Présente Adieu poulette
Dans le cadre du  plan de prévention et de lutte  contre une pandémie grippale,   le ministère de la santé  a lancé une  c...
Plan gouvernemental de lutte contre la pandémie grippale DGS DRASS Associations de FMC  (nationales, régionales,locales)
<ul><li>Ne pas prévoir, c’est déjà gémir. </li></ul><ul><li>(Léonard de Vinci) </li></ul>
Définitions  - virologie Plans de lutte en cas de pandémie Traitements(s)
<ul><li>De quoi parle t-on ?   </li></ul><ul><li>Virus grippaux </li></ul><ul><li>Grippe saisonnière </li></ul><ul><li>Gri...
Rappels sur les « grippes »
2 types d’antigènes de surface  nous intéressent <ul><li>Hémagglutinine (HA) 15 sous-types </li></ul><ul><li>Neuraminidase...
<ul><li>La grippe saisonnière : virus A, B, C </li></ul><ul><li>Transmission interhumaine </li></ul><ul><li>Vaccin existan...
Trois types de virus Influenza <ul><li>Type A </li></ul><ul><ul><li>chez homme et autres espèces animales ; </li></ul></ul...
Grippe du poulet -Influenza Aviaire <ul><li>Provoquée par des  virus grippaux de type A , en particulier les sous-types H5...
  Généralement  asymptomatique chez les oiseaux sauvages , mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortal...
Situation de l’épizootie  (épidémie animale)  en Asie   <ul><li>Depuis janvier 2004 , 10 pays ont été touchés : Cambodge, ...
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Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
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<ul><li>Premier cas documenté d’infection humaine : Hong Kong en 1997   (18 malades et 6 décès > pneumonies virales sévère...
Premiers symptômes cliniques: c’est  une  grippe <ul><li>Dans la majorité des cas :  </li></ul><ul><ul><li>Fièvre  élevée ...
AS PECTS CL INIQUES Tableau de  pneumonie   associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants, expectoration varia...
Cas humains de grippe H5N1   notifiés OMS, 2004 - 2006 Récapitulatif des cas humain de grippe A (H5N1) confirmés biologiqu...
Grippe aviaire (A - H5N1)   Un virus nettement différent <ul><li>Age (moyenne) =  16 ans </li></ul><ul><li>50% d ’enfants ...
La grippe aviaire
Nouveaux pathogènes  et menaces internationales Fièvre hémorragique Mal. Légionnaire Mal. Lyme SIDA CDJ variant Grippe (H5...
<ul><li>Comment surviendrait  </li></ul><ul><li>une  pandémie grippale   </li></ul><ul><li>à partir du  </li></ul><ul><li>...
<ul><li>Pour cela, il faudrait une  mutation  du virus grippal </li></ul><ul><li>(tout à fait probable selon les virologue...
<ul><li>Virus aviaire  H5 N1 circulant actuellement n’est pas &quot;reconnaissable&quot; par l’espèce humaine </li></ul><u...
Hypothèses d’adaptation du virus aviaire à l’homme <ul><li>1/ Recombinaison </li></ul><ul><li>survient lorsque  deux virus...
Virus grippaux Homme contaminé  Directement par la  grippe du poulet Par mutation Homme contaminé  Par le virus recombinan...
C’est l’ apparition d’une  « épidémie » universelle qui touche toutes les populations  de tous les pays <ul><ul><li>Appari...
Le virus pandémique grippale HxNy <ul><li>Le virus pandémique « HxNy » n’existe pas encore. </li></ul><ul><li>Personne ne ...
Les  Plans d’actions gouvernementaux JJ  PERRON
Niveau d’alerte internationale Virus aviaire Virus mutant Période interpandémique Situation 5A, 5B Extension des cas group...
CAT  Période Prépandémique   décembre 2006 – phase  3A La grippe aviaire
Les mesures   <ul><li>Axe N°1  :   Détection précoce de l’épidémie  sur notre territoire et limitation de sa diffusion  </...
Gestion  des  cas suspects de grippe aviaire -phase prépandémique Médecin des urgences PSL La grippe aviaire Patient domic...
<ul><li>La définition des cas </li></ul>Axe n°1 :  Surveillance et Alerte
Aspects cliniques du virus pandémique HxNy <ul><li>Etant donné la diversité des symptômes, les  signes cliniques d’une gri...
Quand penser à une grippe aviaire actuellement Symptômes de grippe +
<ul><li>1   / Patient  de retour de  pays listés   </li></ul><ul><li>+   syndrome respiratoire aigu   </li></ul><ul><li>( ...
<ul><li>2   /   Patient présentant  </li></ul><ul><li>lors d’un syndrome grippal   </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>u...
SE PROTEGE (1) (masque, gants) Cas non suspect  Isole le patient  (3) Prévient le médecin senior Cas suspect  IAO Fiche 1 ...
Accueil d’un patient présentant un syndrome respiratoire aux urgences   phase pré pandémique (suite) Médecin senior Fiche ...
Grippe et protection du personnel <ul><li>Pour  toute personne : </li></ul><ul><ul><li>Lavage des mains  SHA </li></ul></u...
Protection de l’environnement <ul><li>Malade hospitalisé  mais aussi à domicile </li></ul><ul><ul><li>Chambre seule, sans ...
Principes de prise en charge <ul><li>Soins à  domicile   privilégiés </li></ul><ul><li>Prescriptions  doivent rester stric...
Utilisation du kit <ul><li>Ce kit est  destiné aux professionnels de santé  réalisant des prélèvements à domicile chez des...
<ul><li>Réaliser le  prélèvement de préférence nasal, à défaut pharyngé  : bien frotter les parois nasales </li></ul><ul><...
Organisation des transports sanitaires <ul><li>Tous  les transports sont  régulés par le Centre 15 </li></ul><ul><li>Ils c...
Niveau alerte international Situation 6 Forte transmission interhumaine   avec extension géographique  rapide témoignant d...
Estimation de l’ampleur d’une pandémie  en France  (InVS) Sans intervention : hypothèse de taux d’attaques entre 15 et 35%...
<ul><li>Justification du plan de préparation  </li></ul><ul><li>et de lutte « Pandémie grippale » </li></ul><ul><li>inform...
Admissions hospitalières  pour grippe pandémique au cours de 2 vagues de taille différente  selon différents taux d’attaque
Soigner beaucoup de malades grippés   hors de l’hôpital sauf les cas les plus graves En pratique,  comment allons-nous nou...
<ul><li>Priorité 1  - Personnels en contact permanent avec les malades ou les prélèvements issus des malades  :   </li></u...
<ul><li>Dès le  début des symptômes , placer le malade dans une  pièce en limitant les contacts avec son entourage. </li><...
Fiche mémo 4 – Ministère de la Santé 2006
Protection individuelle
Port du masque <ul><li>Maintenir le masque dans son conditionnement d’origine jusqu’à son utilisation </li></ul><ul><li>Sa...
Traitements    Stratégie d’utilisation
Les anti-viraux
<ul><li>>  En prophylaxie </li></ul><ul><li>L’usage préventif des antiviraux ne pourrait pas contenir entièrement une pand...
Intérêt de la prescription précoce des antiviraux Sévérité des symptômes Titre viral Jours Pic viral Efficacité maximale d...
Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) <ul><li>> Dispositions prévues par l’AMM </li></ul><ul><li>Mode d’action :...
Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) <ul><li>Voie d’administration :   orale (gélule, suspension buvable)   </l...
Traitement antiviral par  Zanamivir  (Relenza®) <ul><li>> Dispositions prévues par l’AMM </li></ul><ul><li>Mode d’action :...
- 1.1 j - 2.2 j - 3.1 j - 3.8 j Durée de la maladie  chez les patients traités en fonction  du  délai entre les premiers s...
Prophylaxie par Tamiflu Adulte et enfant jusqu’à 13  ans : 75 mg/j (1 cp) pendant 10 jours pouvant aller jusqu’à 6 semaine...
Prévention :  Vaccination Un vaccin contre la souche aviaire H5N1 est disponible  Mais,  on ne conna ît pas le nouveau vir...
Vaccins Vaccin trivalent saisonnier <ul><li>Chaque année, l’industrie pharmaceutique produit des vaccins dirigés  contre l...
Vaccin antigrippal 2006 Les vaccins antigrippaux de la saison 2006-2007,  dans l'hémisphère Nord, ont la composition suiva...
<ul><li>G rippe aviaire: un vaccin pour l`homme attendu dans un an, selon une responsable de l`OMS   </li></ul><ul><li>B a...
Vaccin pandémique HxNy <ul><li>On ne connaît pas le nouveau virus HxNy qui serait à l’origine d’une pandémie. </li></ul><u...
Vaccination de la population française  plan de vaccination collective
Que puis-je faire  dès demain  ?
<ul><li>Ne rien changer   ni à  votre  alimentation ni à vos projets de voyages </li></ul><ul><li>Vérifier (et améliorer ?...
<ul><li>Tester </li></ul><ul><li>(pendant la grippe saisonnière) </li></ul><ul><ul><li>masque chirurgical </li></ul></ul><...
<ul><li>- Lire tous les jours vos  courriels  -(Invs-DGS) </li></ul><ul><li>-Suivre l’ information  « grippe »  sur </li><...
SECURITE des ACTEURS (1) «  Être protégé pour mieux soigner  » <ul><li>La  mortalité  des professionnels de santé  en cas ...
SECURITE des ACTEURS (2) <ul><li>Préciser le  côté assurantiel  du professionnel de santé,  </li></ul><ul><li>et celui de ...
Conclusion ...... provisoire ....... <ul><li>Inquiétudes fortes sur le plan de la  sécurité  personnelle et des siens  dan...
<ul><li>Nous vous remercions de votre participation </li></ul><ul><li>Site </li></ul>À  bient ôt...... Peut-être....
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    1. 1. Présente Adieu poulette
    2. 2. Dans le cadre du plan de prévention et de lutte contre une pandémie grippale, le ministère de la santé a lancé une campagne nationale de formation à ce risque des professionnels de santé libéraux et salariés des administrations et associations (médecins, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes) et des pharmaciens d’officine, mise en œuvre à l’échelon de la région par la direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS), en lien avec l’union régionale des médecins libéraux (URML), en concertation avec des représentants des organismes professionnels.   L’objectif de cette campagne est de délivrer et diffuser aux professionnel concernés une formation homogène au niveau national sur l’état des connaissances scientifiques de l’évolution de l’épizootie et de l’épidémie de grippe aviaire et sur les mesures pratiques que les professionnels de santé auront à mettre en œuvre en phase pré-pandémique et pandémique vis à vis de leur protection , de la gestion de leur cabinet ou officine et dans la prise en charge de leurs patients .......
    3. 3. Plan gouvernemental de lutte contre la pandémie grippale DGS DRASS Associations de FMC (nationales, régionales,locales)
    4. 4. <ul><li>Ne pas prévoir, c’est déjà gémir. </li></ul><ul><li>(Léonard de Vinci) </li></ul>
    5. 5. Définitions - virologie Plans de lutte en cas de pandémie Traitements(s)
    6. 6. <ul><li>De quoi parle t-on ? </li></ul><ul><li>Virus grippaux </li></ul><ul><li>Grippe saisonnière </li></ul><ul><li>Grippe aviaire : Epizootie * </li></ul><ul><li>Grippe aviaire humaine = Zoonose * </li></ul><ul><li>Pandémie grippale * </li></ul>
    7. 7. Rappels sur les « grippes »
    8. 8. 2 types d’antigènes de surface nous intéressent <ul><li>Hémagglutinine (HA) 15 sous-types </li></ul><ul><li>Neuraminidase (NA) 9 sous-types </li></ul>
    9. 9. <ul><li>La grippe saisonnière : virus A, B, C </li></ul><ul><li>Transmission interhumaine </li></ul><ul><li>Vaccin existant modifié chaque année </li></ul><ul><li>Influenza aviaire (ou grippe du poulet) </li></ul><ul><li>Maladie animale qui peut toucher presque toutes les espèces d’oiseaux sauvages ou domestiques </li></ul><ul><li>Risque majeur d ’épizootie dans les élevages si le virus est hautement pathogène (certains H5N1, H7N7...) </li></ul><ul><li>Des vaccins existent ou sont à l’étude pour les animaux </li></ul><ul><li>La grippe aviaire </li></ul><ul><li>Transmission du virus influenza aviaire à l’homme par contacts étroits, prolongés et répétés avec les animaux malades. </li></ul><ul><li>Pas de transmission interhumaine </li></ul><ul><li>La pandémie grippale </li></ul><ul><li>Apparition d’un virus de composition antigénique nouvelle « HxNy » </li></ul><ul><li>Faible immunité de la population </li></ul><ul><li>Aucun vaccin tant que la souche n’est pas connue puis isolée </li></ul>
    10. 10. Trois types de virus Influenza <ul><li>Type A </li></ul><ul><ul><li>chez homme et autres espèces animales ; </li></ul></ul><ul><ul><li>les oiseaux sont le réservoir naturel du virus : on peut y trouver tous les virus ; </li></ul></ul><ul><ul><li>seuls 3 sous-types chez l’homme : H1N1, H2N2, H3N2 ; </li></ul></ul><ul><ul><li>pouvant être responsable de grandes épidémies ; </li></ul></ul><ul><ul><li>atteint tous les groupes d’ â ges. </li></ul></ul><ul><li>Type B </li></ul><ul><ul><li>Faiblement épidémique, humains seulement, affecte essentiellement les enfants. </li></ul></ul><ul><li>Type C </li></ul><ul><ul><li>Rarement observé chez les humains et les porcs, non épidémique. </li></ul></ul><ul><ul><li>Il existe un potentiel de mutation élevé des virus grippaux de type A </li></ul></ul><ul><ul><li>qui pourrait aboutir à un virus de composition antigénique nouvelle </li></ul></ul><ul><ul><li>contre lequel la population aurait une immunité faible voir nulle. </li></ul></ul>La grippe saisonnière : virus A, B, C
    11. 11. Grippe du poulet -Influenza Aviaire <ul><li>Provoquée par des virus grippaux de type A , en particulier les sous-types H5, H7 et H9. </li></ul><ul><li>Peut toucher presque toutes les espèces d'oiseaux , sauvages ou domestiques. </li></ul>Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
    12. 12. Généralement asymptomatique chez les oiseaux sauvages , mais peut devenir fortement contagieuse et entraîner une mortalité extrêmement élevée dans les élevages industriels de poulets et de dindes, d'où le nom de peste aviaire. Le virus influenza aviaire peut parfois infecter d'autres espèces animales comme le porc et d'autres mammifères, dont l’homme. Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
    13. 13. Situation de l’épizootie (épidémie animale) en Asie <ul><li>Depuis janvier 2004 , 10 pays ont été touchés : Cambodge, Chine, Corée du Sud, Indonésie, Japon, Kazakhstan, Laos, Malaisie, Mongolie, Thaïlande, Vietnam et Russie (Sibérie). </li></ul><ul><li>Au cours du premier semestre 2005 , des foyers ont été détectés Cambodge, en Chine, en Indonésie, en Thaïlande et au Vietnam. </li></ul><ul><li>L’été 2005 , extension de l’épizootie en Sibérie, dans les républiques de Novosibirsk, Omsk, Tyumen et dans les territoires Altaï a été confirmée par les autorités sanitaires Russe fin juillet. Des foyers épizootiques ont aussi été identifiés au nord du Kazakhstan et en Mongolie. </li></ul><ul><li>Le 19 septembre 2005 , le principal zoo de Jakarta a été fermé au public après la découverte de nombreux oiseaux infectés par le virus H5N1 </li></ul>Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
    14. 14. jeudi 30 novembre 2006, mis à jour à 08:52 Grippe aviaire: Séoul va abattre un demi-million de volailles La semaine dernière, la Corée du Sud a confirmé son premier cas de H5N1 depuis environ trois ans. Le virus, a-t-elle dit, a été détecté dans deux élevages de volailles voisins à Iksan, à environ 170km au sud de Séoul. La Corée du Sud va abattre plus d'un demi-million de volailles afin d'empêcher la diffusion de la grippe aviaire sous sa forme H5N1, &quot;Nous étendrons le périmètre d'abattage (...) afin de faire en sorte que la maladie ne se propage pas&quot;, a déclaré le ministère de l'Agriculture dans un communiqué. La Corée du Sud a décelé mardi un nouveau foyer de H5N1 dans un élevage de volailles. Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
    15. 15. Influenza aviaire (ou grippe du poulet ou peste aviaire)
    16. 16. Contagiosité du virus aviaire H5N1 actuel <ul><li>Déjections, plumes, viande crue, eau souillée... </li></ul><ul><li>Transmission à l’homme = phénomène rare . </li></ul><ul><ul><li>Le virus n’est dangereux que si contacts étroits avec des sécrétions respiratoires ou déjections d’oiseaux infectés et dans des espaces confinés </li></ul></ul><ul><li>Risque de transmission par l’alimentation en France : </li></ul><ul><ul><li>pas de risque dans la volaille industrielle </li></ul></ul><ul><ul><li>pas d’importation de volailles de pays en provenance de pays touchés par l’épizootie * </li></ul></ul><ul><li>Par ailleurs : </li></ul><ul><ul><li>le virus est détruit par la cuisson (> 60°C) </li></ul></ul><ul><ul><li>le virus est détruit par le pH acide gastrique </li></ul></ul>La grippe aviaire
    17. 17. <ul><li>Premier cas documenté d’infection humaine : Hong Kong en 1997 (18 malades et 6 décès > pneumonies virales sévères ) </li></ul><ul><li>février 2003, une flambée de virus aviaire H5N1 à Hong Kong a entraîné deux cas et un décès dans une famille qui s’était récemment rendue en Chine du sud </li></ul><ul><li>Une flambée de grippe aviaire H7N7 hautement pathogène a démarré aux Pays-Bas en février 2003. </li></ul><ul><li>Décès d’un vétérinaire et 83 personnes atteintes . </li></ul><ul><li>janvier 2004 des analyses de laboratoire ont confirmé la présence d’un virus aviaire H5N1 chez des personnes souffrant d’affection respiratoire sévère dans le nord du Viet Nam </li></ul><ul><li>184 malades et 103 décès </li></ul>HISTORIQUE Données actualisées au 21 mars 2006 La grippe aviaire
    18. 18. Premiers symptômes cliniques: c’est une grippe <ul><li>Dans la majorité des cas : </li></ul><ul><ul><li>Fièvre élevée </li></ul></ul><ul><ul><li>Signes respiratoires (toux) </li></ul></ul><ul><li>Signes inconstants : </li></ul><ul><ul><li>Manifestations ORL ou digestives (diarrhées, vomissements, douleurs abdominales) </li></ul></ul><ul><ul><li>Douleurs pleurales, épistaxis </li></ul></ul><ul><li>Dans 2 cas : encéphalopathie et une diarrhée sans sympt ômes respiratoires </li></ul><ul><ul><ul><li>N Engl J Med 2005;353:1374-85 </li></ul></ul></ul>La grippe aviaire
    19. 19. AS PECTS CL INIQUES Tableau de pneumonie associant détresse respiratoire avec polypnée, crépitants, expectoration variable parfois hémopto ïque Evolution possible vers l’insuffisance respiratoire par Syndrome de détresse respiratoire aiguë (ARDS): en moyenne 6 jours après le début (entre 4 et 13 jours) Tableau de défaillance multiviscérale Assez fréquent, avec insuffisance rénale et parfois atteinte cardiaque avec dilatation ventriculaire, tachy-arythmies supra-ventriculaires Autres complications Pneumopathie de ventilation, hémorragie pulmonaire, pneumothorax, pancytopénie, syndrone de Reye, sepsis sans bactériémie documentée <ul><ul><ul><li>N Engl J Med 2005;353:1374-85 </li></ul></ul></ul>La grippe aviaire
    20. 20. Cas humains de grippe H5N1 notifiés OMS, 2004 - 2006 Récapitulatif des cas humain de grippe A (H5N1) confirmés biologiquement (PCR ou isolement viral) notifiés par l’OMS (janvier 2004 – 23 aoùt 2006) http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/default.htm La grippe aviaire
    21. 21. Grippe aviaire (A - H5N1) Un virus nettement différent <ul><li>Age (moyenne) = 16 ans </li></ul><ul><li>50% d ’enfants (< 16 ans) </li></ul><ul><li>Létalité = 60% </li></ul><ul><li>Pas de facteur prédisposant (mais contact étroit volailles) </li></ul><ul><li>Délai hospitalisation-décès </li></ul><ul><ul><li>Moyenne = 6 jours </li></ul></ul>La grippe aviaire
    22. 22. La grippe aviaire
    23. 23. Nouveaux pathogènes et menaces internationales Fièvre hémorragique Mal. Légionnaire Mal. Lyme SIDA CDJ variant Grippe (H5N1) Encéphalite Encéphalite Variole, charbon et autres « variole » du singe SARS Dengue-like avec arthrites Virus Ebola Legionella sp Borrelia burgdorferi VIH Prion cCDJ Virus grippe aviaire Nipah virus Virus West Nile « Biotox »  Monkey pox SARS-Cov Chikungunya 1977 1977 1982 1983 1997 1997 1999 1999 2001 2003 2003 2005
    24. 24. <ul><li>Comment surviendrait </li></ul><ul><li>une pandémie grippale </li></ul><ul><li>à partir du </li></ul><ul><li>virus H5 N1 ? </li></ul>La pandémie grippale
    25. 25. <ul><li>Pour cela, il faudrait une mutation du virus grippal </li></ul><ul><li>(tout à fait probable selon les virologues </li></ul><ul><li>et les épidémiologistes) </li></ul>La pandémie grippale
    26. 26. <ul><li>Virus aviaire H5 N1 circulant actuellement n’est pas &quot;reconnaissable&quot; par l’espèce humaine </li></ul><ul><ul><li>Il ne se propage pas d’homme à homme : pas de contamination inter humaine significative </li></ul></ul><ul><li>Deux scénarii d’humanisation possibles : </li></ul><ul><ul><li>Passage par un hôte intermédiaire : le porc </li></ul></ul><ul><ul><li>Mutation génétique spontanée de la souche aviaire </li></ul></ul>Transmission à l’homme du virus aviaire Le v irus aviaire H5 N1 ne peut devenir un risque pandémique pour l’espèce humaine que s’il s’humanise La pandémie grippale
    27. 27. Hypothèses d’adaptation du virus aviaire à l’homme <ul><li>1/ Recombinaison </li></ul><ul><li>survient lorsque deux virus grippaux infectent simultanément le même hôte :ils peuvent échanger une partie de leur patrimoine génétique (cassure puis recombinaison entre gènes H et/ou N de virus humain et virus animaux) ; </li></ul><ul><li>favorisée par promiscuité humains-animaux ; </li></ul><ul><li> peut être facilitée par un h ôte intermédiaire </li></ul><ul><li>(porc) sensible à la grippe aviaire et à la grippe humaine. </li></ul><ul><li>2/ Mutation </li></ul><ul><li>contamination directe à partir de l’oiseau et mutation propre du virus. </li></ul>Retour Sommaire Mars 2006 La pandémie grippale
    28. 28. Virus grippaux Homme contaminé Directement par la grippe du poulet Par mutation Homme contaminé Par le virus recombinant La pandémie grippale Homme contaminé par un autre homme Oiseaux sauvages, porteurs du virus, non malades Oiseaux domestiques contaminés, malades Porc porteur du virus de la grippe du poulet et du virus de la grippe humaine Virus de la grippe animale Virus de la grippe humaine Recombinaison hypothétique
    29. 29. C’est l’ apparition d’une « épidémie » universelle qui touche toutes les populations de tous les pays <ul><ul><li>Apparition d’ un nouveau virus capable de : </li></ul></ul><ul><ul><li>* se répliquer </li></ul></ul><ul><ul><li>* de passer entre les espèces </li></ul></ul><ul><ul><li>* à transmission interhumaine efficace </li></ul></ul><ul><ul><li>qui rencontre une population humaine naïve </li></ul></ul>Définir une pandémie : 1889–1891 H3N8 1918–1919 H1N1 1957–1958 H2N2 1968–1969 H3N2 ?X - ?Y H?xN?y La pandémie grippale
    30. 30. Le virus pandémique grippale HxNy <ul><li>Le virus pandémique « HxNy » n’existe pas encore. </li></ul><ul><li>Personne ne peut donc prédire sa virulence chez l’homme . </li></ul><ul><li> Il sera différent des virus humains actuellement connus et du virus aviaire H5N1 actuel . </li></ul><ul><li>En revanche, nous disposons de plans de lutte contre une pandémie grippale qui a pour objectif de contenir la diffusion du virus, de protéger la population et de prendre en charge les malades , d’informer le grand public et les professionnels , et enfin de limiter les perturbations économiques et sociales qui en résulteraient. </li></ul>merci La pandémie grippale
    31. 31. Les Plans d’actions gouvernementaux JJ PERRON
    32. 32. Niveau d’alerte internationale Virus aviaire Virus mutant Période interpandémique Situation 5A, 5B Extension des cas groupés (virus s’adapte à l’homme) mais localisée Phase 5 Situation 4A, 4B Cas groupés de transmission interhumaine limitée, localisée Phase 4 Situation 3A, 3B Infection humaine par Nx virus (pas transmission interhumaine ou rare) Phase 3 Période d’alerte pandémique (prépandémie) Situation 2 Virus animal occasionnnant un risque substantiel demaladie humaine Phase 2 Situation 1 Pas de nouveau virus grippal circulant chez l’homme Phase 1 Plan français Nouvelles phases OMS
    33. 33. CAT Période Prépandémique décembre 2006 – phase 3A La grippe aviaire
    34. 34. Les mesures <ul><li>Axe N°1  : Détection précoce de l’épidémie sur notre territoire et limitation de sa diffusion </li></ul><ul><li>- les mesures de surveillance (pré-pandémique ou pandémique) - l’alerte et ses modalités de déclenchement , son suivi </li></ul><ul><li>Axe N°2   : Organisation du système de santé - la prise en charge des personnes atteintes - les mesures destinées à contenir la dissémination du virus ou à protéger de ses effets </li></ul><ul><li>- réduire morbidité, mortalité, hospitalisations </li></ul><ul><li>Axe N°3  : Organisation des services en configuration de crise et limitation de l’impact social </li></ul><ul><li>Axe N°4  : Information et communication </li></ul>
    35. 35. Gestion des cas suspects de grippe aviaire -phase prépandémique Médecin des urgences PSL La grippe aviaire Patient domicile SAMU/Centre 15 InVS Médecin Hospitalisation CNR ou labo expert Prélèvements 1 2 3 4
    36. 36. <ul><li>La définition des cas </li></ul>Axe n°1 : Surveillance et Alerte
    37. 37. Aspects cliniques du virus pandémique HxNy <ul><li>Etant donné la diversité des symptômes, les signes cliniques d’une grippe pandémique sont difficilement prédictibles. </li></ul><ul><li>La symptomatologie n’en est pas connue. </li></ul><ul><li>Les premiers symptômes du nouveau virus ressembleront probablement à ceux de la grippe saisonnière, pouvant rapidement s’aggraver du fait de troubles respiratoires sévères (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë). </li></ul><ul><li>Rester vigilant sur les autres diagnostics de fièvre. </li></ul>HxNy
    38. 38. Quand penser à une grippe aviaire actuellement Symptômes de grippe +
    39. 39. <ul><li>1 / Patient de retour de pays listés </li></ul><ul><li>+ syndrome respiratoire aigu </li></ul><ul><li>( fièvre > 38° + toux et/ou dyspnée) </li></ul><ul><li>+ 7 jours avant </li></ul><ul><li> * exposition professionnelle avec oiseaux atteints H5N1 ou des prélèvements biologiques, des humains ou animaux infectés par H5N1 . </li></ul><ul><li>* contact prolongé, répété et/ou à moins d’un mètre avec des volatiles vivants ou morts, ou leurs fientes </li></ul><ul><li>* contact avec un cas humain confirmé de grippe H5N1. </li></ul>
    40. 40. <ul><li>2 / Patient présentant </li></ul><ul><li>lors d’un syndrome grippal </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>une détresse respiratoire aiguë </li></ul><ul><li>+ </li></ul><ul><li>revenant depuis moins de 7 jours </li></ul><ul><li>d’un pays d ’épizootie. </li></ul>
    41. 41. SE PROTEGE (1) (masque, gants) Cas non suspect Isole le patient (3) Prévient le médecin senior Cas suspect IAO Fiche 1 Interroge le patient (2) Circuit usuel Accueil d’un patient présentant un syndrome respiratoire aux urgences - phase pré pandémique Met en place les mesures barrières (4) Examine le patient et rempli le questionnaire (annexe 1)
    42. 42. Accueil d’un patient présentant un syndrome respiratoire aux urgences phase pré pandémique (suite) Médecin senior Fiche 2 Prévient le biologiste de virologie 84276 (fiche 3) et prescrit les examens complémentaires Prévient l’infectiologue 89564 ou réanimateur médical - pour hospitalisation et organiser transfert dans le service avec centre 15 - pour prescription anti-viraux éventuelle Prévient -le Directeur établisst ou de Garde -la DASS - le médecin traitant Réalise le prélèvement (6), remplit la fiche d’info (fiche 4) Ou celui-ci est effectué en MI ou réa - Questionne le patient ou son entourage sur la co-exposion - transmet les info centre 15 CAS POSSIBLE Appelle le centre 15 Appelle l’INV 01 47 79 67 15
    43. 43. Grippe et protection du personnel <ul><li>Pour toute personne : </li></ul><ul><ul><li>Lavage des mains SHA </li></ul></ul><ul><ul><li>Gants à usage unique non stérile et masque FFP2 </li></ul></ul><ul><li>Exposition à une forte concentration virale </li></ul><ul><ul><li>Gants , masque de protection respiratoire de type FFP2 </li></ul></ul><ul><ul><li>surblouse et lunettes individuelles de protection </li></ul></ul><ul><li>Tenue du patient </li></ul><ul><ul><li>masque chirurgical lors des déplacements ou personne dans la chambre </li></ul></ul>
    44. 44. Protection de l’environnement <ul><li>Malade hospitalisé mais aussi à domicile </li></ul><ul><ul><li>Chambre seule, sans pression négative obligatoire </li></ul></ul><ul><ul><li>Patient : port du masque chirurgical pour le patient </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si déplacement (à éviter) , si personne dans la chambre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mouchoirs à usage unique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Élimination filière DASRI </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Matériel à usage unique dans la chambre </li></ul></ul><ul><ul><li>Protection des soignants (id avant) </li></ul></ul><ul><ul><li>Réduire le nombre de visite de l’extérieur </li></ul></ul>
    45. 45. Principes de prise en charge <ul><li>Soins à domicile privilégiés </li></ul><ul><li>Prescriptions doivent rester strictement adaptées à la pathologie </li></ul><ul><li>Aucun examen complémentaire n’a de place dans les formes typiques simples. </li></ul><ul><li>Cependant, (en priorité NFS, CRP, ECBU RP) aident à préciser le diagnostic de surinfection ou d’une autre pathologie bactérienne </li></ul><ul><li>Certains symptômes peuvent être dus à d’autres maladies voire à des effets indésirables des traitements spécifiques de la grippe </li></ul><ul><li>La répartition des complications dans la population peut être différente de celle constatée dans les épidémies de grippe saisonnière. </li></ul>
    46. 46. Utilisation du kit <ul><li>Ce kit est destiné aux professionnels de santé réalisant des prélèvements à domicile chez des patients classés “possibles” d’une grippe due à un virus grippal d’un nouveau sous-type. </li></ul><ul><li>La composition du kit est la suivante </li></ul><ul><li>* Equipement de protection du soignant. </li></ul><ul><li>Un masque de protection respiratoire individuelle jetable répondant à la norme EN149 de type FFP2. </li></ul><ul><li>Une paire de lunettes de protection </li></ul><ul><li>Une paire de gants jetables non stériles </li></ul><ul><li>Une casaque de protection </li></ul><ul><li>*Un kit de prélèvement viral avec </li></ul><ul><li>mode d'emploi pour le prélèvement nasopharyngé </li></ul><ul><li>Un triple emballage normalisé type 6.2 de l’OMS </li></ul><ul><li>Cinq masques chirurgicaux à laisser au malade </li></ul><ul><li>Un sac pour le recueil des déchets de type DASRI (masque, gants usagés et autres…) </li></ul>
    47. 47. <ul><li>Réaliser le prélèvement de préférence nasal, à défaut pharyngé : bien frotter les parois nasales </li></ul><ul><li>placer le prélèvement dans le triple emballage normalisé type 6.2 de l’OMS. </li></ul><ul><li>Les références et les informations concernant le malade doivent être claires et lisibles. </li></ul><ul><li>Ce prélèvement doit être transporté au centre 15 pour être ensuite acheminé au centre national de référence de la zone géographique concernée. Ce prélèvement sera accompagné par une fiche d’information Le transport se fait à température ambiante, la conservation à 4°. </li></ul>
    48. 48. Organisation des transports sanitaires <ul><li>Tous les transports sont régulés par le Centre 15 </li></ul><ul><li>Ils concernent : </li></ul><ul><ul><li>- le transfert de malades du domicile vers une structure hospitalière </li></ul></ul><ul><ul><li>- le transfert de malades en inter hospitalier </li></ul></ul><ul><ul><li>les transports de personnes décédées à l’hôpital </li></ul></ul><ul><li>Moyens </li></ul><ul><ul><li>Tous les moyens SMUR, ambulances privées et SDIS participent aux transports et sont organisées par le SAMU/Centre 15. </li></ul></ul><ul><li>Acteurs </li></ul><ul><ul><li>Services déconcentrés, SAMU/Centres 15 et SDIS </li></ul></ul>
    49. 49. Niveau alerte international Situation 6 Forte transmission interhumaine avec extension géographique rapide témoignant d’une bonne adaptation à ll’homme Phase 6 Période Pandémique
    50. 50. Estimation de l’ampleur d’une pandémie en France (InVS) Sans intervention : hypothèse de taux d’attaques entre 15 et 35% <ul><li>France </li></ul><ul><li>N° de personnes contaminées : entre 9,2 et 21,5 millions </li></ul><ul><li>Décès : entre 93 000 et 218 000 </li></ul><ul><li>N° d’hospitalisations : 5 % (entre 470 000 et 1,2 millions) </li></ul><ul><li>Nombre de patients concernant la réanimation : 10 à 15% des hospitalisations </li></ul><ul><li>C ôtes d’Armor (372 communes ) </li></ul><ul><li>N° de personnes contaminées : 85 000 à 200 000 </li></ul><ul><li>Décès : 850 à 2000 </li></ul><ul><li>N°d’ hospitalisation : </li></ul><ul><li>Entre : 4250 à 10 000 </li></ul><ul><li>Nombre de patients en réanimation : 425 à 1500 </li></ul>Distribution : 0-19 ans: 36-37% 20-64 ans: 42-47% > 64 ans: 16-21%
    51. 51. <ul><li>Justification du plan de préparation </li></ul><ul><li>et de lutte « Pandémie grippale » </li></ul><ul><li>informer et préparer les professionnels de santé et la population des mesures barrières avec pour objectif de limiter au maximum les risques de transmission du virus ; </li></ul><ul><li>préparer une stratégie thérapeutique par les antiviraux ; </li></ul><ul><li>préparer la stratégie vaccinale (si le vaccin était disponible pour la population entière, il éviterait 57% des cas, 62% des hospitalisations et 73% des décès) ; </li></ul><ul><li>mobiliser les professionnels e santé autour d’un schéma d’organisation des soins en période de pandémie. </li></ul>
    52. 52. Admissions hospitalières pour grippe pandémique au cours de 2 vagues de taille différente selon différents taux d’attaque
    53. 53. Soigner beaucoup de malades grippés hors de l’hôpital sauf les cas les plus graves En pratique, comment allons-nous nous organiser ? C’est une bonne question et je vous remercie de vous la poser…
    54. 54. <ul><li>Priorité 1 - Personnels en contact permanent avec les malades ou les prélèvements issus des malades : </li></ul><ul><ul><li>- personnels médicaux « au contact », y compris médecine libérale ; </li></ul></ul><ul><ul><li>- personnels des associations de sécurité civile « au contact » et bénévoles « au contact » ; </li></ul></ul><ul><ul><li>- personnels des services de secours, des armées, des douanes et des forces de l’ordre </li></ul></ul><ul><ul><li>(police et gendarmerie) « au contact », notamment à l’entrée des hôpitaux. Protection respiratoire individuelle FFP2, à défaut FFP1 </li></ul></ul><ul><li>Priorité 2 – Personnels indispensables à la survie du pays, en contact avec le public </li></ul><ul><ul><li>- employés des commerces (à la charge des employeurs). </li></ul></ul><ul><ul><li>- Autres personnels des services de secours, des armées, des douanes et des forces de l’ordre (police et gendarmerie). </li></ul></ul>
    55. 55. <ul><li>Dès le début des symptômes , placer le malade dans une pièce en limitant les contacts avec son entourage. </li></ul><ul><li>2 - Rappeler les conseils d’hygiène essentiels : </li></ul><ul><li>- Se couvrir la bouche lors d’une toux, puis se laver les mains </li></ul><ul><li>-Se couvrir le nez lors des éternuements, puis se laver les mains, </li></ul><ul><li>- Se moucher avec des mouchoirs en papier à usage unique jetés dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se laver les mains, de même pour les masques chirurgicaux usagés, </li></ul><ul><li>- cracher systématiquement dans un mouchoir en papier à usage unique jeté dans une poubelle recouverte d’un couvercle, puis se laver les mains. </li></ul>Conseils pour le patient suivi à domicile
    56. 56. Fiche mémo 4 – Ministère de la Santé 2006
    57. 57. Protection individuelle
    58. 58. Port du masque <ul><li>Maintenir le masque dans son conditionnement d’origine jusqu’à son utilisation </li></ul><ul><li>Saisir le masque avant le lavage et/ou la friction des mains </li></ul><ul><li>Appliquer convenablement sur le visage (nez bouche menton) pour limiter les fuites et si besoin modeler la barrette nasale et nouer tous les liens </li></ul><ul><li>Ne pas le toucher une fois en place </li></ul><ul><li>Durée d’éfficacité 2 à 4 heures </li></ul>Ref Guide l’hygiène, Chu Rennes IT 3.1.1 4. Merci
    59. 59. Traitements Stratégie d’utilisation
    60. 60. Les anti-viraux
    61. 61. <ul><li>> En prophylaxie </li></ul><ul><li>L’usage préventif des antiviraux ne pourrait pas contenir entièrement une pandémie ; toutefois, dans l’optique de freiner la progression des nouveaux cas , la communauté internationale, notamment l’OMS, pourrait envisager d’envoyer des antiviraux dans une zone géographique limitée connaissant un début d’épidémie. </li></ul><ul><li>> En curatif </li></ul><ul><li>Le stock national d’antiviraux (antineuraminidases) doit être utilisé en priorité en traitement curatif. </li></ul>
    62. 62. Intérêt de la prescription précoce des antiviraux Sévérité des symptômes Titre viral Jours Pic viral Efficacité maximale du traitement antiviral, si prescription la plus précoce possible et au maximum dans les 48 heures. 0 2 1 3 4 6 7 5 8 Titre viral et sévérité des symptômes Début brutal des symptômes
    63. 63. Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) <ul><li>> Dispositions prévues par l’AMM </li></ul><ul><li>Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase </li></ul><ul><li>Site d’action : systémique </li></ul><ul><li>Indications et posologie : </li></ul><ul><li>traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de 1 an et plus) : pendant 5 jours, pour les adultes 75 mg deux fois par jour et pour les enfants, 30 mg jusqu'à 15 kg, 45 mg de 15 à 23 kg, 60 mg de 23 à 40 kg et 75 mg pour plus de 40 kg </li></ul><ul><li>prophylaxie de la grippe A et B (adulte et enfant âgé de 13 ans et plus – extension d’AMM en cours pour les enfants âgés d’un an et plus ) : </li></ul><ul><ul><li>prophylaxie post exposition : 75 mg par jour pendant au moins 7 jours, le traitement devant être pris dans les 2 jours suivants le contact avec la personne infectée </li></ul></ul><ul><ul><li>prophylaxie en période épidémique : 75 mg par jour pour une durée allant jusqu’à 6 semaines </li></ul></ul>
    64. 64. Traitement antiviral par oseltamivir (Tamiflu®) <ul><li>Voie d’administration : orale (gélule, suspension buvable) </li></ul><ul><li>Contre indications : hypersensibilité à l’un des composants </li></ul><ul><li>Précautions : posologie à adapter en cas d’insuffisance rénale </li></ul><ul><li>Résistances : des phénomènes de résistance semblent inéluctables. Leur délai d’apparition serait probablement plus rapide en cas de mauvaise utilisation de ces produits (prescription inappropriée, mauvaise observance, mésusage). </li></ul><ul><li>Principaux effets indésirables : réactions cutanées, réactions d’hypersensibilité, troubles gastro-intestinaux, perturbation de la fonction hépatique </li></ul><ul><li>Tamiflu : pas d’AMM pour les enfants de moins de 1ans </li></ul>
    65. 65. Traitement antiviral par Zanamivir (Relenza®) <ul><li>> Dispositions prévues par l’AMM </li></ul><ul><li>Mode d’action : inhibiteur de la neuraminidase </li></ul><ul><li>Site d’action : action locale (tractus respiratoire) </li></ul><ul><li>Indications et posologie : Traitement curatif de la grippe A et B </li></ul><ul><li>(adulte et enfant de plus de 12 ans : 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jours pendant 5 jours </li></ul><ul><li>Voie d’administration : inhalation orale à l’aide du système Diskhaler </li></ul><ul><li>Contre-indications : hypersensibilité à l’un des composants </li></ul><ul><li>Précautions : en cas de bronchospasme et/ou d’altération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves </li></ul><ul><li>Résistances : mêmes problématiques que celles liées à la prise d’Oseltamivir </li></ul><ul><li>Principaux effets indésirables : </li></ul><ul><li>réactions cutanées, réactions d’hypersensibilité, </li></ul><ul><li>bronchospasmes, dyspnée, sensation d’oppression </li></ul><ul><li>ou de constriction au niveau de le gorge . </li></ul><ul><li>Relenza : </li></ul><ul><li>> pas d’AMM pour les enfants de moins de 12 ans </li></ul><ul><li>> pas d’AMM pour la prophylaxie </li></ul>
    66. 66. - 1.1 j - 2.2 j - 3.1 j - 3.8 j Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse Durée de la maladie (jours ) La prise précoce optimise l’efficacité
    67. 67. Prophylaxie par Tamiflu Adulte et enfant jusqu’à 13 ans : 75 mg/j (1 cp) pendant 10 jours pouvant aller jusqu’à 6 semaines en période pandémique Prophylaxie post-exposition Oseltamivir Indications
    68. 68. Prévention : Vaccination Un vaccin contre la souche aviaire H5N1 est disponible Mais, on ne conna ît pas le nouveau virus qui serait à l’origine d’une pandémie. En raison des mutations de ce virus, en particulier celles qui lui permettraient d'acquérir la possibilité d'être transmissible entre humains, le vaccin H5N1 mentionné ci-dessus peut ne pas conférer une protection adaptée contre le virus qui provoquerait une pandémie.
    69. 69. Vaccins Vaccin trivalent saisonnier <ul><li>Chaque année, l’industrie pharmaceutique produit des vaccins dirigés contre les souches de virus grippaux humains les plus récents . </li></ul><ul><li>Le vaccin « grippe saisonnière » est composé de 3 souches. </li></ul><ul><li>Le choix des souches est reconsidéré chaque année, et fait l’objet de recommandations de l’OMS au mois de février. </li></ul><ul><li>Les vaccins sont disponibles en octobre avant le début de la nouvelle </li></ul><ul><li>saison grippale. </li></ul><ul><li>Le vaccin contient 15µg d’Hémagglutinine (HA) pour chaque souche considérée . </li></ul>
    70. 70. Vaccin antigrippal 2006 Les vaccins antigrippaux de la saison 2006-2007, dans l'hémisphère Nord, ont la composition suivante : une souche (inchangée) analogue à A/New Caledonia/20/99 (H1N1) une souche (nouvelle) analogue à A/Wisconsin/67/2005 (H3N2) ou A/Hiroshima/52/2005 une souche (nouvelle) analogue à B/Malaysia/2506/2004 ou B/Ohio/1/2005
    71. 71. <ul><li>G rippe aviaire: un vaccin pour l`homme attendu dans un an, selon une responsable de l`OMS </li></ul><ul><li>B angkok/Bamako, 07/12 - Un vaccin efficace contre la grippe aviaire devrait être disponible pour l`homme dans un an, voire plus tôt en cas de menace de pandémie, a indiqué mercredi Marie-Paule Kieny, directrice du département de recherches vaccinales à l`Organisation mondiale de la santé (OMS). </li></ul><ul><li>Mme Kieny a annoncé cette perspective à l`issue d`un forum de quatre jours sur les vaccins organisé à Bangkok, auquel participaient des chercheurs, des médecins et des spécialistes de santé publique venus du monde entier. </li></ul><ul><li>En l`absence d`une pandémie, &quot;nous pouvons nous attendre à ce que, d`ici un an, des vaccins contre la souche H5N1 soient commercialisés pour un usage humain&quot;, a déclaré la responsable de l`OMS. </li></ul><ul><li>Dans le cas contraire, la procédure d`homologation du vaccin à des fins de production serait accélérée, a ajouté Mme Kieny. </li></ul><ul><li>&quot;Il y aurait urgence et les régulateurs iraient plus vite compte tenu du différentiel entre le coût et les bénéfices&quot;, a-t-elle préciséa </li></ul>L uanda - Mardi, 12 décembre 2 006 - 07:41
    72. 72. Vaccin pandémique HxNy <ul><li>On ne connaît pas le nouveau virus HxNy qui serait à l’origine d’une pandémie. </li></ul><ul><li>Il faudra compter entre 6 à 12 mois pour développer un vaccin une fois la souche isolée. </li></ul>
    73. 73. Vaccination de la population française plan de vaccination collective
    74. 74. Que puis-je faire dès demain ?
    75. 75. <ul><li>Ne rien changer ni à votre alimentation ni à vos projets de voyages </li></ul><ul><li>Vérifier (et améliorer ?) l’hygiène quotidienne dans votre travail </li></ul><ul><li>Rappeler les règles d’hygiène à tous (équipe, proches, patients) : </li></ul><ul><ul><li>Lavage des mains (compter jusqu’à 30) </li></ul></ul><ul><ul><li>Usage des mouchoirs </li></ul></ul><ul><ul><li>Poubelles avec couvercle </li></ul></ul><ul><ul><li>Ne pas cracher par terre </li></ul></ul>
    76. 76. <ul><li>Tester </li></ul><ul><li>(pendant la grippe saisonnière) </li></ul><ul><ul><li>masque chirurgical </li></ul></ul><ul><ul><li>masque FFP2 </li></ul></ul>
    77. 77. <ul><li>- Lire tous les jours vos courriels -(Invs-DGS) </li></ul><ul><li>-Suivre l’ information « grippe » sur </li></ul><ul><ul><li>www. grippeaviaire . gouv . fr </li></ul></ul><ul><ul><li>plan pandémique, grippe aviaire </li></ul></ul><ul><ul><li>www. invs . sante . fr </li></ul></ul><ul><ul><li>grippe aviaire, définition et suivi des cas humains </li></ul></ul><ul><ul><li>www.grog. org </li></ul></ul><ul><ul><li>grippe saisonnière + rubrique grippe aviaire </li></ul></ul>
    78. 78. SECURITE des ACTEURS (1) «  Être protégé pour mieux soigner  » <ul><li>La mortalité des professionnels de santé en cas de pandémie ? </li></ul><ul><li>L' angoisse de tomber malade et mourir </li></ul><ul><li>Le tribut que vont payer les professionnels de santé et leur famille </li></ul><ul><li>Quand recevrons-nous (gratuitement) les moyens promis pour notre protection et celle de notre entourage ? </li></ul><ul><li>Disposerons-nous d'un stock suffisant et sécurisé  en masques et en antiviraux pour nous protéger pendant les 2 à 3 mois que durera la première vague épidémique? </li></ul>
    79. 79. SECURITE des ACTEURS (2) <ul><li>Préciser le côté assurantiel du professionnel de santé, </li></ul><ul><li>et celui de ceux appelés en renfort : étudiant , jeune retraité </li></ul><ul><li>Quelles mesures compte prendre le gouvernement, au moins pour indemniser les familles des PS victimes  ? </li></ul><ul><li>Quid de la prévoyance </li></ul><ul><li>Rente d’éducation pour les enfants </li></ul><ul><li>Reversions pour les conjoints    </li></ul>
    80. 80. Conclusion ...... provisoire ....... <ul><li>Inquiétudes fortes sur le plan de la sécurité personnelle et des siens dans un souci de pouvoir bien remplir son rôle. </li></ul><ul><li>Besoin de lisibilité des acteurs et des tâches </li></ul><ul><li>Besoin de lisibilité sur les masques et les antiviraux </li></ul>À bient ôt......
    81. 81. <ul><li>Nous vous remercions de votre participation </li></ul><ul><li>Site </li></ul>À bient ôt...... Peut-être....

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