Análisis de la política pública de salud en El Salvador

Fundación Salvadoreña
para el Desarrollo
Económico y Social
Thomas J. Bossert, Ph.D.
Esther E. M. Hill, M.P.H., M.S.W.
Harvard School of Public Health
Departamento de Estudios Sociales DES
Junio de 2013
Bulevar y Urbanización Santa Elena, Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salvador
PO.BOX. 01 - 278 • PBX: (503) 2248-5600 • FAX: (503) 2278-3356
www.fusades.org
pública
salud
Análisis de la política
en El Salvador
de

Una publicación de la
Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social – FUSADES
Primera edición: 500 ejemplares
Junio de 2013
ISBN 978-99923-962-8-5
Antiguo Cuscatlán, El Salvador, Centroamérica
Hecho el depósito de Ley de acuerdo con el Artículo 15 de la Ley del Libro.
La autorización para reproducir total o parcialmente esta publicación deberá solicitarse a FUSADES.
362
F981a Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES)
Análisis de la política pública de salud en El Salvador / Fundación
sv Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social (FUSADES). 1ª
ed. Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salv. : FUSADES, 2013.
40 p. : il. ; 28 cm.
ISBN 978-99923-962-8-5
1. Salud pública-El Salvador. 2. Administración de salud. 3.
políticas de salud-El Salvador. I. Título.
BINA/jmh
Misión del DES
El Departamento de Estudios Sociales (DES) forma parte
del Centro de Pensamiento de FUSADES.
Su misión es generar conocimiento y recomendaciones de
política pública que promuevan el bienestar de las
personas y el desarrollo sostenible.
El DES realiza estudios y análisis de políticas públicas en las
áreas de: pobreza y vulnerabilidad, educación, salud y
sostenibilidad ambiental.
Da seguimiento a indicadores y analiza la eficiencia
productiva de la inversión en políticas y programas.
También define formas prácticas de articular las políticas
sociales y ambientales con las económicas, de modo que
se promueva con mayor efectividad el desarrollo del
potencial humano, la equidad social, la preservación de los
recursos naturales y la adaptación al cambio climático.
El DES está integrado por un equipo de especialistas con
más de diez años de experiencia en investigación en
temas sociales y ambientales.

Índice general
Objetivos del informe..................................................................................................................1
Marco analítico ........................................................................................................................1
Objetivos ................................................................................................................................2
Causas de los problemas.............................................................................................................2
Mandos de control......................................................................................................................2
Contexto y estructura básica del sistema de salud en El Salvador en relación con los
objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud............................................................3
El estado de la salud.............................................................................................................3
Organización de las instituciones del sector salud......................................................................4
Estructura económica previo a la reforma de salud....................................................................8
Distribución de la cobertura urbana y rural del sistema de salud y la pobreza...........................10
Gasto de bolsillo en salud impulsa la pobreza......................................................................11
Recursos humanos para la salud.................................................................................................11
Sistemas farmacéuticos...............................................................................................................13
Los problemas del sistema de salud de El Salvador previo a 2009 en relación con
los objetivos finales e intermedios de los sistemas de salud......................................................15
Estado de salud.....................................................................................................................15
Satisfacción ciudadana.........................................................................................................15
Riesgo financiero de la enfermedad.....................................................................................16
Acceso a los proveedores.....................................................................................................16
Calidad de los servicios.........................................................................................................16
Eficiencia ........................................................................................................................16
Evaluación de la reforma de salud del actual gobierno y sugerencias de
reformas adicionales...................................................................................................................16
Las ocho iniciativas......................................................................................................................17
1. La Red Integrada e Integral de Servicios de Salud con énfasis en atención primaria.....17
ECOS Familiar y Especializados.......................................................................................17
Sector hospitalario..........................................................................................................21
Evaluación de las RIISS por la Organización Panamericana de la Salud..........................24
Recomendaciones..........................................................................................................25
2. Recursos humanos..........................................................................................................25
3. Medicamentos................................................................................................................27
4. Foro Nacional de Salud y otros vehículos para la participación pública.........................28
5. Sistema Nacional de Emergencias Médicas....................................................................28
6. Mejorar el sistema de información.................................................................................29
7. Instituto Nacional de Salud.............................................................................................29
8. Integración con el sector salud.......................................................................................30

Incrementar el financiamiento.............................................................................................30
Cambio de personal y falta de apertura al diálogo con actores clave..................................31
¿Han alcanzado los objetivos del sector salud las actuales reformas?........................................32
Impacto en el estado de salud..............................................................................................32
Reducción de riesgo financiero............................................................................................33
Satisfacción de ciudadanos y pacientes................................................................................33
Acceso ................................................................................................................................33
Calidad ................................................................................................................................34
Eficiencia...............................................................................................................................34
Resumen y evaluación preliminar...............................................................................................34
Recomendaciones para opciones de políticas.............................................................................35
Promover la integración.......................................................................................................35
Promover opciones más flexibles para los ECOS y hacerlos más eficientes y efectivos.......35
Movilizar incrementos en fondos destinados a salud...........................................................36
Promover piloto para gestión e incentivos con base en desempeño...................................37
Opciones para el sector privado...........................................................................................37
Posible agenda de investigación..................................................................................................38
Índice de diagramas
1 La lógica del marco analítico...........................................................................................2
2 ECOS Familiares - Área rural...........................................................................................18
3 ECOS Especializados - Área rural.....................................................................................19
Índice de gráficas
1 Gastos per cápita por fuente de financiamiento, 2003-2010.........................................10
2 Egresos hospitalarios, 2006-2011...................................................................................23
3 Presupuesto devengado por año. Hospitales y primer nivel de atención, 2008-2011..23

AIEPI Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
ANSAL Análisis del Sector Salud de El Salvador
BID Banco Interamericano de Desarrollo
CALMA Centro de Apoyo a la Lactancia Materna
CDC Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglés
CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe
CRNS Centros Rurales de Nutrición y Salud
CSSP Consejo Superior de Salud Pública
DIGESTYC Dirección General de Estadística y Censos
ECOS-E Equipos Comunitarios de Salud Especializados
ECOS-F Equipos Comunitarios de Salud Familiar
ENIG Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos
FMLN Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional
FOSALUD Fondo Solidario para la salud
FUSADES Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social
HCP Historial Clínico Perinatal
IFPRI International Food Policy Research Institute
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
INS Instituto Nacional de Salud
IRA Infección respiratoria aguda
ISBM Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial
ISRI Instituto Salvadoreño de Rehabilitación Integral
ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social
JVPQF Junta de Vigilancia de la Profesión Químico-Farmacéutica
MCC Mejora continua de la calidad
MINSAL Ministerio de Salud (a partir de 2009)
MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (hasta 2009)
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG Organización no gubernamental
ONU Organización de las Naciones Unidas
OPS Organización Panamericana de la Salud
PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
PPR Presupuesto por resultados
RHESSA Reconstrucción de hospitales por emergencia de los terremotos y
extensión de servicios de salud
RIISS Red Integral e Integrada de Servicios de Salud
SESYN Servicios Esenciales de Salud y Nutrición
SIBASI Sistema Básico de Salud Integral
SM Sanidad Militar
SNS Sistema Nacional de Salud
UCSF Unidades Comunitarias de Salud Familiar
UES Universidad de El Salvador
URMIN Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos Médicos
USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional,
por sus siglas en inglés
Siglas utilizadas

1
Análisis de la política pública de salud en El Salvador
Análisis de la política pública
de salud en El Salvador
Objetivodelinforme
El objetivo de este informe es proporcionar una
evaluación de las iniciativas de la política de la
actual administración (2009-2014) en el sector
salud, con recomendaciones para fortalecer dichas
iniciativas y hacer sugerencias adicionales que
puedan mejorar el desempeño del sector salud en
El Salvador.
Para cumplir con esta misión, los consultores
definieron un marco analítico intencional para la
evaluación, revisaron documentación de los planes
del gobierno, así como documentos adicionales
de la implementación de dichos planes. Además,
realizaron entrevistas con actores del sistema
de salud durante la visita de una semana en julio
de 2012, seguido de intercambios por correo
electrónico con informantes clave.
Se debe señalar desde ya, que la presente
evaluación se basa en la mejor evidencia que
tuvieron a su disposición los autores a través
de informantes y fuentes secundarias. Para el
estudio no se hizo investigación de primera mano
alguna. En vista de la variedad de opiniones de los
informantes, las variaciones en los datos básicos
en las fuentes secundarias, las ampliamente
reconocidas inconsistencias y problemas de
calidad en las fuentes y la ausencia de sofisticados
estudios sobre la calidad y eficiencia de servicios,
la evidencia y análisis del actual informe se debe
tomar con cautela. Que se realice investigación y
evaluación adicional es una de nuestras principales
recomendaciones.
Marcoanalítico
El marco central de la base del presente análisis,
es el marco analítico del curso “Flagship” sobre
Fortalecimiento a los Sistemas de Salud de la
Escuela de Salud Pública de la Universidad Harvard
y el Instituto del Banco Mundial. Dicho marco
se presenta en el libro de Marc Roberts y otros,
Getting Health Reform Right (Oxford, 2004). Éste
es un marco intencional que parte de los resultados
u objetivos de desempeño y las causas inmediatas
de los problemas, y funciona de nuevo en busca
de los “mandos de control” o controles de políticas
que pueden ser manipuladas para resolver los
problemas y mejorar los resultados. Como tal, es
Thomas J. Bossert, Ph.D.
Esther E. M. Hill, M.P.H.
Harvard School of Public Health

2
un abordaje útil tanto para fortalecer el sistema
de salud en general como para identificar factores
que podrían mejorar el desempeño del sistema de
salud.
hay un método llamado el “árbol de diagnóstico”
utilizado para identificar la cadena causal entre
objetivos y sus posibles soluciones –los mandos de
control o palancas de política (ver más adelante).
Mandosdecontrol
En el abordaje que hace “Flagship” se identifica
un conjunto de cinco mandos de control que son
niveles de políticas que pueden ser ajustadas para
abordar las causas del problema. Estos mandos de
control son:
Financiamiento o métodos para proporcionar•
los recursos financieros para abordar los
problemas.
El pago o los diferentes pagos y otros incentivos•
para los proveedores de servicios para
incentivarlos al logro de los objetivos.
La organización, o las diferentes maneras en•
que se organiza un sistema de salud – mezcla
público-privado, descentralización, pirámide
de servicios, estructuras de recursos humanos–
así como técnicas de gestión dentro de las
organizaciones.
Normas, o la forma que el gobierno usa la•
coerción para que los proveedores y otros
actores del sistema de salud aborden las
causas de los problemas –como regular las
etiquetas de los medicamentos, o exigir que
los proveedores realicen tareas específicas.
La persuasión o el uso de técnicas de•
mercadeo social para promover cambios en el
comportamiento de ciudadanos, pacientes y
proveedores.
Proponemos,enprimerlugar,larevisióndelsistema
de salud de El Salvador en general y, segundo,
las iniciativas planificadas e implementadas del
gobierno actual en términos de cómo las iniciativas
cambian los “mandos de control” y cómo dichos
cambios en política impactan el rendimiento del
sistema de salud para alcanzar los objetivos finales
e intermedios de los sistemas de salud.
Diagrama 1
La lógica del marco analítico
Objetivos
El abordaje de “Flagship” establece dos tipos
de objetivo: objetivos finales de un sistema de
salud, y objetivos intermedios que llevan hacia los
objetivos finales. Los objetivos finales son mejorar
el estado de la salud, reducir el riesgo financiero de
la enfermedad, y la satisfacción de los ciudadanos
y de los pacientes con el sistema. Son objetivos
intermedios mejorar el acceso, la eficiencia en el
uso de escasos recursos y la calidad en los servicios.
La equidad en todos estos objetivos también es
una meta.
Causas delosproblemas
Muchos son los elementos que impiden el logro
de estos objetivos, desde la falta de recursos, poca
capacitación de los promotores de salud, barreras
culturales, inadecuado diseño o implementación
de los programas, y muchos otros factores
institucionales y de gobernabilidad que impiden el
éxito de los programas. En el marco de “Flagship”
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3
cargaparalasaluddelpaís.LosdatosdelaDirección
General de Estadística y Censos (DIGESTYC) en
2004 indican que de entre las principales causas
de muerte en El Salvador solamente dos eran de
origen infeccioso: infecciones respiratorias y VIH
(Organización Panamericana de la Salud, 2007).
Las 12 causas de muerte restantes incluyeron
condiciones como las enfermedades cardíacas,
lesiones/violencia, el cáncer, los trastornos
mentales, el uso de sustancias psicotrópicas, y la
diabetes. A 81.6 muertes por 100,000 personas,
la cardiopatía y las lesiones/violencia empataron
como causa principal de muerte, es más, en
estudios recientes de mortalidad por violencia se
encontró una tasa muy alta de 71.6 por 100,000
en 2009. Las diferencias entre hombres y mujeres
eran mínimas en las enfermedades cardíacas;
sin embargo, en hombres era 10 veces mayor
el riesgo de muerte por homicidio, accidentes
automovilísticos o suicidio, en comparación con
las mujeres. Es más, el tratamiento de estas
complejas enfermedades no transmisibles se ha
vuelto un mayor problema que lo que se pensaba
anteriormente. Estas enfermedades suelen
requerir mantener un estilo de vida saludable y,
por tanto, son mucho más difíciles de prevenir y
cuyo tratamiento requiere de servicios de mayor
costo (a menudo hospitalización).
Hubo cierto progreso en los programas de control
de fecundidad y de atención prenatal. En la tasa de
fertilidad, el promedio esperado de hijos por mujer
en 2010 fue 2.35, el más bajo de Centroamérica
después de Costa Rica (ONU, Departamento
de Asuntos Económicos y Sociales, División de
Población, 2011).
Hay que señalar que, a pesar de importantes
esfuerzos en administraciones anteriores por
mejorar la información del sistema de salud,
algunos de los datos disponibles del Ministerio de
Salud, especialmente antes de 2010 (Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social -MSPAS- previo a
2009 y Ministerio de Salud -MINSAL- después de
2009) son de validez dudosa, especialmente para
los estimados con base en la población. Los datos
Contexto y estructura básica del sistema de
saludenElSalvadorenrelaciónconlosobjetivos
finaleseintermediosdelossistemasdesalud
Elestadodelasalud
Está claro que en la última década hubo mejoras
en el estado de la salud previo a la actual
administración. En 2008, el último año para el
que hay una encuesta de hogares relativamente
representativa, la tasa de mortalidad infantil era de
18 muertes por cada 1,000 salvadoreños nacidos
vivos (Banco Interamericano de Desarrollo, 2009).
La tasa de mortalidad infantil de 2008 refleja,
en total, ganancias significativas contra décadas
pasadas para El Salvador, aunque al comparar el
quintil más rico de salvadoreños con una tasa de
mortalidad infantil de 6 muertes por 1,000 nacidos
vivos con la del quintil más pobre con 26 muertes
por 1,000 nacidos vivos, las ganancias claramente
no han sido iguales para toda la población (Banco
Interamericano de Desarrollo, 2009).
El Salvador, como toda América Central, ha visto
ganancias significativas en la esperanza de vida
reportada en las dos últimas décadas, con un
incremento de 65 años en 1989 a 72 años en 2009
(ONU, Departamento de Asuntos Económicos
y Sociales, División de Población, 2011). Los
aumentos en países vecinos han sido ligeramente
mayores, con esperanzas de vida en Belice, Costa
Rica, Honduras, Nicaragua y Panamá en el rango de
73-79. A medida que cambia la distribución etaria
de la población salvadoreña y mejora la atención
médicaylasanidadpública,elpaísenfrentaeldoble
problema de la carga de enfermedades infecciosas
como la de las enfermedades no transmisibles.
Aunque las enfermedades infecciosas siguen
contribuyendo a la morbilidad en salud y al número
de visitas a clínicas, al revisar los datos sobre
mortalidad éstos sugieren que las enfermedades
crónicas no transmisibles ahora son una mayor

4
En 2008, una encuesta de hogares de propósitos
múltiplesencontróqueel51%deentrevistadosque
reportaron estar enfermos o lesionados buscaron
ayuda médica y de éstos el 65.7% fueron a los
servicios de MINSAL, el 16.9% utilizaron servicios
privados; el 12.5% los servicios del ISSS, y el 4.9%
usaron los de una organización no gubernamental
(ONG), farmacias o servicios militares (Banco
Mundial, 2011).
El Ministerio de Salud está estructurado
actualmente en un modelo integrado de salud de
varios niveles de atención, por medio de la Red
Integral e Integrada de Servicios de Salud (RIISS).
Dicha estructura se asemeja a la organización del
ministerio en administraciones pasadas, y se divide
en tres niveles: superior, regional y local (Ministerio
de Salud, 2011b). Al nivel superior, el personal es
responsable de implementar la Política Nacional
de Salud, incluyendo dirigir los esfuerzos de
investigación y vigilancia, así como la planificación,
gestión y evaluación de la implementación de
servicios a niveles nacional y regional (Ministerio
de Salud, 2011b). Asimismo, el nivel regional es
responsable de la gestión de sus socios locales;
pero, además sirve de vínculo entre los niveles
local y superior, y su enfoque es más hacia la
implementación y el monitoreo de actividades y no
endirigirlascomolohaceelnivelsuperior.ElSistema
Básico de Salud Integral (SIBASI) opera al nivel local
conjuntamente con Unidades Comunitarias de
Salud Familiar (UCSF), y bajo las nuevas iniciativas
del 2010, los Equipos Comunitarios de Salud
Familiar (ECOS-F) y los Equipos Comunitarios de
Salud Especializados (ECOS-E). Al nivel local, el
personal es responsable de la implementación y
monitoreo de los componentes programáticos,
pero también debe trabajar específicamente con
la comunidad para adaptar las intervenciones y
servicios al contexto local.
Elsistemacomunitariodeatenciónprimariareporta
tener importantes vacíos en cuanto a recursos
humanos (ver a continuación) y el deterioro de la
infraestructura de sus 377 unidades de salud, 159
casas de salud, 47 centros rurales de nutrición,
rutinarios de MINSAL probablemente sean de
calidad variable y en cualquier caso sólo reflejan
los usuarios de MINSAL y no a toda la población
usuaria de servicios de salud de otros proveedores,
incluyendo muchos servicios no reportados del
sector privado. Previo al actual esfuerzo por unir
fuentes de datos de distintos sistemas de salud, una
comparacióndeMINSALylosdatosdelregistrovital
de DIGESTYC sugiere que MINSAL solo captura del
20-30% de la mortalidad en sus datos (Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social, 2009-2010).
En los datos recientes de MINSAL han tratado de
corregir esta diferencia con cifras actualizadas con
base en datos de encuestas de DIGESTYC. (Ver en
la sección de los sistemas informáticos y MINSAL,
Resumen de Boletín Epidemiológico 2011-12).
Organización de las instituciones del sector
salud
Desde que en 2007 se promulgó la Ley de Creación
del Sistema Nacional de Salud en El Salvador,
seis entidades del gobierno han conformado el
Sistema Nacional de Salud: Ministerio de Salud,
Fondo Solidario para la Salud (FOSALUD), Instituto
Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), Sanidad
Militar (SM), Instituto Salvadoreño de Bienestar
Magisterial (ISBM), y el Instituto Salvadoreño
de Rehabilitación Integral (ISRI) (USAID, 2009).
Si bien MINSAL actúa como puente y supervisa
estas entidades, cada una es autónoma, en que
tienen presupuestos independientes, prácticas
de contratación y de personal, sistemas de
información y controlan los pedidos de sus propios
insumos y medicamentos. (USAID, 2009). Aunque
la ley del 2007 oficialmente crea un único Sistema
Nacional de Salud, la implementación de la ley no
superó la fragmentación de los distintos actores
tanto en su financiamiento como en la prestación
de los servicios.
El uso de los servicios en las seis entidades del
Sistema Nacional de Salud varía grandemente.

5
11 hogares de espera materna y 145 unidades de
salud que cuentan con laboratorio (Ministerio de
Salud, 2010). Asimismo, el sector hospitalario con
30 hospitales públicos sufre de escasez de personal
de todo tipo, particularmente de especialistas;
desabastecimiento de medicamentos esenciales
e infraestructura en deterioro. Otra característica
del sistema es que los pacientes evitan el nivel
primario y buscan la atención primaria en
hospitales. Aparentemente carecía también de
sistema de referencia que podría reducir que se
evite el nivel primario, y también proporcionar
retroalimentación a los profesionales en el nivel
primario para dar seguimiento a los que han sido
dados de alta de los hospitales.
El ISSS es una de tres entidades de seguridad
social, y su papel es proporcionar cobertura para
atención en salud y servicios a los trabajadores
del sector público y el privado con empleo formal,
a los cónyuges de los trabajadores formales, los
hijos menores de 12 años y a pensionados del
ISSS. Los requisitos para ser elegible excluyen
a los trabajadores del sector informal, los que
trabajan de manera autónoma, otros familiares
no incluidos, y la mayor parte de los que trabajan
en contextos domésticos, la agricultura a pequeña
escala, y la pequeña empresa (Banco Mundial,
2010). Como consecuencia, únicamente el 27%
de los trabajadores activos en la fuerza laboral
están cubiertos por el ISSS, como se reportó en los
promedios de la Comisión Económica para América
Latina y el Caribe (CEPAL) y del Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), 2008
(Banco Mundial, 2010). De los derechohabientes
del ISSS, 79.5% son empleados del sector privado,
y 20.5% son del sector público, y la relación de
trabajadores privados y públicos se refleja en la
distribución de clínicas del ISSS, de las cuales 37
están en las comunidades y 264 están en empresas
privadas (ISSS, 2011).
Hubo varias iniciativas importantes al inicio de la
actual administración. En 2007, se promulgó una
ley que creó el Sistema Nacional de Salud (SNS), la
cual dejó claro que el Ministerio de Salud es el ente
rector del sector y estableció algunos objetivos
generales y políticas para todos los actores del
sistema de salud. Sin embargo, explícitamente
evitó anteponerse a la autonomía de las distintas
instituciones, dejando intacta la fragmentación
fundamental del sistema. (Ley de Creación SNS,
2007). Una segunda iniciativa fue el Programa
Red Solidaria con la que el gobierno salvadoreño
se asoció con organizaciones no gubernamentales
(ONG) con la intención de proporcionar nutrición
básica preventiva y atención a la planificación
familiar en áreas pobres (Banco Interamericano
de Desarrollo, 2010). Con apoyo del BID y el Banco
Mundial, MINSAL creó un programa de cobertura
extensa para 1.1 millones de salvadoreños en
dichas áreas rurales; el programa se diseñó como
un subsidio en el que las ONG reciben un pago
de US$20 por cada persona por año en la red de
la ONG (Banco Interamericano de Desarrollo,
2009). El contacto con las organizaciones no
gubernamentales se ha hecho principalmente con
la intención de aumentar la cobertura de salud
entre las poblaciones más vulnerables del país. Los
programas del gobierno, como Servicios Esenciales
de Salud y Nutrición (SESYN) se implementaron
con varias ONG, como el Centro de Apoyo a la
Lactancia Materna (CALMA). En los sitios piloto
donde se implementó el programa, se reportó que
la satisfacción en los clientes superó 90% y el piloto
aparentemente tuvo éxito en reducir la mortalidad
materno infantil, incrementando la inscripción en
los programas de atención prenatal.
Existe mucho debate sobre el desempeño de las
ONG en tales programas, en comparación con el
desempeño del sector de salud pública. Bitrán y
Maceira (2004) tienen uno de los pocos estudios
que llevó a cabo esa clase de comparación y se
enfocó específicamente en el Programa SESYN, un
programa que apuntaba a poblaciones vulnerables
por grupo, por región y por tipo de intervención.
Los grupos vulnerables incluían a niños menores
de cinco años, mujeres embarazadas y mujeres
en edad fértil, y las regiones identificadas como
vulnerables eran áreas de extrema pobreza rural.
SESYN también optó por dar atención preventiva

6
además de la curativa, y tenía un enfoque en salud
materno infantil. Una vez la ONG era contratada
por el programa, ésta recibía US$20 por la atención
de un paciente por un año -US$18 al comienzo
del mes y dos dólares adicionales al presentar los
formularios a la unidad de gestión del proyecto (un
equipo con liderazgo del gobierno salvadoreño y el
BancoMundial)(BitrányMaceira,2004).Atravésde
este sistema con ONG había un promotor de salud
por cada 800-1,000 individuos, dependiendo de la
región geográfica, recibiendo aproximadamente
US$350 mensuales y un equipo médico con un
doctor, una enfermera y un nutricionista, por cada
8,000-10,000 individuos. Además del pago per
cápita, el MSPAS proporcionó aproximadamente
US$11/por persona por año para materiales y
medicina.
Para evaluar el desempeño de las ONG en cuanto
a cobertura, Bitrán y Maceira (2004) hicieron un
muestreo con aproximadamente 330 hogares
de las comunidades que contaban con promotor
de la ONG, aproximadamente 330 más de
comunidades con promotor del sector público,
y aproximadamente 330 de comunidades que
carecían de promotor como grupo de control.
Ambos autores concluyeron, de manera general,
que las ONG bajo SESYN alcanzaban mayor
cobertura en cuatro de las nueve áreas geográficas
estudiadas (Bitrán, 2006). En nueve de las áreas,
la cobertura era similar. Una revisión minuciosa de
los datos revela que las ONG no sobrepasaron el
desempeño de los trabajadores tradicionales del
sector público en todos los dominios de cobertura.
Los promotores de las ONG tuvieron mayor
cobertura en los siguientes dominios: infecciones
respiratorias agudas, enfermedad diarreica aguda,
planificación familiar y atención del parto; por otro
lado, los promotores del sector público tuvieron
mejorcoberturaencuidadosprenatales,ycuidados
a problemas generales de salud (Bitrán, 2006). Los
dos tipos de promotores, se determinó, tuvieron
igual desempeño en cobertura en la administración
de vacunas, administración de micronutrientes,
y control de peso. Es más, hubo varias
preocupaciones metodológicas con la comparación
evaluativa a la que llega el autor, incluyendo la falta
de información de línea de base, el corto período
desde que habían comenzado operaciones las
ONG (el estudio se realizó a seis meses de haber
iniciado) y factores exógenos de desviación (Bitrán
y Maceira, 2004). Más específicamente, hubo
varias diferencias demográficas en los hogares de
las ONG y aquellos del control que potencialmente
pueden ser factores exógenos de desviación.
Los hogares de las ONG eran más pequeños en
promedio, tenían menores tasas de analfabetismo
y tenían mayor ingreso familiar promedio que el de
los dos grupos de control (Bitrán y Maceira, 2004).
Por tanto, la ruta causal es vaga; no está claro si los
mejores resultados en salud entre el grupo de la
ONG se puede atribuir a factores exógenos, que ya
estabanpresentesantesdelaimplementacióndela
intervención, o si se puede atribuir a la intervención
de la ONG. Finalmente, Maceira señala que las
diferencias demográficas de los grupos ponen en
duda la aseveración de que las ONG tienen como
objetivo a los salvadoreños más vulnerables.
Además de evaluar el desempeño en cuanto a
la cobertura, se examinó el costo de las ONG en
comparación con el sector privado; aunque esta
exploración sólo fue mínima. Una evaluación del
programadelCentrodeApoyoalaLactanciaMaterna
(CALMA)comparóelcostodelosequiposdelaONG
con los del sector público (Equipos Móviles, MSPAS
Fortalecimiento Institucional) (Centro de Apoyo a
la Lactancia Materna, 2010). Los costos de salarios
para el personal eran menores en los equipos de
las ONG que en los equipos del sector público; sin
embargo, el costo total por paciente era mayor en
las ONG (US$15.28 y US$14.37, respectivamente)
(Centro de Apoyo a la Lactancia Materna, 2010).
Una vez más, los hallazgos no son completamente
claros y es necesario un análisis de costo-beneficio
para discernir cuál opción es mejor al considerar
tanto los resultados de salud como el costo.
Una evaluación de varios aspectos de la calidad
de Red Solidaria de la administración anterior la
realizó la Fundación Salvadoreña para el Desarrollo
Económico y Social (FUSADES) y el Instituto

7
en municipios rurales (ejemplo: unidades de salud,
equipos móviles del MSPAS y ONG) y recomiendan
garantizar que se instaure un sistema en el lugar,
para asegurar que cada fuente proporcione
servicio de calidad. Enfatizaron la importancia
de que estén disponibles los formularios MSPAS
y que se promueva su uso universal (ejemplo: la
tarjeta materna, el carnet infantil, formularios
HCP y la Atención Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI), además de
capacitación y supervisión adecuadas en el uso de
dichos formularios.
Con el cuestionario y el estudio general, los
investigadores evaluaron la satisfacción de los
pacientes con varios aspectos de los servicios
de atención primaria, como lo son el tiempo de
espera, disponibilidad de medicamento, costo
de la visita, costo de medicinas, duración de la
consulta, y el trato del proveedor y el personal. Los
puntajes promedio en los cuestionarios en la línea
base y el seguimiento indican que la mayoría de
los entrevistados le dieron una calificaron de “2”
en una escala Likert de cinco puntos en la cual “1”
correspondía a “excelente” y “5” correspondía a
“deficiente”. Por ejemplo, en 2006, el promedio
de la línea de base fue de 14.15 (SE=0.14) y en el
seguimiento el puntaje se redujo a 14.09 (SE=0.16).
Sin embargo, no se presenta el tamaño de la
muestra y los autores no reportaron si el cambio
del puntaje en la línea base al del seguimiento era
estadísticamente significativo. Por tanto, es difícil
evaluar si este promedio es representativo y de
serlo, si el cambio en el puntaje es relevante.
Los autores también reportan si los encuestados
consideraron que hubo mejoría en los servicios
desde el lanzamiento de Red Solidaria y listaron
las respuestas de los entrevistados de 2006,
2007 e inicios de 2008. Por ejemplo, el 40.4% de
los entrevistados en 2006 indicaron que creían
que hubo una mejora en el “tiempo de espera
para tratamiento” desde el lanzamiento de Red
Solidaria. Este porcentaje aumentó a 43.3% en
2007 y se redujo a 28.8% en 2008. Esta tendencia
varía según el tema, habiendo mejoras percibidas
Internacional de Investigación sobre Políticas
Alimentarias (IFPRI, por sus siglas en inglés).
(Instituto Internacional de Investigación sobre
Políticas Alimentarias y Fundación Salvadoreña
para el Desarrollo Económico y Social, 2009). La
investigación cualitativa y cuantitativa abarcó 28
sitios de atención primaria, incluyendo 24 unidades
de salud y 4 clínicas móviles. El número específico
desitiosqueoperabanlasONGnoestáclaro,peroel
informe indica que las ONG operaban las 4 clínicas
móviles. Los investigadores visitaron cada sitio
sin anuncio previo y pasaron un día observando
las interacciones paciente-proveedor y revisando
documentación, se administraron cuestionarios
de 10 ítems (con una escala Likert de 5pt) durante
las visitas a hogares de los participantes en la
municipalidad correspondiente.
La documentación fue un aspecto de la calidad
que se examinó. El MSPAS le proporcionó a las
clínicas de atención primaria dos formularios
universales para notas clínicas prenatales, el
formulario de Historial Clínico Perinatal (HCP) y la
libreta prenatal. Únicamente el 52% de los sitios
que se visitaron usaban ambos formularios y el
35% de los sitios usaban el HCP con un documento
propio de ellos. En particular, las clínicas móviles
operadas por ONG solían usar HCP con formularios
generados por ellos mismos, y hubo especulación
en el equipo investigador sobre si la razón de
esto era la falta de acceso y suministro de dichos
formularios. En varios sitios, muchos miembros
del personal reportaron que nunca se les había
capacitado en el uso de los formularios o que no
estaban familiarizados con la última versión de los
documentos. El MSPAS, además de garantizar el
suministrodeformularios,recomiendaincrementar
la capacitación y la supervisión en el uso de los
formularios de MSPAS. No queda claro cómo el
suministro de los formularios sería asegurado y
quién sería responsable de la capacitación sugerida
por los empleados y supervisores en el uso de los
formularios MSPAS.
En la conclusión del informe, los autores explicaron
que hay varios proveedores de atención primaria

8
la fuente más confiable de El Salvador, pone el
gasto de salud total en 6.8% del PIB en 2011.
Las comparaciones entre países dieron resultados
un poco diferentes cuando se consideraron los
gastos en salud per cápita. En 2009, por ejemplo,
El Salvador gastó la tercera cantidad más alta
per cápita en salud, US$2291
(Banco Mundial,
2012). Con US$668, Costa Rica gastó el monto per
cápita más alto, y con US$591 Panamá gastó el
segundo monto más alto (Banco Mundial, 2012).
La comparación dentro del país revela que el gasto
salvadoreño per cápita en 2009 incrementó de
US$106en 1995 a US$183en 2002(Banco Mundial,
2012).Lascomparacionesabsolutascomogastoper
cápita deben ser interpretadas con cautela, ya que
no toman en cuenta la inflación ni las diferencias
en el poder adquisitivo entre economías.
Es importante considerar la situación económica
de la fuerza laboral; en particular dado que en su
mayoría, los sistemas de seguro social requieren
una contribución de un porcentaje del salario de
los trabajadores del sector formal. Con el 95%
de la población en edad de trabajar (≥15 años)
“económicamente activos”, El Salvador tiene una
fuerza laboral altamente involucrada (USAID y
la Organización Panamericana de Salud, 2006).
Según un informe de USAID/OPS 2006, el empleo
en el sector formal ha estado en crecimiento desde
principios de 1990, mientras que el sector informal
ha caído a un promedio de 32% entre 2000-2004
(USAID y Organización Panamericana de la Salud,
2006; Banco Mundial, 2009). En contraste, un
informe de 2009 del Banco Mundial declara que
el 80% de los salvadoreños tienen empleo en
“puestos informales de bajo sueldo”. Estas muy
dispares estimaciones del empleo en el sector
informal podrían reflejar el impacto de la recesión
económica mundial; sin embargo, es probable que
las diferencias metodológicas y posible error en la
medición también den origen a la disparidad. De
cualquier forma, el sector informal limita el acceso
y las contribuciones a los esquemas de seguro
social.
1
Todas las cantidades en US$ (dólares estadounidenses) a menos que
se señale lo contrario.
en algunas áreas a través del tiempo, frente a
las deficiencias percibidas en otras áreas. Como
puede percibirse en este breve resumen de la
organización del sistema de salud de El Salvador,
existe mucha fragmentación de diferentes tipos
de servicios de salud y diferentes mecanismos de
financiamiento –incluyendo el financiamiento con
base en impuestos y fondos de cooperación del
Ministerio de Salud, el sistema de seguro social
del ISSS, pagos privados de bolsillo por usuarios,
y sistemas de ONG con fondos de una variedad
de fuentes. Dicha fragmentación sigue siendo la
mayor restricción para el acceso equitativo y la
calidad en servicios, y pone a una gran parte de la
población en gran riesgo financiero cuando sucede
una enfermedad grave en la familia. A pesar de los
esfuerzos por crear un sistema de salud nacional, la
fragmentación en el sistema no se superó, y sigue
siendo un problema importante.
Estructuraeconómicaprevioalaactualpolítica
desalud
Según la base de datos de la Cuenta Nacional
de Salud de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), el gasto en salud en El Salvador como
porcentaje del PIB fue 6.8% en 2009, ligeramente
más alto que el porcentaje para 1995 que fue 6.4%
(Banco Mundial, 2012). En contraste, la mayoría
de países de Centroamérica han observado un
incremento constante en el gasto en salud como
porcentaje del PIB desde 1995 (Banco Mundial,
2012). Por ejemplo, Costa Rica desembolsó 6.5%
del PIB en salud en 1995, 7.7% en 2002, alcanzó
10.5% en 2009, y 10.9% en 2010 (Banco Mundial,
2012). Desde 2009, El Salvador se quedó atrás
de Costa Rica, Nicaragua (9.5%), Panamá (8.5%),
y Guatemala (7.1%) en gastos de salud como
porcentaje del PIB. Debe señalarse que los niveles
de gastos como porcentaje del PIB reportados se
basan en una variedad de cálculos de diferentes
fuentes. Por ejemplo, la Cuenta Nacional de Salud,

9
Un indicador del riesgo financiero es el porcentaje
del total de gastos en salud que provienen del
gasto de bolsillo, en lugar del impuesto general
recaudado, seguro social o seguro privado. En El
Salvador, los gastos de bolsillo de los consumidores
se calcula en 37% del total de gastos en salud
(Banco Mundial, 2010). Las Cuentas Nacionales
de Salud en 2008 estimaron que la proporción de
la población que no acudía a la atención médica
por falta de dinero se redujo de 17% en 2001 a
7% en 2008 (Banco Interamericano de Desarrollo,
2009). Si es exacto el cálculo, ésta fue una mejoría
significativa en el riesgo financiero.
Los extrabajadores del sector público y privado y
sus familias, los maestros y el personal militar están
cubiertos por una de las tres ramas del sistema
de seguro social. Se calcula que 1.9 millones de
individuos y sus dependientes, que no cuentan
con seguro, son elegibles para optar por el ISSS y
932,580 no lo son; por ejemplo, los trabajadores
agrícolas, podrían ser elegibles si hubiera cambios
en la ley actual (Banco Interamericano de
Desarrollo, 2009).
Históricamente, aunque el ISSS cubre una porción
mucho menor de la población nacional, sus gastos
totales son sólo un poco menores que los del
Ministerio de Salud. En 2008, de US$664.9 millones
de dólares públicos desembolsados en salud, el
Ministerio de Salud recibió US$349.7 millones
o 52.6%, mientras que el ISSS recibió US$306.7
millones o 46.1% (Ministerio de Hacienda y Banco
Central de Reserva de El Salvador, 2010). Sin
embargo, en términos per cápita, el sistema de
seguro social gasta mucho más que el Ministerio de
Salud. La gráfica 1 muestra que aunque los gastos
de MINSAL per cápita han crecido constantemente
desde 2003, reduciendo la diferencia entre
MINSAL y el ISSS de tres a dos veces, existe
todavía una brecha significativa entre los dos
proveedores institucionales mayoritarios. (Con un
número mucho menor de beneficiarios, no es de
sorprenderse que ISBM y Sanidad Militar tuvieron
gastos per cápita mucho mayores).
Distribucióndelfinanciamientoparalasalud
La relación del gasto en salud pública con el gasto
totalensaludenElSalvadorreportóunincremento;
de 38.5% en 1995, escaló a 46.6% en 2002, y
alcanzó 60.4% en 2009 (Organización Mundial de
la Salud, 2009). Los datos de la OMS muestran que
esto implica un incremento de 3.6% del PIB a 4.1%
(Organización Mundial e la Salud, 2009). Hay dudas
en cuanto a la exactitud del cálculo, ya que se hizo
con base en proyecciones de datos de Encuesta
Nacional de Ingresos y Gastos (ENIG) en 2006, el
cual pudo haber sido un año inusual (ver adelante).
Si los datos son correctos, este incremento indica
un cambio sustancial en la distribución del gasto en
salud entre los sectores privado y público, y no se
ha manifestado en el mismo grado en otros países
de Latinoamérica.
El gasto en salud pública decreció o permaneció
dentro de los seis puntos porcentuales del valor de
1995 en todos los demás países latinoamericanos.
En 1995, por ejemplo, Guatemala asignó una tasa
de gasto en salud al sector público de 38.5%;
mientras que Honduras y Nicaragua el 52.6% y
64.4%, respectivamente (Organización Mundial de
la Salud, 2009). En 2009, la proporción del gasto
fue básicamente constante, 36.9%; mientras que
en Honduras y Nicaragua fue de 56.8% y 56.6%,
respectivamente (Organización Mundial de la
Salud, 2009).
La mayoría de la población salvadoreña se supone
que recibe cobertura de salud pública financiada
por el sector público. Aproximadamente el 77%
de la población se estima que está cubierta por
el Ministerio de Salud, mientras que un 20-27%
está cubierta por el ISSS, 1.2% por el Instituto
Salvadoreño de Bienestar Magisterial, y 0.6% por
Sanidad Militar. El seguro del sector privado se
calcula que proporciona sólo 0.3% de la cobertura
de servicios de salud (Banco Mundial, 2011).

10
pobreza rural se contrajo de poco más de 70.0%
de la población rural en 1991 a 49.6% en 2010
mientras que la pobreza urbana bajó de 60.0% en
1991 a 38.2% en 2010. La brecha de ingresos en
todo el territorio se cerró ligeramente en décadas
recientes. El coeficiente Gini disminuyó de 0.551
en 2000 a 0.458 en 2010, y este cambio se dio por
igual en las áreas rurales (0.470 en 2000 a 0.431 en
2010) y áreas urbanas (0.512 en 2000 a 0.419 en
2010) (FUSADES sin fecha).
Dentro de cada quintil de estatus socioeconómico
en El Salvador, el acceso a la cobertura médica ha
mejorado en la última década. Los cuatro quintiles
superiores exhibieron un incremento de 3-4%
en acceso a cobertura de salud mientras que el
quintil inferior experimentó un incremento de casi
1% (FUSADES sin fecha). Examinar los cambios
Distribución de lacoberturaurbanayruraldel
sistemadesaludylapobreza
La prevalencia de la pobreza, definida como la
proporción de la población cuyo ingreso no le
es suficiente para proporcionar necesidades
básicas, ha disminuido en El Salvador desde 1991,
alcanzando un nivel bajo histórico en 2006 y luego
creciendo levemente en años recientes coincidente
con la recesión económica global (FUSADES sin
fecha). Estos números fueron calculados con
base en las Encuestas de Hogares de Propósitos
Múltiples de varios años. Esta tendencia se observó
en áreas rurales así como urbanas, aunque la
pobreza rural seguía 10% mayor que los niveles
de pobreza urbana en ese período de tiempo. La
Gráfica 1
Gastos per cápita por fuente de financiamiento, 2003-2010
Gasto institucional en salud en El Salvador per cápita
(US$)
Fuente: Estimación de las Cuentas de Salud/Unidad de Economía de la Salud/Gestión de la
Planificación/ MINSAL.
NOTA sobre Informes de Labores: En el caso de MINSAL, en la población usuario potencial se
incluyen todos aquellos individuos que carecen de seguro de salud público o privado (alrededor
de 76% de la población según EHPM/DIGESTYC). En el caso del ISSS, ISBM y Sanidad Militar,
la población meta incluía a aquellos individuos derechohabientes incluyendo contribuyentes y
beneficiarios. Extraído del Informe de Labores 2011-2012 (Ministerio de Salud, 2011a).
48 48 54 54
80
57
99 108
214 219
248
285
239
221 221
328 331
301
267 269
350
334
392
236 240
189
235
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
MINSAL ISSS ISBM Sanidad Militar

11
demás esperar que se encontrara que un problema
similar al que induce la pobreza en Vietnam, es
también problema en El Salvador.
Recursoshumanosparalasalud
Hay indicios de que el interés en el empleo formal
en el sector salud está creciendo. En 2005, el
campo de la salud, en general, fue una de las cuatro
principales áreas de especialización que buscaban
los estudiantes, además de economía, derecho y
tecnología(MinisteriodeEducación,RepúblicadeEl
Salvador, 2007; Ministerio de Educación, República
de El Salvador, 2011). De 2006 a 2010, el número de
estudiantes que completaron la carrera en ciencias
de la salud aumentó cada año tanto para alumnos
femeninos como masculinos con totales de 19,937
estudiantesen2006a25,338en2010quecursaban
la carrera en ciencias de la salud (Ministerio de
Educación, República de El Salvador, 2011). Estos
estudiantes comprendían aproximadamente el
17% de los matriculados en cualquier campo, y el
aumento en la matrícula en ciencias de la salud
refleja un incremento general; 2010 marcó un
crecimiento de 4.28% respecto al año anterior
(Ministerio de Educación, República de El Salvador,
2011). En 2010, hubo más estudiantes femeninos
(54.97%) en comparación con los masculinos
(45.03%), y esta tendencia fue consistente con las
ciencias de la salud, específicamente desde 2006
a 2010 con pocas excepciones al considerar las
carreras específicas dentro del campo (Ministerio
de Educación, República de El Salvador, 2011).
Históricamente el campo de las ciencias de la salud
ha enfrentado la escasez laboral y la distribución
dispareja de proveedores médicos en todo el
territorio nacional. En 2002, hubo 1.01 médicos
por 1,000 habitantes en El Salvador, lo cual no
es excepcionalmente bajo en comparación con
las recomendaciones de la OMS para países
con un nivel de renta similar. Sin embargo, la
proporción varió mucho entre áreas geográficas
(Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y
en el acceso a la cobertura de atención en salud
de 2000 a 2010 en áreas rurales versus urbanas
ayuda a proporcionar algún entendimiento de
las posibles razones del crecimiento disímil entre
los salvadoreños más pobres. De 2000 a 2010, el
porcentaje de la población con acceso a cobertura
médica creció de 2.9 puntos porcentuales hasta
alcanzar 21.6% en 2010 (FUSADES sin fecha). En
áreas urbanas el incremento fue de 2.7% y en
áreas rurales el incremento fue de 1% (FUSADES
sin fecha).
Gastodebolsilloensaludimpulsalapobreza
El gasto de bolsillo para atención en salud tiende
a producir diferentes resultados económicos y
en salud con base en el ingreso del hogar. En un
estudio de hogares en Vietnam, Wagstaff y van
Doorslaer (2003), describieron el impacto del gasto
de bolsillo en la pobreza. El impacto de la pobreza
incluye medidas de intensidad e incidencia; un
aumento en el impacto de la pobreza puede indicar
dos cosas: que hay más individuos de la población
cayendo en la pobreza debido al gasto de bolsillo
para la salud, o que los individuos que ya están en
la pobreza se están empobreciendo más debido a
dicho desembolso (Wagstaff y van Doorlaer, 2003).
En el caso de Vietnam, las familias de ingreso medio
y pobres están gastando tanto que se sumergen
más en la pobreza.
Se ha realizado un estudio del gasto de bolsillo
para salud de los hogares en El Salvador. Salud
Mesoamérica 2015, por ejemplo, publicó una
encuestaycensodelíneabasedehogaresalfinalde
2011, sobre la base de 3,800 hogares muestreados
al azar y los gastos por hogar evaluados en detalle
(Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud,
Universidad de Washington, 2011). El informe
incluye la proporción de ingresos que se gastaron
en la salud por hogar, encontrando que el rango de
gastos de bolsillo reportados en los cuatro meses
previos a la encuesta en áreas de bajos ingresos
era de hasta US$2,000, lo cual sugiere que no está

12
Como se señaló en el informe de USAID de 2009,
el Código de Salud implica que el Consejo Superior
de Salud Pública (CSSP) es la entidad responsable
de la acreditación, certificación y realización
de auditorías. Actualmente, en El Salvador no
existe entidad que acredite ni haga auditoría de
las instalaciones ni ente responsable de regular
la certificación profesional de trabajadores de
salud (USAID, 2009). Al completar su educación,
los trabajadores de la salud pueden comenzar su
práctica; no existe examen que deban aprobar.
El estudio de USAID también sugiere que, además
de contratar personal adicional, el sector público
debe cuidarse de hacer uso eficiente de los
recursos existentes. Se reporta que FOSALUD
contrató a especialistas para laborar como médicos
generales, lo cual indica un mal uso de recursos
dada la escasez de algunos especialistas (USAID,
2009). Sólo seis de las 28 salas de maternidad
del país tenían durante las 24 horas, personal
especialista en obstetricia y ginecología (USAID,
2009). Como consecuencia, los médicos generales,
que pueden o no tener la capacitación necesaria,
tienden a tener complicaciones en los embarazos y
partos, una problemática de atención que amenaza
con obstruir el logro de las metas en cuanto a la
mortalidad materno infantil del país.
Los defensores del actual sistema, que reconocen
los vacíos en el conocimiento de los profesionales
graduados, apuntan a capacitación adicional en
las instituciones de educación superior. En vez de
cambiar el pensum y los requisitos de certificación
actuales, señalan que los programas de maestría
y doctorado son la pieza faltante. La Universidad
de El Salvador (UES) que gradúa al 50% de los
profesionales de la salud del país, tiene programas
postgrado en salud pública y administración
hospitalaria (USAID, 2009). La Universidad
Evangélicaesotrainstitucióndeeducaciónsuperior
con estos programas, y se encuentra desarrollando
un programa de maestría para la capacitación de
estudiantes en salud familiar y epidemiología;
el programa apunta a los proveedores de salud
Organización Panamericana de la Salud, 2004). En
San Salvador, por ejemplo, había 1.57 médicos por
1,000 personas, mientras que en La Unión había
0.41 médicos por 1,000 personas (Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social y Organización
Panamericana de la Salud, 2004). Estos índices no
contemplan la concentración de especialistas ni los
años de experiencia entre médicos en ciertas áreas
y la equidad-versus-igualdad debe tomarse en
cuenta. Se necesitan datos de años recientes para
evaluar el impacto del incremento en el interés por
las carreras en ciencias de la salud.
En 2009, USAID realizó un estudio con entrevistas
cualitativas a una variedad de informantes y
actores clave: personal del gobierno salvadoreño,
ciudadanos, trabajadores privados y públicos
del sector salud, y trabajadores internacionales
(USAID, 2009). Las entrevistas reflejaron críticas
comunes del sistema de educación actual para
trabajadores de la salud en El Salvador, y los
entrevistados se quejaron repetidamente que
los trabajadores de la salud graduados no están
familiarizados con las guías del MINSAL, que tienen
poco conocimiento sobre salud pública, sobre la
gestión o administración, y que sus habilidades
clínicas y de consejería estaban desactualizadas
(USAID, 2009). Para llenar esta brecha de
conocimiento, los estudiantes participan en una
capacitación informal durante su año social; sin
embargo, la informalidad da como resultado que
sus conocimientos sean inconsistentes en general
y las capacitaciones crean déficit de personal y
le restan al aprendizaje en experiencia clínica de
los estudiantes. Los críticos recalcan la necesidad
de actualizar el pensum de estudio del trabajador
de salud para reflejar el sistema de salud actual, y
han sugerido que la ausencia de un examen previo
al servicio es una barrera para el mejoramiento.
Cada año, 500 estudiantes de medicina completan
un año social de servicio a través del MINSAL, y
actualmente no se requiere tomar un examen
para ilustrar la preparación del estudiantado para
participar en este año (Ministerio de Salud Pública
y Asistencia Social, 2009-2010; USAID, 2009).

13
profesionales de la salud al servicio público. Según
el Informe de Labores 2009-10 del MSPAS, sólo
18% de los médicos trabajan una jornada completa
de 8 horas, 25.8% trabajan medio tiempo, y 42.5%
trabajan sólo dos horas al día.
Otro problema principal en cuanto a los recursos
humanos en El Salvador, es el requisito legal de un
incremento promedio anual de 8% automático en
los salarios del personal del MINSAL (Ministerio de
Gobernación, 21 de agosto de 2008). Este aumento
depende de las revisiones de personal, pero se
reporta que éstas automáticamente asignan los
incrementosmásaltosposibles.Esteincrementoen
los salarios sobrepasa el del presupuesto nacional
y a la larga podría desplazar a todas las demás
concesiones, empeorando las asignaciones para
medicamentos, otros materiales y mantenimiento,
así como inversiones en infraestructura.
Sistemasfarmacéuticos
El gasto de bolsillo para fármacos históricamente
ha sido regresivo; el quintil que percibe mayores
ingresos en El Salvador desembolsó 41.36% de
su gasto del hogar en salud en medicamentos,
mientras que los quintiles tercero, cuarto y quinto
gastaronmásdel70%desugastodelhogarensalud
en medicamentos (Ministerio de Salud, Comisión
de Salud, Asamblea Legislativa, 2010).
De acuerdo con la estructura operativa individual
de las distintas entidades del SNS, el uso de
medicamentos dentro del sector público ha sido
variadoentreMINSALylasentidadesdelaseguridad
social. En 2009, el Seguro Social pagó US$71
millonesdedólaresenmedicamentos,mientrasque
MINSAL desembolsó US$60 millones (Organización
Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud
en El Salvador, 2010). El proceso financiero y de
gestión del uso de los medicamentos en el sector
público ha sido complejo; todas las entidades del
MINSAL recogen datos del nivel local en cuanto a
las tendencias en el uso y hacen predicciones de
que tienen intención de trabajar con el MINSAL
(USAID, 2009). Aunque los estudios adicionales
probablemente doten a los trabajadores de la salud
con mayores conocimientos sobre el sistema de
saludylasaludpública,estosprogramasestánfuera
de la oferta de educación en salud, lo que significa
que la mayoría de los estudiantes no recibirán esta
capacitación adicional. Por tanto, este enfoque
por si solo probablemente sea insuficiente a la
hora de abordar los problemas dentro del MINSAL
y del sistema de salud en general. La reforma
curricular, el examen y el proceso de certificación
son ingredientes necesarios para la solución.
El informe de USAID identificó varias partes
como responsables de cambiar la situación. El
MINSAL es responsable de tomar un mayor rol
en la capacitación médica de los profesionales
de la salud (USAID, 2012). Los estudiantes y las
instituciones educativas tienen la responsabilidad
de la integración curricular y de la adquisición
equilibrada e integrada de las habilidades y
conocimientos (USAID, 2012). Aunque se exploró
hasta cierto grado el papel del estudiante en las
brechas en las competencias, una consideración
que no se abordó en el informe se refiere al interés
del estudiante e incentivos. Existe la posibilidad de
que hayan otras razones por las que los estudiantes
no están aprendiendo y adquiriendo habilidades
para la atención primaria. Entre las preguntas
relevantes se incluyen: ¿será su intención
trabajar en atención primaria, o habrá mayor
incentivo/interés en especializarse?, ¿tendrán
los estudiantes intención de trabajar en el sector
público al terminar la carrera? y de no ser así,
¿influenciará esto su experiencia en la capacitación
y educación en atención primaria? Finalmente,
el informe explicó que el Seguro Social también
tiene responsabilidad en el examen de las normas
para los que son graduados de los programas en
salud, y explicó que la atención primaria en salud
necesita una mayor presencia en la normativa de la
capacitación médica.
Uno de los mayores problemas en cuanto a recurso
humano es el limitado tiempo que dedican los

14
atención en salud (enfermeras, médicos generales,
especialistas, etc.) y detallar los procedimientos
para recetar, como el uso del nombre genérico
de la droga y usar letra legible (Organización
Panamericana de la Salud y Ministerio de Salud de
El Salvador, 2010). Una dificultad de este sistema es
que el acceso a medicamentos para enfermedades
menos comunes, aquellos que no están en la lista
oficial, es más difícil. Sin embargo, las prácticas son
preferibles a la falta de reglamentación que existe
en el sector privado y las prácticas comunes de
utilizar nombres de marcas en las prescripciones y
letra ilegible.
Han sido temas comunes de crítica los precios
elevados, acceso limitado a los medicamentos y
la calidad cuestionable. La industria farmacéutica
ha dejado atrás la legislación en El Salvador, y las
quejas mencionadas se vinculan a problemas con
la legislación y regulación. Por ejemplo, los altos
precios se debieron, en gran parte, a una ley de
patentes en El Salvador, que protegía cada nuevo
producto lanzado al mercado por un período de 20
años; generalmente las medicinas patentadas las
desarrollaban internacionalmente y las distribuían
localmente (Eduardo Espinoza, sin fecha;
Organización Panamericana de la Salud y Ministerio
de Salud de El Salvador, 2010). De esta forma las
empresas farmacéuticas podían monopolizar el
mercado y cobrar precios elevados. Las facturas
de importación de la Junta de Vigilancia de la
Profesión Químico- Farmacéutica (JVPQF) y del
Consejo Superior de la Salud Pública (CSSP) indican
que el alza en el precio de medicinas de marca
ha sido tal que el margen promedio acumulado
es del 76% y el margen es aún mayor cuando se
compara con el referente internacional (Ministerio
de Salud, Comisión de Salud, Asamblea Legislativa,
2010). Una tendencia similar se visualiza en los
medicamentos genéricos, y en contraste con la
norma internacional, las drogas genéricas en El
Salvador ya no son la alternativa de bajo costo
como lo son en la mayoría de países en el ámbito
mundial(EduardoEspinoza,sinfecha;Ministeriode
Salud de El Salvador, Comisión de Salud Asamblea
Legislativa, 2010).
demanda futura. La información luego pasa a una
organización central que consolida la información
y ejecuta el proceso de licitación y adquisiciones.
La organización central varía según la entidad de
MINSAL; la Unidad Reguladora de Medicamentos
e Insumos Médicos (URMIN) es la entidad del
MINSAL, mientras que la Unidad de Planificación
y Contratación es la organización en el ISSS
(Organización Panamericana de Salud y Ministerio
de Salud de El Salvador, 2010).
Las dificultades con el almacenamiento y la gestión
de los medicamentos han sido un gran problema
aparentemente en todo el sector público. La
gestión indebida de los inventarios públicos ha
conducido a interrupciones del suministro y el
ciclo de demanda, de manera que las medicinas
se vencen en las farmacias lo cual conlleva una
reducción en las compras, agravándose la falta
de espacio de almacenamiento, y motiva a que
siga el almacenamiento indebido (Organización
El Salvador,2010). Dehecho,el 80%delos reclamos
sobre la calidad de producto dentro del MINSAL
se vinculan con prácticas de almacenamiento
inapropiadas. La interrupción de la demanda ha
llevado a subfinanciamiento y escasez, lo cual con
el tiempo obliga a los pacientes a realizar gastos
de bolsillo para comprar los medicamentos en el
sector privado; como consecuencia, el desembolso
en medicinas representa el 50% de todo el gasto de
bolsillo en salud (Organización Panamericana de la
Salud y Ministerio de Salud en El Salvador, 2010).
Apesardelasáreasquenecesitanmejoradentrodel
sector público en el manejo de los medicamentos,
hay áreas en las cuales el desempeño del sector
público es superior en comparación con el sector
privado. La regulación de las recetas médicas es
un ejemplo. En el sector público, las entidades del
SNS tienen manuales de mejores prácticas para
el uso del medicamento y aunque hay diferencias
entre entidades, comparten atributos como
señalar la lista de medicamentos que pueden ser
recetados por diferentes tipos de proveedores de

15
Los problemas del sistema de salud de El
Salvador previo a 2009, en relación con
los objetivos finales e intermedios de los
sistemas de salud
En la presente sección revisamos la información
disponible del sistema de salud antes de la
administración actual, para acceder a los objetivos
finaleseintermediosdelossistemasdesalud,como
se definen en nuestro marco analítico presentado
anteriormente.
Identificamos problemáticas prioritarias clave en
el sistema, con base en las limitantes en lograr los
objetivos finales de mejorar el estado de salud,
satisfacción ciudadana y reducción del riesgo
financiero (y la equidad de todos estos objetivos) y
los objetivos intermedios de incrementar el acceso,
la calidad y la eficiencia de los servicios.
Estado de salud
Hubo mejoras significativas en el estado de salud
durante administraciones previas, especialmente
en el gobierno anterior (2004-2009). A pesar del
progresoenmejorarelestadodesalud,continuaban
los graves problemas de enfermedades contagiosas
y la creciente complicación de las enfermedades
crónicas con el envejecimiento de la población.
Además, las disparidades continuaron siendo
serias en el estado de salud, aunque reducidas por
el énfasis de administraciones previas en orientar
programas de atención primaria a las poblaciones
rurales y vulnerables, especialmente en las áreas
urbanas y rurales y estratos económicos.
Satisfacción ciudadana
Según una encuesta de 2007 del Latinobarómetro,
los salvadoreños estaban relativamente satisfechos
conelsistemadesalud,clasificandoen4ºlugarentre
La problemática de calidad de los medicamentos
en El Salvador también se vinculó a vacíos en
la legislación. Previo a la Ley de Medicamentos
de 2011, las leyes relativas a las medicinas y las
mejores prácticas fueron aprobadas en 1927 y 1972
respectivamente (Ministerio de Salud, Comisión
de Salud de la Asamblea Legislativa, 2010). Por
tanto, considerando los avances en el campo de
la farmacéutica, la legislación era severamente
anticuada. Los cosméticos, remedios naturales
y otros productos de salud como los implantes
quirúrgicos y glucómetros no han sido regulados.
Y de los productos que han sido evaluados y
aprobados para su registro, no hubo seguimiento
después de la aprobación inicial para garantizar que
el almacenamiento, distribución y manejo fueran
los adecuados (Ministerio de Salud, Comisión
de Salud de la Asamblea Legislativa, 2010). Otra
infracción en la calidad puede vincularse a la
promoción antiética de medicamentos. La prensa
salvadoreña, en particular, señaló los incentivos
financieros que cosechan los proveedores de
atención en salud que prescribían medicinas
específicas (Organización Panamericana de la
Salud y Ministerio de Salud de El Salvador, 2010).
Dichos incentivos ponderan antiéticamente la
ganancia monetaria individual por sobre la salud
del paciente y las mejores prácticas clínicas, un
problema serio, que también lo ha reconocido el
consejo directivo de la industria farmacéutica.
El CSSP en conjunto con el Ministerio de Salud
ha sido tradicionalmente el responsable de la
regulación de productos médicos, e históricamente
hubo miembros del CSSP que eran empleados
de las empresas farmacéuticas o familiares de un
empleado (Ministerio de Salud, Comisión de Salud
de la Asamblea Legislativa, 2010; Organización
El Salvador, 2010).

16
Calidad de los servicios
Se han reportado serios problemas de calidad,
tanto en los servicios de atención primaria como en
los hospitales. Persiste un problema especial en el
suministro de medicamentos a precios asequibles
o disponibles de forma gratuita en los servicios
públicos persistía. Persistían, también, grandes
problemas en la disponibilidad y distribución de
recursos humanos apropiados para los servicios de
calidad.
Eficiencia
Aunque no hay estudios detallados sobre eficiencia
disponibles, es probable que existan muchas
ineficiencias, tanto en términos de asignación de
servicios de tipo apropiado –la evidencia de que
se están eludiendo las instalaciones de atención
primaria, por ejemplo– como en términos de
producir más y mejores servicios por menos
dinero. La escasez de materiales y medicamentos
necesarios, falta de recursos humanos apropiados,
duplicación innecesaria de servicios en áreas
urbanas donde se concentran los servicios tanto
del Seguro Social y del MINSAL, sugiere altos
niveles de ineficiencia.
Estos problemas sugieren un largo menú de
objetivos para la administración actual.
Evaluación de la política de salud del actual
gobiernoysugerenciasadicionales
Se ha debatido si las iniciativas del actual gobierno
realmente constituyen el término “reforma de
salud” o si son simplemente una extensión de las
iniciativas de gobiernos anteriores. En realidad, los
documentos y planes formales del actual régimen
los países latinoamericanos en satisfacción general
(35% expresan insatisfacción, en comparación con
el 70% en Perú) (Kim, Blendon y Benson, 2012). Sin
embargo, quedaron en 15º lugar de 17 en cuanto
a percepción de problemas de acceso (37% lo
expresan así) y en el 10º lugar en percepción de
problemas de costos (20%).
Riesgo financiero de la enfermedad
Aunque formalmente hay altas tasas de cobertura
para la población cubierta por el financiamiento
público de los servicios MINSAL disponibles
para la mayoría de la población y la cobertura
del seguro social de los trabajadores del sector
formal que compone más del 25% de la población,
probablementequedanseriosvacíosqueconducen
a altos gastos de bolsillo por servicios médicos y
medicamentos. En los estudios de otros países se
sugiereunatendenciadequelasfamiliasdeingreso
bajo y medio gastan hasta la pobreza por obtener
los servicios de calidad que ellos piensan que les
falta a los servicios públicos gratuitos (Wagstaff
y van Doorslaer, 2003). Esta falta de cobertura
suficiente para riesgos financieros probablemente
sea un lastre para el desarrollo económico. Es
probable que este proceso que incrementa la
pobreza, también esté sucediendo en El Salvador
dado el alto nivel de gasto privado hasta en la
población pobre.
Acceso a los proveedores
El acceso a los servicios de calidad parece ser un
problema importante en general y en términos de
la distribución, especialmente en áreas rurales.
Las administraciones anteriores desarrollaron
importantes programas para ampliar la cobertura
de los proveedores, especialmente en las áreas
rurales con la Red Solidaria y el uso de contratos
con las ONG; no obstante, parece que persisten las
inequidades y barreras al acceso.

17
para iniciativas adicionales o alternativas. Las
secciones que siguen también ofrecen sugerencias
de opciones de políticas y una agenda de
investigación.
Lasochoiniciativas
1. La Red Integrada e Integral de Servicios de Salud
(RIISS) conénfasisenatenciónprimaria
En términos de nuestro marco, esta iniciativa es
principalmente un cambio en el mando de control
“organizativo” –mejorar el funcionamiento de
MINSAL al nivel primario y de los hospitales con
cambios en el personal, en las estructuras y en
la gestión. Puede haber cambios en el mando de
control“persuasión”conprogramasdecapacitación
y educación a nivel comunitario.
La RIISS es un programa que se construyó sobre
la base de iniciativas anteriores bajo SIBASI y Red
Solidaria e implica múltiples actividades y múltiples
objetivos.Launificacióndelaatenciónprimariaylos
hospitales como un sistema integrado, siempre es
difícil y el programa es una iniciativa importante.
ECOS Familiar y Especializados
La base de esta red integrada son los Equipos
Comunitarios de Salud Familiar (ECOS-F) y Equipos
Comunitarios de Salud Especializados (ECOS-E) que
son tal vez uno de los cambios más importantes de
la administración.
Este sistema ha reorientado los programas
comunitarios existentes de atención primaria con
una implementación por fases, comenzando con
un número limitado de comunidades prioritarias
con un equipo estandarizado de proveedores
(diferentes equipos y áreas de captación para las
zonas rurales y urbanas, y equipos adicionales
no distan mucho de los documentos y planes de
la anterior administración. Hay mucha similitud
en términos de objetivos generales, la descripción
global de los problemas del sector salud y los
principales programas que implementa el MINSAL.
(Ver por ejemplo la Política Nacional de Salud,
2008). Éste podría ser un simple debate semántico
o de apropiación de conceptos; sin embargo, no
debe sorprender a nadie que un nuevo gobierno,
especialmente uno con distinta orientación
ideológica que la de los gobiernos anteriores,
plantee que sus iniciativas son “reformas”.
Si definimos reforma de salud como los cambios
significativos en más de uno de nuestros “mandos
de control”, entonces existen motivos para llamar
a las iniciativas del actual gobierno “reforma de
salud”. Existen tres grandes cambios en los mandos
de control que son iniciativa de este gobierno:
El cambio en el mando de control de1.
financiamiento: la “política de gratuidad”
de la supresión de los gastos de bolsillo de
las “cuotas voluntarias” y un incremento
significativo en el financiamiento del
presupuesto nacional, incluyendo mayor
apoyo de cooperantes internacionales.
El cambio en el mando de control2.
organizacional: la adición innovadora
al modelo de atención primaria con la
introducción de ECOS Especializados.
El cambio en la regulación: la Ley de3.
Medicamentos y Vacunas.
Lo que sigue es una revisión de ocho grandes
iniciativas de política y temas adicionales como
el incremento en el financiamiento del actual
gobierno, lo cual proporciona una evaluación inicial
de la lógica de estas iniciativas en términos de
cómo están diseñadas para abordar los objetivos
de los sistemas de salud. También revisamos la
evidencia que ha sido puesta a disposición sobre la
implementación de éstas para analizar si hay datos
que sugieren la efectividad de dichas iniciativas.
Por cada iniciativa de política se hacen algunas
preguntas sobre su condición actual y sugerencias

18
componen los ECOS-E. La composición de estos
equipos cambia dependiendo de la ubicación de la
unidad en el área rural o urbana y, en general, la
relacióndeproveedoresapacientesesmenorenlas
áreas rurales y en unidades no especializadas. En el
área rural, los ECOS-F proporcionan atención a unas
600 familias o 3,000 individuos y lo componen un
médico, una enfermera, una auxiliar de enfermería,
3 promotores de salud y un polivalente (Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio
de Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de
Atención, 2011). Ver diagrama 2.
La composición del personal es idéntica para los
ECOS-F urbanos con la diferencia que el número
de promotores es el doble; estos equipos son
responsables de la atención a aproximadamente
1,800 familias o 9,000 individuos (Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de
Servicios de Salud, Dirección de Primer Nivel de
Atención, 2011).
con más especialistas). El objetivo es 1,598 ECOS
Familiares y 142 ECOS Especializados. El despliegue
de éstos en 141 municipios se realizó de julio de
2010amayode2011,380ECOSFamiliares,28ECOS
Especializados, 1,234,081 personas beneficiadas,
una inversión de US$66.8 millones, logrando un
100% de cobertura de atención en salud para las
poblaciones, bajo la responsabilidad de MINSAL
en el 80.9% de las municipalidades (Ministerio de
Salud, 2011a).
Los ECOS constituyen un cambio interesante que se
construye sobre la base de reformas anteriores que
se habían centrado en el personal de salud, quienes
eran responsables por la cobertura de la población
y territorio usando auxiliares y promotores, y en
algunos casos, médicos generales. En atención
primaria, la Unidad Comunitaria de Salud Familiar
(UCSF) está compuesta por ECOS-F, en tanto la
Unidad Comunitaria de Salud Especializada la
Diagrama 2
ECOS Familiares (ECOS-F) - Área rural
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de
Primer Nivel de Atención (Agosto de 2011). “Reforma de modelo de atención integral en salud”.

 
 
  
 
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

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
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







19
El número de familias e individuos atendidos
por cada ECOS-E es mucho mayor: 6,000 familias
con un promedio de 30,000 personas en áreas
rurales (ver diagrama 3) y 8,000 familias con un
promedio de 40,000 personas en las áreas urbanas
(Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,
Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección de
Primer Nivel de Atención, 2011). El personal de
los ECOS-E consiste de un pediatra, un ginecólogo
obstetra, un internista, una enfermera, un auxiliar
de enfermería, tres dentistas, un fisioterapista,
dos técnicos de laboratorio, un educador en salud,
un auxiliar de estadística y un motorista. Además,
hay un psicólogo y un nutricionista para cada dos
ECOS-E tanto en la zona urbana como en la rural.
La principal innovación de esta administración es la
incorporación de un equipo central de especialistas
en los ECOS-E que sirven a la micro red de equipos
de médicos, enfermeras, auxiliares, promotores y
polivalente de los ECOS-F. La política del gobierno
actual creó un sistema integrado de estos dos
equipos, proporcionando servicio en comunidades
prioritarias seleccionadas del mapa de pobreza
y brinda atención en áreas rurales y urbanas con
insuficiente atención de salud. Los equipos han
definido población y territorio, y los promotores
son responsables de completar una ficha familiar
para toda la población de su territorio al inicio de
los ECOS y de renovarla cada dos años. Las fichas
se hacen en equipos (se informó que los equipos
generalmente incluyen dos miembros e involucran
personal tanto de los ECOS-F como de los ECOS-E).
Los equipos de especialistas atienden pacientes en
un centro de salud casi toda la semana, y parece
haber considerable demanda por sus servicios.
Además, un día a la semana programan visitas a los
ECOS-F que están en su micro red (generalmente
4 ECOS-F por cada ECO-E) y una vez al mes hacen
intercambio con especialistas de un hospital de
referencia del distrito para actualizarse en su
especialidad y darle a los especialistas del hospital
experiencia comunitaria. Los ECOS-F parecen tener
Diagrama 3
ECOS Especializados (ECOS-E) - Área rural
Fuente: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, Viceministerio de Servicios de Salud, Dirección
de Primer Nivel de Atención. (Agosto de 2011). “Reforma de modelo de atención integral en salud”.

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Los ECOS especializados tendrán ampliación de horario con FOSALUD
Área
rural
6,000
familias
(en pro-
medio
30,000
personas)

20
donde se ha incrementado la demanda de
servicios especializados y donde podrían atender
más pacientes y, en ese sentido, ser más eficientes.
Actualmente, hay un debate internacional sobre el
papel de los médicos y especialistas en el sistema
primario. Aunque la opinión experta general es
que en países de ingresos bajos y medios, esto es
un uso ineficiente de profesionales escasos y de
alto costo; este abordaje tiene su lógica en un país
que desea reducir la mortalidad materna, con altos
niveles de violencia y accidentes y aumento en las
enfermedades crónicas complicadas. Existen varios
estudios planificados para evaluar este programa
y sería provechoso obtener el más detallado
estudio de costo-efectividad posible antes que
inicie la segunda fase de ampliar el programa a
más comunidades. Uno de los estudios que está
propuesto es una iniciativa Mesoamericana con
financiamiento del BID, y probablemente brinde
más información sobre la efectividad de este
abordaje.
Otra preocupación es la sostenibilidad de los ECOS,
ya que parte de los fondos para su implementación
provienen de la cooperación (el piloto presupuesto
por resultados (PPR) que no continuó después de
2011 por falta de financiamiento del Ministerio de
Hacienda). Una cuestión adicional es la posibilidad
de ampliar este modelo para cubrir porciones
mayores de la población; actualmente se dice que
cubre hasta una cuarta parte de la población bajo
la responsabilidad del MINSAL. Esta población
ha sido seleccionada como la más pobre, con los
mayores niveles de problemas en salud y, por
tanto, esta iniciativa podría tener el mayor impacto
en el estado de salud, es probable que, si el
programa tiene éxito en mejorar el estado de salud
de manera costo–efectiva, sería útil aumentar
la cobertura en fases. Por ahora, es más costoso
que los modelos previos de atención primaria, su
ampliación, aunque meritoria, todavía requiere
de financiamiento adicional. Esta problemática
presupuestaria se abordará en una sección aparte.
El segundo tema es que los ECOS son un sistema
público y el gobierno ha terminado la política
acceso a vehículos nuevos un día a la semana de
manera rotativa. Utilizan dichos vehículos para sus
visitas domiciliares y para reabastecer materiales.
Los críticos de la política pública de salud
argumentan principalmente que es sólo
una extensión de programas anteriores y no
realmente una verdadera reforma; sin embargo,
el uso sistemático de equipos de especialistas y la
integración de los dos equipos sí es una innovación.
La orientación tanto urbana como rural también
es una expansión del enfoque anterior que se
centraba en las comunidades rurales. El rápido
crecimiento y gran escala del programa es también
un nuevo esfuerzo significativo.
Durante 2011, el financiamiento de un número
seleccionado de ECOS se incrementó con la
“Operación piloto: Presupuesto por resultados”
(MinisteriodeSalud, sin fecha). Estepilotocombina
fondos de MINSAL con fondos del Ministerio de
Hacienda, basado en demostrar mejoras en una
serie de indicadores clave. La evaluación oficial del
proyecto mostró incrementos significativos en una
serie de indicadores de cobertura e indicadores de
actividad durante los tres primeros trimestres de
2011 (Ministerio de Salud, sin fecha). El estudio no
comparó estos ECOS con comunidades de control y
no abordó el impacto del programa en indicadores
de estado de salud como tasas de mortalidad, que
son indicativos del impacto potencial del programa.
Sugieren que con suficiente financiamiento el
programa probablemente mejore los servicios de
salud y las condiciones en las partes más pobres
del país. Sin embargo, no afrontan el aspecto de
costo-eficiencia de este abordaje –¿este abordaje
proporciona suficiente mejoría en el estado de
salud por el costo adicional en comparación con
otros?
El modelo es más curativo, con mayor presencia
de médicos y especialistas en el campo, lo
cual puede ser un uso más ineficiente de sus
habilidades y significa más horas de especialista y
de desembolsos para atención primaria más que
para hospitales. No obstante, es en los hospitales

21
fue completado en marzo de 2010. El Informe de
Labores del 2010-2011 refleja que estos hogares
dieron atención a 315,807 personas en las ocho
municipalidades donde se encuentran (Ministerio
de Salud, 2011a). El número de individuos
beneficiados probablemente haya aumentado
desde el informe; el sitio web de FOSALUD, por
ejemplo, incluye dos Hogares de Espera Materna
adicionales en municipios que no aparecen en
la lista del Informe de Labores. Los servicios
que proporcionan estos hogares pueden incluir
alimentación, atención de salud previo al parto,
transporte al hospital y albergue rural provisional
para embarazadas del área rural con barreras de
transporte (FOSALUD: obtenido 13 de julio de
2012). La mayoría de sitios proporcionan atención
las 24 horas, 365 días al año. Según los datos de
Evolución de Establecimientos reportados en
el sitio web del Ministerio de Salud, existen 46
Centros Rurales de Nutrición y Salud (CRNS) en
todo el territorio nacional (sitio web MINSAL). En
general, existen pocas referencias de los CRNS en
los documentos del Ministerio de Salud en cuanto
a la política actual de salud y sistemas de salud en
el país. Por tanto, los datos en cuanto a los detalles
de operación, financiamiento y resultados no se
reportan.
Sector hospitalario
Como parte de la red integrada de RIISS, hubo
iniciativas significativas en el sector hospitalario.
Cuatro hospitales han sido construidos o
reconstruidos y equipados con apoyo significativo
de la cooperación. En colaboración con USAID, el
MINSAL y el ISSS, la empresa University Research
Company, LLC, implementó un proyecto de
mejoras en salud de octubre de 2009 a abril
de 2012. El objetivo principal del proyecto
es introducir medidas de mejora continua de
calidad (MCC) a los hospitales del MINSAL y el
ISSS. Los hallazgos principales en relación con el
cumplimiento indican mejoras de una línea base.
El cumplimiento de planificación familiar, atención
gubernamental anterior de contratar las ONG para
proveer atención a zonas rurales con promotores
entrenados y unidades móviles de profesionales.
Aunque a algunos de los promotores se les ha
contratado para unirse a los equipos ECOS (ver
programa anterior sobre ONG), a algunos se les
excluyó o han decidido no integrarse al nuevo
programa del gobierno.
Aunque existe un consenso general en salud
internacional que el uso de “asocios público
-privados” son una alternativa política positiva,
con una larga historia de la izquierda en El Salvador
oponiéndose a la privatización, y el compromiso del
Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional
(FMLN) para fortalecer al sector público, es una
decisión legítima del nuevo gobierno modificar la
política para mejorar la atención pública. Otros
países como Chile y México, incluyen reformas
de gobiernos moderadamente de izquierda en un
intento por fortalecer el sector público y resistir las
anteriores políticas de privatización.
Es, sin embargo, notable que a pocos críticos de la
actual política, el tema de asocio público-privado
les pareciera una problemática importante, y lo
que es más, las ONG involucradas en los programas
anteriores sabían que el objetivo del experimento
era iniciar la cobertura y que estaba planificado que
el gobierno tomara el personal y el modelo de los
servicios de la ONG al final de los contratos. Este
modelo, entonces, es diferente de las iniciativas
con ONG en otros países, como Guatemala y
Nicaragua, donde el objetivo está definido como
un asocio público-privado y se espera que siga así.
Además de los ECOS, el nivel de atención
primaria también incluye dos servicios
de salud que están bajo la gestión de las
Unidad Comunitaria de Salud Familiar: Hogar de
Espera Materna y Centros Rurales de Nutrición y
Salud (CRNS). Los primeros han sido financiados
con un proyecto de dos millones de dólares del
gobierno coreano a través de la gestión de la
Agencia de Cooperación Internacional de Corea.
El desarrollo de ocho Hogares de Espera Materna

22
Como ejemplo de dicho incremento, la demanda
de hospitalización aumentó marcadamente de
337,116 en 2008 a 472,994 en 2009 y permaneció
alta en los años siguientes (gráfica 2). Es probable
que imponer la prohibición de las cuotas
voluntarias a mediados de 2009 haya contribuido
a dicho incremento. La posible opción de la razón
del incremento en demanda podría haber sido
la detección de casos y referencias de los ECOS,
lo cual, sugieren los críticos, puede deberse a
referencias inapropiadas (ver más adelante); sin
embargo, los ECOS no se habían implementado lo
suficiente en 2009 como para tener este efecto.
Para compensar la reducción del ingreso por
cuotas voluntarias en las instalaciones, que
dependían más y más de esta fuente de ingresos
para garantizar el suministro de medicina y otros
insumos, el Ministerio hizo una auditoría y se
reporta que reemplazó esta pérdida de ingresos
con incrementos en los presupuestos.
Los datos presupuestarios sugieren que hubo un
incremento significativo en los presupuestos de
los hospitales desde 2008, pero este incremento
probablemente no haya compensado ambas cosas:
la pérdida de las cuotas voluntarias y el incremento
delademanda.Comomuestralagráfica3,aunqueel
MINSAL estaba promoviendo los ECOS y la atención
primaria, su propio presupuesto para la atención
primaria no estaba creciendo a la misma velocidad
que el presupuesto destinado para hospitales.
Podría ser que la expansión de la atención primaria
estaba siendo financiada por otras fuentes como
el préstamo del BID y cooperantes bilaterales, o
como en el caso del piloto PPR, el Ministerio de
Hacienda.
Existe evidencia que cuando el MINSAL cambió el
énfasisdeactividadescurativasaprevencióndentro
de los programas de atención primaria, hubo un
efecto. El porcentaje de consultas preventivas ha
incrementado de manera continua de 12.3% en
2008 a 15.1% en 2011 (ver también evaluación de
la OMS más adelante). Sin embargo, las consultas
curativas siguen dominando con 84.9% en 2011.
prenatal, atención durante parto y normas para
complicaciones obstétricas sobrepasaron el 90%
durante el estudio, una mejora importante del
cumplimiento del 50% - 70% en la línea de base
(USAID, 2012). El cumplimiento de las normas para
neonatos, las normas para control de deshechos,
las normas para la calidad del agua subieron
también de la línea de base en un 15%, 20% y 30%,
respectivamente (USAID, 2012). Lo que es quizás
un mayor logro, sin embargo, es la creación de
normas de cumplimiento y un sistema por el cual
dichas normas se podrían diseminar, implementar,
monitorear e institucionalizar. Como resultado de
este proyecto, las partes participantes crearon
guías de mejores prácticas y una base de datos
de MCC (USAID, 2012). Además, el proyecto
creó vías para la diseminación de la información
ofreciendo talleres para capacitar a proveedores
y sitios con normas e indicadores. También se
realizaron esfuerzos para establecer normas de
monitoreo y vigilancia, incrementar acceso a datos
sobre mejores prácticas, e institucionalizar estos
abordajes de MCC (USAID, 2012).
Enlosañosentrantes,serádesumaimportanciaque
MINSAL y el ISSS sigan monitoreando y vigilando
el nuevo sistema MCC; a medida que cambien los
avances en la tecnología médica, el conocimiento
científico y las normas de atención, el sistema
debe demostrar su capacidad para adaptarse
e incorporar dichos cambios. Además, ambas
instituciones deberían considerar la expansión
del sistema MCC evaluando la necesidad de más
normas y la expansión a las clínicas de salud.
Una de las preocupaciones con el RIISS es que no
está claro que hayan desarrollado un abordaje
apropiado para la integración y referencias. La
políticadeeliminarla“cuotavoluntaria”(quenoera
voluntaria) ha conllevado un aumento significativo
de la demanda en hospitales. Aunque los gobiernos
anteriores habían oficialmente terminado la “cuota
voluntaria” no habían aplicado dicha política y
se reporta que los pacientes encontraron que las
“cuotas” eran obligatorias hasta que el gobierno
actual las prohibió (Salguero, 17 de abril de 2009).

23
útil hacer este análisis en hospitales que sirven de
hospital referencia en los distritos donde se han
implementado los ECOS. A falta de este análisis, las
estadísticas nacionales dan un panorama; siempre
conlaadvertenciadequeelsistemadeinformación
está mejorando, por lo que la comparación de los
datospodríanoserfiable(vermásadelante,sistema
información) (Ministerio de Salud, 2012). Una serie
de datos de 2009 a 2011 muestra un decrecimiento
Sería útil evaluar el impacto de los ECOS
Especializados en la demanda de servicios
hospitalarios ambulatorios de especialidad. Se
podría esperar que disminuya la demanda en
los hospitales de especialidades de medicina
interna y general, ginecología y pediatría, pero
que la detección de casos de estos especialistas
y médicos en los ECOS Familiares aumentaría en
otras especialidades o subespecialidades. Sería
Gráfica 2
Egresos hospitalarios, 2006-2011
335,452 338,590
337,116
472,994 477,964
509,900
250,000
300,000
350,000
400,000
450,000
500,000
550,000
600,000
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Fuente: MINSAL, Informe de Labores 2012Fuente: MINSAL, Informe de Labores 2012.
Gráfica 3
Presupuesto devengado por año
Hospitales y primer nivel de atención, 2008-2011
92.0
108.7
98.1
130.0
164.8
188.6
201.0
219.3
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
2008 2009 2010 2011
Primer nivel Hospitales
Millones
de US$
Fuente: MINSAL, Informe de Labores 2012.

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