al paciente Captopril, el cual vasodilata a la arteriola eferente, perdiéndose la
compensación, que se hace evidente con la diferencia que se genera en las curvas.
El tratamiento de estos cuadros tiene un doble objetivo, que es normalizar los niveles de
presión arterial y evitar la injuria o posterior pérdida del riñón mal irrigado. El manejo es
quirúrgico, por ejemplo se puede hacer un puente Hepatorrenal, es decir, un puente entre la
arteria hepática y el riñón derecho. En la actualidad, para los casos no complejos, el tratamiento
de primera línea para la estenosis renal es la Angioplastía con Stent, que es exitoso.
Notas:
 Profundizar en La enfermedad de Takayasu y La enfermedad Renovascular.
 Repasar Neuroanatomía.
 Medicina nuclear en riñón: http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v8n2/art04.pdf.
Transcrito y editado por Mario Machuca Novoa.
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6. inflamatorio, el cual puede ser diagnosticado a través del ecodoppler por tener una imagen
característica.
La primera descripción de esta enfermedad se produjo en Japón, en mujeres que
presentaban amaurosis fugaz y distintos síntomas oculares de origen isquémico en ausencia de
pulsos de la extremidad superior.
Esta patología se clasifica según Lupi-herrera en cuatro tipos respeto del compromiso
anatómico:
Grado I: Compromiso de Troncos Supraaórticos
Grado II: Compromiso de la Aorta Visceral.
Grado III: Mixto.
Grado IV: Cualquiera de los anteriores que se asocie a Estenosis de la Arteria
Pulmonar.
Como esta enfermedad puede afectar al territorio visceral, los pacientes también pueden
presentar cuadros de Hipertensión Arterial, específicamente la Hipertensión Arterial de Origen
Renovascular, que es un tipo de HTA secundaria. Los hallazgos imagenológicos son una estenosis
de la arteria renal generalmente con un aneurisma postestenótico asociado. SE sospecha de
enfermedad renovacular ante:
 HTA en el joven o niño.
 HTA asociada a soplo abdominal.
 HTA asociada a alteraciones de la función renal.
 HTA en adultos que repentinamente se descompensan y se hacen refractarios a la terapia
usual, requiriendo tratamientos triasociados.
Una de las formas no invasivas para evaluar la presencia de esta enfermedad es a través
de métodos de Medicina Nuclear. La Cintigrafía Renal es un estudio con radioisótopos, los dos
métodos son el DTPA y el DNSA. El procedimiento consiste en que se genera una curva que
representa la captación del radioisótopo, y las curvas de ambos riñones se mantienen iguales, sin
embargo, ante la presencia de obstrucción de flujo hacia un riñón, la curva se mantiene con
características normales por compensación de la arteriola eferente de los glomérulos, para así
mantener la presión de filtración. Para poder observar la deficiencia en el riñón afectado, se
administra al paciente Captopril, el cual vasodilata a la arteriola eferente, perdiéndose la
compensación, que se hace evidente con la diferencia que se genera en las curvas.
El tratamiento de estos cuadros tiene un doble objetivo, que es normalizar los niveles de
presión arterial y evitar la injuria o posterior pérdida del riñón mal irrigado. El manejo es
quirúrgico, por ejemplo se puede hacer un puente Hepatorrenal, es decir, un puente entre la
arteria hepática y el riñón derecho. En la actualidad, para los casos no complejos, el tratamiento
de primera línea para la estenosis renal es la Angioplastía con Stent, que es exitoso.
Notas:
 Profundizar en La enfermedad de Takayasu y La enfermedad Renovascular.
 Repasar Neuroanatomía.
 Medicina nuclear en riñón: http://www.scielo.cl/pdf/rchradiol/v8n2/art04.pdf.
Transcrito y editado por Mario Machuca Novoa.
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