2006 terni, corso teorico pratico di elettrofisiologia

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”
Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio Elettrofisiologico
Endocavitario (SEE)Endocavitario (SEE)
Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

DEFINIZIONE
Lo Studio Elettrofisiologico EndocavitarioLo Studio Elettrofisiologico Endocavitario
(SEE) consiste nella stimolazione e nella(SEE) consiste nella stimolazione e nella
registrazione, all’interno del cuore, degliregistrazione, all’interno del cuore, degli
eventi elettrici, mediante appositieventi elettrici, mediante appositi
ELETTROCATETERI.ELETTROCATETERI.
Corso di ELETTROFISIOLOGIACorso di ELETTROFISIOLOGIA

OBBIETTIVI
• Valutare il funzionamento del Sistema di ConduzioneValutare il funzionamento del Sistema di Conduzione
• Verificare se il pz ha una TachiaritmiaVerificare se il pz ha una Tachiaritmia INDUCIBILEINDUCIBILE
• Verificare leVerificare le CARATTERISTICHECARATTERISTICHE dell’aritmia.dell’aritmia.
• Valutare l’Valutare l’ EFFICACIAEFFICACIA dei farmaci A.A.dei farmaci A.A.
• Identificazione delIdentificazione del SUBSTRATOSUBSTRATO aritmico da ablarearitmico da ablare

STAFF
•ElettrofisiologoElettrofisiologo
Manipola gli elettrocateteri e coordina la procedura.Manipola gli elettrocateteri e coordina la procedura.
•Elettrofisiologo o Infermiere ProfessionaleElettrofisiologo o Infermiere Professionale
Eroga i protocolli di stimolazione e analizza i datiEroga i protocolli di stimolazione e analizza i dati
•Infermiere ProfessionaleInfermiere Professionale
Somministra i farmaci e controlla i parametri vitaliSomministra i farmaci e controlla i parametri vitali

STRUMENTAZIONE
REGISTRAZIONE/ANALISI dei datiREGISTRAZIONE/ANALISI dei dati
– PoligrafoPoligrafo
– StimolatoreStimolatore
– FluoroscopiaFluoroscopia
MONITORAGGIO del pazienteMONITORAGGIO del paziente
– ECGECG
– Pressione ArteriosaPressione Arteriosa
– Ossimetria (Sp 0Ossimetria (Sp 022))
Sistemi di EMERGENZASistemi di EMERGENZA
– Defibrillatore esternoDefibrillatore esterno
– Pacemaker temporaneoPacemaker temporaneo

Esempio di strumentazioneEsempio di strumentazione
PoligrafoPoligrafo StimolatoreStimolatore

• Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro)Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro)
• Sulla punta sono presenti gli elettrodi per laSulla punta sono presenti gli elettrodi per la
REGISTRAZIONEREGISTRAZIONE e lae la STIMOLAZIONE.STIMOLAZIONE.
• Alcuni modelli sonoAlcuni modelli sono ORIENTABILIORIENTABILI (steerable) per poterli(steerable) per poterli
posizionare in particolari zone del cuore.posizionare in particolari zone del cuore.
Elettrocateteri

Posizionamento degli elettrocateteri

• Gli elettrogrammi rappresentano la registrazione endocardica dell’Gli elettrogrammi rappresentano la registrazione endocardica dell’
ATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACAATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACA
• ValoriValori ANORMALIANORMALI nei ritardi indicano disturbi di conduzione:nei ritardi indicano disturbi di conduzione:
– Intervallo AH normale:Intervallo AH normale: da 55da 55 a 130 ms.a 130 ms.
– Intervallo HV normale:Intervallo HV normale: da 30da 30 a 55 ms.a 55 ms.

• Gli ELETTROGRAMMI rappresentano laGli ELETTROGRAMMI rappresentano la
registrazione endocardica dell’registrazione endocardica dell’
ATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACAATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACA
• ValoriValori ANORMALIANORMALI nei ritardinei ritardi
indicano disturbi di conduzione:indicano disturbi di conduzione:
-Int. AH normale: 55-130 ms.Int. AH normale: 55-130 ms.
-Int. HV normale: 30-55 ms.Int. HV normale: 30-55 ms.

• INTERVALLO HV ProlungatoINTERVALLO HV Prolungato
BAV sotto-hisiano
– Il Blocco avviene sul fascio di His o più in basso.Il Blocco avviene sul fascio di His o più in basso.
– Condizioni potenzialmente letali; FC < 40 bpmCondizioni potenzialmente letali; FC < 40 bpm
– I pazienti sono di solito sintomatici. Indicazione PMI pazienti sono di solito sintomatici. Indicazione PM

BAV sopra-hisiano
• INTERVALLO AH ProlungatoINTERVALLO AH Prolungato
-- Il Blocco avviene al livello del nodo AV GeneralmenteIl Blocco avviene al livello del nodo AV Generalmente
benigno e subentra un ritmo giunzionale ad unabenigno e subentra un ritmo giunzionale ad una
frequenza tra 40 e 55bpmfrequenza tra 40 e 55bpm
- Di solito nessuna terapia è necessaria- Di solito nessuna terapia è necessaria

TRNSc
•Si assume il comando del ritmo cardiaco stimolando aSi assume il comando del ritmo cardiaco stimolando a
frequenza maggiorefrequenza maggiore (PACING)(PACING) del RITMO SPONTANEO.del RITMO SPONTANEO.
•Dopo 60’’ si interrompe la stimolazione e si valuta ilDopo 60’’ si interrompe la stimolazione e si valuta il
tempo che il NSA impiega per riprendere a stimolaretempo che il NSA impiega per riprendere a stimolare
(automatismo spontaneo)(automatismo spontaneo)

TRNSc: pausa secondaria

•SEE COMPLETOSEE COMPLETO
•STUDIO delle TACHICARDIE SVSTUDIO delle TACHICARDIE SV
- Paziente con episodi documentati di SVT- Paziente con episodi documentati di SVT
- Induzione delle TSV- Induzione delle TSV
- Mappaggio sequenza di ATTIVAZIONE TSV- Mappaggio sequenza di ATTIVAZIONE TSV
– Paziente conPaziente con SINCOPESINCOPE
– Valutazione funzione del nodo SA (TRNSc), del nodo AV (PRENAV/ PuntoValutazione funzione del nodo SA (TRNSc), del nodo AV (PRENAV/ Punto
LW) e fascio di His (intervallo HV) ; induzione di aritmie (SVT/VT).LW) e fascio di His (intervallo HV) ; induzione di aritmie (SVT/VT).
CONSIDERAZIONI

SEE TV (RVSTIM)SEE TV (RVSTIM)
Pazienti con episodi documentati di TV/FVPazienti con episodi documentati di TV/FV
Pazienti aPazienti a RISCHIO ELEVATORISCHIO ELEVATO di sviluppare aritmiedi sviluppare aritmie
- Valutazione del- Valutazione del FASCIO di HISFASCIO di HIS
- Valutazione dell’- Valutazione dell’ IRRITABILITA’ VENTRICOLAREIRRITABILITA’ VENTRICOLARE
• Modalità diModalità di INDUZIONEINDUZIONE dell’aritmiadell’aritmia
• LaLa FREQUENZAFREQUENZA dell’aritmiadell’aritmia
• II PARAMETRI VITALIPARAMETRI VITALI ddurante aritmiaurante aritmia
• IlIl MECCANISMOMECCANISMO alla base dell’aritmiaalla base dell’aritmia
• IlIl METODOMETODO utilizzato per terminare l’aritmia.utilizzato per terminare l’aritmia.

MECCANISMI delle tachiaritmie
AUTOMATICHEAUTOMATICHE (~10%)(~10%)
– Uno o piùUno o più FOCIFOCI in grado diin grado di
DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA.DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA.
– Possono essere causate da un evento di tipoPossono essere causate da un evento di tipo
ISCHEMICOISCHEMICO transitorio o da uno sbilanciamento deglitransitorio o da uno sbilanciamento degli
ELETTROLITIELETTROLITI..
– Generalmente non possono essere trattate conGeneralmente non possono essere trattate con
dispositivi impiantabili, vengono di solitodispositivi impiantabili, vengono di solito
trattate mediantetrattate mediante FARMACIFARMACI,, ABLAZIONEABLAZIONE, o, o

RIENTRO (~90%)RIENTRO (~90%)
Esiste unEsiste un CIRCUITO CHIUSOCIRCUITO CHIUSO all’interno del qualeall’interno del quale
un impulso elettrico può riattivare se stesso.un impulso elettrico può riattivare se stesso.
b).b). DispositiviDispositivi
ImpiantabiliImpiantabili
OPZIONI:OPZIONI:
a).a). TerapiaTerapia
FarmacologicaFarmacologica
c).c). ATRFATRF

Localizzazione vie Accessorie

Tachiaritmie da rientro
INDUZIONE
L’INDUZIONEL’INDUZIONE consiste nella sistematicaconsiste nella sistematica
stimolazione del muscolo cardiaco nelstimolazione del muscolo cardiaco nel
tentativo di generare una tachiaritmia.tentativo di generare una tachiaritmia.
Le tecniche usate vanno sotto il nome diLe tecniche usate vanno sotto il nome di
Stimolazione Elettrica ProgrammataStimolazione Elettrica Programmata

INDUZIONE AVNRT slow-fast

INDUZIONE
• SS11 indica il treno di impulsiindica il treno di impulsi
iniziale. L’intervallo Siniziale. L’intervallo S11-S-S11
viene dettoviene detto ciclo rafficaciclo raffica..
• SS22 è il primo extrastimolo.è il primo extrastimolo.
L’intervalloL’intervallo SS11-S-S22 vieneviene
dettodetto INTERVALLO DIINTERVALLO DI
ACCOPPIAMENTOACCOPPIAMENTO
• SS33 ee SS44 indicano il secondo eindicano il secondo e
il terzo extrastimolo.il terzo extrastimolo.
• A seconda se si usaA seconda se si usa SS22,S,S33 ee SS44
l’extrastimolo viene definitol’extrastimolo viene definito
“SINGOLO”, “DOPPIO”“SINGOLO”, “DOPPIO” e “e “TRIPLO”TRIPLO”

Scansione della DIASTOLE:
SINGOLO Extrastimolo
S1-S2: 380msS1-S2: 380ms
S1-S2: 280msS1-S2: 280ms
S1-S2: 220msS1-S2: 220ms

VTVT
Scansione della DIASTOLE:
DOPPIO extrastimolo
S2-S3: 320msS2-S3: 320ms
S2-S3: 220msS2-S3: 220ms

• Modalità diModalità di STIMOLAZIONESTIMOLAZIONE utilizzata inutilizzata in
Elettrofisiologia per interrompere unaElettrofisiologia per interrompere una
tachiaritmia che consiste nella ripetizione di untachiaritmia che consiste nella ripetizione di un
TRENOTRENO didi IMPULSIIMPULSI con ciclo molto rapido.con ciclo molto rapido.
• Lo scopo di questoLo scopo di questo “PACING RAPIDO”“PACING RAPIDO” è quelloè quello
di penetrare neldi penetrare nel CIRCUITOCIRCUITO della tachicardia e didella tachicardia e di
interromperla.interromperla.
• Rappresenta il sistema con le maggioriRappresenta il sistema con le maggiori
PROBABILITA’PROBABILITA’ di successo, ma anche con la piùdi successo, ma anche con la più
alta probabilità dialta probabilità di ACCELERAREACCELERARE l’aritmia.l’aritmia.
BURST PACING

•L’accelerazione diventa molto più probabile quantoL’accelerazione diventa molto più probabile quanto
più vicino al periodo di vulnerabilità cade lo stimolo.più vicino al periodo di vulnerabilità cade lo stimolo.
BURST PACING

•NON ESISTE uno schema universale.NON ESISTE uno schema universale.
•DIPENDE DAL PAZIENTEDIPENDE DAL PAZIENTE
– TV lente ed emodinamicamente stabili.TV lente ed emodinamicamente stabili.
– Nessuna tendenza del ritmo a degenerare inNessuna tendenza del ritmo a degenerare in
qualcosa di instabile.qualcosa di instabile.
– Terminazione mediante ATP dimostrataTerminazione mediante ATP dimostrata
durante SEEdurante SEE
BURST PACING

CONSIDERAZIONI:
•L’aggressività della terapia è un compromessoL’aggressività della terapia è un compromesso
tra le possibilità di successo, e il rischio ditra le possibilità di successo, e il rischio di
accelerare in un’aritmia che richiede lo shockaccelerare in un’aritmia che richiede lo shock
come terapia.come terapia.
•L’aggressività della terapia deve essere adattataL’aggressività della terapia deve essere adattata
sulle condizioni del paziente.sulle condizioni del paziente.
BURST PACING

Trattamento delle TACHIARITMIE
da RIENTRO: BURST
• Il fronte d’onda
percorre inmaniera
continua un
CIRCUITO CHIUSO
• Una stimolazione appropriata all’interno
del “GAP ECCITABILE” renderà
refrattario il tessuto miocardico
localizzato a livello del fronte d’onda, e
quindi terminerà la tachicardia.

Periodo di REFRATTARIETA’
• IL TEMPO E’ UN
FATTORE
DETERMINANTE
se il pacing incontra
tessuto refrattario
non può catturare la
tachicardia e quindi
non è in grado di
interromperla

INTERRUZIONE della TACHICARDIA
mediante PACING •La STIMOLAZIONE
determina che gli
impulsi penetrano
al’interno del GAP di
eccitabilità del
circuito e si propagano
in due direzioni.
• Quello anterogrado si
blocca
•Quello retrogrado
interrompe la

VTVT
interruzione VT (burst)

interruzione VT (burst)

RVSTIM
•NON ESISTENON ESISTE un protocolloun protocollo UNIVERSALEUNIVERSALE
SCHEMA CONVENZIONALE: si iniziaSCHEMA CONVENZIONALE: si inizia
stimolando dall’apice del Ventr. Destro (RVA)stimolando dall’apice del Ventr. Destro (RVA)
– SINGOLO, DOPPIOSINGOLO, DOPPIO ee TRIPLO EXTRASTIMOLOTRIPLO EXTRASTIMOLO
con ciclo di base (S1-S1) inizialmente a 500mscon ciclo di base (S1-S1) inizialmente a 500ms
(120 bpm) e successivamente a 400ms (150 bpm)(120 bpm) e successivamente a 400ms (150 bpm)
– BURST (TRENO DI IMPULSI)BURST (TRENO DI IMPULSI) a 350 msa 350 ms

– Se non si induce, si posiziona il catetere nelSe non si induce, si posiziona il catetere nel
Tratto di Efflusso del Ventricolo DestroTratto di Efflusso del Ventricolo Destro
(RVOT) e si ripete lo schema sopra descritto(RVOT) e si ripete lo schema sopra descritto
RVSTIM
– Se non si induce, si somministra IPN e siSe non si induce, si somministra IPN e si
sposta il catetere in RVA e quindi in RVOT esposta il catetere in RVA e quindi in RVOT e
si ripete il protocollo di PACING.si ripete il protocollo di PACING.
– Se non si induce alcuna VT, l’aritmia vieneSe non si induce alcuna VT, l’aritmia viene dichiaratadichiarata
NON INDUCIBILENON INDUCIBILE inducibile.inducibile.

Attendibilità dello
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO
•Possono essere indotte delle tachiaritmiePossono essere indotte delle tachiaritmie
differenti rispetto a quelle naturali; vengonodifferenti rispetto a quelle naturali; vengono
dettedette NON SPECIFICHENON SPECIFICHE o non-cliniche eo non-cliniche e
sono generalmente non sostenute o polimorfe.sono generalmente non sostenute o polimorfe.
•ProtocolliProtocolli TROPPO AGGRESSIVITROPPO AGGRESSIVI possonopossono
facilmente indurre TV non-specifiche (falsifacilmente indurre TV non-specifiche (falsi
positivi).positivi).
•ProtocolliProtocolli TROPPO CONSERVATIVITROPPO CONSERVATIVI possono mancare lepossono mancare le
TV cliniche (falsi negativi).TV cliniche (falsi negativi).

•NelNel Cath LabCath Lab viene considerata POSITIVO uno studioviene considerata POSITIVO uno studio
che genera una forma non-sostenuta di TV della duratache genera una forma non-sostenuta di TV della durata
di almeno 30 secondi di TV.di almeno 30 secondi di TV.
•In generale, lo SEE ha unaIn generale, lo SEE ha una SPECIFICITASPECIFICITA’’ del 90%del 90%
nell’individuare le TV da rientro, mentre non risulta affidabilenell’individuare le TV da rientro, mentre non risulta affidabile
con gli altri tipi di TV (polimorfa o automatica).con gli altri tipi di TV (polimorfa o automatica).
•L’induzione di FV non viene considerata una rispostaL’induzione di FV non viene considerata una risposta
specifica. Quindi non determina indicazionespecifica. Quindi non determina indicazione
terapeutica particolareterapeutica particolare..
Attendibilità dello
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO

BIOFISICA dell’AblazioneBIOFISICA dell’Ablazione
Stefano Nardi, MD

BACKGROUND
• In ogni disciplina della medicina la DOSE, il
TEMPO e la MODALITA’ di somministrazione
contribuiscono alla EFFICACIA CLINICA della
terapia prescelta
• Tali considerazioni valgono anche in
ARITMOLOGIA
BIOFISICA dell’ablazioneBIOFISICA dell’ablazione

• L’ELETTROMAGNETISMO rappresenta un
fenomeno comunemente presente in natura in
grado di influenzare diversi FENOMENI
BIOLOGICI.
• Tutti i FENOMENI BIOLOGICI presenti in
NATURA sono resi possibili per il costante
passaggio/trasferimento di ENERGIA tra corpi
carichi ELETTRICAMENTE.
BACKGROUND

• Un corpo che presenta una polarità di carica
di superficie vene definito ELETTRICAMENTE
CARICO.
• Questo corpo se viene a contatto con un altro
corpo simile ha la PROPRIETA’ FISICA di
influenzare le sue caratteristiche mediante il
trasferimento di CARICHE ELETTRICHE
(fenomeno CHIMICO).
BACKGROUND

• La capacità di esercitare un trasferimento
di cariche elettriche da un corpo ad un altro
prende il nome di FENOMENO ELETTRO-
MAGNETICO (EM).
• Il continuo passaggio di cariche elettriche da
un corpo ad un altro è responsabile della
formazione di un CAMPO ELETTRICO nel
quale le cariche si dispongono secondo la loro
polarità, formando un CAMPO MAGNETICO.
BACKGROUND

• I fenomeni ELETTRO-MAGNETICI sono
caratterizzati da un passaggio continuo di
CARICHE ELETTRICHE da un polo
NEGATIVO ad un polo POSITIVO.
BACKGROUND
• Le cariche elettriche presenti in natura
possono essere STATICHE, con formazione
di un CAMPO ELETTRICO STATICO nel
quale le cariche si dispongono a seconda del
GRADO e del TIPO di POLARITA’.

• Se invece vengono
dotate di MOVIMENTO
(un filo percorso dalla
corrente), questo sarà in
grado di generare anche
un campo MAGNETICO,
nel quale si verifica un
continuo passaggio di
cariche elettriche
CAMPO
BACKGROUND

• Il continuo passaggio di cariche elettriche genera
un FLUSSO di CORRENTE, nel quale in
trasferimento delle cariche non avviene in maniera
LINEARE, ma in maniera OSCILLATORIA, ossia
mediante una oscillazione continua delle cariche
elettriche.
• Un tipico esempio di campo E.M. è rappresentato
dalla LUCE, nella quale il campo E.M. viene prodotto
dal MOVIMENTO CONTINUO degli elettroni
contenuti all’interno degli ATOMI.
BACKGROUND

• Il passaggio di una corrente elettrica all’interno
di un tessuto/organismo e quindi la creazione nel
tessuto stesso di un campo E.M. è in grado di
influenzare le proprietà BIO-ELETTRICHE dei
tessuti stessi, attraverso la cessione di
ENERGIA (attraverso diversi meccanismi) con
l’effetto finale di RISCALDAMENTO.
BACKGROUND

• Il passaggio continuo di elettroni che si viene a
creare all’interno di un campo E.M. influenza
l’attività di numerosi fenomeni cellulari come la
FLUIDITA’ delle membrane cellulari, il
TRASPORTO di IONI tra l’interno e l’esterno
della cellula ed inoltre la CINETICA e le capacità
OSSIDO-RIDUTTIVE di alcune reazioni
chimiche.
BACKGROUND

• La capacità da parte di un CAMPO E.M. di
influenzare i parametri cellulari, è una funzione che
dipende dall’INTENSITA’ del campo E.M. e dalla sua
FREQUENZA di OSCILLAZIONE
(oscillazioni/sec; Hertz)
• Campi E.M. con differenti caratteristiche saranno
totalmente DIFFERENTI
BACKGROUND

• La RADIOFREQUENZA (RF) rappresenta una
particolare forma di energia che occupa un
determinato spettro del campo elettromagnetico,
ossia quella la cui frequenza è compresa tra i
300 Hz ed i 300 GHz.
• In natura esistono sia sorgenti NATURALIi che
sorgenti ARTIFICIALI in grado di generare campi
di RF di diversa natura e con differenti spettri di
frequenza
BACKGROUND

• I campi di RF sono RADIAZIONI NON
IONIZZANTI (RNI), ossia NON provocano
IONIZZAZIONE.
• PRODUCE CALORE che i normali processi di
termoregolazione del corpo sono sufficienti a
rimuove
• Tutti gli EFFETTI BIOLOGICI della RF sono
chiaramente legati al RISCALDAMENTO.
• Non provoca RADIOATTIVITA’
BACKGROUND

• A differenza di altre forme di energia (raggi X e
raggi GAMMA) è un tipo di energia TROPPO
DEBOLE per rompere i legami che tengono unite
le molecole nelle cellule.
• Gli EFFETTI sui sistemi biologici dipendono da
FREQUENZA ed INTENSITA’ del campo EM.
• L'assorbimento da parte dei tessuti viene
misurato come TASSO di ASSORBIMENTO
SPECIFICO (SAR) entro una data massa di tessuto
BACKGROUND
la Radiofrequenza

• RF tra 1 MHz e 10 GHz penetra nei tessuti esposti
e produce CALORE a seguito dell'assorbimento di
energia.
• RF > 10 GHz si ferma a livello EPIDERMICO
• Il riscaldamento rappresenta l’effetto PRINCIPALE
dei campi di RF ad ALTA FREQUENZA (>1MHz).
• La profondità di PENETRAZIONE dipende dalla
FREQUENZA e presenta con essa un rapporto di
CORRELAZIONE INVERSA
BACKGROUND

I campi RF < 1 MHz non producono un riscaldamento
significativo.
La densità di corrente è la grandezza dosimetrica
fondamentale per campi RF di frequenza < 1 MHz.
Essi inducono piuttosto la formazione di CORRENTI
e CAMPI ELETTRICI nei tessuti, misurati in termini
di DENSITA’ di CORRENTE (A/m2).
BACKGROUND

Comuni SORGENTI di RF
a). Monitor e Schermi video (3 - 30 kHz)
b). Radio AM (30 kHz - 3 MHz)
c). Riscaldatori industriali (0,3 - 3 MHz)
d). Termoincollatrici RF e marconiterapia (3-30MHz)
e). Radio FM (30 - 300 MHz)
f). Telefonia mobile, emittenza televisiva, forni a
microonde, radarterapia (0,3 - 3 GHz)
g). Radar, collegamenti satellitari (3 - 30 GHz)
h). Il sole (3 - 300 GHz).
BACKGROUND

• RF compresa tra 0,3 e 30 MHz presenta una
λ compresa tra 1000 e 10m e viene utilizzata in
medicina per procedure di ablazione, coagulazione
e cauterizzazione dei tessuti.
• L’applicazione di una ΔV provoca il passaggio di
cariche elettriche (CORRENTE) tra un piccolo
elettrodo posizionato all’interno del corpo umano
(Catetere Ablatore) ed uno largo posizionato sulla
superficie.
BACKGROUND

• Durante erogazione di RF energia elettrica
viene generata da un GENERATORE e rilasciata
sulla superficie toracica del pz. Mediante un
apposito sistema di connessione
- in TEMPI BREVI (ms)
- con una DINAMICA TEMPORALE
definita dalla forma d’onda che i livelli
d’energia impiegata disegnano nel tempo
BACKGROUND

• Durante erogazione di CORRENTE determina
- la quantità di energia (dose) ricevuta dal pz.
- il tempo di somministrazione della terapia
• Definisce la modalità di somministrazione dell’
ENERGIA durante le procedure di ABLAZIONE
BACKGROUND
FORMA D’ONDA

Parametri della FORMA D’ONDA
BACKGROUND
• ENERGIA
• CORRENTE
• TEMPO
• POLARITA’

• Energia: quantità di energia totale rilasciata
dal GENERATORE di RADIOFREQUENZA
durante le procedure di ABLAZIONE (J)
• Corrente: flusso di energia elettrica
rilasciata dal generatore nell’unità di tempo (A)
BACKGROUND

• Tempo: intervallo di TEMPO (ΔT) nel quale
viene EROGATA RF
• Polarità: direzione del flusso di corrente
(UNIPOLARE)
BACKGROUND

• MONOFASICA
- sinusale smorzata (damped sine)
- troncata
• BIFASICA
- sinusale smorzata (damped sine)
- troncata
BACKGROUND

Catheter Ablation forCatheter Ablation for
Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias

• Via Transvenosa
• No anestesia generale
• Energia elettromagnetica (EM) erogata
attraverso un catetere
• Necrosi TERMOCOAGULATIVA dei tessuti
senza pericolo di perforazione
• Numerose applicazioni di energia possibili
ABLAZIONE mediante
RADIOFREQUENZA

Biofisica dell’Ablazione
•Corrente alternata UNIPOLARE* 300–750 kHz
(onda sinusoidale continua non modulata)
•T° del tessuto a contatto elettrodico 45–100 C°
•Diametro della lesione 5-6 mm
• Profondita’ di lesione 2–3 mm
Morady F. N.ENGL.J Med.1999:340 -534 -544;4.
*ELETTRODO INDIFFERENTE RAPPRESENTATO DA
UNA PLACCA, CONNESSA AL DORSO DEL PAZIENTE

INTRODUZIONE
• L’ablazione transcatetere
utilizza la RADIOFREQUENZA
quale fonte di ENERGIA per
RISCALDARE il tessuto
miocardico e DISTRUGGERE il
SUBSTRATO ARITMICO.
EP TRAININGEP TRAINING
Biofisica dell’ablazioneBiofisica dell’ablazione
• E’ oramai chiaramente
dimostrata la sua efficacia nel
CURARE le ARITMIE
SOPRAVENTRICOLARI, con
una percentuale di successo

INTRODUZIONE
Gli sviluppi più interessanti al
giorno d’oggi sono
rappresentati dalla possibilità
di allargare le possibilità di
trattamento a:
- FIBRILLAZIONE
ATRIALE
- TACHICARDIA
VENTRICOLARE

Il MIOCARDIO localizzato a
contatto con la REGIONE A è
riscaldato per EFFETTO JOULE e
raffreddato per il fenomeno della
CONDUZIONE del CALORE
M y o c a r d iu m
C a th e te r
e le c tr o d e
B lo o d
AB
D is p e r s iv e e le c tr o d e
B lo o d o r o th e r o r g a n s
T h e r m is to r
Modello di ABLAZIONE
Il MIOCARDIO localizzato
nella REGIONE B è
principalmente RISCALDATO
per CONDUZIONE del
CALORE dal margine della
REGIONE A

M y o c a r d iu m
C a th e te r
e le c tr o d e
B lo o d
AB
D is p e r s iv e e le c tr o d e
B lo o d o r o th e r o r g a n s
T h e r m is to r
CTR di ENERGIA (W)
erogazione costante di
ENERGIA
CTR di TEMPERATURA (°C)
TERMISTORE in grado di
assicurare un CONTROLLO
COSTANTE della quantità di
energia erogata, in modo tale da
mantenere la punta del catetere
ad una temperatura “TARGET”

• La maggior parte del danno termico è
dovuto al fenomeno di RISCALDAMENTO dei
tessuti che si verifica per CONDUZIONE a
partenza dalla regione a diretto contatto con
l’elettrocatetere
• La TEMPERATURA è maggiore all’interno
rispetto alla superficie.
• La LESIONE è più piccola in superficie
rispetto che all’interno

Fattori DETERMINANTI
(dimensioni della lesione)
• Proprietà BIOFISICHE dei TESSUTI e
caratteristiche EMOREOLOGICHE
• QUANTITA’ di ENERGIA EROGATA durante ATRF
• DURATA dell’ABLAZIONE.
• TEMPERATURA TARGET utilizzata
• FLUSSO EMATICO attorno al catetere.
• Condizioni di CONTATTO del catetere, come (profondità di penetrazione
ed angolo di contatto)

Durante le procedure di ABLAZIONE, noi misuriamo sia la
temperatura sulla punta del catetere (TERMISTORE) che la
temperatura all’interno del miocardio (TERMOCOPPIA).
Sistema di CTR della TEMPERATURA

Assicura un trasferimento COSTANTE di CORRENTE dal
generatore di RF al tessuto miocardico
Ablationunit
EPT-1000XP
Thermistorat
cathetertip
DI220
ADCconverter
1k Ω 1k Ω
0.1 µ F 0.1 µ F
Misura la differenza di VOLTAGGIO attraverso la punta del
catetere
La presenza di un SISTEMA di FILTRAGGIO IDONEO
elimina le BASSE FREQUENZE (fc = 95 Hz) e permette
TERMISTORE

Effetti del FLUSSO sulla
formazione della LESIONE
• Langberg et al.: Presenza di elettrodi di
differenti dimensioni (4, 8, 12 mm) per creare
diverse lesioni
• Nakagawa et al.: Catetere irrigato, ossia con
soluzione salina che fuoriesce dalla punta del
catetere, in mdo tale da creare una lesione più
uniforme e precisa (differenza di temperatura)
• Peterson et al. Studio degli effetti di lesioni dal
diverso diametro a seconda del flusso.

RAZIONALE
Effetti RF (controllo di temperatura)
• Per ottenere un effetto di raffreddamento è
richiesta una maggiore quantità di energia a
livello della punta del catetere
• La densità della corrente e la formazione di
calore mediante effetto Joule all’interno del
tesusto miocardico aumenta. Current density
and Joule heat generation inside the
myocardium increase. More tissue exceeds
50 °C threshold.
• The directly heated rim rises to a higher

Dimensioni della LESIONE
BORDO: dalla porzione SCURA a quella ROSA

• Più alta sarà la temperatura TARGET maggiore sarà
l’energia RICHIESTA
• Il raggiungimento di una temperatura ALTA
provocherà una lesione di dimensioni maggiori
(sia in profondità che in larghezza)
• Per ottenere un flusso più alto è richiesta una
maggiore energia.
• Una frequenza di flusso maggiore aumenta la larghezza
della lesione (sia in profondità che nel diametro)

CONCLUSIONI

Quale è lo scopo dell’ablazione?
TERAPEUTICOTERAPEUTICO
eliminazione dell’aritmia
miglioramento della QOL del paziente
Come?
MODIFICAMODIFICA
del tessuto responsabile dell’aritmia
• Eliminazione del tessuto responsabile dell’aritmia
• Interruzione di un CIRCUITO ELETTRICOCIRCUITO ELETTRICO
• Creazione di una lesione
• Necrosi localizzata

L’interfacciaL’interfaccia
Il sistema biologico:Il sistema biologico:
- il paziente
- il miocardio (struttura
e meccanismi)

Il sistema biologico
• rispetto per ilrispetto per il MIOCARDIOMIOCARDIO
– lesioni circoscritte
– lesioni omogenee
– rischio aritmogeno
• rispetto per il PAZIENTEPAZIENTE
– complicanze (tamponamenti, disfunzioni ventr.)
– invasività
– % di successo

La radiofrequenza (RF)
• Particolare forma di CORRENTE ELETTRICA
(corrente alternata ad elevata frequenza)
Quale forma di energia?
- NON MODULATA in AMPIEZZA
• coagulazione dei tessuti biologici
- ELEVATA FREQUENZA
• preserva l’attività elettrica del cuore (DEPOLAR.)
• effetto termico di tipo RESISTIVO

IL CIRCUITO
la corrente ha bisogno di un “mezzo”
per potersi propagare
costituiscono
un SISTEMA
CIRCUITO elettrico:
– catetere per ablazione
– elettrodo dispersivo
– paziente
Come si propaga l’energia?

La Radiofrequenza (RF),La Radiofrequenza (RF),
MECCANISMI diMECCANISMI di
AZIONEAZIONE
Sono 3 i principali meccanismi d’azione
– Effetto ELETTROLITICO
– Effetto FARAD
– conversione dell’energia in CALORE (E. potenziale
in E. termica)

• La RF causa un SURRISCALDAMENTO
dei tessuti biologici
– Creazione di un CAMPO ELETTRICO che aumenta il
movimento degli IONI
– Produzione di CALORE per FRIZIONE
La Radiofrequenza (RF),
Energia e Calore

La Radiofrequenza (RF)
Ablazione / Lesione
CALORE CONVETTIVO
perso nel flusso ematico
CALORE RESISTIVO del
sangue e dei tessuti
CALORE CONDUTTIVO
scambiato con i tessuti
CALORE CONVETTIVO
perso verso vasi
epicardici
Effetti della RF sull’ ENDOCARDIO

• I tessuti vengono riscaldati per
EFFETTO RESISTIVO
– solo una piccola zona nell’intorno della punta viene
scaldata direttamente
Energia e Calore
• Il riscaldamento del tessuto circostante
avviene per EFFETTO CONDUTTIVO
• La punta del catetere viene riscaldata per
CONDUZIONE

• I tessuti hanno una loro caratteristica
IMPEDENZA (Ω)
Energia e Calore
• Il CALORE prodotto sarà quindi funzione
– RESISTENZA (Ω) dei tessuti
– INTENSITA’ della corrente
– DURATA della corrente

Ablazione / Lesione

Effetto termico sui tessuti
• 37°-50°
– riscaldamento del tessuto (danni reversibili)
• 50°-65°
– alterazione del tessuto (danni irreversibili)

Fattori determinanti la LESIONE
- FORMA D’ONDA, FREQUENZA della RF
– DENSITA’ della corrente
– TEMPERATURA di contatto
– IMPEDENZA
– PRESSIONE di contatto
– GEOMETRIA dell’elettrodo
– PROPRIETA’ del tessuto (trasferimento di calore)

IMPEDENZA del sistema
• Impedenza tipica del SISTEMA: 70-150Ohms
– paziente
– catetere d’ablazione
– elettrodo indifferente
• Il GENERATORE influisce per più del 50% su
questo valore
Ablazione / Lesione

ring
tip

Indicazioni al Trattamento “nonIndicazioni al Trattamento “non
farmacologico” delle Aritmiefarmacologico” delle Aritmie
Stefano Nardi, MD

• L’introduzione in medicina della
RADIOFREQUENZA (RF) come fonte di energia
terapeutica per il trattamento definito dei
disturbi del RITMO ha portato ad una revisione
critica sulle indicazioni al trattamento NON
FARMACOLOGICO delle ARTIMIE
INTRODUZIONE
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

INTRODUZIONE
• Questi rapidi sviluppi hanno indotto le due
maggiori Società di Cardiologia americane
(AHA/ACC) a pubblicare (03/2002) una Task
Force Report sulle LINEE GUIDA per le
procedure di EP

L'analisi di questi elementi conduce alle seguenti
CLASSI di CONSENSO
(1) TIPO e GRAVITA’ clinica dell'aritmia (QOL)
(2) PROBABILITA’ di successo nel “Follow-wp”
(3) RISCHI connessi alla procedura
(4) ALTERNATIVE terapeutiche
(5) COSTI
INDICAZIONI
VARIABILI PREDITTIVE

CLASSE 1: accordo generale dei cardiologi sulla
priorità del trattamento ablativo
(a) Aritmie ad ALTO RISCHIO trattabili con
ATRF (inclusi i pz precedentemente trattati con
farmaci A.A. senza successo o con effetti
secondari INTOLLERABILI).
(b) Pz. che INDIPENDENTEMENTE dalla gravità
dell'aritmia richiedono espressamente una
SOLUZIONE RADICALE, quando le probabilità di
successo sono ELEVATE.

CLASSE 2: accordo della maggioranza dei
cardiologi, ma con diversità di
giudizio sui criteri di selezione
e di applicazione
(a) Aritmie anche a RISCHIO ELEVATO in
trattamento farmacologico efficace e ben tollerato
ma scarsamente accettato in quanto LIMITATIVO
e ONEROSO
(b) Aritmie a BASSO RISCHIO ma invalidanti, in
trattamento farmacologico efficace e ben
tollerato, di cui è possibile la remissione
spontanea nel tempo.

CLASSE 3: accordo generale sulla non
indicazione all’ablazione
(a) Pz a BASSO RISCHIO, con aritmie
sporadiche, ben tollerate, a risoluzione
spontanea o “responder” ad un trattamento
AA. ben accettato
(b) Pazienti con una chiara INDICAZIONE
CARDIOCHIRURGICA per altra patologia
ove sia possibile associare un intervento di
ablazione INTRAOPERATORIA
(c) Aritmie NON TRATTABILI con ATRF

• Il recente avvento dell’ablazione transcatetere
(AT) ha consentito di otttenere una TERAPIA
RISOLUTIVA della maggior parte delle aritmie
Trattamento non farmacologicoTrattamento non farmacologico
delle ARITMIE CARDIACHEdelle ARITMIE CARDIACHE
INTRODUZIONE
• L’ ATRF si propone come ALTERNATIVA AFFIDABILE alla
terapia antiaritmica farmacologica in virtù di un elevato grado
di EFFICACIA e di SICUREZZA

INTRODUZIONE
• Terapia PALLIATIVA
• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del
numero/durata degli episodi)
– 50 - 70%
– Tende a calare nel FU a lungo termine
Farmaci antiaritmici
• Effetti collaterali
– fino al 20% dei casi
5% dei casi interruzione del trattamento!

• Prospettiva unica di verificare la validità del
MECCANISMO ARITMOGENO desunto
durante il mappaggio (SEE) attraverso la sua
localizzazione
FISIOPATOLOGIA e
TECNICHE di ABLAZIONE
• Abolizione SELETTIVA del meccanismo
presenalla base dell’ARITMIA

• L’esperienza maturata con l’ablazione
transcatetere ha condotto alla revisione di
alcuni dei MECCANISMI ARITMOGENI delle
aritmie nell’uomo
INTRODUZIONE
• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE
NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra
MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato
orienta l’investigatore circa la strategia
da utilizzare nei singoli casi!

• Fibrillazione atriale (FA)
• Tachicardia atriale (TA)
• Tachicardia AV da rientro nodale (AVNRT)
• Tachicardia AV da rientro lungo una via accessoria
• Tachicardia ventricolare (TV)
• Fibrillazione ventricolare (FV)
CLASSIFICAZIONE

Tipo di aritmia % Successo % Recidiva
TACHICARDIA AV NODALE
Via rapida 82-96 5-
14 Via lenta 98-100 0–1
TACHICARDIA AV da rientro 76-100 3-9
TACHICARDIA ATRIALE
Flutter di tipo comune 90-95 <10
Flutter di tipo non comune 50-60 30–50
Incisionale 71-86 40–46
Non incisionale NA NA
SINUSALE INAPPROPRIATA
MODULAZIONE del NSA 50 50
ATRF del NSA 100
0 FOCALE

Tipo di arimia % Successo % Recidiva
ATRF aritmie da RIENTRO
FIBRILLAZIONE ATRIALE Controllo della
frequenza ventricolare Modificazione del nodo AV 70 - 90 10 – 15 Ablazione del
nodo AV 70 - 90 < 5
ABLAZIONE PRIMARIA
Focale ≈ 60 ≈ 40
Compartimentalizzazione lineare - - Tachicardia ventricolare
MACRORIENTRO (post-IMA) 60 - 90 20 – 40
Rientro da blocco di branca > 95 0
Focale (idiopatica) 85 - 100 < 10
FIBRILL. VENTRICOLARE ?

• MOLTO FREQUENTE anche in soggetti sani
TPSV (AVNRT)
• Sostenuta da un MECCANISMO di RIENTRO fra
aree di tessuto del nodo AV e di porzioni contigue
dell‘ADx, dotate di differenti REFRATTARIETA’
e velocità di CONDUZIONE
• Quasi mai rischiosa per la vita ma può essere
INVALIDANTE per frequenza/durata degli
episodi o per necessità di Tx AA continuativo.
• ATRF presenta ELEVATE percentuali di successo

• Procedura tecnicamente non molto complessa
• RISCHIO POTENZIALE di un BAV avanzato
accidentale, divenuto oramai RARISSIMO, per la
possibilità di controllare costantemente tutti i
parametri della RF (W e Temp °C).
• Indicazione dettata da considerazioni su QOL
e non dal rischio elevato (CLASSE 1b).
• Elevata percentuale di SUCCESSO (95%)
TPSV (AVNRT)

Riservare questo trattamento a pz con recidive
cliniche nonostante Tx AA continuativa e/o mal
tollerata (CLASSE 2a)
TPSV (AVNRT)
a) NON RESPONDER ai farmaci AA;
b) con EFFETTI SECONDARI MAGGIORI
c) che scelgono l‘alternativa NON FARMACOLOGICA

localizzazione
VIE LENTE

Ablazione via ACCESSORIA

Una via accessoria AV, può essere:
MANIFESTA (evidente all’ECG)
OCCULTA (mascherata)
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
CONSEGUENZE
(1). Tachicardie che utilizzano la via accessoria e le
normali vie di conduzione come elementi di un
MACROCIRCUITO di RIENTRO.
(2), Causa di FREQUENZA VENTRICOLARI
ELEVATISSIME durante FA

• Rischio VARIABILE e dipendente dalle capacità di
CONDUZIONE ANTEROGRADA della via accessoria
• ELEVATA nei pazienti che durante FA
presentano una CONDUZIONE AV RAPIDA e che
avviene TOTALMENTE o PREVALENTEMENTE
attraverso la via accessoria (R-R minimo <240ms)
• MANDATORIA nei pazienti che presentato episodi
SINCOPALI
CONSIDERAZIONI

PAZIENTI SINTOMATICI
INDICAZIONI
a) SINCOPE (classe 1a)
b) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R <240msc
(Classe 1a)
c) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R >240ms
(Classe 1b)
d) TPSV frequenti (classe 1-2)

a) Lavoro a RISCHIO ELEVATO (piloti...).
b) ATLETI.
c) INDICATORI di alto rischio allo SEE
(se SEE con basso rischio => nessuna terapia);
d) Storia Familiare di MORTE IMPROVVISA.
PAZIENTI ASINTOMATICI
INDICAZIONI

- Diverse sono le MODALITA’ di attuazione dell'
ATRF, in funzione della SEDE della via accessoria
e dell’ ESPERIENZA dell'operatore
- IN PARTICOLARE, le vie accessorie sinistre
possono essere approcciate attraverso:
•CATETERISMO SINISTRO
•FORAME OVALE o puntura SETTO interatriale
•SENO CORONARICO
CONSIDERAZIONI

• L’impiego di cateteri ORIENTABILI e di
generatori di RF sempre più precisi hanno
permesso di raggiungere percentuali di successo
ELEVATISSIME
• Talvolta le tecnica di mappaggio e di ablazione
possono essere MOLTO COMPLESSE e richiedere
molto tempo e particolare ABILITA’
• Elevata VARIABILITA’ ANATOMICA di SEDE e
di CONFIGURAZIONE dei fasci accessori
CONSIDERAZIONI

Le percentuali di SUCCESSO ACUTO nelle
casistiche dei Centri più esperti sono ormai
superiori al 90% e si avvicinano in molte serie al
100%, con percentuali di RECIDIVA nel FU <10%
CONSIDERAZIONI

• Rischi di tipo EMODINAMICO e VASCOLARE,
secondari soprattutto a introduzione/posizionamento
dei cateteri
• Danni accidentali del sistema di conduzione
costituiscono un RISCHIO SPECIFICO dell‘ATRF delle
vie accessorie settali anteriori.
• L’INCIDENZA di eventi indesiderati, secondo il
rapporto NASPE del 2004, è stata dello 0,6%, con uno
0,002% di complicanze mortali.
CONSIDERAZIONI

- Episodi GRAVI (sincope, FA  FV) o elevata % di
rischio emersa allo SEE, per i quali la Tx A.A è
inefficace, inaffidabile o inaccettabile
CLASSE 1a
- Pz non a rischio ma sintomatici e “non responder” alla
Tx o pz a rischio Sintomatici e “responder” alla Tx ma
che preferiscono l’opzione non farmacologica
CLASSE 1b
INDICAZIONI

CLASSE 2a:
• pazienti a rischio sulla base dello SEF ma
asintomatici, la cui attività lavorativa, sportiva o di
relazione sia invalidata dalla malattia.
CLASSE 2b:
• pazienti non a rischio, sintomatici e responder alla
terapia che preferiscono l'opzione non farmacologica.
INDICAZIONI

• Pazienti a BASSO RISCHIO asintomatici o
raramente sintomatici e ben controllati dalla Tx AA.
assunta non cronicamente.
CLASSE 3
• Opzione Tx. ragionata sulla base delle indicazioni
valutate nel SINGOLO CASO, tenendo presente la
storia naturale della malattia.
• Tendenza alla riduzione del rischio con l'avanzare
dell'età).
INDICAZIONI

• Quadro piuttosto raro.
• Il FOCUS può aver sede in ambedue gli atrii, con
una certa preferenza per l‘AS attorno allo sbocco
delle VP
• Aritmia prevalente nelle prime decadi di vita,
incessante o quasi, poco responsiva al trattamento
farmacologico. Può determinare vere e proprie CMD
secondarie (CMD tachicardia-mediate).
TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICA
CONSIDERAZIONI

• Flutter di tipo COMUNE
– a rotazione antioraria o oraria
TACHICARDIA ATRIALE
CLASSIFICAZIONE
• Flutter di tipo NON COMUNE -
Incisionale - Non
Incisionale - Tachicardia
Sinusale Inappropriata - Tachicardia Atriale
Automatica (FOCALE)

• Tachicardia a frequenza (generalmente)
REGOLARE che può essere abolita mediante
NECROSI TERMOCOAGULATIVA con un singolo
inpulso di RF (volume: ~150 mm3
),
INDIPENDENTEMENTE dalla natura e del
meccanismo aritmogeno presente alla base
(automatico, attività triggerata, micro-rientro)
Definizione
TACHICARDIA ATRIALE FOCALE

• Indicazione di CLASSE 1 nei pazienti che
richiedono un trattamento continuativo e/o non
responder alla Tx A.A.
• Indicazione di CLASSE 2 nei pz con storia clinica di
breve durata e/o responder alla Tx A.A. e per i quali
si possa prevedere una risoluzione spontanea
dell'aritmia (es. miocardite sub-clinica etc).
TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICA
CONSIDERAZIONI
• Percentuali di successo acuto >80% e nel FU non
sono molto inferiori.

Ablazione Transcatetere delAblazione Transcatetere del
FLUTTER ATRIALEFLUTTER ATRIALE
Stefano Nardi, MD

Flutter
ectopic
AT
Tachicardia Atriale ORGANIZZATA
• Tachicardia Atriale Ectopica “Focale”
• Flutter tipico “istmo - dipendente”
dipendente da un ralentamento
nella regione compresa tra VCI e AT
- flutter ORARIO
- flutter ANTI-ORARIO
- “LOWER-LOOP”
• Flutter da MACRORIENTRO
“non-istmo dipendente”
- precedente CCH atriale o SCAR
Ablazione transcatetere delAblazione transcatetere del

Ablazione Transcatetere delleAblazione Transcatetere delle
ARITMIE CARDIACHEARITMIE CARDIACHE

Ablazione Transcatetere delleAblazione Transcatetere delle
ARITMIE CARDIACHEARITMIE CARDIACHE
FLUTTER
ATRIALE

FO
CS
IVC
SVC
Kalman et al

Tricuspid
Valve

TV
VCI

VCI
TV

VERIFICA del BLOCCO della conduzione
No block
Block
CS pacing
CS pacing

Tricuspid
Valve
Set
Anulus Tricuspidale
VCI
Flutter
Atriale

61 pz >1 episodio FlA e nessuna precedente tx AA
Farmaci AA
Sotalolo, Amiodarone
Flecainide, Procainamide,
Propafenone
ABLAZIONE RF
> 90% riduczione in ampiezza
degli elettrogrammi lungo la
linea di ablazione
RECIDIVA FlA:
Atrial Fibrillation:
R.S.FU 36Mo:
93%
60%
36%
6%
29%
80%
mean follow-up: 36 months
Terapia AA vs ATRF primaria
Natale et al J Am Coll Cardiol 2000

INCIDENZA FA dopo ATRF di FlA
n = 212
n = 121
Ricorenza di Flutter Atriale: 9%
Hsieh et al J Interv Card Electrophysiol 2002;7:225

Clockwise Flutter
Di quale ARITMIA
si tratta?

Tachiaritmia con onde p non tipiche
per FlA istmo.dipendente
Flutter
ectopic
AT
• Flutter “Istmo - dipendente”
- precedente Chirurgia Atriale/scar
- Trapianto Cardiaco
• Flutter Atriale da macrorientro
“non-istmo dipendente”
- precedente Chirurgia Atriale o
presenza di cicatrici
- Flutte Atriale Sinistr
• Tachicardia Atriale FOCALE

Palpitazioni 24 mesi dopo riparazione di DIA

scar
RPO
scar
MAPPAGGIO EP e 3-D

47 CIRCUITI in 20pts
Flutter COMUNE- 18
Circuito sulla P. Laterale - 19
Circuito Settale - 8
Non identificato - 2
Successiva ATRF
(ASSENZA DI RECIDIVA)
- 80% follow-up a 46 mo
FO
CS
IVC
SVC
POSSIBILI circuiti di RIENTRO post- CCH
ASD
patch
Delacretaz et al 2000

Jais et al Circulation 2000

Tachicardia Atriale da macrorientro
SCAR-dipendente (INCISIONALE)
• L’ECG può NON essere AFFIDABILE per la diagnosi
di SEDE
• ATRF spesso particolarmente COMPLESSA
– E’ comune riscontrare CIRCUITI MULTIPLI
– DIFFICOLTA’ a definire correttamente l’ISTMO critico
– DIFFICOLTA’ ad ottenere un BLOCCO attraverso l’istmo
• Il MAPPAGGIO è facilitato dai sistemi di ricostruzione
TRIDIMENSIONALI
• PERCENTUALI di SUCCESSO con ATRF: 50–88%
Akar, et al.2001,Chan, et al.2000,Delacretaz, et al.2001, Nakagawa, et al.2001,Triedman, et al.1997 Jais, et al.2000,Saoudi, et al.2001,Tai, et al.2001,Thomas, et al.2000

• Terapia di PRIMA LINEA per Flutter Atriale tipico
ricorrente
– eccellente efficacia, bassi rischi
• In seguito FA si verifica nel 20-30% dei pts
• Flutter Atriale “Non-istmo dipendente” si verifica quale
complicanza TARDIVA nei pts precedentemente sottoposti a
chirurgia atriale
– L’efficacia è inferiore
CONCLUSIONI

• La superficie interna dell’ atrio dx è formata da
numerosi orifici e da residui embrionali, i quali
contribuiscono alla formazione di una superficie
complessa ed irregolare
INTRODUZIONE
• Questa complessa anatomia endocardica determina
la presenza di numerose e potenziali aree attorno
alle quali fenomeni da RIENTRO si possono
verificare.
• La presenza di BARRIERE ANATOMICHE
determina la presenza di ARITMIE

Ablazione del Flutter Atriale
• Il FLUTTER ATRIALE è una aritmia molto
STABILE che che si verifica per la presenza di
un CIRCUITO di MACRORIENTRO all’interno
dell’ ATRIO DESTRO.
Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71:705-709.
• Affinchè sia possibile la PERPETUAZIONE del FlA è richiesta la
presenza di AREE CRITICHE di CONDUZIONE all’interno dell’
ATRIO DESTRO
• L’ INTERRUZIONE della conduzione all’interno
di tali aree critiche (VCI – AT) elimina il FlA.

Interruzione flutter durante RF
Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71:705-709.

- Aritmia da rientro relativamente FREQUENTE
- Notevole STABILITA’ del CIRCUITO che la
rende assai resistente ai tentativi di interruzione
mediante farmaci AA (ed alla CVE)
- ATRF PRIMA SCELTA (preceduta dall’ETE) allo
scopo di alterare stabilmente il circuito di rientro
(localizzato fra VCI e AT).
FLUTTER ATRIALE
CONSIDERAZIONI

• Elevata percentuale di successo in acuto (95%)
anche se si riduce nel FU a medio termine (80%).
• Complicanze assai limitate.
• Classe 1 nei pz nei quali l'aritmia tende a recidivare
nonostante il miglior regime di profilassi AA.
FLUTTER ATRIALE
CONSIDERAZIONI

Mappaggio TRIDIMENSIONALEMappaggio TRIDIMENSIONALE
Applicazioni PraticheApplicazioni Pratiche
Stefano Nardi, MD

• Alta
• Media
• Bassa
Mappaggio ELETTROANATOMICOMappaggio ELETTROANATOMICO
NON FLUOROSCOPICONON FLUOROSCOPICO
Premessa METODOLOGICA
PRIORITA’ INVESTIGATIVE

CONDIZIONI GENERALI
ALTA PRIORITA’ INVESTIGATIVA
- Tachicardie atriali e ventricolari da macro-rientro
- Tachicardia Ventricolare Sinistra Idiopatica
- vie accessorie a larga base o inserzioni lontane
dall’ ANULUS AV
- RVOT o LVOT a larga base
CONDIZIONI PARTICOLARI

• metodica di ELEZIONE per IDENTIFICAZIONE
ed ABLAZIONE di substrati aritmogeni.
ALTA PRIORITA’ INVESTIGATIVA
• NON ESISTONO alternative con altrettante
potenzialità investigative

• metodica di ELEZIONE per la identificazione di
substrati aritmogeni; le tecniche tradizionali sono
competitive e dotate di altrettanta potenzialità
investigativa; può essere prescelta in base al
giudizio e alle abitudini dell’operatore
MEDIA PRIORITA’ INVESTIGATIVA

- ISOLAMENTO VP mediante lesioni in AS
– Tachicardia sinusale INAPPROPRIATA
– RIFINITURA delle LINEE di LESIONE in sede
Cavo- Tricuspidalica per la terapia del FLUTTER
di tipo COMUNE
MEDIA PRIORITA’ INVESTIGATIVA

metodica NON ELETTIVA per la identificazione
di SUBSTRATI ARITMOGENI; le tecniche
tradizionali sono sufficienti e presentano un
miglior rapporto COSTO-BENEFICIO
BASSA PRIORITA’ INVESTIGATIVA
– AVNRT
– WPW classico o AVRT
– flutter di tipo comune
– tachicardia atriale focale

• DESTRO
– tachicardie atriali peri-cicatriziali
MACRORIENTRO ATRIALE
CARATERISTICHE
• SINISTRO
– flutter peri-mitralici
– tachicardie atriali peri-cicatriziali
• MORFOLOGIA onde atriali non compatibile
con flutter tipo comune
• “ENTRAINMENT” negativo dall’istmo CT

SUBSTRATO
ANATOMICO
ECG

MAPPA
TRIDIMENSIONALE
SUBSTRATO
ANATOMICO

MAPPAGGIO TRIDIMENSIONALE

Di quale ARITMIA si tratta?

• QRS stretto, BBD + BFA
• Sensibile al VERAPAMIL
• Inducibilità ed
“ENTRAINMENT” possibili
durante pacing dall’atrio dx
• Suscettibili di BLOCCO
MECCANICO durante
manipolazione del catetere
mappante
TVIS
CARATTERISTICHE

• Sede d’ INSERZIONE
LONTANA dall’ ANELLO
AV
• Individuazione della SEDE
di attivazione PIU’
PRECOCE impegnativa
(simil
tachicardia atriale focale)
AP con BASE di
IMPIANTO
ATIPICA
CARATTERISTICHE

• Tecnica AMBIZIOSA
ABLAZIONE DELL’FA mediante
ISOLAMENTO delle VP
CARATTERISTICHE
• Disegno APPARENTEMENTE SEMPLICE
(“encircling” vene polmonari) in regione complessa
per AVVERSITA’ ANATOMICHE
• RISCHIO di recidive attraverso “GAPS” di
conduzione anche quando disegno acquisito
• RISCHIO di determinazione di NUOVI substrati

• Tecnica INGEGNOSA
• Possibile RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE
della attivazione elettrica durante ARITMIA
• Opzione di ALTA PRIORITA’ CLINICA in
specifiche situazioni
• Utile nella CURVA di APPRENDIMENTO
CONCLUSIONI

Ablazione Transcatetere dellaAblazione Transcatetere della
FIBRILLAZIONE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE
Stefano Nardi, MD

AVNRT
AVRTAVRT
ATAT
AFlutterAFlutter PJRTPJRT
WPWWPW
Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
VTVT
Ablazione della Fibrillazione AtrialeAblazione della Fibrillazione Atriale
INCIDENZAINCIDENZA

SCOMPENSOSCOMPENSO
TACHICARDIATACHICARDIA
VENTRICOLARE CMDVENTRICOLARE CMD
PALPITAZIONIPALPITAZIONI
SINCOPESINCOPE
RIMODELL
. NSA
MORTALITAMORTALITA
’’
STROKE
TACHI.TACHI.
ATRIALE CMDATRIALE CMD
CONSEGUENZECONSEGUENZE

•Nel 19071907 fu
documentata per la
prima volta la
presenza di fibre
muscolari localizzate
attorno alle vene
polmonari e con
disposizione a
manicotto
della Fibrillazione Atrialedella Fibrillazione Atriale
BACKGROUND

VCI
Seno coronarico

VCI
Seno coronarico
Fasci miocardici endocardici
presupposti elettrofisiologicipresupposti elettrofisiologici
come possono avere un
ruolo nel mantenimento
dell’FA?
1907, A. Keith, M. Flack

• Moe (1962), Alessie (1968):Moe (1962), Alessie (1968):
• ipotesi dei CIRCUITI MULTIPLI di
RIENTRO. Viene introdotto per la prima
volta il concetto di MASSA CRITICA
necessaria a perpetuare l’aritmia
• Questi studi conducono allo sviluppo di
differenti tecniche chirurgiche (quasi
tutte abbandonate ai giorni nostri):
- ISOLAMENTO ATRIO SX
- PROCEDURA di MAZE
BACKGROUND

MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO
Moe
Arch Int Pharm Ther
1962
background elettrofisiologicobackground elettrofisiologico
Moe (1962):Moe (1962):
ipotesi dei
multipli circuiti di
rientro
Alessie:Alessie:
introdotto il
concetto di
MASSA CRITICA
necessario a
perpetuare
l’aritmia

MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO
Moe
Arch Int Pharm
Ther 1962
background elettrofisiologicobackground elettrofisiologico
OBIETTIVI
Ridurre la MASSA
CRITICA e
modificare il
SUBSTRATO
aritmogeno, in modo
tale da interrompere
tutti i possibili
meccanismi che
consentono l’innesco
ed il mantenimento
dell’FA

• Anni ’80: MAZEMAZE
Procedure, intervento
ideato da Cox
• Multiple lesioni in
entrambi gli ATRIATRI in
modo tale da ridurre
la MASSA CRITICAMASSA CRITICA
ATRIALEATRIALE
Cox et al, 1993
BACKGROUND

• Efficacia MOLTO ALTAMOLTO ALTA
• Elevato successo, ma oggi
abbandonato per l’alto tasso di
COMPLICANZECOMPLICANZE
• LUNGA DURATALUNGA DURATA e
complessa da un pv
chirurgico
Cox et al, 1993
backgroung elettrofisiologicobackgroung elettrofisiologico
Questi studi conducono allo sviluppo di differenti
tecniche chirurgiche (quasi tutte abbandonate ai giorni
nostri)
Isolamento AS
Procedura di MAZE (Cox)
• COMPARTIMENTALIZZARECOMPARTIMENTALIZZARE

• Efficacia molto alta (≈
93%)
• Elevato successo, ma oggi
abbandonato per l’alto tasso
di complicanze
• Procedura di lunga durata
e complessa da un pv
chirurgico
Cox et al, 1993
BACKGROUND

ONDE di ATTIVAZIONEONDE di ATTIVAZIONE
MoeMoe
Arch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962
• Maze chirurgica
(Cox, J Thor Cardiov
Surg 1991)
• Maze TC
fluoroscopica
(Haissaguerre, JCE
1996)
TECNICHE

• MAZE chirurgicaMAZE chirurgica
(Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)
• MAZE fluoroscopicaMAZE fluoroscopica
(Haissaguerre, JCE
1996)
• Toracotomia /cielo aperto
• Tempo di by-pass cardiopolmonare
• Stroke, IMA
• Validazione della linea
• Bassa percentuale di successo
(33%)
• Procedura lunga
LIMITI

Il primo lavoro pubblicato
(Swartz, Circulation 1994)
mostrava una elevata
efficacia clinica in un lungo
“FOLLOW-UP” (2 anni)
Di contro gli elevati TEMPI DI
PROCEDURA (10-15 h) e
l’elevata INCIDENZA di
COMPLICANZE
MAGGIORI(22%) (stroke, VP,
tamponamento, stenosi VP)
hanno fatto ben presto
decadere la procedura
approccio LINEARE: strategieapproccio LINEARE: strategie

TARGET IN ADTARGET IN AD
Linea di Blocco VCS/VCI
Linea di Blocco SETTO/AT
Linea di Blocco tra VCI/AT
•Popolazioni in ESAME: 8-45 pz
•FOLLOW-UP: 6 E 21 MESI.
•% DI SUCCESSO 6 - 25% senza
AA
BACKGROUND

TARGET IN ASTARGET IN AS
•Encircling attorno agli osti VP
•Linea di Blocco posteriore (compresa tra VPSL e
VPSS)
•Linea di Blocco
PP AS/ AM
Popolazioni in esame: 10-19
Pz “FOLLOW-UP” 6 ed 11
Mesi % di successo
VARIABILI

approccio FOCALE: osservazioniapproccio FOCALE: osservazioni
• SCOPERTASCOPERTA che uno o più foci intrapolmonari è capace di agire come
TRIGGER per l’innesco di episodi di FA
• SVILUPPOSVILUPPO di strategie interventistiche finalizzate
alla abolizione del SUBSTRATO aritmogeno
• L’IDENTIFICAZIONEL’IDENTIFICAZIONE del potenziale VP è diventata
quindi la base di partenza per proporre un approccio
curativo mediante ablazione di tipo FOCALE della FA
APPROCCIO FOCALEAPPROCCIO FOCALE

• La FA può essere indotta a
partenza da battiti ectopici
originatesi da numerose aree:
cresta terminale, ostio del CS,
setto interatriale, vene
polmonari
• VENE POLMONARI coinvolte:
• 90% dei casi (Chen, 1999)
• 94% dei casi (Haissaguerre,‘96 e ‘98)

• Dimonstrazione che l’FADimonstrazione che l’FA
può essere innescata dapuò essere innescata da
focus ectopicifocus ectopici (TRIGGER)(TRIGGER)
a partenza da ogni VPa partenza da ogni VP
• L’ablazione di questi fociL’ablazione di questi foci
elimina l’FA nell’elimina l’FA nell’86%86% senzasenza
farmaci AA in acutofarmaci AA in acuto
RF

Haissaguerre
1999
Battiti
ectopici da
VPSS
Innesco FA a
partenza da
battiti ectopici
originatisi da
VPSS

Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA
Triggers dell’FA
MantenimentoMantenimento
dell’FAdell’FA
MantenimentoMantenimento
dell’FAdell’FA
RimodellamentoRimodellamento
atrialeatriale
RimodellamentoRimodellamento
atrialeatriale
approccio FOCALE: strategieapproccio FOCALE: strategie

Autore FA Acuto Cronico Procedure Complic.
(FU 8/6 mesi)
Haissaguerre parossistica 72% 65% 2/3 ~5% (N
En J Med ’98) (75% recidiva) Chen parossisitica
92% 85% 2 <5% (Circulation ’98)
(7% recidiva)
Definito il ruolo “TRIGGER” delle VP (Haissaguerre ’96)
“FOCI” responsabili localizzati nel 90-95% nelle VP
(Haissaguerre ’96; Chen ’97)
Depolarizzazioni spontanee o “firing” dalle VP
(Haissaguerre ’96; Chen ’97)
approccio FOCALE: risultatiapproccio FOCALE: risultati

approccio FOCALE: limitazioniapproccio FOCALE: limitazioni
• DIFFICILE identificazione accurata del FOCUS
• POSSIBILE presenza di “FOCI MULTIPLI”“FOCI MULTIPLI”
(68%) oppure sviluppo di “NUOVI FOCI” nel
tempo, con alta percentuale di recidiva in “follow up”
brevi
• PAUCI-INDUCIBILITA’PAUCI-INDUCIBILITA’ dei foci durante lo
SEE oppure presenza di una FA persistente
• NECESSARIO RS per tutta la procedura
• Quantità di energia erogata LIMITATA

Correlazione tra MODIFICHE del SNA e RECIDIVA di
A. DENERVAZIONE VAGALE nella prevenzione delle
ecidive
Encircling: denervazioneEncircling: denervazione
ABOLIZIONE riflessi vagali evocatiriflessi vagali evocati durante RF (34% pz)
(considerata come un segni di completa denervazione vagale)

Ablazione PRIMARIA dellaAblazione PRIMARIA della
Fibrillazione AtrialeFibrillazione Atriale

ANGIOGRAFIA VPANGIOGRAFIA VP

MAPPA CARTO AS-AD FINALE DEMO.wmv

• Trattamento iniziale rappresentato dalla
possibilità di MODULARE la conduzione AV, in
caso di FC eccessivamente elevata e non
controllabile con Tx AA.
• Impianto di un PM definitivo ventricolare
FIBRILLAZIONE ATRIALE
• ATRF del NAV sostituisce un'invalidità (FA) con
un'altra invalidità (dipendenza dal pacemaker).
CONSIDERAZIONI

FIBRILLAZIONE ATRIALE
• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI
di MUSCOLATURA PARIETALE presenti
nella TONACA MEDIA delle VP possono
rappresentare una sorgente dominante
d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo
• L’ablazione di questi foci rende curabile ’FA
(con o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei
casi
CONSIDERAZIONI

Trattamento dell’FA
Drugs Ablation
Devices

RECENTI ACQUISIZIONI
ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI di
MUSCOLATURA PARIETALE presenti nella
TONACA MEDIA delle VP possono
rappresentare una sorgente dominante
d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo
• Evidenza indiretta a favore della presenza di
SORGENTI MULTIPLE nelle diverse VP e nel
contesto della vena singola

• L’ablazione transcatetere dei FOCI di origine si è
dimostrata efficace nell’ INTERRUZIONE della
FA in corso e nella PREVENZIONE delle
RECIDIVE CLINICHE (alta incidenza nel FU
intermedio)
OSSERVAZIONI CLINICHE
• FA spontanea o indotta con MANOVRE di tipo
PROVOCATIVO per la guida alla SEDE di
erogazione

• Più di recente sono state messe a punto
TECNICHE di isolamento, mediante
ABLAZIONE di aree di tessuto aritmogeno nel
contesto della PARETE VENOSA adiacente al
TESSUTO ELETTRICO ATRIALE
OSSERVAZIONI CLINICHE

• Aritmogenicità di FASCI MUSCOLARI nel
contesto della parete venosa di tessuti adiacenti
all’ ATRIO SINISTRO favorita da:
possono facilitare la perpetuazione di rientri rapidi
– ANISOTROPISMO secondario alla peculiare
architettura (disomogeneità geometrica, cambi
d’orientamento improvvisi)
– APs di elevata ampiezza e breve e disomogenea
durata
FISIOPATOLOGIA

• FA CURABILE (con o senza farmaci AA)
nel 50% - 80% dei casi
• Recidiva possibile dopo un periodo variabile di
FU privo di sintomi per presenza di ALTRE
SORGENTI localizzate al di fuori delle VP a
prevalenza rilevante
Ablazione dell’ FA
RISULTATI

• Nel cuore di dimensioni normali o
MODERATAMENTE aumentate la FA origina e
si perpetua nel contesto di TESSUTO
ANISOTROPICO venoso parietale o
membranoso (SIA) in continuità elettrica col
miocardio atriale
CONSIDERAZIONI
• L’inefficacia RELATIVA delle tecniche di
ablazione attuali dipende dal carattere SUB-
OTTIMALE delle strategie impiegate

• L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato
le tecniche di approccio alla terapia delle
aritmie
CONCLUSIONI
• Tale metodica appare indicata come PRIMA SCELTA o in
alternativa al trattamento farmacologico in una proporzione
CONSISTENTE di pazienti affetti da suddette aritmie

• Scelta INTERVENTISTICA ponderata in
relazione al possibile danno provocabile per
effetto delle complicanze possibili e su tale
dato il paziente va adeguatamente informato
CONCLUSIONI
• Le nuove tecniche di MAPPAGGIO e di ABLAZIONE delle
aritmie cardiache rendono possibile una ESTENSIONE delle
INDICAZIONI ed un contenimento degli inconvenienti associati
all’impiego di questa metodica nella pratica clinica

• L’FA deve la sua origine (TRIGGER) ed il suo
perpetuarsi alle caratteristiche
ANISOTROPICHEANISOTROPICHE del tessuto localizzato
all’interno della parete venosa o nel tessuto
membranoso localizzato in continuità diretta con
il miocardio atriale
• Le fibre muscolari della parete VP rappresentano
il SUBSTRATO per l’innesco (TRIGGER) ed il
perpetuarsi (multiple wavelet reentry) dell’FA

La presenza di ELETTROGRAMMI FRAZIONATI, a
LENTA CONDUZIONE e con RIPOLARIZZAZIONE
CELLULARE ETEROGENEA, possono rappresentare
il substrato ideale (ANISOTROPISMO)(ANISOTROPISMO) per
meccanismi da rientro
(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)
La regione ANTRALEANTRALE presenta una intensa attività
elettrica periodica con in CORSO DI FACORSO DI FA (dati
Sperimentali) con evidenza di potenziali elettrici ad
“ALTA FREQUENZA”“ALTA FREQUENZA” in grado di creare dei MICRO-
RIENTRI STABILI attorno alla giunzione
(Mandapati – Circulation 2000)

Funzionalmente la giunzione può essere considerata
come una “BANDA LARGA”“BANDA LARGA” che comprende tessuto
venoso prossimale e tessuto ASAS, con una certa
quantità di “tessuto di transizione”“tessuto di transizione” la cui
distribuzione così come la sua VALENZAVALENZA non è ancora
chiaramente svelata
Possibile NATURA ARITMOGENICANATURA ARITMOGENICA riconducibile a
origine EMBRIONALEEMBRIONALE (stesso SUBSTRATO del
tessuto di conduzione) (esaltato AUTOMATISMO ?)

• FOCI localizzati (90-95%) nelle VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97)
• DEPOLARIZZAZIONI SPONTANEE prevalentemente a
partenza dalle VP, più raramente da CS, CT, setto
interatriale FIRING a partenza prevalentemente dalla
tonaca media VP (Haissaguerre ’96; Chen ’97), più raramente da
altre sedi (VSC, VCI, CS)
meccanismi elettrofisiologicimeccanismi elettrofisiologici
INIZIATORI (Trigger)

meccanismi elettrofisiologicimeccanismi elettrofisiologici
La regione ANTRALE rappresenta una “BANDA
LARGA” (Mandapati – Circulation 2000) al cui livello è possibile
osservare sia fenomeni di ESALTATO AUTOMATISMO,
legati alla sua origne embrionale, che fenomeni di MICRO-
RIENTRO legati alle caratteristiche ANISOTROPICHE
della giunzione veno-atriale
(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)
SUBSTRATO

• Aree di blocco funzionale TEMPORANEO, ossia zone
temporaneamente refrattarie in virtù della casuale
attivazione prodotta da fronti d’onda precedenti
(modulazione SNA, ischemia transitoria, anisotropismo)
PERPETUATORI (Attività non focale)
meccanismi Elettrofisiologicimeccanismi Elettrofisiologici
• Barriere ANATOMICHE in grado di provocare la teorica
modifica spontanea e casuale del fronte d’onda (orifizi, creste,
tendini, cicatrici)
• Modifiche EMODINAMICHE
(dilatazione, stiramento)

• Elaborazione di diverse strategie
• Inizialmente in AD , successivamente estese in AS
• Obiettivo di COMPARTIM.
le camere per ridurre la
“MASSA CRITICA” atriale
(Maze).
• Utilizzati diversi approcci:
ELETTROFISIOLOGICI
(Haissaguerre ’96; Nademanee ’98;
Gaita ’98; Jais ’99; Garg ’99)
ELETTROANATOMICI
(Ernst ’99; Pappone ’99)

• Possibile COLLOCAZIONE nell’ambito di una
STRATEGIA di tipo IBRIDO, ossia miglioramento
della risposta clinica in associazione ad AA
approccio LINEARE: implicazioniapproccio LINEARE: implicazioni
• Tecniche NON PROPONIBILENON PROPONIBILE per uso estensivo
• Una INCIDENZA di complicanze più bassa con un
aproccio in atrio destro ma con una % successo
BASSA, sicuramente non giustifica questa
metodologia come terapia di prima linea

approccio LINEARE: considerazioniapproccio LINEARE: considerazioni
Le procedure limitate all’AD presentavano delle
percentuali di successo in assenza di AA comprese
tra il 6 ed il 25%, mentre queste aumentavano se
erano estese anche in AS (Haissaguerre ’96; Pappone ’99), ma
purtroppo non erano riproducibili (Ernst et al, Circulation ‘00)
HAISSAGUERRE ’96 40%
PAPPONE ’99 58%
ERNST ‘00 0%
VERSAMENTO PERICARDICO
(11%)
DISFUNZIONE NSA (8%)
INFARTO CEREBRALE (>8%)
STENOSI VP ( ? )

• Insufficiente capacità ad ottenere e verificare (sia
in acuto che in cronico) CONTINUITA’ e
TRANSMURALITA’ delle lesioni (metodi non stand.)
• Elevata aggressività e Tempi procedurali
impegnativi, associati ad una bassa percentuale di
successo senza AA
• Scarsa attenzione verso “END POINT” secondari
(incidenza di stenosi VP non chiaramente svelata)
approccio LINEARE: considerazioniapproccio LINEARE: considerazioni
• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questi approcci
iniziali, i risultati hanno consigliato di verificare la
strategia ablativa utilizzata

SuedaSueda
Ann Th Surg 1997Ann Th Surg 1997
CIRCUITI diCIRCUITI di
MICRORIENTROMICRORIENTRO
(SUBSTRATO)(SUBSTRATO)
HaissaguerreHaissaguerre
NEJM 1998NEJM 1998FOCIFOCI
delle VPdelle VP
TRIGGERTRIGGER
L di ML di M
HwangHwang
CirculationCirculation
20002000
strategie ABLATIVEstrategie ABLATIVE

APPROCCIOAPPROCCIO
ELETTROFISIOLOGICOELETTROFISIOLOGICO
APPROCCIOAPPROCCIO
ANATOMICOANATOMICO
AblazioneAblazione
CIRCONFERENZIACIRCONFERENZIA
LE VP (LASSO)LE VP (LASSO)
AblazioneAblazione
FOCALE VPFOCALE VP
Ablazione conAblazione con
ENCIRCLINGENCIRCLING
DELLADELLA
GIUNZIONE VP-GIUNZIONE VP-
““ENCIRCLING”ENCIRCLING”
intraoperatoriointraoperatorio
strategiestrategie

INIZIATORI
(TRIGGER)
PERPETUATORI
(multiple wavelet reentry)
SUBSTRATO
(regione antrale)
considerazioniconsiderazioni

Ablazione dell’ FAAblazione dell’ FA

encircling VP: aspetti tecniciencircling VP: aspetti tecnici
•Definizione OSTI VPOSTI VP basata sulla visualizzazione
FLUOROSCOPICAFLUOROSCOPICA diretta della punta del catetere
entrare nella “SILOUETTE” cardiaca, con progressiva
RIDUZIONERIDUZIONE dell’IMPEDENZA e COMPARSACOMPARSA dei
potenziali elettrici AS.
• Applicazioni di RF a
distanza > 5 mm dagli
OSTII, in modo da ridurre i
rischi (STENOSI VP)
• Linee di “ENCIRCLING”
adattate all’ANATOMIA
della giunzione VP-AS

L’utilizzo del sistema CARTO per il mappaggio ed
ablazione della regione antrale ha mostrato
nell’esperienza di alcuni Autori una notevole efficacia
(Pappone, Circulation 2000 e 2001; Stabile, Circulation 2002; Oral, Circulation
2003)
encircling VPencircling VP

• 251 Patients
• 54±12 min di RF applicata
attorno alle VP
Pappone et al. Circulation 2000 e 2001
Assenza di eventi TROMBO-EMBOLICI e di STENOSI VP durante la degenza
End Point: (75%)
• PVP < 0.1 mV
• Delay > 30 ms (LAT)
% di successo in assenza di AA:
148/179 FA parossisitica (83%)
40/72 FA persistente (55%)

AutoriAutori Successo senza AASuccesso senza AA
PapponePappone 83% FAP/75%FAC83% FAP/75%FACJACC 2003JACC 2003
StabileStabile 38% FAP/FAC38% FAP/FACCirculationCirculation
20032003
HociniHocini 60% FAP*60% FAP*AbstractAbstract
OralOral 88% FAP (+ line)*88% FAP (+ line)*Circulation 2003Circulation 2003
* 8-20% incidenza di flutter AS* 8-20% incidenza di flutter AS
encircling VP: risultatiencircling VP: risultati

Definizione del “reale OSTIO VP”“reale OSTIO VP” a volte
particolarmente indaginosa e difficoltosa con CARTO.
(Saad, Ann Int Med 2003, Wood, JACC 2004, Pappone, Circulation
2001)
encircling VP: considerazioniencircling VP: considerazioni
Proporzione tra VP completamente isolate (re-MAP) e
non secondo alcuni Autori NON rappresenta un
CRITERIO discriminante l’OUTCOME predittivo di
successo (Pappone, Circulation 2000 e 2001; Stabile, Circulation 2002)
RISULTATI maggiormente predetti da quanto più
grande era l’area di superficie totale di AS
sottoposta a compartimentalizzazione (> 20%)
(Pappone, Circulation 2000 e 2001)

• Secondo altri Autori, la completezza delle LINEE
è invece in grado di predire al 74% il mantenimento
del R.S. stabile ad 1 anno di “follow up”
(Ernst et al, JACC 2003)
Completezza delle LINEECompletezza delle LINEE
• Quando le lesioni erano
complete, 74% asintomatici
senza AA. Se lesioni
incomplete quasi tutti recidiva
dell’aritmia
A – 5%A – 5% B – 21%B – 21%
C – 28 %C – 28 % D - 61-66%D - 61-66%

• Lesioni lineari complete sono teoricamente
identiche alle incisioni chirurgiche, ma …
VPIL
Pacing dal CS
Mitrale
Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999
• … sono difficili da ottenere (con
aumentato rischio procedurale)

VPIL
Pacing dal CS
Mitrale
Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999
• La creazione di linee incomplete è
pro-aritmica (Ernst et al, Circulation 2000;
Thomas et al, JACC 2000; Ernst et al, JACC
2003; Oral et al, Circulation 2003, Morady e
Kuck, A Fib Symposium Roma 2004)
• Sono spesso richiesti tempi
procedurali particolarmente lunghi
(>8h) (Ernst et al, 2000; Ernst et al, 2003; Kuck
AFib Symposium Roma 2004)

1. Geometria delle VP VARIABILE, spesso avversa per
la creazione di lesioni circonferenziali in corso di
ablazione
2. La creazione di una necrosi trans-murale può essere
non facile a livello degli osti delle VP
3. Rimodellamento elettrico
OSTACOLI POTENZIALI ALOSTACOLI POTENZIALI AL
RAGGIUNGIMENTO DELL’OUTCOMERAGGIUNGIMENTO DELL’OUTCOME

• Una ulteriore OPZIONE TERAPEUTICA viene offerta
dalla possibilità di effettuare un DISCONESSIONE
ELETTRICA delle VP dall’adiacente tessuto
ATRIALE
• ENDPOINT predittivi di successo
conseguibili indipendentemente
dalla presenza di FA
IVP: razionaleIVP: razionale
• Modello di segregazione di
aree ARITMOGENE rispetto
a porzioni di tessuto atriale
clinicamente suscettibile
LASSO
Ablatore

“Lasso” cath
Cordis Webster
isolamento VP: presuppostiisolamento VP: presupposti

2006 terni, corso teorico pratico di elettrofisiologia

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