Determinantes sociales de Salud - Julia Bolívar Muñoz
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Ponencia de la II Escuela de Verano de Salud Pública de Granada, organizada por la Federación Española de Asociaciones de Estudiantes de medicina (IFMSA-Spain)
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- 1. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD, LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD, Y ESTRATEGIAS PARA SU ABORDAJE Escuela Internacional de Verano, Granada 24 Julio 2012 Julia Bolívar Escuela Andaluza de Salud Pública
- 2. ¿A QUÉ NOS REFERIMOS CUANDO HABLAMOS DE DETERMINANTES SOCIALES Y DE DESIGUALDADES EN SALUD 1.CONCEPTOS Y MARCO CONCEPTUAL 2.EJES DE DESIGUALDAD 3.CARACTERÍSTICAS DE LAS DESIGUALDADES 4.ESTRATEGIAS PARA ABORDAR LAS DESIGUALDADES 5.EL PAPEL DEL SISTEMA DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD 6.EL ABORDAJE DE LAS DESIGUALDADES EN ESPAÑA
- 3. Los Determinantes Sociales de la Salud hacen referencia a las condiciones sociales en que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen, en definitiva, a las condiciones en las que transcurre la vida
- 4. Desigualdades en salud “Idealmente cada persona debería tener una oportunidad justa para alcanzar su potencial completo de salud, y más pragmáticamente que nadie debería estar en desventaja para alcanzar este potencial” Fuente: Norwegian Ministry of Health and Care Services (2006). National strategy to reduce social inequalities in health. Report No. 20 (2006–2007)
- 5. Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro
- 6. Determinantes estructurales Fuente: Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro
- 7. El enfoque de la equidad en el análisis de los determinantes sociales Las posiciones sociales configuran, no solo los resultados, sino las oportunidades de salud, ya que les sitúa en posiciones desiguales de poder, prestigio y acceso a los recursos. Las personas experimentan una exposición y vulnerabilidad diferencial ante los factores que ponen en riesgo su salud, influyendo a través de determinantes intermedios
- 8. Determinantes intermedios Fuente: Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisión para reducir las Desigualdades en Salud en España, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro
- 9. Vivienda, barrio, medio ambiente construido… Los entornos donde vive la gente tienen un impacto importante en su salud
- 10. Condiciones de empleo y trabajo
- 11. Sistema Sanitario MACINKO, James and GRUPO DE TRABAJO DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD DE LA ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD et al. La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. Rev Panam Salud Publica [online]. 2007, vol.21, n.2-3 [cited 2012-06-23], pp. 73-84
- 12. PRINCIPALES EJES DE DESIGUALDAD: CLASE SOCIAL Y POSICIÓN SOCIOECONÓMICA Porcentaje de supervivientes según clase social del Titanic, el trasatlántico británico que se hundió en 1.912, causando la muerte de 1.514 personas de las 2.223 que iban a bordo.
- 13. APROXIMACIONES TEÓRICAS Y CLASIFICACIONES Goldthorpe elabora una Tabla 1. Clasificación Clase social Exhaustiva SEE, basada en la Clasificación de Goldthorpe clasificación en base a la teoría I Directivos/as de la administración pública y de empresas de 10 o más asalariados/as. Profesiones weberiana, y considera la asociadas a titulaciones de 2º y 3 er Ciclo Universitario. II Directivos/as de empresas con menos de 10 asalariados/as. Profesiones asociadas a una titulación de 1 er estratificación y la movilidad Ciclo Universitario. Técnicos/as y profesionales de apoyo. Artistas y deportistas. social. Se basa en la distribución IIIa Empleados/as de tipo administrativo y profesionales de apoyo a la gestión administrativa y financiera. de las ocupaciones en clases Trabajadores/as de los servicios personales y de seguridad. según la situación de mercado y IIIb Trabajadores/as por cuenta propia. de trabajo, reflejando una IIIc Supervisores/as de trabajadores/as manuales. estructura relacional. IVa Trabajadores/as manuales cualificados/as. IVb Trabajadores/as manuales semicualificados/as. V Trabajadores/as no cualificados/as. Wright es un seguidor de la tradición marxista, y considera que Tabla 2. Localizaciones de clase social de E.O. Wright las clases se definen por las Propietarios/as Asalariados/as Bienes de relaciones sociales de producción. organización La estructura de clases del 1. Capitalistas (10 o más 4. Directivos/as 7. Directivos/as 10. Directivos/as no capitalismo es resultado de la empleados/as) expertos/as semicualificados/as cualificados/as + 2. Pequeños/as propietarios/as 5. Supervisores/as 8. Supervisores/as 11. Supervisores/as 0 combinación de la propiedad de (2-9 empleados/as) expertos/as semicualificados/as no cualificados/as los medios de producción, los 3. Pequeña burguesía 6. Trabajadores/as 9. Trabajadores/as 12. Trabajadores/as _ bienes de organización y las (no más de un empleado/a) expertos/as semicualificados/as no cualificados/as cualificaciones Bienes de cualificación + 0 _
- 14. PRINCIPALES EJES DE DESIGUALDAD: LAS RELACIONES DE GÉNERO Las mujeres tienen una desigual: Acceso a puestos de responsabilidad Participación en lo público Tiempo de ocio Las desigualdades en salud: Redes sociales Carga de trabajo Esperanza de vida Renta Salud Percibida … Enfermedades Crónicas El impacto de los cuidados en la salud Mortalidad Salud Mental Consumo Fármacos Otras…
- 15. PRINCIPALES EJES DE DESIGUALDAD: EL TERRITORIO Dif er encias en la esper anza de vi da en un ár ea pequ eñ a en Lon dr es Desde West m inst er , cada par ada de m et r o r epr esen t a casi un año m enos de esper anza de vida Esperanza de vida hombres 77.7 (CI 75.6-79.7) Esperanza de vida hombres Canning Town 71.6 (CI 69.9-73.3) Esperanza de vida mujeres 84.2 (CI 81.7-86.6) Esperanza de vida mujeres 80.6 (CI 78.7-82.5) Westminster Canary London Bridge Wharf River Thames Canada North Bermondsey Water Greenwich Waterloo Southwark Metro de Londres Línea Jubilee 1 Source: Analysis by London Health Observatory using Office for National Statistics data. Diagram produced by Department of Health
- 16. Desigualdades de Género en posición social y roles reproductivos, Andalucía 2003 % 65 62.2 55 52.9 53.1 45 36.7 35 25 22.5 22 16.3 14.5 15 11.5 8.1 7.4 5 0.1 -5 Sin estudios Trabajo Ama de casa Responsable Responsable Vive sola/o remunerado trabajo cuidados doméstico Hombres Mujeres DETERMINANTES SOCIALES Fuente: Mar García Calvente y cols Informe INDESAN 2007, ESA 2003
- 17. PRINCIPALES EJES DE DESIGUALDAD: LA EDAD…infantil Las tasas de mortalidad infantil (< 1 año de edad) en la UE de los 27 disminuyeron de una media de 28,6/1.000 nacidos vivos en 1965 a 4,7/1.000 en 2006-2007. Existen considerables diferencias entre países y dentro de un mismo país. La infancia que: presentan peores resultados de salud, •vive en la pobreza, tasas más elevadas de mortalidad •vulnerables de poblaciones inmigrantes infantil y de mortalidad en menores de •grupos étnicos minoritarios, cinco años y tasas de inmunización •familias de desempleados inferiores. •familias monoparentales Es necesario una atención continuada desde la pregestación, la gestación, el parto y los primeros días y años de vida.
- 18. PRINCIPALES EJES DE DESIGUALDAD: ETNIA Entendida como categoría social, Se trata de grupos sociales que pueden compartir ascendencia y herencia cultural, formados como consecuencia de sistemas opresores de las relaciones entre las razas Sometidos en distintos niveles a relaciones de dominación y opresión
- 19. MANERAS DE MATAR… Fuente: Pintada en el Raval de Barcelona de Bertolt Brecht, poeta y dramaturgo alemán, uno de los más influyentes del S. XX. Tomada del Blog http://desigualdadesensalud.wordpress.com/
- 20. Las características de la inequidad en salud y los valores fundamentales para la acción
- 21. Las inequidades en salud son: • Importantes: su reducción mejoraría significativamente la salud de toda la población • Sistemáticas: están presentes en todas las sociedades y en todas las épocas • Evitables: los factores más importantes que las causan son conocidos y prevenibles • Injustas: son consecuencia de las dinámicas sociales, y no resultado de la voluntad de las personas
- 22. Otras características: UBICUAS GRADUALES CONSISTENTES CRECIENTES PERSISTENTES ENORMES EN MAGNITUD HISTÓRICAS ADAPTATIVAS
- 23. ALGUNAS CARACTERISTICAS: UBICUIDAD Riesgo Relativo, exceso de mortalidad en los grupos más desfavorecidos Mackenbach JP, Bos V, Andersen O, et al. Widening socio- economic inequalities in mortality in six Western European countries. Int J Epidemiol Fuente: The Lancet. Michael Marmot, 2005 2003; 32: 830–837. Fuente: The Lancet. Michael Marmot, 2005
- 24. ALGUNAS CARACTERÍSTICAS: PERSISTENCIA Pobreza y Mortalidad en Londres, 1896-1991 Fuente:Orford S, Dorling D, Mitchell R, Shaw M, Smith GD. Life and death of the people of London: a historical GIS of Charles Booth's inquiry. Health Place 2002; 8(1):25-35.
- 25. ALGUNAS CARACTERÍSTICAS: GRADUALIDAD Mortalidad por todas las causas por año de seguimiento y categoría. Cohorte de hombres funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 años.
- 26. ALGUNAS CARACTERÍSTICAS: ADAPTABILIDAD Figure 1. Prevalence of smoking for males and females according to occupational class, Spain 1987-2001 Women Prevalence (%) 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 1987 1993 1995/97 2001 Males Prevalence (%) 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 1987 1993 1995/97 2001 Class I Class II Class III Class IV Prevalences adjusted by age Fuente: Daponte A. Trends in Social Inequalities in Health in Spain, 1987-2001: Self-Rated Health, Use of Primary Health Care Services, and Smoking [tesis doctoral] Baltimore, Maryland: School of Hygiene and Public Health of the Johns Hopkins Universtiy; 2004.
- 27. La salud es una expresión de justicia social, al ser un elemento esencial del motor que hace progresar a las sociedades •“El goce del grado máximo de salud que se puede lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” OMS 1946 •Son injustas= justicia social •Argumento económico Los valores fundamentales para la acción sobre los DS y las DSS: Los derechos humanos, la justicia social y la equidad en salud Fuente, El País, 28-11-10. El Roto
- 28. La importancia de la equidad en salud. Think and Act. Amartya Sen. ►
- 29. ABORDAJE DE ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA INEQUIDAD EN SALUD
- 30. TIPOS DE ESTRATEGIA SEGÚN LA “PUERTA DE ENTRADA”. LA METÁFORA DEL RÍO ARRIBA Actuar sobre factores estructurales, para reducir la pobreza, redistribución de la renta, cambio de valores y cultura, etc. Servicios públicos pagados con impuestos, incluidos la educación y la NACIMIENTO salud CURSO Actuar sobre los determinantes intermedios, por ejemplo MEDIO CURSO promoción de la actividad física con énfasis en los grupos MEDIO más desfavorecidos o planes de ayudas para remodelación de viviendas Actuaciones a nivel individual o grupal, aseguramiento del RIO ABAJO cuidado curativo, tratamientos Fuente: Reproducido por Martín y Bacigalupe, 2009
- 31. Principales estrategias para reducir las desigualdades sociales en salud Grupos más favorecidos • Reducir la brecha de salud • Reducir las desigualdades sociales en toda la población • Centrarse únicamente en la población que Grupos más desfavorecidos vive en la pobreza o los grupos más vulnerables. Son estrategias compatibles y complementarias
- 32. Estrategias específicas al contexto para abordar determinantes estructurales e intermediarios
- 33. Diez principios para la acción política 1. Debe aspirar siempre a desarrollar el máximo potencial de salud. 2. Estrategias complementarias e interdependientes. 3. Doble finalidad: promover ganancias en salud para el conjunto de la población y reducir las desigualdades en salud. 4. Centrada en los determinantes sociales de las desigualdades en salud. 5. Hay que evitar los efectos no deseados en las intervenciones 6. Hay que medir adecuadamente el alcance de las desigualdades y el progreso realizado 7. Es necesario contar con la participación real de los grupos más desfavorecidos. 8. Siempre que sea posible, se deben describir y analizar las desigualdades sociales por separado en el caso de hombres y mujeres 9. Las diferencias de salud según el origen étnico o geográfico se deben relacionar con factores socioeconómicos. Margaret Whitehead y Goran Dahlgren (2006)
- 34. 10. Los sistemas sanitarios deben basarse en principios de equidad: ● Los servicios de salud pública no deben tener ánimo de lucro, ni los pacientes deben ser utilizados nunca como medio para obtener un beneficio. ● Los servicios deben prestarse en función de la necesidad, no en función de la capacidad de pago. ● Se debe ofrecer el mismo nivel elevado de asistencia a todas las personas, sin discriminación alguna por razones de edad, género, origen étnico o posición social. ● Los valores deben formularse de manera explícita y hay que velar por el logro de esos objetivos con la mayor eficiencia posible.
- 35. INFORME OMS 2008 La Comisión formula tres recomendaciones principales: 1. Mejorar las condiciones de vida; 2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; 3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.
- 36. El papel que pueden desempeñar los profesionales de salud para reducir las desigualdades Empoderamiento (control sobre sus vidas) Abogacía Trabajo intersectorial Cuidando al profesional Potenciando participación Información Innovadores en las derivaciones y prescripciones Incentivando, monitorizando y creando directivas Servicios innovadores (más sociales) Formación Desarrollo profesional Fuente: Instituto de Equidad en Salud (Health Equity Institute, de la University College of London). The Role of The Health Workforce in Tackling Health Inequalities: Action on the social determinants of health
- 37. ¿Dónde estamos en España? Antecedentes: Desigualdades sociales de salud en España. Informe de la Comisión cientifica para el estudio de las DSS en España, 1996. “Informe Navarro-Benach” 1. Análisis de situación para la elaboración de una propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España.► 2. Avanzando hacia la equidad. PROPUESTA DE POLÍTICAS E INTERVENCIONES PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD EN ESPAÑA. ► 3. Guía metodológica para integrar la Equidad en las Estrategias, Programas y Actividades de Salud.►
- 38. PROPUESTA DE POLÍTICAS E INTERVENCIONES PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES SOCIALES EN SALUD EN ESPAÑA
- 40. • http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigua • http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/desigua • http://www.mspsi.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/promocion/d esigualdadSalud/jornadaPresent_Guia2012/docs/Guia_metodologica_Equid ad_EPAs.pdf
Notes de l'éditeur
- Existe un claro consenso sobre el papel fundamental que ejerce lo social sobre la salud y bienestar de las poblaciones. Los Determinantes Sociales de la Salud hacen referencia a las condiciones en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Ya hemos visto con anterioridad, los factores biológicos y hereditarios dan cuenta solo del 15% de la salud de las personas.
- Por Inequidades en Salud , se entienden aquellas diferencias en la salud entre grupos de población definidos social, económica, demográfica o geográficamente, que son sistemáticas, injustas, y tienen un origen social (en el sentido más amplio de la palabra) y, por lo tanto, son modificables. La igualdad en salud, según la OMS (1986) implica que “idealmente cada persona debería tener una oportunidad justa para alcanzar su potencial completo de salud, y más pragmáticamente que nadie debería estar en desventaja para alcanzar este potencial siempre y cuando esta desventaja pueda evitarse”. Si bien existen diferencias en salud por razones genéticas, hereditarias, etc. la mayoría de las diferencias en salud en las poblaciones se deben a causas que tienen que ver con factores políticos, económicos, sociales y culturales, de modo que las personas en las escalas más desfavorecidas tienen una menor disponibilidad de recursos fundamentales como agua limpia, alimentos, vivienda, un trabajo digno, y un medio ambiente físico y social saludable.
- A principios de los años 90 Dahlgren y Whitehead explican, en su famoso modelo de capas sucesivas, cómo las desigualdades son el resultado de las interacciones entre los distintos niveles que van desde la persona hasta las comunidades. Con posterioridad se han venido desarrollando otros modelos para mostrar la relación entre los distintos tipos de factores que determinan la salud de las personas y los mecanismos por medio de los cuales los determinantes sociales influyen en el estado de salud, haciendo visible la manera en que éstos contribuyen a la generación de desigualdades. La siguiente figura muestra el marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud, a partir del desarrollado por la Comisión de los Determinantes Sociales de la OMS.
- Los determinantes estructurales , en sentido amplio están condicionados históricamente, e incluyen al gobierno en su aspecto amplio, es decir, la tradición política (la transparencia, la corrupción, el poder de los sindicatos, etc.) y sus políticas macroeconómicas y sociales (mercado, vivienda, educación, bienestar social). También incluye a los actores económicos y sociales como por ejemplo las grandes corporaciones; también sus recursos materiales y tecnológicos, y su cumplimiento de las normas y prácticas acordes con las normas y estándares internacionales de los derechos humanos. Finalmente, destacar también la influencia de las relaciones externas, políticas y económicas mantenidas con otros países y organismos, muchas de las actuaciones políticas, sociales y económicas están diseñadas fuera de las fronteras de los países.
- La Inequidad en salud es el resultado de la actuación de los determinantes estructurales, también llamados las causas de las causas. El contexto socioeconómico y político posiciona a las personas y los grupos en todo un abanico de estratos. Existe una estrecha relación entre posición social y estado de salud, de forma que los grupos de rentas más elevadas, niveles educativos más altos y status social más favorecido presentan mejores niveles de salud, con una menor incidencia de enfermedades cardiovasculares y hábitos de vida más saludables. Además, las personas y grupos que viven situaciones de marginación/exclusión experimentan mayores índices de morbilidad física y psíquica.
- Estos factores incluyen, en primer lugar, los recursos materiales, como son las condiciones de empleo (situación laboral, precariedad) y trabajo (riesgos físicos y ergonómicos, organización y entorno psicosocial), la carga de trabajo no remunerado del hogar y de cuidado de las personas, el nivel de ingresos y la situación económica y patrimonial, la calidad de la vivienda y sus equipamientos, y el barrio o área de residencia y sus características. Estos recursos, junto con la posición de poder, tienen un impacto en la salud, tanto directo como indirecto, e influyen en procesos psicosociales tales como la falta de control, la autorrealización o las situaciones de estrés, así como en las conductas individuales que repercuten en la salud. El modelo supone que los miembros de los grupos socioeconómicos inferiores viven en circunstancias materiales menos favorables que los más altos, y que las personas más cercanas al extremo inferior de la escala social adoptan con mayor frecuencia comportamientos perjudiciales para la salud y con menor frecuencia comportamientos que promueven la salud en comparación con los más privilegiados. Sin embargo, esto no es una opción individual, sino que está modelado por su inserción en la jerarquía social. El trabajo y la vivienda son dos importantes determinantes del nivel de salud de las comunidades. Vamos a hablar de ellos a continuación:
- Por vivienda entendemos la estructura física de la vivienda como “refugio”; el “hogar” como un constructo mental que provee de seguridad y donde discurre la vida familiar; el “medio ambiente inmediato o construido” que incluye la calidad y las infraestructuras del barrio y la comunidad de residencia; y la “comunidad” y sus residentes, que conforman un clima social determinado. Es decir, más allá de asegurar un ambiente físico apropiado, incluye la composición, estructura, dinámica familiar y vecinal y los patrones de segregación social, determinando las posibilidades que las personas tienen de adoptar conductas más saludables, y afecta de forma directa a la salud física y mental de las personas. Por ejemplo, la exposición prolongada a aire contaminado favorece el desarrollo de asma, bronquitis, enfisema y cáncer; la accesibilidad física, la seguridad de las áreas y la disponibilidad de espacios verdes facilitan la práctica de actividad física reduciendo las enfermedades CV, diabetes, obesidad, osteoporosis, síntomas de depresión y ansiedad; las condiciones de la vivienda inciden sobre la salud física y mental de sus residentes, especialmente las personas mayores y la infancia. Las condiciones de la vivienda (por ejemplo temperatura, humedad, ruidos del exterior) se asocian con enfermedades respiratorias, asma, depresión, enfermedad cardiovascular y fatiga. Los contextos físicos, como el hecho que un barrio tenga parques o sus calles en buenas condiciones, el que haya servicios específicos municipales como los ayuntamientos de distrito, el que haya una buena red de servicios o recursos públicos, tiene efectos positivos en los principales factores de riesgo (estresores, conductas en salud, apoyo social, participación social, factores psicosociales) de la salud cardiovascular y en las principales enfermedades prevalentes (31)(32). Por ejemplo, un barrio en el que no se pueda caminar por el mal estado de sus aceras, porque no sea atractivo o no se perciba seguro, no tenga buenas zonas verdes o tiendas y otros servicios se relaciona con una menor actividad física, más obesidad y un aumento de diabetes tipo 2 (33). (X7) Los contextos sociales, como por ejemplo la capacidad de cohesión y de participación de sus habitantes en actividades se ha vinculado con una mayor obesidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedad mental y aumento de la mortalidad (x7).
- El empleo, la calidad del ambiente de trabajo, la seguridad física, mental y social en la actividad laboral, incluso la capacidad de control sobre las demandas y presiones de trabajo son importantes determinantes de la salud. El trabajo juega un papel fundamental en nuestras vidas, supone una gran parte de nuestro tiempo, provee de ingresos, da sentido a la vida y es fuente de apoyo social y de diversas formas de participación social. El desempleo y la precariedad laboral se han asociado a una mayor mortalidad y morbilidad psíquica.
- La atención a la salud contribuye notoriamente al mejoramiento de la expectativa y la calidad de vida de las poblaciones, de ahí su consideración de determinante social de la salud. Las formas en que se organiza la atención médica y sanitaria, en sus aspectos de promoción, protección y recuperación de la salud y de prevención, control y tratamiento de la enfermedad en una población son determinantes del estado de salud en dicha población. Un menor acceso a los servicios de salud y menor calidad de los mismos para los grupos sociales menos favorecidos puede repercutir en unas peores consecuencias de los problemas incidentes en la salud y bienestar. Finalmente, aunque los servicios sanitarios en sí mismos no constituyen el factor principal de generación de las desigualdades en salud, pueden tener un efecto tanto multiplicador como amortiguador de la desigualdad, dependiendo de si su acceso, utilización y calidad son menores, iguales o mayores (a igual necesidad) para los grupos sociales menos favorecidos
- Los distintos ejes de desigualdad determinan las oportunidades de tener una buena salud y ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud debidas a las jerarquías de poder o de acceso a los recursos. La clase social y posición socioeconómica. La clase social está relacionada con una salud peor, expresada tanto en la mortalidad como en la salud percibida o en los indicadores objetivos de salud Hace referencia a los grupos sociales surgidos de las relaciones económicas interdependientes entre las personas. Son relaciones determinadas por las formas de propiedad y trabajo de la sociedad y sus conexiones a través de la producción, la distribución y el consumo de bienes, servicios e información. No es una propiedad a priori de los seres humanos individuales, sino una relación social creada por las sociedades, y por tanto anterior a su expresión en la distribución de las ocupaciones, los ingresos, la riqueza, la educación y el estatus social. La posición socioeconómica es un concepto agregado que incluye medidas basadas en recursos (ingresos, riqueza, educación) y en el prestigio, relacionadas con la posición de clase social en la infancia y en la edad adulta . El término clase social se refiere a los grupos sociales que se forman por las relaciones económicas recíprocas establecidas entre personas. Estas relaciones están determinadas por las formas de propiedad y trabajo de una sociedad, y sus relaciones por medio de la producción, distribución y consumo de bienes, servicios e información. De este modo, el concepto de clase social se apoya en la premisa de la ubicación estructural de las personas dentro de la economía - como patronos, empleados, trabajadores por cuenta propia y desempleados (tanto en el sector formal como en el informal), y como propietarios o no de capital, tierras y otras formas de inversión socioeconómica. Para decirlo en pocas palabras, las clases —como la clase obrera, los empresarios y sus administradores— sólo existen en relación mutua y se definen por referencia recíproca. Por ejemplo, no se puede ser empleado si no se tiene un patrono, y esta distinción entre empleado y patrono no indica que uno tenga más o menos de cierto atributo, sino que tiene que ver con la relación de un individuo con el trabajo y con otros individuos por conducto de la estructura económica de una sociedad. En tal virtud, la clase no es una propiedad a priori de cada ser humano, sino una relación social creada por las sociedades. De este modo, la clase social precede lógica y materialmente a su manifestación en la distribución de las ocupaciones, el ingreso, la riqueza, la educación y la situación social. Otro componente esencial de las relaciones de clase entraña una asimetría de la explotación económica, según la cual los dueños de los recursos (por ej., capital) obtienen ganancias económicas del trabajo o de los esfuerzos de los que trabajan para ellos. La posición socioeconómica , a su vez, es un concepto combinado que incluye medidas basadas tanto en los recursos como en el prestigio, vinculadas con la posición de clase social en la niñez y en la adultez.(54-56) Las medidas basadas en los recursos se refieren a los recursos y bienes materiales y sociales, incluidos ingreso, riqueza y credenciales educativos; los términos que se emplean para designar la insuficiencia o carencia de recursos son “pobreza” y “privación” (véase “pobreza”). Las medidas que se basan en el prestigio se refieren al nivel o condición (status) de un individuo dentro de una jerarquía social, que generalmente se evalúa con relación al acceso y consumo de bienes, servicios y conocimientos, a su vez vinculados con el prestigio ocupacional, el ingreso y el nivel de instrucción. Habida cuenta de las distinciones entre los aspectos relativos a los recursos y lo que tienen que ver con el prestigio, así como las diversas vías por las cuales influyen en la salud, los estudios epidemiológicos deberían enunciar claramente cómo se conceptualizan las medidas de posición socioeconómica. Hay que evitar el término “situación socioeconómica” porque de manera arbitraria (cuando no intencional) destaca la “situación (status)” con respecto a los recursos materiales como el factor determinante fundamental de la posición socioeconómica.(54)
- El género. La salud entre hombres y mujeres es diferente, y estas diferencias se presentan como factores biológicos (genéticos, hereditarios, fisiológicos, etc.), que se manifiestan de forma diferente en la salud y en los riesgos de enfermedad. Pero no sólo existen diferencias, también hay desigualdades, es decir, diferencias injustas que provienen de la vivencia de roles y relaciones de poder entre hombres y mujeres, construidos socialmente. La desigualdad de género surge de las construcciones socioculturales e históricas que transforman las diferencias sexuales en discriminaciones; éstas se expresan en la división sexual del trabajo y en un acceso diferencial y jerarquizado a recursos materiales y simbólicos, así como al poder en sus distintas expresiones. Las mujeres tienen un desigual acceso a: puestos de responsabilidad, participación en lo público, tiempo de ocio, redes sociales y carga de trabajo. Las desigualdades de género en salud se expresan en la esperanza de vida, en la salud percibida, la salud mental, las enfermedades crónicas, el consumo de fármacos, etc..
- La geografía/ el territorio. La salud individual está fuertemente condicionada por procesos sociales que operan más allá del individuo. La distribución de la riqueza no es aleatoria en el territorio, las diferencias entre zonas (rural, urbano, barrio, etc.) no son “naturales”. El bienestar material, las oportunidades de trabajo y educación, varían en cada entorno o barrio, siendo resultado de políticas y procesos a nivel más estructural y precisamente el contexto en el que nos encontramos tiene el efecto de redistribuir las oportunidades entre las personas y los lugares. Las características socioeconómicas que configuran y que a la vez son reflejo de un determinado ámbito geográfico afectan a la forma de trabajar, vivir y de relacionarse con las personas que viven en él, siendo factores que se traducen en niveles de salud diferentes. En general, las personas que viven en las zonas más empobrecidas de un país, los municipios que tienen un nivel más alto de desempleo o en los barrios de una ciudad donde las viviendas son de peor calidad tienen más factores de riesgo, menos oportunidades sociales, laborales y más problemas vitales que las personas que viven en áreas donde las condiciones son mejores. El bienestar material, las oportunidades de trabajo y educación, varían en cada entorno o barrio, siendo resultado de políticas y procesos a nivel más estructural y precisamente el contexto en el que nos encontramos tiene el efecto de redistribuir las oportunidades entre las personas y los lugares. Existe abundante literatura que evidencia el impacto de los niveles de privación de los barrios en los estilos de vida, y la morbi mortalidad de las enfermedades más prevalentes independientemente de las características individuales de las personas
- Los estudios sobre desigualdades en las primeras etapas de la vida abarcan desde la salud prenatal y neonatal a la infancia, juventud y adolescencia. Las primeras etapas de la vida determinan la salud a lo largo de la vida y en las siguientes generaciones. Perspectiva de la trayectoria vital diversos estudios de cohorte han investigado la influencia de la salud materna y de la salud prenatal y postnatal en la salud futura del adulto. una salud y una nutrición materna inadecuadas, más frecuentes entre mujeres de una posición social desfavorecida, se asocian a un incremento de los índices de retraso del crecimiento intrauterino y de bajo peso al nacer de la descendencia, así como a otras consecuencias posteriores, como un mayor riesgo de padecer enfermedades coronarias. Éste es un claro ejemplo de una desventaja intergeneracional que da lugar a un círculo vicioso en el que la mala salud, junto con la posición social, conllevan la mala salud de la generación siguiente. Los niños y niñas que padecen una enfermedad durante su infancia son más propensos a sufrir episodios recurrentes de dicha enfermedad o de otras enfermedades más adelante. Estos estudios de cohorte, mediante el uso de la perspectiva de la trayectoria vital, han contribuido enormemente al conocimiento del modo en que la posición social puede influir en la salud futura y, de forma inversa, el modo en que la salud puede influir en la posición social . PERSPECTIVA VITAL: Se refiere a la manera en que el estado de salud a cualquier edad, para una cohorte de nacimiento determinada, refleja no sólo las condiciones contemporáneas sino la encarnación de las circunstancias vitales anteriores, desde la etapa intrauterina en adelante.Lo que importa es la trayectoria que ha seguido el desarrollo (tanto biológico como social) de las personas a lo largo del tiempo, conformado por el período histórico en que vive y en relación con el marco social, económico, político, tecnológico y ecológico de la sociedad a la que pertenece.
- La etnia o la raza. La raza/etnia, entendida como categoría social y referida a grupos sociales que comparten herencia cultural y ascendencia y que se encuentran sometidos, en distintos niveles a relaciones de dominación y opresión. El hecho de pertenecer a grupos étnicos minoritarios se relaciona con desigualdades específicas en salud, no sólo debido a las variables socioeconómicas, sino también a las barreras de acceso a los servicios sanitarios y la utilización poco efectiva de los mismos por discriminación y falta de adaptación. Los procesos de exclusión social y marginación social tienen mayor incidencia en aquellos grupos, que por su condición de minoría, pueden no participan activamente en los distintos espacios y ámbitos de la vida pública. La raza/etnicidad es una categoría social, no biológica, referida a grupos sociales, a menudo con ascendencia y herencia cultural compartidas, que se forman como consecuencia de sistemas opresores de las relaciones entre las razas, justificados por la ideología, en los que un grupo se beneficia del dominio que ejerce sobre otros grupos, y se define a sí mismo y a los otros a través de esa dominación y de la posesión de características físicas selectivas y arbitrarias (e.g., el color de la piel).(6, 13) Por racismo se entienden las prácticas institucionales e individuales que crean y refuerzan los sistemas opresivos de relaciones de raza (véase “Discriminación”).(6, 15, 41) La etnicidad es un concepto que inicialmente pretendió diferenciar los grupos “innatamente” diferentes que supuestamente pertenecían a la misma “raza” general; (42, 43) actualmente, algunos lo emplean para referirse a grupos que supuestamente pueden distinguirse sobre la base de la “cultura”; (44) sin embargo, en la práctica es difícil separar claramente la “etnicidad” de la “raza” en las sociedades que tienen relaciones de raza inequitativas, por lo cual se ha optado por unirlos en el concepto de “raza/grupo étnico”. (6, 42) Dos conceptos diametralmente opuestos son así pertinentes para entender la investigación y explicar las disparidades raciales/étnicas en salud.(6, 45) El primero es el de las expresiones racializadas [“racialized” en la versión en ingles, N. Trad.] de la biología , según el cual las diferencias biológicas promedio cuantificadas entre miembros de diversos grupos raciales/étnicos reflejan supuestamente diferencias innatas, determinadas por la genética (que, para empezar, parten de una premisa basada en características fenotípicas arbitrarias que se emplean para definir, de manera tautológica, categorías raciales). El segundo concepto es el de las expresiones biológicas del racismo (véase “Expresiones biológicas de las desigualdades sociales”). Por ejemplo, a consecuencia de las ideas dominantes que consideraban la “raza” como una característica biológica innata, la investigación epidemiológica estuvo plagada de estudios que intentaban explicar las disparidades raciales/étnicas en materia de salud relacionándolas con supuestas diferencias genéticas, sin tener en cuenta los efectos del racismo sobre la salud.(6, 45-47) Por otra parte, considerando como reales las experiencias de racismo vividas y el concepto biológico de “raza” como algo espurio, la epidemiología social investiga las consecuencias sanitarias de las expresiones económicas y de otra índole que acarrea la discriminación racial.(6, 13, 45-48)
- MUCHAS MANERAS DE MATAR Hay muchas maneras de matar. Pueden meterte un cuchillo en el vientre. Quitarte el pan. No curarte de una enfermedad. Meterte en una mala vivienda. Empujarte hasta el suicidio. Torturarte hasta la muerte por medio del trabajo. Llevarte a la guerra, etc… Sólo pocas de estas cosas están prohibidas en nuestro Estado (Bertolt Brecht)
- Ubicuas: están presentes en todos los países donde se han estudiado. Consistentes: la mayoría de estudios encuentran resultados muy similares. Enormes : la probabilidad de morir en los grupos más desfavorecidos es muy suprior a la de las clases más ricas. Graduales: se extienden a lo largo de toda la escala social en base a una distinta vulnerabilidad social que poseen las clases sociales. No es el contraste entre los grupos más ricos y los más pobres, sino que se observan en todos los grupos. Crecientes: las desigualdades en mortalidad y otros indicadores de salud por clase social han aumentado entre los países y entre las clases. Adaptativas: son aquellos grupos más privilegiados quienes se benefician antes y en mayor proporción de las acciones e intervenciones sociales y sanitarias dirigidas a mejorar la salud. Históricas : se modifican según complejas circunstancias que deben enmarcarse en el contexto histórico. Persistentes: El impacto en la salud de la población tiene una duración extensa en el tiempo.
- Las desigualdades sociales en la salud están presentes en todos los países. Están presentes en las sociedades más desarrolladas, como las europeas, incluyendo aquellas con una larga tradición de políticas sociales.
- El impacto de las desigualdades sociales en la salud de la población tiene una duración extensa a lo largo del tiempo. Por ejemplo, en un estudio realizado en la ciudad de Londres se ha puesto de manifiesto que las desigualdades en mortalidad entre sus barrios a principios de los años 90 del siglo XX están fuertemente asociadas al patrón de desigualdad social entre los mismos a finales del s XIX; asimismo, a pesar de los cambios sociales producidos en la ciudad a lo largo de un siglo, el patrón de desigualdad social permanece notablemente estable.
- A medida que bajamos en la escala social, en términos de renta, nivel educativo, clase social, o en otros indicadores de posición social, aumenta progresivamente la probabilidad de enfermar y/o morir. Por lo tanto, las desigualdades no son un contraste entre riqueza y pobreza sino que se extienden a lo largo de la escala social, siendo ésta una de sus características más relevantes.
- Son los grupos dominantes de la sociedad quienes que se benefician antes y en mayor medida de las acciones e intervenciones sociales y sanitarias dirigidas a mejorar la salud, como aquellas para reducir el consumo de tabaco, que han tenido un efecto más positivo en los grupos de hombres ejecutivos y profesionales (Class I).
- Los derechos humanos, la justicia social y la equidad en salud Es una cuestión de Derechos Humanos. El concepto equidad en salud está íntimamente relacionado con los Derechos Humanos. Ya en 1946, la OMS establece en su Constitución que: “el goce del grado máximo de salud que se puede lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”. Las inequidades son injustas. El hecho que algunas personas y grupos tengan una mala salud se debe a una injusta distribución de los recursos. El concepto de la equidad está relacionado con la justicia social, en el momento en que se propone como principio normativo y corrector de situaciones o condiciones de inequidad y su realización implica la posibilidad de alcanzar una vida sin enfermedades y sufrimientos evitables ni mortalidad prematura. La equidad en salud no concierne por tanto únicamente a salud, vista aisladamente, sino que debe abordarse desde el ámbito más amplio de la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribución económica. La equidad en salud no trata sólo de la distribución de la salud, tampoco de la distribución de la asistencia sanitaria, sino que va mucho más allá, teniendo una relevancia y un alcance enormemente amplio. Finalmente recordar que la inequidad afecta a todas las personas de una manera u otra. La salud es una de las condiciones más importantes de la vida humana y un componente fundamental de las posibilidades humanas. Las desigualdades en salud son enormes, y responsables de un exceso de mortalidad y de morbilidad superior a la mayoría de factores de riesgo de enfermar conocidos. Las condiciones que conducen a la inequidad en salud van en detrimento de todos los miembros de la sociedad, por ejemplo con la propagación de enfermedades infecciosas o con las consecuencias del alcoholismo. También debemos considerar los argumentos económicos para el abordaje de las desigualdades: además de que una población más sana mejora la economía de los países, se ha demostrado el alto coste económico para las sociedades de las desigualdades en salud.
- Para el abordaje de estrategias, la literatura ha utilizado la metáfora del río arriba (upstream) y río abajo (downstream), en la que el río sería el proceso causal entre la estratificación social y la salud. La parte más alta del río correspondería a aquellas intervenciones realizadas sobre los factores estructurales, causantes de las desigualdades y, por tanto, implica actuaciones fuera del sector sanitario. El nacimiento de ese río representaría el contexto político, económico, social cultural, es decir, los determinantes estructurales o causas de las causas. Siguiendo esta lógica, la parte más alta del río representaría los mecanismos y procesos que intervienen en la estratificación dando lugar a las distintas posiciones sociales. En el curso medio del río correspondería a los recursos materiales, factores psicosociales y conductuales, así como el sistema sanitario, es decir, los llamados determinantes específicos o intermedios. Conforme se va bajando siguiendo el curso del río, el énfasis se va centrando en los factores más intermedios o específicos hasta llegar a las actuaciones meramente individuales. Esta imagen refleja también el esfuerzo que supone “nadar a contracorriente” para alcanzar la parte alta del río, es decir, el nivel de actuación deseado para trabajar sobre las “causas de las causas”. Las posibilidades de reducción de las inequidades aumentan o disminuyen según la puerta de entrada, corriente arriba o corriente abajo respectivamente.
- ¿Nos centramos en los grupos? ¿nos centramos en las distancias entre los grupos? Estrategias principales para su abordaje. 2.1. Centrarse únicamente en la población que vive en la pobreza o los grupos más vulnerables. Se focaliza en el progreso en función de la mejora de la salud del grupo seleccionado únicamente, sin tener en cuenta las mejoras que hayan tenido lugar en el conjunto de la población o en los grupos más privilegiados. Desde esta perspectiva, se considera un éxito cualquier mejora en el estado de salud de los grupos desfavorecidos, aunque la brecha de salud entre ricos y pobres pueda llegar a ser incluso más amplia. Este enfoque es importante porque vincula las desigualdades en salud a la agenda de la exclusión social, y orienta las políticas a nivel local y comunitario. En términos de políticas e intervenciones, conduce a enfoques que tratan de sacar a las poblaciones de la situación extrema en que se encuentran. Si bien son efectivas, este tipo de intervenciones ayudan sólo a una parte relativamente pequeña de la población. 2.2. Reducir la brecha de salud. Esta estrategia toma como punto de partida la salud de los grupos desfavorecidos en comparación con el grupo más privilegiado, por lo que las intervenciones correspondientes se centran en reducir la disparidad en el estado de salud entre estos dos grupos. Las políticas clave serán aquellas que lleven estándares de vida, dieta, la vivienda, los servicios a los grupos más pobres similares a los que disfruta la mayoría de la población más aventajada. 2.3. Reducir las inequidades en toda la población. Esta estrategia parte del supuesto de que la morbilidad y la mortalidad prematuras tienden a aumentar a medida que se desciende en la escala de la posición socioeconómica (gradiente social) y que no hay simplemente una brecha entre ricos y pobres. Por lo tanto, se orienta al conjunto de la población, incluidos los grupos de renta media, y trata de reducir las diferencias de salud entre los grupos de renta alta, media y baja, con el objetivo de igualar las oportunidades en todo el espectro socioeconómico. Se trata de la estrategia más “universal”. Estas estrategias no se dan de forma exclusiva, no se trata de formas incompatibles, de hecho suelen complementarse, combinando aquellas actuaciones dirigidas a toda la población (al conjunto del gradiente), con las dirigidas específicamente a los grupos más favorecidos.
- Este cuadro sintetiza de alguna manera lo visto anteriormente sobre las distintas estrategias específicas para abordar determinantes sociales de la salud. Tal y como hemos venido mostrando, los determinantes estructurales e intermedios son clave para la equidad. Según el nivel de intervención se actuará sobre la estratificación, la exposición, la vulnerabilidad o los resultados en salud. La intersectorialidad y la participación social son elementos clave para el éxito de las estrategias.
- Margaret Whitehead y Goran Dahlgren señalaron diez principios para la acción política en el informe publicado sobre Conceptos y principios de la lucha contra las desigualdades sociales en salud (2006), desde la Oficina Regional de la OMS para Europa. 1. Las intervenciones políticas deben aspirar siempre a desarrollar el máximo potencial de salud, no el mínimo. La única forma de eliminar las diferencias en salud de una manera equitativa es mejorar el grado de salud de los grupos más desfavorecidos hasta alcanzar el grado que disfrutan los más privilegiados, no disminuyendo la salud de estos últimos. 2. Las distintas estrategias para reducir las desigualdades deben ser complementarias e interdependientes. Las distintas actuaciones políticas (las centradas en la población más vulnerable, aquellas que pretenden reducir la brecha, o las dirigidas a toda la población para reducir el gradiente) no deben ser exclusivas ni excluyentes. Son complementarias y deben relacionarse las unas con las otras. La primera estrategia a seguir sería la mejora de la salud de los grupos desfavorecidos. El segundo paso sería estrechar la brecha de salud, y el tercer paso consistiría en reducir las desigualdades en salud entre todos los grupos, y no sólo entre los extremos de la escala social. Esta tercera estrategia, sin embargo, no puede separarse de las dos anteriores, ya que técnicamente sería posible reducir las diferencias estrechando la brecha de salud entre los grupos socioeconómicos de nivel medio y alto, e ignorando al mismo tiempo a las personas que viven en la pobreza y dejando que su salud se deteriore más. 3. Las políticas de salud de la población deben tener como doble finalidad promover ganancias en salud para el conjunto de la población y reducir las desigualdades en salud. El objetivo de reducir las desigualdades en salud debe formar parte integrante de una estrategia global de desarrollo de la salud, no es una opción alternativa. 4. Las intervenciones deben centrarse en los determinantes sociales de las desigualdades en salud. Las intervenciones no deben centrarse sólo en los determinantes sociales de la salud en general (las condiciones sociales que afectan a la salud de las personas), sino que han de referirse también a los principales determinantes de las diferencias sistemáticas en oportunidades, niveles de vida y estilos de vida. Cuando la equidad en salud es el objetivo, la prioridad es reducir las desigualdades en los determinantes estructurales (=principales) de la salud de las personas, la influencia de los distintos sectores (empleo, vivienda, territorio, etc.). 5. Hay que evitar los efectos no deseados en las intervenciones, evaluando tanto los diferentes impactos y los efectos medios. La monitorización debe evitar que la intervención sea más generadora de pobreza, y a que estigmatice más a las personas en los grupos más desfavorecidos. 6. Hay que medir adecuadamente el alcance de las desigualdades y el progreso en el cumplimiento de los objetivos establecidos. Las intervenciones dirigidas a reducir las desigualdades pueden centrarse en varios objetivos o fines, cada uno de los cuales puede requerir un indicador diferente. Es importante medir tanto los cambios relativos como los cambios absolutos que se producen respecto a las desigualdades sociales en salud, porque en uno y otro caso se obtiene información diferente sobre la magnitud y dirección del cambio en dichas desigualdades. Además, según los indicadores escogidos en cada caso, podemos obtener información errónea sobre el aumento o la reducción de las desigualdades, de ahí su importancia. . 7. Es necesario contar con la participación real de los grupos más desfavorecidos. Mediante búsqueda activa de opiniones de los grupos y el aumento de su participación real. Es importante crear sistemas administrativos y proporcionar información que facilite la participación de las personas legas en las decisiones que afectan a su salud, teniendo en cuenta que muchas veces son los grupos mejor organizados y con mayor representación pueden tener más influencia que los más débiles. 8. Siempre que sea posible, se deben describir y analizar las desigualdades sociales por separado en el caso de hombres y mujeres Tanto la magnitud como las causas de las desigualdades sociales en salud son diferentes en el caso de los hombres y en el de las mujeres, es necesario un enfoque integrado que considere tanto la posición social como el género. 9. Las diferencias de salud según el origen étnico o geográfico se deben relacionar con factores socioeconómicos. Al igual que sucede con el género como eje de desigualdad, el origen étnico deben relacionarse, siempre que sea posible, con factores socioeconómicos, ya que la magnitud y las causas de estas diferencias suelen variar en función de la posición social. En los países con una marcada discriminación étnica, debe tenerse en cuenta el origen étnico en los análisis de las desigualdades sociales. Deben analizarse asimismo las diferencias en salud entre unas regiones geográficas y otras, pero teniendo también debidamente en cuenta las diferencias en la estructura social. Conceptos y principios de la lucha contra las desigualdades sociales en salud: Desarrollando el máximo potencial de salud para toda la población- Parte 1 WHO, 2006.
- 10. Los sistemas sanitarios deben basarse en principios de equidad Son principios de equidad los siguientes: ● Los servicios de salud pública no deben tener ánimo de lucro, ni los pacientes deben ser utilizados nunca como medio para obtener un beneficio. ● Los servicios deben prestarse en función de la necesidad, no en función de la capacidad de pago. Para ello hace falta un sistema de financiación de la asistencia sanitaria que agrupe los riesgos de toda la población, de manera que los que estén en situación de mayor riesgo se vean compensados por los que están en situación de menor riesgo. ● Se debe ofrecer el mismo nivel elevado de asistencia a todas las personas, sin discriminación alguna por razones de edad, género, origen étnico o posición social. ● Los valores que sustentan un sistema de salud y sus objetivos de equidad deben formularse de manera explícita y hay que velar por el logro de esos objetivos con la mayor eficiencia posible.
- SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN, Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization; 2008
- El papel del profesional de salud para reducir la inequidad Dentro del sistema sanitario, algunas de las recomendaciones dirigidas al profesional de la salud para la reducción de la inequidad son: Creando las condiciones para que las personas puedan asumir el control sobre sus vidas, empoderando a las comunidades y potenciando la participación de sus miembros en procesos de toma de decisiones. Haciendo abogacía e influyendo. Los profesionales de salud deben actuar como defensores de los pacientes y de las comunidades en cuestiones relativas a los determinantes de salud, como por ejemplo vivienda y educación. Activando y fomentando el trabajo intersectorial y el trabajo conjunto . Registrando la información económica y social del/la paciente. El tiempo de consulta debe permitir el abordaje de los aspectos sociales y económicos, y esta información debe ser registrada (por ejemplo la situación laboral, la ocupación, el número de hijos/as etc.), adquiriendo importancia los sistemas de información para el análisis de esta información y derivación a comisiones específicas o decisores políticos para el establecimiento de programas. Siendo innovadores en las derivaciones y prescripciones . Yendo más allá del sector salud, derivando o prescribiendo desde una orientación hacia los determinantes que están impactando en su salud, como a servicios sociales, legales, etc. (por ejemplo derivando a servicios o programas de ayuda para las reformas de las viviendas, según los recursos de cada comunidad) Encargando servicios innovadores centrados en los determinantes sociales y que garanticen que las intervenciones tiene esos elementos. Actuando sobre los profesionales , como trabajadores, asegurándoles unas buenas condiciones de empleo y de trabajo (trabajo digno y remuneración adecuados, etc.), y buenas políticas de recursos humanos y de salud laboral, explorando también oportunidades de empleo en poblaciones necesitadas. Formación: formando al futuro profesional de salud sobre la importancia de los determinantes sociales de salud y cómo actuar, facilitando la formación práctica en áreas geográficas donde los determinantes tienen un mayor impacto en la salud y en los sectores más relacionados con los determinantes, programas de desarrollo profesional continuado en todas las disciplinas de salud... Incentivando, monitorizando y creando directivas dentro del sistema más orientadas a procesos relacionados con los determinantes sociales en vez de a procesos clínicos
- En octubre de 2008 la Dirección General de Salud Publica y Sanidad Exterior puso en marcha la Comisión Nacional para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España; en mayo de 2010 la Comisión presentó un documento con recomendaciones sobre las políticas estratégicas que, desde los distintos niveles y sectores de la Administración, deberían ponerse en marcha o potenciarse para reducir las desigualdades en salud en España. La propuesta tiene 27 recomendaciones principales y 166 específicas, de las que se han priorizado 20 políticas cuyo desarrollo implica en primer término los servicios de Salud Pública. La distribucion del poder, la riqueza y los recursos (salud y equidad en todas las politicas; financiacion justa y gasto publico para la equidad; poder politico y participacion; buena gobernanza mundial). II. Condiciones de vida y trabajo cotidianas a lo largo del ciclo vital (infancia; empleo y trabajo; envejecimiento). III. Entornos favorecedores de la salud (entornos fisicos acogedores y accesibles; acceso a una vivienda digna; entornos favorecedores de habitos saludables). IV. Servicios sanitarios (un sistema sanitario que no causa desigualdad). V. Informacion, vigilancia, investigacion y docencia (informacion, vigilancia y evaluacion; investigacion; docencia). Las principales recomendaciones del estudio fueron: Valorar las experiencias de políticas publicas contra DSS: por ejemplo, en Euskadi (Plan integral de lucha contra la pobreza 1988-1992) y Barcelona (intervención de salud materno-infantil en Ciutat Viella 1987-1992 y de control de tuberculosis en indigentes) Mejorar los sistemas de Información (introducir variables sociales en los registros y análisis), formación de profesionales en DSS Convertir la comisión en una Comisión permanente de estudio DSS Mejorar las condiciones vida y trabajo de la población. Priorizar la intervención sobre estilos de vida en poblaciones más vulnerables Descentralización de la toma de decisiones y fomento de la participación Tener en cuenta el Impacto en salud en los planes de desarrollo intersectorial Distribución de recursos sociosanitarios según necesidad, en vez de por población asignada Evaluar las políticas publicas, especialmente en términos de salud Priorización de los siguientes colectivos y problemas: Niños, condiciones laborales y vivienda, áreas de alta privación material, cambio de hábitos en grupos vulnerables, acceso a la atención sanitaria de toda la población ACTUACIONES PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES EN SALUD EN CINCO PAÍSES EUROPEOS Finlandia 1. Reducción de la pobreza a partir de la revisión, clarificación y simplificación del actual sistema de seguridad social en relación a los impuestos, prestaciones básicas y protección por desempleo. 2. Mejora del papel de las escuelas en la reducción de las desigualdades a partir de actividades de apoyo, recreativas, lucha contra el bullying y la prevención de otros problemas como el fracaso escolar (también en las escuelas profesionales). 3. Promoción de la salud y bienestar de los jóvenes en las escuelas profesionales a partir del desarrollo de servicios de salud para los estudiantes que fomenten el conocimiento, motivación y habilidades para el cuidado de su salud. 4. Garantía de apoyo suficiente para una transición adecuada de los jóvenes entre los estudios y la vida laboral (supervisión de los itinerarios de las personas jóvenes para que se inserten en el mercado laboral o sigan estudiando de manera adecuada). 5. Oferta de trabajo a personas paradas de larga duración, discapacitadas o en programas de rehabilitación mediante la mejora de los servicios de colocación y ayudas a empresas y personas. 6. Promoción de la salud como actividad permanente en el lugar de trabajo, con especial importancia a los sectores particularmente susceptibles de presentar riesgos para la salud. 7. Reducción de la proporción de personas sin hogar a partir de la construcción de viviendas de rentas bajas y de la mejora de la situación de la vivienda de grupos específicos además de personas sin hogar: enfermos/as mentales, discapacitados/as, personas mayores. 8. Reducción del consumo abusivo de alcohol a partir de medidas sobre impuestos e inclusión de la prevención y el manejo del alcoholismo en la atención primaria y otros servicios sociales. 9. Reducción del consumo de tabaco a partir de medidas sobre impuestos y control de la oferta ilegal así como prevención en la atención primaria y otros servicios sociales. Inclusión de los fármacos para el síndrome de abstinencia del tabaco y la nicotina en la cartera de servicios. 10. Mejora de la dieta y el ejercicio físico a partir de la mejora de los ambientes, condiciones de vida y estructuras como de la mejora de la información o acceso a alimentos saludables, especialmente para padres-madres jóvenes o personas mayores. 11. Desarrollo y asignación de recursos de los servicios sociales y de atención sanitaria basándose en las necesidades de los grupos sociales específicos. Incluye una reforma del sistema de servicios sociales, el desarrollo de la salud ocupacional y el fortalecimiento de la atención primaria teniendo en cuenta la reducción de las desigualdades entre grupos y regiones. 12. Mejora de los servicios de cuidados de día para niños/as y mejora de atención sanitaria a los niños/as (revisiones y consejo médico) para prevención de las desigualdades. 13. Revisión del modelo de rehabilitación para personas en edad activa (en desempleo o con capacidad de empleo reducida) teniendo en cuenta el estatus socioeconómico. 14. Protección de los servicios de salud locales que fomenten la habilidad para el trabajo en parados de larga duración y otras personas en edad de trabajar fuera de la red de los servicios de salud ocupacional. 15. Mejora de los servicios de salud mental para luchar contra los problemas derivados del abuso de sustancias, especialmente para grupos con mayor problema de acceso. Se menciona la relación bidireccional entre la salud mental y la situación social. 16. Garantía de servicios igualitarios para la gente mayor a partir de la creación de una red de centros de apoyo y consejo para gente mayor y aumentar la importancia de las visitas a domicilio preventivas. 17. Desarrollo y fortalecimiento de los servicios sociales y sanitarios dentro de la red general para inmigrantes e identificación de sus necesidades.
- La priorización, concreción y puesta en marcha de estas recomendaciones esta siendo desarrollada por parte de las administraciones sanitarias y, en la actualidad, desde el Ministerio se han priorizado nueve medidas agrupadas en cuatro grandes líneas de trabajo: