Cancer cervix cuello uterino 2014 chile ges

Cáncer
Cervicouterino
Hospital San Fernando
Ginecologia y Obstetricia
Dr. Erwin Giesen
Int. Sarah Elgueta Lizarrague
04 de Junio 2014

 Definición:
Cancer cervicouterino
 alteración celular que se origina en el epitelio
del cuello del útero
 Epidemiología
 6º causa de muerte
 2008 fallecieron 636 mujeres
 Según clasificación FIGO el 68,3% se
diagnostica precozmente(etapa I y II) y el
7,7% en etapa IV

PREVENCION PRIMARIA
Inicio precoz de
actividad sexual
Múltiples parejas
sexuales
Multiparidad (7 o
más partos)
Antecedentes
de ITS
Infección por
VPH (16 y18)
tabaquismo,
inmunosupresión
y mal nutrición
Uso prolongado
de ACO >5años
Nivel
socioeconomico
1.EDUCACION
a.- FACTORES DE RIESGO

PREVENCION PRIMARIA
2.VACUNACION VPH
GARDASIL
• (TETRAVALENTE) VPH 16,18,6,11
CERVARIX
• (BIVALENTE) VPH 16,18
 EFECTIVIDAD:95-100%
 Esquema: 3 dosis. Gar: 0-1-6 meses IM. Cer:0-2-6 m
 Mujeres >10 años.
 Ideal vacunarse antes de inicio de actividad sexual

PREVENCION PRIMARIA
 Dg precoz es la intervención Sanitaria
mas costo-efectiva.
Programa Nacional CaCu
 PAP se realiza cada 3 años a mujeres entre
25-64 años.
 Hay 64,3% cobertura 2009 (MN:80%)
 Baja adhesión

PREVENCION SECUNDARIA
1. Papanicolaou (PAP)
2. Citología en base liquida
3. Detección del VPH
4. Inspección visual con acido acético

PAP
Examen de citología exfoliativa
con técnica de Papanicolau.
 Paleta  exocervix
 Cepillo endocervix

PAP : clasificación de lesiones
 A Probable Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (NIE I)
 B Probable Lesión Intraepitelial de Alto Grado (NIE II)
 C Probable Lesión Intraepitelial de Alto Grado (NIE III o Ca. In Situ)
 D Probable Adenocarcinoma
 E Probable Carcinoma Escamoso
 F Frotis Atrófico
 G Muestra Inadecuada
 H Células Escamosas Atípicas de significado Indeterminado
 I Negativo para Células Neoplásicas.
 J Reacción Inflamatoria
 K Alteraciones degenerativas por Efecto de Radiación
 N Presencia de Células Endometriales Normales.
 O3 Se sugiere tratar condiciones locales y repetir en 6 meses
 O5 Se sugiere tratar condiciones locales y repetir en 2 meses
 S Se sugiere controlar en 1 año
 T Citar a UPC para completar estudio

Definición de caso
sospechoso (GES):
1. PAP positivo:
 PAP sugerente de cáncer invasor
 PAP sugerente de Neoplasia Intraepitelial (NIE I, II
y III o Ca in Situ)
 1ª PAP Atípico:
 a. que no pueda descartar lesión de alto grado o
mayor
 B. PAP Atípico glandular
 2ª PAP = o > a Atípico inespecífico
2. Sospecha Clínica:
 Visualización a la especuloscopía de lesión
exocervical proliferativa,sangrante y/o friable

ALGORITMO DE DERIVACIÓN A U.P.C. DEL PRIMER PAP ATÍPICO
SEGÚN CLASIFICACIÓN BEHTESDA 2001*

Tratamiento de lesiones
precancerosas
 Terapias Ablativas
a. Laser
b. Crioterapia
 Condiciones
 Lesión visible y pequeña
 Sin sospecha de invasión
 Sin compromiso glandular
 Sin sospecha de lesión glandular de alto grado
 Terapias Escisionales
a. conización con bisturí
b. conización con láser
c. escisión con asa en la zona de transformación
 Condiciones
 Lesión de bajo grado que no cumpla criterios
 Lesión de alto grado

MOTIVO de consulta: Clinica
Etapa 1 (lesiones precursoras)
• Inicialmente asintomático
Etapa 2
• Sangrado postcoital
• Sangrado espontáneo
• Flujo vaginal de mal olor (infeccion)
Etapa 3
• Dolor pelviano: Edema de extremidad,
hidroureteronefrosis en imagen, claudicación,
incontinencia y dolor gluteo profundo

Esquema de accion
 Prevención
 Sospecha diagnostica
 Confirmación diagnostica
 Tratamiento
 Etapificación
 Seguimiento
 Tratamiento de recidiva

Confirmación diagnostica
 Informe histológico positivo
 Colposcopía  1° procedimiento
para confirmación
 Biopsia Exo y/o endocervical
 Legrado endocervical.
 Conización Cervical
 microinvasión
 disociación colpo-citohistológica
Caso especial  embarazada

Clasificación histológica
Epidermoide (70-75%)
Adenocarcinoma (20-
25%)

Vías de diseminación
 Directa
 Parametrios
 Ligamentos cardinales
 Ligamentos útero-sacros
 Linfática
 Ganglios pélvicos
 Ganglios peri-aórticos
 Hematógena
 Pulmones
 Hígado
 Hueso

Examen Clínico para
etapificación
 Especuloscopía
 visualización de lesión y estimación de
tamaño.
 Tacto vaginal (consistencia).
 Tacto rectovaginal (evaluación del
cuello y parametrios).

Etapificación del CaCu
 ES Clínica (FIGO)
 Etapa I  cuello uterino
 Etapa II  2/3 superiores de la vagina
 Etapa III  Pared pelviana
 Etapa IV  más allá de la pelvis verdadera
o invade la mucosa de la vejiga y/o del
recto
 TAC o RM
 Recomendación  estudio de rutina

Estudio
 Hemograma
 Glicemia
 Protrombina
 Creatinina
 Ex. orina + urocultivo
 ECG
 TAC o RM
 pelvis y abdomen  IB o superiores
 Tórax + cistoscopia + rectoscopia  III y IV
clínicamente sospechosos
 PET-CT: Metástasis linfáticas y/o paraorticas

Clasificación FIGO
Etapa I IA
Invasión del
estroma
IA 1 <3mm prof y 7mm diámetro
IA 2 3-5mm prof y < 7mm diámetro
IB IB 1 < 4 cm
IB 2 > 4 cm
Etapa
II
IIA Sin invasión parametrial, afecta 2/3 sup de la
vagina
IIB Afección parametrial
Etapa
III
IIIA 1/3 inferior de la vagina
IIIB Pared pelviana, hidronefrosis o disfunción renal
Etapa
IV
IVA Órganos pelvianos cercanos
IVB Órganos distantes

Tratamiento
 Nivel terciario
 Comité oncológico
 Cirugía
 Radioterapia
 Quimioterapia
 Radioterapia y quimioterapia con
cisplatino  IB2 a IVA (>4cm o factores
desfavorables)

Tratamiento
 Tamaño tumoral
 Etapa (extensión fuera del útero,
compromiso ganglionar)
 Deseos de paridad (etapa temprana)
 Condición de la paciente

Etapa Tratamiento
I
IA IA 1 •Histerectomía total extrafascial o tipo I de
Piver
•Cotización cervical
•Radioterapia intra
IA 2 •Histerectomía radical con
linfadenectomia pélvica
•Traquelectomía radical con linfadenectoma
pélvica laparoscópica
•Cotización con bisturí frío
•Radioterapia intracavitaria exclusiva
IB IB 1 •Histerectomía radical + linfadenectomia
pelviana completa
•Traquelectomía radical con linfadenectoma
pélvica laparoscópica
•Radioterapia
IB 2 •Quimio radioterapia
•Histerectomia extrafascial post radioterapia

Etapa
II
IIA Quimio radioterapia
Histerectomía radical
IIB
Etapa
III
IIIA Quimio radioterapia
IIIB
Etapa
IV
IVA
IVB

Seguimiento
 Control c/ 3 meses los 2 primeros años
 Control c/6 meses 3º-5º año
 Control anual desde el 5º año

Seguimiento

Recidiva de CaCu
 80% en los primeros 24 meses
 Tipificar la recidiva
 Local
 Regional (linfática)
 A distancia
 Combinación


CANCER RECURRENTE
PELVIANAS CENTRALES
PELVIANAS PARAMETRIALES
PELVIANAS TOTALES (PELVIS CONGELADA)
VESICALES
RECTALES
INGUINALES

SINTOMATOLOGÍA DE LA
RECURRENCIA
 EDEMA EXTREMIDADES INFERIORES
(SOBRETODO UNILATERAL)
 DOLOR PELVICO
 DOLOR MUSLO-NALGA
 OBSTRUCCION URETERAL (HUN)
 PERDIDA VAGINAL MAL OLOR SANGUINOLENTA
 MASAS SUPRACLAVICULARES
 TOS
 HEMOPTISIS
 DOLOR TORACICO
 PERDIDA DE PESO

SINTOMATOLOGÍA DE LA
RECURRENCIA
TRIADA DE INFILTRACION PARAMETRIAL
 Claudicación
 Dolor
 Hidroureteronefrosis

FACTORES PRONÓSTICOS DE
CANCER DE CUELLO
 ETAPA DE LA ENFERMEDAD
 EL TAMANO TUMORAL
 LA PROFUNDIDAD DE INVASION ESTROMAL
 LA INVASION DE ESPACIOS VASCULARES
 EL GRADO DE DIFERENCIACION TUMORAL
 EL TIPO HISTOLOGICO
 METASTASIS LINFATICAS.

SOBREVIDA A 5 AÑOS
SEGUN ESTADIO CLINICO
 I 75 A 90%
 II 50 A 70%
 III 30 A 35%
 IV 10 A 15%

PLAZOS GES
 Pap alterado Dg con biopsia por
colposcopía.
(1) Lesión pre- invasora:atención por
especialista en 30 d y luego 30d más para
confirmar.
(2) Ca. Invasor: atención en 20 días,
comfirmación en 20 y etapificación en 15.
 Tratamiento:
 L. pre-invasora: 30 días desde
confirmación.
 L. invasora: 20 días desde confirmación.
Seguimiento: dentro de 30 días terminado el
tratamiento.

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