Presentación II Escuela de Verano de Salud Pública de Granada organizada por la Federación Española de Asociaciones de Estudiantes de Medicina (IFMSA-Spain)

1. Características del
Sistema Sanitario
Español
Escuela Andaluza de Salud Pública
Clara Bermúdez Tamayo
Julio de 2012

2. Contenido
 Sistemas Sanitarios en algunos países del
entorno de la UE
 El Sistema Sanitario Español
 Reforma sanitaria 2012
 Trabajo en grupo: repercusiones de la
reforma y de la coyuntura económica y social
en el sistema sanitario español

4. Movilización de recursos
¿Quién paga?
Menor Mayor
solidarida solidarida
d d
Desembolso Seguro Seguro
Impuestos
directo voluntario Obligatorio
/privado
Fuente: Durán A. Políticas y sistemas sanitarios. Escuela Andaluza de Salud Pública.

5. ¿Cómo es el riesgo?
Desembolso Seguro Seguro
Impuestos
directo privado Obligatorio
Individual Toda la población
¿Cómo es la puesta en común de los recursos?
Excluye a los más pobres Universal
Fuente: Durán A. Políticas y sistemas sanitarios. Escuela Andaluza de Salud Pública.

6. Dinamarca
Acceso y Cobertura:
 Limitada participación en cuidado dental, los medicamentos sin
receta y servicios de optometría y fisioterapia.
Seguro privado:
 1 de cada 5 habitantes tiene un seguro privado complementario
Organización
5 regiones tienen la responsabilidad de la mayoría de los servicios
médicos, incluidos los hospitalarios y AP
 Los cuidados y asistencia de larga estancia: colaboración entre las
regiones y los 98 municipios.
 Los municipios juegan un papel significativo en la planificación de los
servicios públicos de salud.

7. Dinamarca
Profesionales sanitarios:
 Los médicos de familia, por cuenta propia, actúan como filtro o
puerta de acceso de la atención hospitalaria o especializada y son
pagados a través de una combinación de capitación (30%) y de pago
por servicio.
 Casi todos los hospitales son de titularidad pública.
Reformas:
Reforzar el desempeño del sector hospitalario a través de
centralización de la administración y las inversiones en infraestructura.
 Mejorar las vías de atención para enfermedades con mayor riesgo de
mortalidad y la aplicación de garantías en los tiempos de espera.

8. Reino Unido
Acceso y cobertura:
- Una pequeña parte de costes se comparten con el paciente
(principalmente medicamentos recetados, atención dental y optometría).
Seguro privado:
- 1 de cada 10 tiene cobertura suplementaria, incluye la elección de
especialistas y un acceso más rápido a cirugía programada.
Organización
- 80% del presupuesto es controlado por 152 Primary Care Trust, PCT,
las cuales contratan con médicos y hospitales la prestación de la
atención a una población geográficamente definida.

9. Reino Unido
Profesionales sanitarios:
Los especialistas son empleados asalariados, aunque muchos
complementan sus ingresos mediante la asistencia privada.
Desde 2003, el NHS ha empezado a comprar a los proveedores
privados un parte pequeña, pero creciente, de la cirugía programada.
 Los proveedores de AP son principalmente privados, operan bajo un
contrato anual nacional, y son pagados directamente por los PCT a
través de una combinación de salario, capitación y pago por servicio,
incorporando incentivos ligados a la consecución de los objetivos de
desempeño clínico, la calidad y la innovación.

10. Italia
Acceso y cobertura:
El gobierno central determina el paquete de prestaciones mínimas
requeridas y controla la distribución de los ingresos fiscales
Organización
La organización y prestación de los servicios de salud es de las 20
regiones con alto grado de autonomía
La mayoría optan por asignar recursos por capitación, así como
diversos grados de responsabilidad en las autoridades sanitarias
locales.
Dependiendo de la región, los fondos públicos se destinan a
hospitales públicos semicompetitivos y hospitales privados acreditados.
La inequidad interregional ha sido una preocupación política, las
regiones del sur respecto a las regiones del norte en el número de
camas públicas y equipos médicos avanzados.

11. Italia
Profesionales sanitarios:
 La mayoría de los médicos de familia ejercen su práctica
asistencial en solitario, aunque el gobierno central y las regiones han
ofrecido incentivos para animar a la práctica en grupo.
Los pagos a los médicos de familia se mueven a través de una
combinación de capitación y de pago por servicio, a veces
relacionadas con el desempeño, y están regulados en virtud de un
contrato nacional y los acuerdos regionales.
 Los médicos especialistas ambulatorios generalmente son
remunerados por servicio, y los médicos del nivel hospitalario en
general, son asalariados.

12. Noruega
El gasto en salud per cápita es el segundo más alto del mundo,
después de EE.UU., aunque el país gasta menos como % del PIB que
la media de la OCDE.
Acceso y cobertura:
Cubre la atención hospitalaria, la atención médica y los
medicamentos recetados, y parte de la atención dental.
 El seguro privado desempeña un papel pequeño en Noruega, y es
contratado normalmente para acortar los tiempos de espera.
Organización
La financiación y la prestación de AP recae en los 430 municipios
mientras que la responsabilidad de la atención hospitalaria y
especializada corresponde a cuatro autoridades sanitarias regionales.
 Los residentes están registrados con un médico de cabecera, que
suele ser auto-empleado y pagado a través de una combinación de
capitación y pago por servicio.

13. Suecia
Acceso y cobertura:
 Incluidos los servicios médicos y hospitalarios, medicamentos
recetados y algunos cuidados dentales.
Organización
5% tienen acceso a seguros complementarios privados, para un
acceso más rápido a la atención.
Los County Councils (diputaciones provinciales o consejos de
condados) tienen la responsabilidad de la AP y hospitalaria, con
algunas variaciones significativas en cómo se organiza la atención entre
los condados.
Hay copago para agilizar derivaciones a especialistas.
 Casi todos los hospitales son propiedad y funcionan bajo los County
Councils, y los médicos de los hospitales son, en su mayoría,
asalariados. Los hospitales privados se especializan principalmente en
cirugía programada.

14. Suecia
Profesionales sanitarios:
La AP ha sido prestada por médicos asalariados en los centros de
salud propiedad del condado, aunque en los últimos años han visto el
crecimiento de los médicos bajo contrato público remunerados a través
de una combinación de capitación y de pago por servicio (25%).
Reformas
Elegir el médico de AP
Privatización de los proveedores de AP que compiten con los
proveedores públicos, frente a las mismas condiciones de reembolso y
responsabilidades.

15. Canadá
Cobertura:
Todos los ciudadanos reciben cobertura de salud a través de
Medicare.
La cobertura privada de servicios cubiertos por Medicare no está
permitida.
Los servicios hospitalarios, médicamente necesarios, y los
servicios médicos están totalmente cubiertos en todas las provincias,
aunque hay variaciones en la cobertura de medicamentos
Organización
 Cada provincia es responsable de la prestación de la atención
dentro de sus fronteras de acuerdo con un amplio conjunto de
principios establecidos en la Ley de Salud de Canadá.
 2/3 de los canadienses tienen un seguro privado: cubre
prestaciones tales como atención dental, medicamentos, y atención
domiciliaria.

16. Canadá
Profesionales:
A los profesionales de AP se les paga en base a unos honorarios por
acto, aunque moviéndose hacia modelos de atención integral.
 A los profesionales de los hospitales se les paga por servicio.
La propiedad de los hospitales varía entre jurisdicciones; en general,
casi todos son sin ánimos de lucro y propiedad de órdenes religiosas,
universidades, gobiernos, municipios o corporaciones municipales.
La política actual
 Mejora de los tiempos de espera, el fortalecimiento de la atención
primaria, y la ampliación de la adopción de la tecnología de información
de salud.

17. Suiza
Seguros privados con un paquete mínimo entre aseguradoras sin
fines de lucro que compiten.
Las primas son recogidas por las aseguradoras y redistribuidas en
base a una fórmula de ajuste de riesgo.
El paquete de prestaciones básicas incluye la atención médica y
hospitalaria y la prescripción de medicamentos.
Los 26 cantones tienen la responsabilidad de la planificación de
los servicios de salud dentro de sus fronteras y subvencionar los
hospitales, hogares de ancianos, y las organizaciones de atención
domiciliaria.
Los residentes tienen generalmente la libre elección de un médico
de familia y el acceso a los especialistas sin derivación.

18. Francia
El sistema se basa en impuestos sobre la nómina entre
empleadores y empleados y los impuestos centrales.
El seguro cubre la atención hospitalaria y ambulatoria, prescripción
de medicamentos, y, en menor medida, cuidados dentales y optometría.
Hay copago en casi todas las prestaciones, excepto para pacientes
con enfermedades crónicas.
9 de cada 10 habitantes tiene un seguro privado que cubre el
copago, y si tienen ingresos bajos, lo proporciona el gobierno.
Alrededor de dos tercios de las camas hospitalarias son públicas o
sin fines de lucro, y los profesionales médicos de estos hospitales son
asalariados, el tercio restante son con fines de lucro y los médicos
tienen honorarios basados en un pago por servicio.

19. Alemania
El sistema se financia con las contribuciones obligatorias del
empleador y el empleado, se incorporan a un fondo central y los
distribuye entre los fondos de enfermedad de acuerdo con una
sofisticada fórmula de ajuste de riesgo.
Los fondos de enfermedad ofrecen un paquete de beneficios
uniforme que cubre la atención médica mayoritaria, incluyendo
servicios médicos y hospitalarios, medicamentos y atención dental.
Los componentes de este paquete de beneficios son determinados
por el Federal Joint Committie, junto con representantes de las
organizaciones pagadoras y proveedoras.
Trabajadores por cuenta propia, con ingresos altos, y los
residentes de la función pública pueden optar por un seguro
privado como una alternativa al sistema de seguro obligatorio, y
aproximadamente el 10 por ciento de la población lo hace.

20. EEUU
Variedad de instituciones públicas y privadas, regulan,
financian y proveen la atención médica.
Los empleadores ofrecen seguro al 50%, programas públicos;
el 5% se paga el seguro; y 15 % no tiene seguro.
Los paquetes de beneficios varían ampliamente en cuanto a
lo que está cubierto y el nivel de coste compartido.
La mayoría de los hospitales son privados y sin ánimo de
lucro.
Los actuales esfuerzos de reforma se centran en la cobertura
de los no asegurados, el fortalecimiento de la atención primaria
a través del modelo "medical home", fomentando la integración
entre los proveedores, y estimulando el uso adecuado de la
innovación tecnológica.

21. España
Modelo basado
en
Aseguramiento
Estado Extensión de
Benefactor Cobertura, AP
Seguridad (Alma-Ata- Reformas
Beveridge OMS).
Social para Sectoriales:
Beneficencia trabajadores Eficiencia
económica en la
Pública Bismarck gestión
Hasta los Años 20-40 Años 50-70 Años 70-80 Años 70-80 Año 2012
años 20

22. España
Acceso y Cobertura:
 Cartera común básica, suplementaria y de servicios
accesorios.
Seguro privado:
 1 de cada 5 habitantes tiene un seguro privado

24. La cartera de servicios comunes del
SNS: RD 63/1995 sobre Ordenación de
las prestaciones sanitarias
Cartera de servicios
comunes ámbito
nacional
Cartera de servicios
comunes ámbito
autonómico

29. Stuckler D et al. BMJ 2010;340:bmj.c3311

37. RDL 16/2012, de medidas urgentes para
garantizar la sostenibilidad del SNSS y mejorar
la calidad y seguridad de sus prestaciones
Restricción de cobertura: Cambio de
cobertura universal a aseguramiento
Restricción de la cartera de servicios
Copago sanitario

38. «Artículo 3. De la condición de asegurado.
 1. La asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos
públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará
a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado.
 2. A estos efectos, tendrán la condición de asegurado aquellas
personas que se encuentren en alguno de los siguientes
supuestos:
a) Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la
Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta.
b) Ostentar la condición de pensionista del sistema de la Seguridad
Social.
c) Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la
Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por
desempleo.
d) Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y
figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante
de empleo, no acreditando la condición de asegurado por
cualquier otro título.

39. Excluídos
 Inmigrantes sin documentación
 Personas mayores de 26 años que no
hayan trabajado
 Emigrantes retornados

40. Europa
• Diferentes regulaciones del
acceso sanitario de población
migrante sin documentación
• Barreras en el acceso:
 Miedo a la denuncia.
 Desconocimiento de los
derechos.
 Experiencias de
discriminación.
 Dificultades administrativas.
 Negación del acceso a pesar
de tener derecho.
 Precariedad e inestabilidad
de la situación de vida.
FRA, Agencia de Derechos Fundamentales de la Unión Europea 2011a, b; PICUM 2010; Médicos del Mundo 2009; Red Huma 2009.

41. La cartera de servicios comunes del
SNS: RDL 16/2012, de medidas urgentes para
garantizar la sostenibilidad del SNSS y mejorar
la calidad y seguridad de sus prestaciones
Cartera de servicios comunes:
1 Básica , Suplementaria y accesoria.
2 Introducción de copago en las
prestaciones

42. Estado actual
 Mucha variabilidad en las prestaciones
entre CCAA
 En la definición de las carteras
autonómicas no priman solo aspectos
técnicos sino políticos (Proyecto Health
Basket 2005)
 Gran variabilidad no justificada en la
atención sanitaria (Análisis del sistema
sanitario 2010 Health Systems in Transition)

43. La cartera de servicios con la reforma
Se establece en tres modalidades:
1) Cartera común básica: • Actividades asistenciales de prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se
realicen en centros sanitarios o sociosanitarios.
• Transporte sanitario urgente.
2) Cartera común suplementaria: • Prestaciones por provisión
ambulatoria: prestaciones
farmacéutica, ortoprotésica y con
productos dietéticos
• Transporte sanitario no urgente.
3) Cartera común de servicios
•Actividades, servicios o técnicas que no
accesorios:
se consideran esenciales pero que
ayudan a la mejora de una patología.

44. La cartera de servicios con la
reforma
1) Cartera común básica:
Copago
2) Cartera común suplementaria: • No existirán los máx.de
aportación por el usuario:
• Los pensionistas pagarán
el 10% (sin topes)
3) Cartera común de servicios
accesorios:

45. Copago
Asegurado ACTIVO y sus beneficiarios:
- Un 60 % del PVP: Renta mayor a 100.000 euros.
- Un 50 % del PVP: 18.000-100.000 euros.
- Un 40 % del PVP: Renta inferior a 18.000.
• Se incluyen los parados que no han agotado la prestación económica
Asegurado PENSIONISTA y sus beneficiarios:
-Un 10 % del PVP (a excepción de pensionistas con renta superior a
100.000 €).
Usuarios que ostentan una condición ESPECIAL y sus beneficiarios:
Afectados de síndrome tóxico, personas con discapacidad en los
supuestos contemplados en su normativa específica, personas
perceptoras de rentas de integración social y persona perceptoras de
pensiones no contributivas
- Exentos
.

46. Perspectiva europea
Dinamarca, Francia,
Alemania, Hungría,
Paises Bajos,
Zona geográfica Nacional Polonia
donde es de
aplicación
España, Italia,
Regional Inglaterra (variación
en los consorcios
de AP)
Aspectos Terapias alternativas (Dinamarca, Italia, Polonia)
excluídos Tratamientos en balnearios (Francia)
explícitamente Cirugía cosmética (Francia y España)
Servicios ortopédicos para personas > 18 años (Alemania)
Vacunación (Polonia)
Tratamientos odontológicos cosméticos (Reino Unido)

48. Perspectiva europea
 La evidencia científica que analiza el impacto de las distintas
formas de copago sobre la equidad es limitada: La gran mayoría
de los estudios disponibles muestran que tiene efectos negativos
sobre la equidad
 El copago representa un obstáculo y una discriminación para
acceder a los servicios sanitarios, en especial para los grupos
socioeconómicos más pobres y con menos recursos, entre
quienes inmigrantes, población infantil, personas de edad
avanzada y con discapacidad, padecen más enfermedades
crónicas y problemas de salud.

54. Ejercicio
 Grupos de 4-5 personas
 Discutir las implicaciones de la reforma y la
coyuntura económica en