1. zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015
13Neues aus der Medizin
Verletzungen im Bereich des Sprunggelenks gehören zu den häufigs-
ten Verletzungen. Sprunggelenkverletzungen ereignen sich mit einer
Häufigkeit von 1/10.000 Einwohner pro Tag in der Allgemeinbevölke-
rung. Das heißt, dass täglich in Deutschland etwa 8.000 Patienten, in
den USA ca. 23.000 und in Großbritannien ca. 5.000 wegen akuter
Sprunggelenksverletzungbehandeltwerdenmüssen[13].IneinerNot-
fallambulanzwirdjeder25.PatientwegeneinerVerletzungimBereich
des oberen Sprunggelenks behandelt [14]; die meisten derVerletzten
sindSportler.ImSportbetragendieSprunggelenkverletzungeneinen
Anteil von 15 % und sind damit die häufigsten Sportverletzungen [14].
Besonders die sog. Rasanzsportarten mit schnellen Richtungswech-
seln, Sprüngen und Kontakt mit Gegenspielern spielen eine große
Rolle bei den Sportverletzungen [14]. Bis zu 70 % aller Verletzungen
im Basketball sind solche des oberen Sprunggelenks, während im
Volleyball der Anteil bei 55 % und im Fußball etwa bei 18 % liegt [14].
Multizentrische Studie:
Osteopathische-undManualmedizinische
Diagnostik und Therapie
von Supinationstraumen im
oberen Sprunggelenk
Michael Honikel, Dietmar Daichendt, Erdenejargal Boldbaatar
Sprunggelenksverletzungen sind die häufigsten Verletzungen im Sport. Der Therapieerfolg ist am höchsten, wenn die Behandlung
so früh wie möglich beginnt. Im Rahmen einer Multizentrischen Praxisstudie mit osteopathischen und manualmedizinischen Mani-
pulationsmaßnahmen konnten deutliche Effekte hinsichtlich einer schnellen Wiederherstellung der allgemeinen Beweglichkeit und
Schmerzreduktion erzielt werden.
Risiko – Rezidiv-Verletzung
Sprunggelenksverletzungen zählen zu einer der wichtigsten Risiko-
faktoren,dasiezueinerchronischenInstabilität,Bänderüberdehnun-
gen und zur einer verminderten Belastbarkeit des Gelenks führen
können [14]. Es kommt bei jedem Dritten Nichtsportler zu einer Rezi-
div-VerletzungdesSprunggelenksinnerhalbvondreiJahren,während
die Rezidivrate bei weiterhin aktiven Sportlern bei 66 % liegt [14].
Es ist sehr wichtig, dass Sprunggelenksverletzungen möglichst früh-
zeitigdurch einen Arztbehandeltwerden undanschließendeinephy-
siotherapeutischeNachbehandlungerfolgt.DenndieAusheilungsrate
und der Therapieerfolg sind am höchsten, wenn die Behandlung so
früh wie möglich beginnt [14].

2. 14 Neues aus der Medizin
zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015
genauen Unfallanamnese (Hergang, Geräuschwahrnehmung, post-
traumatischeBelastbarkeitetc..)hatdieklinischeInspektionundUn-
tersuchung einen hohen Stellenwert.
Inspektion, Symptome
-posttraumatischeBelastbarkeit,Gehfähigkeit
- Schwellung, Lokalisation
- Hämatom, Lokalisation
- pathologische Position ossärer Strukturen
Die klinische Untersuchung besteht aus:
① Testung des Bewegungsausmaßes (ROM)
normal: Plantarflexion 40°
Dorsalflexion 20°
Inversion 20°
Eversion 10°
② Palpation
- Testung der passiven endgradigen Beweglichkeit
- Palpation druckdolenter Punkte
- Auflistung mit abnehmender Häufigkeit
> Ursprung des LFTA (Lig. fibulotalare anterius)
> Ursprung des LFC (Lig. fibulocalcaneare)
> Ansatz des LFTA
- Ansatz des LFC
- Palpation ossärer Strukturen
> distale Fibula und Tibia
> Cuboid (Os cuboideum)
> Calcaneus
> Metatarsale V (Os metatarsale)
- Palpation der Fibularissehne und der Fibularismuskulatur
Manualmedizinischundosteopathischwerdenzusätzlichdiemyofas-
cialen Strukturen der kinetischen Ketten, die proximale Fibula, das
Kniegelenk, der Tractus iliotibialis, Hüfte und Becken untersucht, da
hier Ausgleichsbewegungen stattfinden.
GenerellunterscheidetmanzwischeneinerSupinations-undPronati-
onsverletzung. Es handelt sich beim Pronationstrauma um das Um-
knicken des Fußes nach lateral über den Innenknöchel [13].
PronationstraumensindimVergleichzuSupinationstraumendeutlich
seltener. Aber immerhin 10-15 % aller Verletzungen im Bereich des
oberen Sprunggelenks zählen zu Pronationstraumen, wobei meist
gleichzeitig eine Ruptur des Lig.deltoideum vorliegt [13].
Zu den extrinsischen Risikofaktoren für Pronationstraumen zählen:
> verschiedene Schnellsportarten
> Schuhwerk
> Alter
> tägliche Aktivitäten
Zu den intrinsischen Risikofaktoren für Sprunggelenkspronations-
traumen gehören:
> Biomechanik des Fußes
> Fußgröße
> Instabilität der Bänder
> Knochenkonfigurationen
> Kraft und Bewegungsumfang [14]
Ätiopathogenese des Supinationstraumas
Grundlegend für die Entstehung einer Distorsion im lateralen Halte-
apparat des oberen Sprunggelenkes ist eine forcierte Inversionsbe-
wegungüberdiephysiologischeBelastbarkeithinaus[3].Sehrhäufig
geschieht dies bei Sportarten mit intensiven Sprungbelastungen
(Basketball,Volleyball, Fußball), wenn der Sportler nach dem Sprung
inPlantarflexionlandetundderFußzusätzlichnocheinelateraleoder
rotatorischeKraftbelastungabfangensoll[6].AuchseitlicheScherbe-
wegungen bei unerwarteter Krafteinwirkung auf unebenem Grund
(Jogging, Walking) sind als ursächlich zu betrachten.
BeidiesenEreignissenwirdderlateraleBandapparatüberbelastetund
eskannzuDistorsionenpartialoderTotalruptureneinesodermehrerer
obererLigamentekommen[10,2].OssärwirdderCalcaneuskurzfristig
extrem varisiert. Der Talus verlagert sich nach ventral und medial und
der Malleolus lateralis votiert nach dorsal und lateral. Dadurch wird
die Gelenkkapsel zusätzlich belastet und es kann zu intraartikulären
Verletzungen(flakefracture)sowiezuFrakturendesMalleoluslateralis
(Weberklassifikation) kommen. Bei 8-10 % der Sprunggelenksdistor-
sionenrupturiertdertibiofibulareBandapparat,diesog.Syndesmose
[4]. Eher seltener (3-6 %) ist auch das calcaneo-cuboidale Ligament
betroffen und damit auch das untere Sprunggelenk mit beteiligt. Mit-
unter wird bei Supinationstraumen auch das Retinaculum der Fibula-
rissehne überdehnt, mit der Folge einer „schnappenden“ Sehne und
Zerrung der Fibularismuskulatur.
Diagnostik
Idealerweise sollte die klinische Untersuchung nach Trauma in der
„golden hour“ (die ersten 1-2 h) erfolgen, da hier weder Schwellung
noch Hämatome vorliegen. Dies ist normalerweise nur am Spielfeld
durch den betreuenden Mediziner möglich. Die übliche Zeitspanne
zwischen Unfallereignis und Arztbesuch beträgt 1-2 Tage. Neben der
Epidemiologie des Sprunggelenkssupinations-
traumas
Abb. 1: Bei Patienten mit Supinationstrauma ist sehr häufig die Dorsal-
flexion deutlich eingeschränkt.

3. zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015
15Neues aus der Medizin
Abb. 2: Druckdolente Punkte bei Läsion am lateralen Bandapparat.
③ Testverfahren
- Belastbarkeit, Kniebeuge im Einbeinstand möglich?
- Drawer Test (Schubladentest)
- Talar tilt Test (Stresstest in Inversion)
Eine im Vergleich zur gesunden Seite deutlich erhöhte Beweglichkeit
deutet auf eine Syndesmosenbeteiligung hin und sollte mittels
Schnittbildgebung abgeklärt werden.
Abb. 3+4: Testung der
Translation des Talus
nach ventral und da-
nach in Ventralstellung.
Abb. 5: Durchführung des Drawer Test in Plantarflexion
Abb. 6: Testung der Aufklappbarkeit des lateralen Bandkomplexes
im Seitenvergleich: a = in Neutralstellung.
Abb. 7: Testung der Aufklappbarkeit des lateralen Bandkomplexes
im Seitenvergleich: b = in Plantarflexion.

4. 16 Neues aus der Medizin
zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015
③ Bildgebende Verfahren
Bei Verdacht auf ossäre Fehlstellungen sowie zum Ausschluss von
Frakturen ist eine Bildgebung indiziert. Ideal sind hier Röntgen-
aufnahmen unter Belastung, sofern möglich. Bei Verdacht auf
schwerwiegende Bandverletzungen kann eine in Inversion gehal-
tene Röntgenaufnahme hilfreich sein [9].
Durch die allgemeine Häufigkeit dieser Verletzung (Supinations-
trauma) kommt der präzisen Indikationsstellung durch Röntgen-
diagnostik sowohl aus Strahlenschutzgründen als auch aus
volkswirtschaftlicher Sicht eine große Bedeutung zu [10]. Bewährt
haben sich hier die hochsensitiven „Ottawa Ankle Rules“ (OAR).
Röntgen gemäß OAR ist indiziert, wenn mindestens 1 Punkt positiv:
① Patient über 55 Jahre alt
② keine 4 Schritte unter Eigengewichtsbelastung möglich
③ vermehrte Druckempfindlichkeit an der Hinterkante der
Fibula oder der Malleolusspitze
④ vermehrte Druckempfindlichkeit am OS naviculare oder
am proximalen Metatarsalstrahl V
Schnittbildgebungen(Magnetresonanztomographie=MRT)kommen
bei Verdacht auf intraartikuläre Verletzungen mit Syndesmosenbe-
teiligung zum Einsatz.
Graduierungsschema der Supinationsverletzungen am oberen
Sprunggelenk
Grad I:
-leichtelokaleSchwellung,keinHämatom,Druckdolenzanterolateral
des Malleolus lateralis, leichtes Schonhinken, Zehenstand vorsichtig
möglich, keine Bandlaxizität
Grad II:
- deutliche Schwellung und Hämatome, Druckdolenz beidseits des
Gelenkes,deutlichesSchonhinken,Zehenstandnichtmöglich,leichte
bis deutliche Bandlaxizität (Talar tilt!)
Grad III:
- diffuse Schwellung und Hämatombildung beidseits am Gelenk,
Achillessehnenkontur nicht mehr sichtbar, Gewichtsbelastung nicht
möglich, Stresstest positiv, massive Bewegungseinschränkung und
Bandlaxizität
→ Frakturausschluss, Schnittbildgebung
Therapie und Prognose
Gemäß den allgemeinen sportmedizinischen und unfallchirurgi-
schen Empfehlungen sollten in den ersten 72 Stunden posttrau-
matisch Kryotherapie, Entlastung, entstauende Verbände und
Hochlagerung erfolgen [8,11]. Funktionelle Ruhigstellung mittels
Taping (Grad I) oder Cast-Schiene (Grad II und III) für 2-6 Wochen
fördern die Heilung. Physiotherapeutische Maßnahmen zur Be-
weglichkeitsverbesserung sollten nach Rückgang der Schwellung
erfolgen. Frühzeitige Lymphdrainagen unterstützen. In seltenen
Fällen sollten bei massiver Gelenksinstabilität chirurgische Maß-
nahmen erwogen werden [4,7].
Die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit bei Grad I Verletzungen
beträgt in unserer Praxis 4-6 Tage, die allgemeine Sportfähigkeit
(Return to action) ist nach 4 Wochen gegeben.
Bei Grad II Verletzungen bleiben die Patienten 10-14 Tage im Kran-
kenstand. Die Sportfähigkeit ist nach 6-8 Wochen wieder gegeben.
Im Fall einer konservativen Behandlung einer Grad II Verletzung
dauert die funktionelle Ruhigstellung bis zu 2 Monate. Eine volle
strukturelle Belastbarkeit im Sinne der Sportausübung ist je nach
Verteilungsmuster nach 6-9 Monaten wieder erreicht [12].
Förderung der propriozeptiven Fähigkeiten des Patienten im
OSG sowie der Ausgleich muskulärer Dysbalancen, (schwacher
Fibularis, hypertoner Tibialis) gehören zur Rehabilitation und
Prävention.
In allen Fällen ist es extrem wichtig, das natürliche Bewegungs-
ausmaß des Gelenkes (ROM) schnellstmöglich wieder herzustel-
len, um die funktionelle und strukturelle Regeneration zu
beschleunigen. Im angloamerikanischen Bereich gehört neben
den bekannten Maßnahmen die Manipulation am Gelenk ins all-
gemeine Therapieregime. Aus osteopathischer Sicht werden die
Strukturen der kinetischen Ketten, Beckenregion, Hüfte, Kniege-
lenk, Fibulaköpfchen therapiert. Um die lädierten Strukturen des
lateralen Bandapparates nicht zu überlasten, erfolgt die Manipu-
lation der Gelenkstrukturen am OSG mit sog. „Speederboards“
oder „Drops“ (Thompson Techniken). Bei diesen Geräten wird bei
gleichbleibendem Fallweg eine individuelle Auslösekraft einge-
stellt. Die Manipulation erfolgt reproduzierbar durch ein Rückfe-
dern (Recoil) der behandelten Struktur. Dies ist strukturell kaum
belastend und wenig schmerzhaft und stellt die Beweglichkeit der
gelenkigen Strukturen fast augenblicklich wieder her. Eine funk-
tionelle und strukturelle Regeneration erfolgt dadurch deutlich
schneller.
Multizentrische Praxisstudie
Patienten/Methoden: Um die Effizienz von früh posttraumatischer
Manipulationstherapie bei Supinationstrauma zu prüfen, wurden
17 Patienten (17 Patienten wurde die Studie angeboten, 17 Patien-
ten nahmen teil) mit Supinationstraumen Grad II unkontrolliert in
einer sportmedizinisch und manualmedizinisch / osteopathisch
spezialisierten Praxis neben den üblichen therapeutischen Maß-
nahmen zusätzlich mit einer standardisierten Manipulationsfolge
am OSG behandelt.
Abb. 8: Speederboard/Drop = gespannt.

5. zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015
17Neues aus der Medizin
Dafür wurden sog. „Speeder Boards“ oder „Drops“ (Abb. 8) ver-
wendet. So konnte sowohl strukturell kaum belastend und
schmerzarm behandelt werden. Darüber hinaus ließ sich eine ver-
gleichbare Impulsgabe sicherstellen. Die Patienten wurden an-
hand eines Aufklärungsbogens über die Behandlung ausführlich
informiert. Die Manipulationstherapie erfolgte kostenlos.
Das Durchschnittsalter der Sporttreibenden betrug im Mittel
35 Jahre (16-63), 6 weibliche und 11 männliche Patienten. 41,3 %
erlitten die Verletzung beim Fußball, jeweils 23,5 % beim Tennis
oder Laufsport und 11,7 % verletzten sich beim Basketball. Teil-
weise lagen Voruntersuchungsbefunde aus unfallchirurgischen
Einrichtungen vor. Eine kryotherapeutische und ruhigstellende
Erstbehandlung war allgemein schon initiiert. Eine Röntgenmaß-
nahme war nicht erforderlich, da diese erst bei Grad III initiiert ist.
Antikoagulation zählte nicht zum Ausschlusskriterium, jedoch
aber Osteoporose.
Durchführung
Nach einer ausführlichen sportmedizinischen und manualmedizi-
nischen Diagnostik erfolgten beim Erstkontakt (1-2 Tage posttrau-
matisch) eine festgelegte Manipulationsbehandlung am
Calcaneus, Os naviculare, Talus und Malleolus lateralis mittels
Droptechnik. Im Anschluss wurden physiotherapeutische Maß-
nahmen zur Verbesserung der Koordinaten und Propriozeptoren
eingeleitet. Nach einer schmerzfreien und funktionellen Belast-
barkeit im OSG haben die Patienten mit sportartspeziphischen
Rehabilitationsmaßnahmen begonnen.
Ergebnisse
Durch die Behandlung im Rahmen der Studie konnte bei 76,5 %
der Patienten (13) eine sofortige Normalisierung der ROM (Bewe-
gungsumfang) im OSG erreicht werden. Bei 23,4 % der Patienten
(4) stellte sich eine spürbare Verbesserung der Beweglichkeit ein.
Alle Sportler waren in der Lage, den betroffenen Fuß schmerzfrei
zu belasten (Einbeinstand) und Abrollbewegungen deutlich besser
auszuführen. Die herkömmliche Therapie mit Kryokinetik und
Kompression mit funktioneller Entlastung mittels Cast-Schiene
wurde fortgeführt. Medikamentöse analgetische bzw. antiphlogis-
tische Therapie sollte weder topisch noch systemisch erfolgen.
Durchschnittlich 3-4 Tage nach der ersten Manipulationstherapie
kamen die Sportler zur Wiedervorstellung. Alle Patienten zeigten
eine passive Beweglichkeit im OSG im Normalbereich und weitge-
hende Schmerzfreiheit, Schwellung und Hämatombildung deutlich
rückläufig. Die funktionelle Belastbarkeit mit Cast-Schiene und
Gehfähigkeit wurden von 94 % der Patienten (16) als schmerzfrei
angegeben.
82,4 % der Patienten (14) beendeten die Arbeitsunfähigkeit
nach 6 Arbeitstagen. Bei 17,6 % (3) war die Arbeitsunfähigkeit
nach 10 Arbeitstagen wiederhergestellt. Es handelte sich hierbei
um Patienten der oberen Altersgruppe (53 a, 54 a, 63 a). Bei einem
Kontrolltermin nach 3 Wochen zeigten 82,4 % (14) der Patienten
eine schmerzfreie und funktionelle Belastbarkeit im OSG und es
wurden mit sportartspeziphischen Rehabilitationsmaßnahmen
begonnen. Die Sporttauglichkeit war bei dieser Gruppe nach
5-6 Wochen wieder hergestellt. Die drei älteren Sportler (17,6 %)
nahmen an leichtem Lauftraining nach durchschnittlich 5 Wochen
wieder teil, Vollbelastung nach 6-8 Wochen.
Die Verträglichkeit der Therapiemaßnahmen war sehr gut, es gab
keinerlei Komplikationen.
Diskussion
Das Supinationstrauma im OSG ist eine der häufigsten Sport-
verletzungen und hat damit deutliche Effekte sowohl auf die
Sportfähigkeit als auch auf die Arbeitsfähigkeit der Sportler.
Nach ausführlicher klinischer Diagnostik ggfs. auch mittels
Bildgebung erfolgt die Therapie je nach Schweregrad nach
einem international üblichen Therapiekonzept. 17 Patienten mit
Grad II Verletzung wurden im Rahmen einer Praxisstudie nach
dem Verletzungsereignis zusätzlich manualmedizinisch und os-
teopathisch mit gezielten und festgelegten Manipulationsmaß-
nahmen am OSG behandelt. Das allgemeine Therapiekonzept
wurde beibehalten.
Deutliche Effekte zeigten sich bei der schnellen Wiederherstel-
lung der allgemeinen Beweglichkeit und Schmerzreduktion. Die
kleine Zahl der Patienten, die breite Altersverteilung und das
damit verbundene unterschiedliche Regenerierungspotenzial
lassen eine verallgemeinernde Interpretation der Ergebnisse nur
bedingt zu. Allerdings scheint die frühe posttraumatische Mani-
pulationsbehandlung, wie im angloamerikanischen Bereich üb-
lich, die Rekonvaleszenz der Sportler deutlich zu verkürzen.
Da sich hier durchaus volkswirtschaftliche Relevanz und persön-
liche Verkürzung der Sportausfallszeiten ergeben können, sollte
diese manualmedizinische/osteopathische Therapie beim
allgemeinen Behandlungsprotokoll mit berücksichtigt werden.
Allerdings sind für aussagekräftigere Daten Untersuchungen an
homogeneren Gruppen und größerer Patientenzahl notwendig.
Inressenkonflikt: Keiner
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6. 18 Neues aus der Medizin
zaenmagazin 7. Jahrgang 3/2015
Autoren
Dr. med. Michael Honikel
Sportmedizin, Manuelle Medizin, Akupunktur,
Osteopathische Medizin, Chirotherapie
Ludwig-Thoma-Str. 61
86405 Meitingen
E-Mail: praxis@dr-honikel.de
Prof. Dr. med. Dietmar Daichendt
Professor für Osteopathische- und Manuelle Medizin
ArztfürAllgemeinmedizin,Naturheilverfahren,ManuelleMedizin/Chi-
rotherapie, Akupunktur, Ernährungsmedizin (ÖÄK), Neuraltherapie
(ÖÄK), Spezielle Schmerztherapie (ÖÄK) und Notfallmedizin (ÖÄK)
Praxisklinik an der Isar
Widenmayerstr. 17
80538 München
E-Mail: info@praxisklinik-isar.de
Cand. med. Erdenejargal Boldbaatar
Praxisklinik an der Isar
Widenmayerstr. 17
80538 München
E-Mail: jargal_blume@yahoo.com
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(Letzter Zugriff: 20.7.15).