3. Índice general
I. Introducción 1
II. Garantizar el acceso a medicamentos
2
El derecho humano a la salud y a los medicamentos
2
La provisión de medicamentos, fundamental en las políticas públicas de salud
3
La importancia del financiamiento para asegurar el acceso a medicamentos
3
III. El caso de El Salvador 4
El sistema sanitario 4
El modelo de provisión de medicamentos
6
La gestión de suministro de medicamentos en el sistema público
8
• La selección
10
• La estimación de necesidades
10
• La adquisición
12
• Almacenamiento y distribución
14
• Uso racional
15
Financiamiento de los medicamentos
15
IV. Consideraciones finales y recomendaciones
17
Índice de gráficos
1
Cobertura población, porcentaje
5
2
Abastecimiento por mes en hospitales públicos, 2012-2013
9
3
Evolución del presupuesto asignado a medicamento y vacunas 2007-2013
16
Recuadro:
Desabastecimiento de medicamentos en los hospitales de la
red pública de salud en El Salvador 7
4. Siglas utilizadas
BPA
Buenas Prácticas de Almacenamiento
COMISCA
Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana
CTSM
Comisión Técnica Subregional de Medicamentos
DIRMED
Dirección de Medicamentos y Productos Sanitarios
DNM
Dirección Nacional de Medicamentos
FOSALUD
Fondo Solidario para la Salud
FUSADES
Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico y Social
GOES
Gobierno de El Salvador
ISBM
Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial
ISRI
Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos
ISSS
Instituto Salvadoreño del Seguro Social
IVA
Impuesto al Valor Agregado
LACAP
Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la Administración Pública
MINSAL
Ministerio de Salud
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS
Organización Panamericana de la Salud
SE COMISCA
Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y
República Dominicana
SICA
Sistema de la Integración Centroamericana
SIGESAL
Sindicato General de Empleados del Ministerio de Salud
SINAB
Sistema Nacional de Abastecimiento de Medicamentos
SM
Sanidad Militar
SNS
Sistema Nacional de Salud
UCSF
Unidad Comunitaria de Salud Familiar
URMIN
Unidad Reguladora de Medicamentos e Insumos Médicos
5. DES
Estudios
Sociales
Análisis
social
Los desafíos de una provisión
efectiva para el acceso a medicamentos
-Reflexiones para el caso de El Salvador— María José Herrera Camino
I. Introducción
efectiva provisión de medicamentos, la cual yace en la
Salvaguardar el derecho de los ciudadanos a recibir
los componentes de la cadena funcione de manera eficiente
atención temprana y oportuna de sus necesidades de salud,
y sincronizada. Con esto, se garantiza la disponibilidad y la
procurando a su vez el acceso a medicamentos seguros y de
accesibilidad a medicamentos de calidad que le permitirán
calidad en forma asequible, es esencial en la provisión de
al usuario satisfacer sus necesidades en el momento que lo
servicios de salud de calidad con calidez, lo que se traduce
requiera.
capacidad de dicho sistema, de cerciorarse que cada uno de
finalmente en una mejora de la satisfacción del usuario con
En el caso de El Salvador, asegurar el abastecimiento
el sistema sanitario.
suficiente y oportuno de medicamentos ha sido una
El acceso a medicamentos se define como la capacidad del
constante que muchas administraciones sanitarias
individuo de demandar y obtener medicamentos para la
han enfrentado. La falta de medicamentos en los
satisfacción de sus necesidades percibidas de salud1. Esto
establecimientos de la red pública de salud, ha representado
implica que el acceso no sólo se limita a la disponibilidad de
un sustancial desafío con importantes efectos en el gasto de
los medicamentos en el sistema, sino a la correcta utilización
bolsillo de los usuarios de los servicios públicos.
de éstos por los usuarios.
Por tanto, el propósito de este documento es identificar
La importancia del acceso a medicamentos de calidad,
cuáles son los factores que inciden en el acceso sostenido a
es mucho más que recibir medicinas que satisfagan las
medicamentos esenciales de calidad, según las necesidades
necesidades de los usuarios del sistema, pues les permite,
de la población. Esto proporcionará una visión más clara
además, construir confianza en éste, por el beneficio directo
de la situación del abastecimiento de medicamentos en el
que representa para su salud. Por tanto, es fundamental
sistema de salud, permitiendo sugerir algunos lineamientos
comprender que el derecho a la salud, más allá de
generales de política pública.
una buena atención, debe conllevar una provisión de
Se trata de un análisis de carácter exploratorio, elaborado
medicamentos de calidad que les permitan satisfacer las
como un primer acercamiento al contexto de la provisión de
necesidades percibidas.
medicamentos circunscrita al Ministerio de Salud. Para esto,
En los sistemas de salud, una pieza clave en el
se ha llevado a cabo una adecuada revisión de la bibliografía
aseguramiento del acceso a medicamentos esenciales de
disponible y también se ha obtenido información a través de
calidad, es la adecuada gestión de suministros para una
entrevistas con funcionarios y cooperantes que son clave en
el abordaje de la temática.
1
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud et al (2012).
“Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud”. San
Salvador Junio 2012
1
6. Análisis
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
social
Es importante señalar que la información disponible
condiciones saludables y seguras de trabajo, vivienda
es limitada. No se consideran los demás proveedores
adecuada, alimentos nutritivos, acceso a la educación e
del sistema nacional de salud (SNS) o el sector privado
información sobre cuestiones relacionadas con la salud2.
y solamente se hará referencia a éstos cuando amerite
También el acceso a medicamentos es un elemento
poner en contexto la problemática.
indispensable en la garantía del derecho a la salud, y
es que de acuerdo con la OMS, cada día en el mundo
II. GARANTIZAR EL ACCESO
A MEDICAMENTOS
mueren aproximadamente 27,000 personas por
El derecho humano a la salud y a los
medicamentos
medicamentos esenciales3.
La salud, es uno de los derechos fundamentales
personas en todo el mundo se encuentran cada año en
inherente a todo ser humano que ha sido reconocido
una situación financiera catastrófica y 100 millones de
ampliamente a través del tiempo y por muchos países.
personas se ven abocadas a vivir por debajo del umbral
Garantizarlo significa, asegurar el acceso a una atención
de la pobreza debido a sus gastos sanitarios4.
causas evitables relacionadas con la falta de acceso a
medicinas esenciales básicas y más de la tercera parte
de la población mundial carece de acceso regular a
Asimismo, en la actualidad, alrededor de 150 millones de
sanitaria oportuna, aceptable, de calidad satisfactoria
Los productos farmacéuticos representan entre el
y que sea asequible. Lo que implica que las personas
15% y el 30% de los gastos sanitarios en los países con
deben disponer de servicios de salud accesibles, tanto
economías en transición; entre el 25% y el 66% en los
física como económicamente, según su necesidad y
países en desarrollo y para las familias pobres de algunos
condición, incluyendo el acceso a medicamentos.
países en desarrollo, los medicamentos suponen el
Velar por este derecho supone que el Estado debe vigilar
principal gasto sanitario5. Lo anterior constituye un
que los ciudadanos tengan acceso a servicios adecuados
factor determinante, tanto para la disponibilidad o
para la atención de sus necesidades sanitarias, que les
abastecimiento como para el acceso efectivo a éstos,
permitan recibir diagnósticos tempranos y tratamientos
especialmente en países con menos recursos.
oportunos. Al mismo tiempo, debe también atender
Y es que si existen fallas en los sistemas sanitarios
otros factores sociales que son determinantes para el
para abastecer de forma suficiente y continua con
aseguramiento de un óptimo estado sanitario de sus
medicamentos a los establecimientos públicos, se limita
habitantes.
el acceso de la población a dichos medicamentos. Lo
anterior representa un importante impacto para el
En este sentido, la Organización Mundial de la Salud
(OMS), reitera que el derecho a la salud no debe
2 Organización Mundial de la Salud. “Derecho a la salud. Datos y cifras”. Noviembre
de 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/
3 Farmamundi (2012) “Guía de comunicación sobre acceso a medicamentos”
medicamentos esenciales: recetas que salvan vidas. Junio de 2012.
4 Organización Mundial de la Salud. “Derecho a la salud. Datos y cifras”. Noviembre
de 2012. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/
5 Organización Mundial de la Salud. “10 DATOS SOBRE LOS MEDICAMENTOS
ESENCIALES” http://www.who.int/features/factfiles/essential_medicines/
essential_medicines_facts/es/index1.html
entenderse únicamente como el derecho a estar sano,
sino que los gobiernos deben crear las condiciones
que permitan a todas las personas vivir lo más
saludablemente posible. Esas condiciones incluyen:
disponibilidad garantizada de los servicios de salud,
2
7. DES
Estudios
Sociales
bolsillo de los usuarios de los servicios de salud, ya que los
Adicionalmente, el gobierno debe considerar en la
costos de los medicamentos en el sector privado –adonde
construcción de su política, la participación ciudadana
acuden para llenar las necesidades no satisfechas por el
como un aspecto primordial, pues los usuarios del sistema
sector público– son considerablemente altos.
de salud, que son los beneficiarios de los servicios y
consumidores de los medicamentos que ofrece el sistema,
En definitiva, el derecho a la salud conlleva inherentemente
conocen cuáles son las necesidades prioritarias, tanto de sus
asegurar las condiciones necesarias que garanticen el acceso
familias como de sus comunidades, esto es especialmente
a los medicamentos esenciales de calidad que la población
importante para aquellos que dependen exclusivamente
precise en el momento que los requiera para satisfacer sus
de la atención sanitaria que ofrece el Estado para satisfacer
necesidades de salud de forma efectiva.
sus necesidades de salud y, por tanto, de medicamentos de
calidad.
La provisión de medicamentos,
fundamental en las políticas públicas
de salud
Y es que al incluir la participación ciudadana en la
formulación de las políticas, el Estado se asegura que la
política cuente con ese elemento clave para la definición de
Establecer una buena política farmacéutica nacional es
los objetivos con base en las necesidades preponderantes
primordial para reducir las brechas en la equidad del acceso
de los usuarios y las comunidades, que se conocen por
a medicamentos de calidad. En cada país la política sanitaria
medio de procesos de consulta.
y el nivel de provisión de servicios son determinantes
importantes de la política farmacéutica y definen el abanico
En definitiva, contar con sólidos fundamentos regulatorios
de elecciones y opciones. Por otra parte, también la
es esencial para guiar las acciones de un país en el ámbito
situación farmacéutica afecta la manera como se perciben
sanitario. Asegurar que la población tenga acceso a
los servicios de salud. Estos servicios pierden credibilidad si
servicios de atención sanitaria, tanto preventiva como
no existe un abastecimiento adecuado de medicamentos de
curativa, incluye garantizar una adecuada provisión de
buena calidad o si éstos son mal prescritos 6.
medicamentos de calidad que permitan alcanzar el acceso
universal a éstos para satisfacer sus necesidades.
Dicha política, tal como la define la OMS, es un compromiso
con un objetivo y una guía de acción que expresa y
La importancia del financiamiento
para asegurar el acceso a
medicamentos
prioriza las metas a mediano y largo plazo establecidas
por el gobierno para el sector farmacéutico, e identifica
las estrategias principales para alcanzarlas7. De manera
que, al construir su política, el gobierno busca establecer
El financiamiento de la atención en salud merece especial
mecanismos que permitan asegurar el acceso universal
consideración. Buscar mecanismos que permitan superar
a medicamentos esenciales, garantizar su calidad, la
las barreras económicas que impiden el acceso universal a
asequibilidad, la información y el uso racional de éstos, tanto
servicios de salud y por ende a medicamentos esenciales de
por los usuarios como por los prescriptores.
calidad, especialmente en países pobres, es un reto que cada
gobierno debe enfrentar.
6 Organización Mundial de la Salud (2002) “Cómo desarrollar y aplicar una política
farmacéutica nacional” 2a ed. Ginebra 2002.
7 Ibíd.
3
8. Análisis
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
social
¿Por qué es fundamental el aspecto del financiamiento?
esfuerzo para hacer un uso efectivo de los recursos con que
simplemente porque ningún ciudadano debería caer en la
cuentan, con el propósito de garantizar de igual forma, el
pobreza o profundizar aún más su condición de pobreza
derecho de las personas al disfrute del más alto nivel posible
cuando enfrenta la necesidad de recibir atención sanitaria,
de salud y, por tanto, a medicamentos esenciales de calidad.
sobre todo en el caso de enfermedad de uno de los
El segundo aspecto es la “realización progresiva del
miembros de su familia.
derecho a la salud”, esto significa que los gobiernos tienen
El gasto en salud es un aspecto relevante en todas las
la obligación de asegurar las condiciones que, de acuerdo
economías en la esfera mundial y de este gasto el que se
con los recursos materiales del Estado, permitan avanzar
realiza en medicamentos representa una parte importante.
gradual y constantemente hacia la más plena realización de
Las medicinas representan entre el 20 y el 30% del gasto
tales derechos10. Es decir, los gobiernos deben buscar los
sanitario mundial, siendo este porcentaje ligeramente
mecanismos para progresar en forma gradual y sostenida,
superior en los países de ingresos bajos y medios y, por lo
estableciendo las condiciones sociales, económicas y
tanto, constituyen una parte importante del presupuesto de
políticas que aseguren un uso efectivo de los recursos
quienes pagan por los servicios sanitarios8.
disponibles para garantizar el pleno ejercicio de los
derechos de cada ciudadano, incluido el derecho a la salud.
El tema ha sido abordado en diferentes espacios, como
en la Asamblea General de las Naciones Unidas, tal como
Lo anterior implica, también, asegurar progresivamente
lo dice el informe del Relator Especial sobre el derecho
una mayor asignación del gasto público para garantizar
de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de
que estas condiciones se cumplan, lo que significa que para
salud física y mental, que de acuerdo con el artículo 2 del
lograr la universalización del acceso a atención sanitaria y a
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
medicamentos esenciales de calidad, el esfuerzo debe ser
Culturales: “Los Estados tienen la obligación de dedicar el
permanente y sustentable en el tiempo.
máximo volumen de recursos disponibles a la realización
III. El caso de El Salvador
progresiva del derecho a la salud y de adoptar medidas
jurídicas y sustantivas al respecto” 9.
El sistema sanitario
Cabe subrayar que el disfrute del más alto nivel de salud
física y mental supone garantizar también el acceso a
La estructura y provisión de servicios de salud en El Salvador
medicamentos esenciales de calidad según las necesidades
está constituido por dos grandes sectores: el sector público
de la población. Para esto, el pacto menciona dos aspectos
y el sector privado. El público está compuesto por seis
que deben tomarse en cuenta.
instituciones gubernamentales prestadoras de servicios de
salud11.
El primero es que los Estados tienen la obligación de dedicar
el máximo volumen de recursos disponibles, y aunque esto
El sector privado lo constituyen, obviamente, las instancias
supone un reto para aquellos países cuyos recursos son
privadas, con y sin fines de lucro. Dentro de las primeras,
limitados, éstos deberán, entonces, realizar un importante
10
Comisión Interamericana de Derechos Humanos. Organización de los Estados
Americanos. Informe anual 1993. Artículo 26 de la Convención Americana sobre
Derechos Humanos.
11
El Ministerio de Salud Pública y todas sus dependencias, el Fondo Solidario para
la Salud (FOSALUD), Sanidad Militar (Ministerio de Defensa), el Instituto Salvadoreño
del Seguro Social (ISSS), el Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM) y el
Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de Inválidos (ISRI).
8
Organización Mundial de la Salud (2010), Informe sobre la salud en el mundo. “La
financiación de los sistemas de salud. El camino hacia la cobertura universal”. Ginebra,
2010.
9
Asamblea General de las Naciones Unidas (2006). “El derecho de toda persona al
disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Septiembre 2006.
4
9. DES
Estudios
Sociales
se encuentran las empresas dedicadas a la provisión
La cobertura sanitaria en el país, está proporcionada
de servicios médicos y hospitalarios, entre los cuales se
principalmente por el Ministerio de Salud (MINSAL),
cuentan los hospitales y clínicas privadas, en donde se
mientras que el Instituto Salvadoreño del Seguro Social
ofrecen servicios hospitalarios y servicios médicos y de otras
(ISSS), cubre alrededor de la cuarta parte de la población13.
disciplinas de la salud12.
El Instituto Salvadoreño de Bienestar Magisterial (ISBM),
y Sanidad Militar (SM) solamente alcanzan a cubrir, en
Por tanto, siguiendo la misma lógica que para la prestación
conjunto, aproximadamente un 1.8% de la población;
de atención sanitaria, cada uno de estos proveedores, es
el sector privado cubre menos del 1% de la población
autónomo e independiente, aplica sus marcos regulatorios,
salvadoreña (gráfico 1).
ejecuta sus propios presupuestos y mecanismos de
contratación y compras y la provisión de medicamentos es
Los datos señalados indican que al Ministerio de Salud le
responsabilidad de cada institución, según su población de
corresponde atender a una población mayor y, por tanto,
cobertura.
que provisionar de medicamentos.
12 El sector privado se caracteriza por la libre práctica profesional y la provisión de
servicios médicos, odontológicos, de enfermería, de nutrición, psicológicos entre otros.
13 El Salvador tiene una población total de 6,249,262 habitantes.
Gráfico 1
Cobertura población, porcentaje
21.0
1.2
<1
77.0
0.6
MINSAL
ISSS
ISBM
COSAM
Privado
Fuente: Elaboración propia con base en datos obtenidos de Bossert, T. J., “Consultant Review of Health Reform Program
for 2009-2014 in El Salvador” (2012). Noviembre de 2012 y Ministerio de Salud “Principales indicadores nacionales de
cuentas en salud 1996-2009”. Septiembre 2011.
5
10. Análisis
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
social
El modelo de provisión de
medicamentos
Esta situación genera las condiciones para que un
Si el SNS que provee servicios de atención sanitaria a la
privado. Incluso la OMS manifiesta al respecto, que en las
población salvadoreña es fragmentado, también el sistema
poblaciones rurales y entre los pobres de las ciudades, la
de provisión de medicamentos lo es. La población es
fuente más corriente de medicamentos es la adquisición
atendida tanto por las diversas entidades que conforman
por pago directo17. Esto es un aspecto relevante en un país
el SNS como por el sector privado, por lo que asegurar la
en el que, la fuente más importante de gasto privado está
provisión adecuada de medicamentos constituye un reto
representada por el gasto de bolsillo de los hogares, en el
mayor.
que la categoría más importante está representada por el
En El Salvador existen dos modelos de provisión de
gasto en medicamentos18.
importante número de la población, deba adquirir por
cuenta propia los medicamentos que requieren en el sector
medicamentos, el público y el privado. En el sector
En el caso de El Salvador, el gasto de bolsillo para
público,éstos son comprados por las instituciones del
la adquisición de fármacos se ha reportado como
Sistema Nacional de Salud, los cuales posteriormente son
históricamente regresivo, pues el quintil que percibe
provistos a los pacientes en los hospitales públicos o en
mayores ingresos desembolsó 41.36% de su gasto del
dispensarios o farmacias de las instituciones. Este segmento
hogar en salud en medicamentos, mientras que los quintiles
del mercado se denomina “mercado institucional”14.
tercero, cuarto y quinto desembolsaron más del 70% de su
En cuanto al sector privado, las farmacias comercializan al
gasto del hogar en salud en medicamentos19. Lo anterior
por menor todos los productos del mercado, incluyendo
es preocupante, pues independientemente del quintil en
los de distribución
gratuita15,
pues en las farmacias
referencia, en todos los casos puede considerarse como un
privadas, pueden ser obtenidos con mayor rapidez y en
gasto catastrófico20, entendido éste, como lo que le “sobra”
presentaciones o marcas distintas de las provistas por
al hogar después del gasto que realiza en alimentos21.
las instituciones públicas. Este segmento del mercado es
Es decir que ante una situación de enfermedad, una familia
denominado “mercado privado”16. Éste representa una
salvadoreña puede fácilmente colocarse en situación de
importante fuente de abastecimiento de medicamentos en
pobreza o profundizar aún más su condición de pobreza,
el país; no obstante, no toda la población puede acceder a
cuando se enfrenta a la necesidad de gastar sus recursos
ellos debido a los altos costos.
para hacer frente a dicha situación.
De acuerdo con la información proporcionada por el
Ministerio de Salud, el nivel de abastecimiento en la red
Esto es especialmente significativo cuando existiendo
pública hospitalaria es bastante aceptable; sin embargo, en
instituciones públicas que proveen los servicios sanitarios
la gente prevalece la percepción de que existe una demanda
y en teoría satisfaciendo la provisión de medicamentos
esenciales, ya sea bajo un sistema público de asistencia
no satisfecha, la cual se ve reflejada en los medios de
comunicación (recuadro).
17
Organización Mundial de la Salud (1998). Programa de Acción sobre medicamentos
esenciales. Boletín de Medicamentos Esenciales. “Gestión del suministro de
medicamentos” 1998.
18
Briceño, R. (2008) Gasto Privado en Salud en Centroamérica. Estructura del gasto
privado en salud en Centroamérica, P 20.
19
Bossert, T.J. (2013) Análisis de la Política Pública de Salud en El Salvador. Primera
edición. Fundación Salvadoreña para el Desarrollo Económico Social (FUSADES), P 13.
20
Los gastos catastróficos por motivos de salud ocurren cuando los gastos de bolsillo
en salud de un hogar representan 40% o más de su capacidad de pago.
21
Selva Sutter E.A. (2013) “Consideraciones sobre la ley de medicamentos”. Abril 2013.
14
Grupo Centroamericano de Política de Competencia y Banco Interamericano de
Desarrollo (2011). “Condiciones de competencia en el sector de medicamentos de
Centroamérica” Enero 2011. P38-39.
15
Distribución gratuita se refiere a aquellos medicamentos considerados esenciales y
que el sistema de salud pública provee sin costo alguno para el usuario o paciente.
16
Grupo Centroamericano de Política de Competencia y Banco Interamericano de
Desarrollo (2011). “Condiciones de competencia en el sector de medicamentos de
Centroamérica”. Enero 2011. P38-39.
6
11. RECUADRO
Desabastecimiento de medicamentos en los hospitales
de la red pública de salud en El Salvador
A lo largo del año es posible evidenciar a través de la prensa escrita constantes quejas tanto de los usuarios
de los servicios de salud como de los médicos de los establecimientos con respecto al desabastecimiento de
medicamentos. Varios nosocomios de la red pública han enfrentado esta situación.
Por ejemplo, en los primeros meses de 2013, eran varios los medicamentos con los que el Hospital Zacamil no
contaba, entre ellos los que se utilizan para tratar la diabetes. Uno de los pacientes ingresados en dicho hospital,
expresaba que le han solicitado comprar metformina (medicamento para la diabetes). Debido a su condición,
asegura que ya ha tenido que gastar US$15 en antibióticos, US$23.35 en laxante y ahora tendrá que hacer un
gasto adicional para adquirir la metformina.
Otro de los pacientes manifestaba que gastó US$63. “Me dio un ataque cardíaco y no tenían pastillas. Tuve que
comprarlas; me costaron US$23 y luego me van a hacer un examen de resonancia y tuve que comprar estos
sobrecitos que no hay aquí”.
De igual manera, en mayo, una denuncia del sindicato de médicos del Hospital Zacamil (Simehzac) sostenía que
en dicho centro hospitalario no hay clorpromazina, haloperidol, fenobarbital, morfina, diazepam, heparina, y
otros fármacos.
En tanto, el Hospital Bloom que atiende a la población pediátrica, también presentaba problemas de
desabastecimiento. No contaba con existencias del fármaco factor VIII, utilizado en el tratamiento de la hemofilia.
De acuerdo con lo manifestado por padres de familia, debido a la falta del medicamento, los niños se agravan y
varios de ellos han tenido que ser hospitalizados. En el Bloom son constantes las quejas por la falta del factor VIII.
Cerca de 80 niños son atendidos en el centro infantil.
Otro caso reportado es la denuncia del Sindicato General de Empleados del Ministerio de Salud (SIGESAL) que
informó que en los hospitales nacionales de San Miguel, La Unión y Usulután existe un “porcentaje alarmante” de
desabastecimiento de medicinas. Afirmaron que en el Hospital Nacional San Juan de Dios (San Miguel) se carece
del 95 % de los medicamentos; mientras que en el Hospital San Pedro (Usulután) el problema alcanza un 15 %; y
en el hospital de La Unión es del 18%.
En julio de este año, el Hospital Nacional Rosales no contaba con ocho medicamentos básicos para el tratamiento
de varios tipos de cáncer y hemofilia. Esto fue confirmado por el jefe de Hematooncología de ese centro
hospitalario.
22
Fuente: Elaboración propia con base en notas de prensa de La Prensa Gráfica y El Diario de Hoy1
1
22 El Diario de Hoy (27 de febrero de 2013). “Pacientes hospitalizados deben comprar medicinas” disponible en: http://www.elsalvador.com/mwedh/nota/nota_
completa.asp?idCat=47655&idArt=7716463. El Diario de Hoy (18 de febrero de 2013). “Niños con hemofilia aún sin recibir sus medicinas” disponible en: http://
www.elsalvador.com/mwedh/nota/nota_completa.asp?idCat=47673&idArt=7697015. La Prensa Gráfica (02 de abril de 2013). “Carencia de medicinas en hospitales
públicos” disponible en: http://www.laprensagrafica.com/carencia-de-medicinas-en-hospitales-publicos. La Prensa Gráfica (16 de mayo de 2013) “Siguen las quejas
en el Hospital Zacamil” disponible en: http://www.laprensagrafica.com/siguen-las-quejas-en-el-hospital-zacamil. La Prensa Gráfica (18 de julio de 2013). “Rosales no
tiene siete medicinas para el cáncer” disponible en: http://www.laprensagrafica.com/rosales-no-tiene-siete-medicinas-para-el-cancer
.
7
12. Análisis
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
social
“gratuita” como el del Ministerio de Salud o bajo el régimen
los usuarios de los servicios de medicamentos que necesita
contributivo como el del ISSS o bienestar magisterial, no
de manera efectiva. Dicha gestión, se compone de diversas
se aseguren las condiciones necesarias para evitar estas
fases que deben efectuarse en forma sucesiva y ordenada,
situaciones catastróficas.
todas son etapas de un proceso y son condiciones
necesarias para una efectiva gestión (ver más adelante).
Independientemente del modelo de provisión de
medicamentos, ya sea eminentemente público o mixto,
Aunque no es posible obtener información en tiempo
como en el caso de nuestro país, es responsabilidad del
real sobre el abastecimiento de medicamentos en los
Estado garantizar que se cumplan las condiciones que
establecimientos de salud, la información disponible del
permitan asegurar la provisión de medicamentos de calidad,
Ministerio de Salud refleja que el porcentaje mensual de
seguros, accesibles y asequibles para toda la población.
abastecimiento de los hospitales de la red pública, ronda en
Lo anterior incluye, garantizar el adecuado marco
promedio el 80% en los meses estimados (gráfico 2).
regulatorio, marco legal, financiamiento, contención de
En la comparación de ambos años (2012-2013) es posible
costos, recursos humanos, gestión de suministros, sobre
observar que en 2012 durante los primeros meses del
la base de una sólida política sanitaria y farmacéutica
año, el porcentaje de abastecimiento fue menor o igual al
que permita lograr el suficiente abastecimiento de
registrado para los mismos meses de 2013. No obstante, la
medicamentos y el acceso a éstos por parte de toda la
variación porcentual de los últimos tres meses revela que
población.
en 2012 el porcentaje de abastecimiento fue mayor que el
registrado este año, especialmente en el mes de julio cuya
La gestión de suministro de
medicamentos en el sistema público
variación de un año a otro es de -6.9 puntos porcentuales
(gráfico 2).
Proveer medicamentos esenciales y asegurar el acceso a
Esto adquiere una especial importancia para aquellos
éstos por toda la población en el momento que los requiera,
sectores de la población que dependen únicamente
es responsabilidad del Estado. Para esto, como parte de
del sistema público para obtener los medicamentos
la reforma sanitaria, la actual administración de salud ha
establecido la política pública de salud, vigente desde 2009,
demandados –alrededor de un 77% de la población– es
la cual incluye la política farmacéutica, cuya estrategia
decir, aquellos que supeditados a la cobertura exclusiva
está dirigida a asegurar la disponibilidad, calidad, eficacia,
por parte del sistema público y, por ende, de las políticas
inocuidad y el acceso a medicamentos esenciales, así como
públicas que rigen dicho sistema, se encuentran en una
el uso2racional de éstos23; y asegurar las condiciones que
2
situación de alta vulnerabilidad. Por tanto, el diseño de
permitan un adecuado abastecimiento de medicamentos
políticas adecuadas de acuerdo con la realidad del país es
en cantidades suficientes, accesibles y asequibles en todo el
un elemento fundamental para asegurar un abastecimiento
sector sanitario.
sostenido de medicamentos esenciales y, por consiguiente,
un acceso efectivo a éstos.
El aseguramiento de dicho abastecimiento en forma
sostenida requiere garantizar una adecuada gestión de
La gestión de suministros24 está compuesta por una serie
suministros de medicamentos, con el propósito de proveer a
de etapas sucesivas: la selección, planificación o estimación
23
24
Es la administración de los procesos necesarios para provisionar los medicamentos
de forma adecuada para asegurar la disponibilidad de éstos en los establecimientos
de salud.
Ministerio de Salud (2009)“Construyendo la Esperanza. Estrategias y recomendaciones
en salud 2009-2014”. Octubre de 2009. P 41.
8
13. DES
Estudios
Sociales
Gráfico 2
Abastecimiento por mes en hospitales públicos,
2012-2013 (enero-julio), porcentajes
88
86.8
85.7
86
83.3
84
82
82.1
81.5
81.3
80.0
79.3 79.3
80
81.0
80.2
80.7
79.9
77.7
78
76
74
72
Enero
Febrero
Marzo
Abril
2012
Mayo
Junio
Julio
2013
Fuente: Ministerio de Salud. 2012-2013.
de necesidades, adquisición, almacenamiento, distribución
Y es que el recurso humano capacitado y acreditado en
y finalmente el uso racional. Todo esto, sobre la base
química y farmacia es limitado en los establecimientos
de estructuras nacionales funcionales, marcos legales y
públicos, a pesar de que el profesional responsable de
políticos adecuados, sistemas de información y recursos
la gestión de suministros debe contar con el perfil y la
humanos suficientes y capacitados.
experiencia en dicha área; de los 30 hospitales públicos
Para coordinar la gestión de suministros, el Ministerio de
de la red nacional, solamente 17 tienen un profesional
Salud cuenta con la Dirección de Medicamentos y Productos
en química y farmacia a cargo; y solamente una de las
Sanitarios (DIRMED) –anteriormente llamada Unidad
unidades comunitarias de salud familiar (UCSF) cuenta
Reguladora de Medicamentos e Insumos Médicos (URMIN)–
con un profesional con este perfil27. Es decir, que además
entre cuyas funciones se encuentra, regular y controlar
de insuficiente, el personal que labora en los servicios de
los procesos de selección, investigación y uso racional de
farmacia de los establecimientos públicos, no cuenta con la
medicamentos y productos sanitarios, utilizados en la red de
capacidad técnica para asegurar una adecuada gestión de
los establecimientos de salud del MINSAL25.
suministros.
Si bien constituye una fortaleza contar con una dependencia
Para comprender mejor las etapas de la cadena de gestión
que coordine de forma efectiva estos procesos, existen
de suministros, a continuación se explicarán rápidamente
algunas dificultades que ésta enfrenta, pues según el
cada una de estas etapas, haciendo una breve valoración
informe de la evaluación de OPS, la DIRMED no cuenta con
sobre su funcionamiento, sus fortalezas y debilidades en el
el personal de química y farmacia suficiente para llevar a
sistema público.
cabo la función de asistencia técnica, de seguimiento y
control para los sectores público y privado 26 .
Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San
Salvador. Junio de 2012.
27
Vaquerano de Posada, Irma Isabel (DIRMED). Entrevista. 16 de Octubre de 2013.
25
Página oficial del Ministerio de Salud. http://www.salud.gob.sv/temas/politicas-desalud/dir-med-prod-sanitarios.html
26 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012).
9
14. Análisis
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
social
La selección
No obstante, se han dado importantes pasos que han
permitido avanzar en el ordenamiento de los procesos.
La selección de los medicamentos es un paso fundamental
Uno de estos es que a partir de la aprobación de la Ley
para dar inicio al proceso de suministro de medicamentos
de Medicamentos en 2012, se estableció la creación de
en los establecimientos, el cual finaliza con la entrega de
una nueva autoridad reguladora unificada, la Dirección
medicamentos de calidad según la necesidad de cada
Nacional de Medicamentos (DNM), como una entidad
usuario de los servicios de salud.
responsable para el control permanente de la calidad de
La fase de selección parte por definir qué son los
los medicamentos, la fabricación, importación, exportación,
medicamentos esenciales. La OMS los define como “los
distribución, transporte, almacenamiento, suministro,
que satisfacen las necesidades prioritarias de salud de la
comercialización, prescripción, dispensación, adquisición,
población, se seleccionan teniendo en cuenta su pertinencia
promoción, publicidad y uso racional de medicamentos30.
para la salud pública y su eficacia y seguridad”. Deben
Además, entre sus funciones se encuentra establecer en
estar disponibles en los sistemas de salud, en cantidades
conjunto con el Ministerio de Salud, un Listado Oficial
suficientes, formas farmacéuticas apropiadas con garantía
de Medicamentos que es de obligatoria existencia en el
de la calidad e información adecuada y a un precio que los
Sistema Nacional de Salud31. Esto facilita la determinación
pacientes y la comunidad puedan pagar28.
de los medicamentos esenciales que deben estar
disponibles en el sistema de salud y, por consiguiente,
No obstante, la selección es un paso comúnmente
favorece la ejecución de los pasos sucesivos en la cadena de
subestimado, pues a pesar que la selección de
gestión de suministros.
medicamentos esenciales facilita una mejor planificación
y, por ende, la adquisición, el almacenamiento y la
Basados en el registro oficial, cada institución elabora
distribución, la selección de los medicamentos aún no se
su listado de medicamentos. No obstante, aún con el
realiza en forma adecuada y sistemática.
listado oficial, no existe todavía uniformidad entre las
diferentes instituciones del sistema de salud en cuanto a
De acuerdo con la evaluación realizada por la OPS en El
las descripciones de los medicamentos, presentación o
Salvador, se encontró que la selección no está documentada
unidades de adquisición, lo que facilitaría, ciertamente, que
y se realiza como parte del proceso de estimación de
la cadena de abastecimiento fuera más efectiva.
necesidades y que aún no existen mecanismos para difundir
y evaluar esta etapa de la gestión de suministros29.
Cuando la selección se toma como la etapa inicial del
La estimación de necesidades
Estimar las necesidades es igualmente importante en el
proceso de compra, esto limita considerablemente
proceso de provisión de medicamentos. Dentro del sistema
la selección de los medicamentos adecuados según
público existen fortalezas y debilidades que facilitan o
las necesidades reales de cada establecimiento, que
dificultan esta fase.
les permita satisfacer las necesidades según el perfil
Una ventaja con la que cuenta el sistema público es el
epidemiológico de su área geográfica de influencia.
Sistema Nacional de Abastecimiento de Medicamentos
28
OMS. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Selección de
medicamentos esenciales
29 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012).
Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San
Salvador. Junio de 2012.
30
Ley de Medicamentos. Decreto nº. 1008. Diario Oficial, 2 de marzo de 2012.
Ley de Medicamentos. Artículo 6, inciso r) Decreto nº. 1008. Diario Oficial, 2 de marzo
de 2012.
31
10
15. DES
Estudios
Sociales
(SINAB) del Ministerio de Salud, sistema de información
tiempo para que las regiones y hospitales puedan ajustar sus
que fue implementado por la actual administración del
requerimientos en el sistema, basados en las observaciones
ministerio y que le permite llevar control de las existencias
que ellos emiten.
de medicamentos.
Este es un punto importante, pues en la medida que la
No obstante, aunque es un avance importante en la
estimación de necesidades se realice en forma coordinada
sistematización del proceso, existen algunas debilidades que
entre diversos niveles de atención, basándose en el
deben ser superadas en este sentido. Una de éstas es que
perfil epidemiológico según las atenciones de cada
el sistema es alimentado en forma manual y no en tiempo
establecimiento de salud, permitirá realizar un mapeo de las
real, lo que dificulta tener información actualizada sobre la
necesidades reales de cada nivel de atención; es decir, que el
existencia de los medicamentos en los establecimientos de
primer nivel de atención cuente con aquellos medicamentos
la red pública de salud.
que le permitan satisfacer las necesidades según las
patologías que deben ser atendidas en ese nivel, al igual que
Adicionalmente, este sistema no se encuentra en línea
los hospitales, que cuenten con aquellos medicamentos de
con las unidades comunitarias de salud familiar (UCSF),
acuerdo con el nivel de complejidad de la atención que ellos
al igual que los hospitales de la red pública, que cuentan
prestan.
con diversos sistemas para el registro de información
que no están en línea con el SINAB, tal como lo reporta el
Otra dificultad que enfrenta el sistema es que el proceso
informe de OPS32. Esto, a pesar de ser una dificultad, puede
de estimación se hace de acuerdo con las necesidades
también representar una fortaleza, ya que evidentemente
históricas y las personas encargadas de realizar estas
cada institución cuenta con sistemas de información ya
estimaciones no cuentan con mecanismos establecidos
establecidos, los cuales una vez se encuentren en línea con
que les permitan determinar, de manera objetiva y precisa,
dicho sistema permitirán que la estimación de necesidades
las cantidades que se requieren. Lo anterior es bastante
sea un procedimiento más certero.
significativo, ya que el hecho que el sistema no pueda ser
actualizado en tiempo real dificulta estimar de igual manera
El proceso de estimación en los centros de salud de la red
las necesidades reales.
pública en el país, consiste básicamente en la valoración de
necesidades por cada establecimiento, los cuales reportan
a los
SIBASI33
Es conveniente insistir en la búsqueda de mecanismos
y éstos, a su vez, a las respectivas regiones de
salud34. Tanto
que permitan actualizar en forma oportuna la información
las regiones como los hospitales consolidan
en todos los establecimientos, además de determinar
su respectiva información, para luego ingresarla al SINAB.
la forma de vincular la información del uso histórico
Esta información es revisada en el nivel central, quien hace
de medicamentos con el registro de las enfermedades
observaciones y posteriormente abre una ventana de
atendidas en cada uno de ellos.
32
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012).
Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San
Salvador. Junio de 2012.
33 Estructura básica operativa del Sistema Nacional de Salud, fundamentada en
la atención primaria de salud, que mediante la provisión de servicios integrales y
articulados de salud del primer y segundo nivel de atención, la participación ciudadana
consciente y efectiva, y la corresponsabilidad de otros sectores, contribuye a mejorar el
nivel de salud de una población definida.
34 La Dirección Regional es la estructura del Órgano Ejecutivo en el ramo de salud
que se encarga de la gestión y control de los recursos asignados a los SIBASI, así como
la proporción de asistencia técnica, supervisión, monitoreo y evaluación en el área
geográfica que cubra y donde sea necesario. El país se divide en cinco regiones de
salud: Occidental, Central, Metropolitana, Paracentral y Oriental.
Asimismo, el registro de aquellos medicamentos que fueron
requeridos según las patologías presentadas pero que no
se proporcionaron a los usuarios por falta de éstos, es un
aspecto que debe ser cuidadosamente considerado, ya que
11
16. Análisis
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
social
en los establecimientos de salud no se registra de forma
alguna de las siguientes situaciones”, y es el inciso k que hace
sistemática, la necesidad o demanda de medicamentos no
mención de lo correspondiente a salud: “La adquisición
satisfecha.
de medicamentos para el abastecimiento del sistema de
salud pública, debiendo la entidad adquiriente publicar en
No obstante, otras prácticas como la adopción de decisiones
su página web, los montos, precios, plazos y demás términos
en los sistemas de salud cada vez más descentralizados,
contractuales de adquisición”.
en el caso de los medicamentos, puede mejorar la
cuantificación de las necesidades, el control de las
La reforma se basa en la premisa que los procesos
existencias, la prescripción y la dispensación35.
administrativos y operativos de la ley, no favorecían la
adquisición oportuna y eficiente, pues el proceso podía
Si bien aún existen brechas que deben ser superadas,
durar hasta 251 días, por lo que con las modificaciones
cabe señalar que existe un esfuerzo palpable con la
hechas a dicha ley, las compras de medicamentos serán
implementación del SINAB, pues los almacenes de
realizadas a través de la contratación directa, con lo que se
medicamentos de los hospitales y las regiones, a la fecha
espera que los procesos sean más ágiles.
están conectados y es más fácil conocer las existencias de
No obstante, cabe destacar que al introducir esta nueva
medicamentos a nivel nacional.
modalidad, incorporando los medicamentos para el
La adquisición
abastecimiento del sistema de salud pública de forma
general y absoluta, se pueden generar procesos en
El siguiente aspecto primordial de la cadena de suministros
donde se restrinja la competencia afectando la eficiencia
es la adquisición. En El Salvador, las compras públicas se
económica en perjuicio de los intereses del Estado y de la
rigen por la Ley de Adquisiciones y Contrataciones de la
sociedad37.
Administración Pública (LACAP) que norma las compras
que realiza el gobierno para asegurar que éstas se realicen
Por tanto, es necesario que la Ley contenga los conceptos
de forma transparente y competitiva. La adquisición de
y términos claros para su correcta aplicación, es decir, con
medicamentos en el sector, se ha realizado históricamente a
luz verde para aplicar procesos de contratación directa,
través de procesos competitivos de licitación pública.
se deja al libre albedrío de los funcionarios muchos de
los criterios de selección del mejor ofertante. Esto implica
En mayo de 2011, varias reformas a la LACAP fueron
que existen espacios para que dicha selección no se base
aprobadas mediante decreto legislativo y publicadas en el
exclusivamente en criterios técnicos de calidad, precios,
Diario Oficial el 2 de junio del mismo año. La reforma consta
condiciones, valor agregado, tiempos, etc. sino también
de 80 artículos, modifica 68 disposiciones, adiciona 9 y
a otros criterios subjetivos que podrían distorsionar el
deroga 12 de los 175 artículos de los que consta la Ley36.
proceso de contratación de un ofertante sobre otro.
Con las modificaciones hechas a la ley, los procesos por
Adicionalmente, es necesario evaluar si con la modificación
contratación directa han sido ampliados. Tal es el caso
para la adquisición de los medicamentos que permite la
que compete a salud. El artículo 72 de la ley señala que
modalidad de compra directa, el proceso verdaderamente
“La contratación directa sólo podrá acordarse al concurrir
se ha agilizado y es más eficiente.
35
OMS. Programa de Acción sobre medicamentos esenciales. Boletín de Medicamentos
Esenciales. “Gestión del suministro de medicamentos” 1998.
36 Fusades. Departamento de Estudios Legales (2011). Reformas a la LACAP:
debilitamiento al sistema de compras públicas. Julio de 2011
37
12
Ibíd.
17. DES
Estudios
Sociales
Un aspecto que cabe señalar es que estando el sistema de
salud pública compuesto por diversos proveedores, los
Del mismo modo, se ha hecho esfuerzos por realizar
compras regionales; existe una Política Regional de
procesos de adquisición, al igual que las demás etapas del
Medicamentos para Centroamérica y República Dominicana,
proceso son realizadas en forma independiente unos de
la cual considera la negociación conjunta de precios que
es coordinada por la Secretaría Ejecutiva del Consejo de
otros. Esto limita la capacidad de negociación que tendrían
Ministros de Salud de Centroamérica (SE COMISCA)41 .
las instituciones si esto se hiciera en forma conjunta y no
individualmente.
El Salvador se ha beneficiado de estos procesos de
negociación conjunta; por ejemplo, para el proceso de
En tal sentido, el Ministerio de Salud y el Instituto
convocatoria 2010-2011, administrado siempre por la SE
Salvadoreño del Seguro Social llevaron a cabo un esfuerzo
COMISCA con la asesoría de la Comisión Técnica Subregional
por realizar compras de medicamentos conjuntas. Es
de Medicamentos (CTSM) se realizó la compra –efectuada a
importante mencionar que entre las funciones de la DIRMED
través del fondo estratégico de OPS– de 11 medicamentos
se encuentra promover la coordinación institucional
de alto impacto económico, obteniendo El Salvador, un
entre todas las instancias involucradas en el sistema de
ahorro estimado en USD$2.4 millones42. Cabe señalar,
suministros de medicamentos e insumos médicos, a través
debido al hecho de que El Salvador consigna el impuesto al
de políticas, planes, normas e instrumentos técnicos que
valor agregado (IVA) a los medicamentos, es posible que sea
permitan el monitoreo efectivo del sistema38.
uno de los países que menor ahorro obtiene.
De igual manera, los proveedores del SNS tienen la
No obstante, debido a que los listados de medicamentos
oportunidad de utilizar mecanismos de compra alternativos,
no son uniformes e incluso las unidades de compra difieren
como por ejemplo, el Fondo Estratégico de la OPS que pone
entre una institución y otra, de acuerdo con la información
dicho programa a la disposición de los países miembros de
proporcionada por la DIRMED, el proceso requirió de un
la organización para adquirir suministros estratégicos de
esfuerzo considerable, logrando armonizar entre ambas
salud pública. No obstante, no todos los miembros del SNS,
instituciones alrededor de unos 300 medicamentos, de
aunque afiliados, utilizan este mecanismo de compra43.
los cuales entraron al proceso de compra 60, adquiriendo
Éstas son opciones que el país debe explorar de manera
finalmente 1739.
que pueda establecer mecanismos que le permitan hacer
Ninguna otra institución del SNS ha realizado esfuerzos por
un uso más eficiente de los limitados recursos, aprovechar
adquirir medicamentos en forma conjunta40. Es necesario
la economía de escala a través de procesos de negociación
evaluar los resultados del proceso para determinar las
que faciliten la adquisición de medicamentos a precios
ventajas que representa para cada institución realizar
significativamente más bajos que los que obtendría cada
las compras colectivamente e involucrar a los demás
país o cada institución, en forma individual.
proveedores del Sistema Nacional de Salud, de modo que
existan mejores condiciones para una negociación más
favorable.
41
Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana. Constituye
la instancia política del Sistema de la Integración Centroamericana, SICA, que tiene
como propósito la rectoría del Sector Salud Regional.
42 Vaquerano de Posada, I.I (2013) “Comisión Técnica Subregional de Medicamentos
(CTSM): Trabajo para favorecer acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces”.
Revista de la Secretaria Ejecutiva del COMISCA No.3, 20. Abril 2013
43 Alfaro, Gerardo (OPS). Entrevista. 27 de septiembre de 2013.
38
Página oficial del Ministerio de Salud. http://www.salud.gob.sv/temas/politicas-desalud/dir-med-prod-sanitarios.html
39 Vaquerano de Posada, Irma Isabel (DIRMED). Entrevista. 16 de Octubre de 2013.
40 Ibíd.
13
18. Análisis
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
social
Almacenamiento y
distribución
aumenta la posibilidad de pérdidas por vencimiento o
sobrestimación de necesidades por la falta de control de los
inventarios.
El almacenamiento es una actividad relevante en la
conservación de los medicamentos para garantizar su
En cuanto a los inventarios, el informe de OPS45 revela que
eficacia y seguridad; esto quiere decir que las condiciones
también el control de éstos se hace de forma manual, lo que
en que los productos son almacenados puede significar la
dificulta considerablemente mantenerlos actualizados en
diferencia entre que un producto tenga el efecto que se
tiempo real.
desea o no.
El proceso de distribución presenta tanto fortalezas
como desafíos. Una de las fortalezas es que el proceso
Los lugares en los cuales se almacenan los medicamentos
de distribución está bien documentado y existen
deben cumplir ciertas características básicas que van desde
horarios y cronogramas de entrega, tanto dentro de los
el control ambiental, protección de la luz solar, fácil limpieza,
establecimientos como entre los establecimientos de la
señalización, hasta los procesos sistemáticos de control de
red46.
inventarios, fechas de vencimiento, control de empaque
y aspectos administrativos que aseguren la conservación
Uno de los desafíos que enfrenta el Ministerio de Salud
confiable de los medicamentos.
respecto a la distribución, es que no cuenta con una
adecuada flota de vehículos para el transporte de
Un informe, recientemente publicado por la OPS, mostró
medicamentos y otros insumos, ni tampoco se verifican las
que el sistema de almacenamiento público en El Salvador,
condiciones en que éstos son transportados para asegurar
alcanza un 68% de cumplimiento de los requisitos de
que se cumplen las buenas prácticas de transporte47.
Buenas Prácticas de Almacenamiento (BPA)44. En este
mismo informe se reporta que si bien el sistema público de
De igual manera, otro aspecto relacionado con la
salud cuenta con métodos de información que permiten el
distribución es referente a los sistemas (software) con que
registro de las fechas de vencimiento, el control de éstas aún
cuentan los hospitales, los cuales no poseen módulos que
no es posible.
les permitan verificar los medicamentos que son entregados
y las devoluciones por paciente. En una evaluación realizada
El Ministerio de Salud cuenta con un sistema de almacenes
por la OPS se encontró una evidente falta de control en
centrales de medicamentos, lo que significa que cuenta
los pedidos de las prescripciones médicas por paciente en
con sus propias instalaciones para el almacenamiento,
los turnos de 24 horas en los hospitales, pues el personal
el personal operativo y también, necesariamente, con
encargado “infla” los pedidos hasta un 20% adicional,
unidades para el transporte de los medicamentos e insumos.
quedando esto como stock en los servicios, lo que no es
necesariamente registrado48.
Adicionalmente, no es factible registrar en tiempo real
los movimientos de productos cuando éstos salen de los
Esta práctica puede estar favoreciendo la sobrestimación
almacenes y van, por ejemplo, al stock de las farmacias, por
cuando se están valorando las necesidades de
lo cual es difícil tener a la mano un control de inventarios
medicamentos por establecimiento, lo que puede traer
actualizado. Esto tiene significativa relevancia, pues
como consecuencia el vencimiento de medicamentos
45
44
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2012).
Modelo de gestión integral de suministro de medicamentos e insumos de salud. San
Salvador. Junio de 2012.
46
47
48
14
Ibíd.
Ibíd.
Ibíd.
Ibíd.
19. DES
Estudios
Sociales
que no son registrados y que están en existencia en los
Lo antes expuesto puede tener consecuencias sustanciales,
anaqueles o stocks de las farmacias de los establecimientos
al conllevar efectos indeseables para los pacientes, al
o de los servicios hospitalarios a lo largo de la red pública
tener que utilizar medicamentos que no necesariamente
nacional.
contribuirán a resolver su problema de salud, lo que puede
ocasionar despilfarro innecesario de recursos, pues al no
En definitiva, el propósito de un buen almacenamiento
obtener la respuesta terapéutica esperada, el paciente
y distribución es asegurar que los medicamentos se
encuentren en buenas condiciones durante todo el proceso,
vuelve a la consulta cuantas veces considere necesario,
asegurar un suministro constante a los establecimientos,
lo que representa más utilización de recursos humanos,
que ayude a mantener los inventarios al día, lo que a su vez
tiempo, e insumos.
facilita la ejecución de otras etapas del círculo de la gestión
De igual manera por parte de la demanda, el paciente tiene
de suministros, tal como la estimación de necesidades.
responsabilidad en el uso adecuado de los medicamentos.
Es una práctica ampliamente difundida entre los usuarios
Uso racional
del sistema sanitario, asistir a la consulta en diferentes
Finalmente, otra cuestión importante dentro de la
establecimientos a fin de recibir medicamentos en
cadena, es el uso racional de los medicamentos, lo cual,
repetidas ocasiones. Es evidente la falta de conciencia
de acuerdo con la OMS, implica que los pacientes reciben
entre la población sobre los riesgos que existen al hacer
medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis
un inadecuado uso de los medicamentos, alterar dosis y
correspondientes a sus requisitos individuales, durante un
horarios o la automedicación.
periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para
Es evidente que cada eslabón de la cadena de gestión de
ellos y para la comunidad49.
suministro es importante y necesario para una adecuada
Sin embargo, utilizar los medicamentos en forma racional
implementación de ésta. Una buena selección o una exitosa
también implica usarlos en forma adecuada, oportuna
compra de medicamentos no es de utilidad si, por ejemplo,
y precisa, tanto de parte de quien prescribe como del
no se aseguran las condiciones óptimas de almacenaje o la
paciente que los recibe. Esto es especialmente importante,
distribución correcta que garantice una provisión eficiente
ya que tiende a considerarse que el uso racional de
de medicamentos de calidad a los usuarios del sistema de
medicamentos es una condición unilateral, es decir, que es
salud y el uso racional de éstos.
responsabilidad exclusiva de quien prescribe.
Financiamiento de los medicamentos
Si bien se cuenta con políticas acerca de la prescripción
de los medicamentos en los establecimientos de
De acuerdo con los datos oficiales publicados por el
salud, existen conductas que pueden propiciar el uso
MINSAL, el presupuesto asignado a medicamentos y
inapropiado de éstos. En el país es común que se prescriba
un medicamento no de acuerdo con la necesidad del
vacunas, está conformado por fondos provenientes de
paciente, sino de acuerdo con la existencia o su carencia en
diversas fuentes de financiamiento. Esto significa que para
el establecimiento. Esto se hizo evidente en la evaluación
cubrir las necesidades de medicamentos y vacunas, el
que OPS realizó en los establecimientos para caracterizar el
gobierno recurre a diferentes fuentes de financiamiento,
sistema actual de suministros de medicamentos.
las cuales incluyen: donaciones, préstamos externos, la
49
OMS. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS. Promoción del uso
racional de medicamentos: componentes centrales. Septiembre de 2002.
15
20. Análisis
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
social
contribución de FOSALUD y fondos del Gobierno de El
no son constantes en el tiempo, es decir, que depende
Salvador (GOES). El gráfico 3 muestra la inversión destinada
de numerosas fuentes externas para cubrir los montos
a este rubro.
asignados a dichos rubros tales como préstamos y
donaciones.
Se puede observar que la inversión en medicamentos y
vacunas ha sido muy variable en los últimos años. En el
Cabe señalar que los montos destinados tanto a vacunas
gráfico se evidencia que entre 2007 y 2008, lo asignado
como a medicamentos se encuentran contenidos en
a estos rubros experimentó una reducción significativa
un mismo rubro presupuestario, lo que significa que, al
(variación porcentual de -15.2%). Sin embargo, para
requerirse más recursos para cubrir las necesidades en
2009 esta partida registró un aumento considerable en
vacunas, esto se hace en detrimento de lo asignado a
la asignación de fondos, con una variación del 56.5%. En
medicamentos, lo que profundiza las limitaciones para
los últimos años la variación ha sido menor, registrando
abastecer según las necesidades reales de medicamentos a
solamente un 3.8% entre 2012 y 2013.
los establecimientos de salud.
Puede notarse, entonces, que no existe un esfuerzo
Del mismo modo, otro aspecto que vale la pena mencionar
constante por ampliar de forma creciente lo que se
y que deteriora aún más la situación, es la fragmentación
invierte en medicamentos y vacunas; esto implica que las
del sistema sanitario, lo que conduce inexorablemente
necesidades no pueden ser cubiertas completamente.
a la ineficiencia. Los sistemas con múltiples canales de
Esta situación podría estar resultando debido a que lo que
financiación y fondos mancomunados, cada uno con sus
se destina a la adquisición de medicamentos y vacunas
propios gastos administrativos, duplican el esfuerzo, son
proviene de una serie de fuentes de financiamiento que
caros de mantener y requieren coordinación. Asimismo,
Gráfico 3
Evolución del presupuesto asignado a medicamentos y vacunas 2007-2013
70
70.0
60
60.0
56.5
40.0
40
30.0
30
20.0
14.6
10.0
20
3.8
-2.7
10
0
2007
2008
-10.0
-14.4
-15.2
2009
2010
Medicamentos
2011
Vacunas
2012
Var %
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud. 2013.
16
0.0
2013
-20.0
Porcentaje (%)
Millones de dólares
50.0
50
21. DES
Estudios
Sociales
la fragmentación de otras partes del sistema, como el
existen muchos obstáculos por superar, pues si bien se
funcionamiento de los hospitales, la distribución de las
cuenta con una política farmacéutica nacional, un plan
medicinas y los equipos y los sistemas de apoyo clínico, se
de implementación y un listado oficial de medicamentos,
traduce en un derroche y una duplicación innecesarios50.
aún es posible observar de forma cotidiana la demanda
de una necesidad no satisfecha de los usuarios de los
Un ejemplo de esto es la inversión para la adquisición de
servicios de salud en cuanto a la disponibilidad y acceso a
vacunas, que solamente es realizada por el MINSAL, es decir,
medicamentos.
ni el ISSS, Sanidad Militar o el ISBM invierten en vacunas.
Esto representa una carga adicional para el Ministerio de
Por tanto, es urgente que el Estado busque constantemente
Salud que debe, con su ya de por sí limitado presupuesto,
mecanismos eficaces que le permitan implementar sus
cubrir las necesidades de estas otras instituciones, cuando
políticas en forma sostenible, que favorezcan el avance
podrían utilizarse mecanismos de compra conjunta para la
progresivo para superar las inequidades en el acceso
adquisición de estos productos.
a servicios de salud de calidad y la satisfacción de las
Indiscutiblemente, asegurar el financiamiento suficiente
necesidades de los usuarios, entre las que se encuentra el
para cubrir las necesidades sanitarias de la población es un
acceso a medicamentos esenciales como parte fundamental
compromiso que todo gobierno debe adquirir y con ello,
del derecho a la salud.
establecer esfuerzos sistemáticos para aumentar en forma
Estos mecanismos incluirían, la adopción de políticas
gradual, la asignación al gasto público en salud y garantizar
que favorezcan la integración gradual de los diferentes
el acceso universal a servicios de atención sanitaria y
proveedores de servicios sanitarios en el ámbito nacional,
medicamentos de calidad.
inicialmente en aspectos como la homologación de
los listados de medicamentos, tanto en descripción de
IV. Consideraciones finales
y recomendaciones
productos, presentaciones, como en unidades de compra,
que permitan realizar diligentemente adquisiciones
conjuntas que posibiliten el aprovechamiento de las
economías de escala.
Que todos los habitantes de un país tengan acceso
Otro punto a considerar es que todos los proveedores
a medicamentos esenciales de calidad como parte
del Sistema Nacional de Salud, debieran aprovechar
fundamental de su derecho a la salud es, sin lugar a dudas,
programas como el Fondo Estratégico de la OPS o
el motor que debe impulsar los esfuerzos por garantizar
marcos institucionales como el Sistema de la Integración
una efectiva provisión de medicamentos en los sistemas de
Centroamericana (SICA) que permite –a través de
salud.
la COMISCA y la Comisión Técnica Subregional de
Es determinante para asegurar esta condición, que el
Medicamentos– realizar negociaciones conjuntas para la
gobierno cuente con una sólida política que le permita
compra de medicamentos entre los países miembros y
marcar el camino para cumplir sus responsabilidades y
beneficiarse de igual forma de las economías de escala y
compromisos sociales con la población. El país ha orientado
obtener precios competitivos.
sus esfuerzos hacia el rumbo correcto; no obstante, aún
50
Ibíd.
17
22. Análisis
Los desafíos de una provisión efectiva para el acceso a medicamentos
social
En cuanto a mejorar el financiamiento del sistema de
medicamentos y por consiguiente la calidad de éstos,
salud y, por tanto, incrementar según las necesidades
atendiendo los requerimientos de las buenas prácticas
reales, el financiamiento de medicamentos, es necesario
de transporte. Una opción en este sentido, sería explorar
que el gobierno utilice mecanismos de priorización en la
alternativas tal como aquella en la que los proveedores se
asignación presupuestaria a la cartera de salud a través
encarguen de la distribución de los productos hasta el lugar
de una recaudación tributaria más eficiente que permita
de destino, solicitando a los ofertantes incluir dicho servicio
incrementar lo asignado al gasto público general y, por
para realizar la distribución de forma programada según
ende, el gasto público en salud.
las necesidades de cada establecimiento, con lo que se
ahorrarían costos en ambos procesos de la cadena.
Asimismo, el rubro presupuestario asignado a
medicamentos debería idealmente estar separado del
Orientar los esfuerzos para procurar que el control de
asignado a vacunas, para evitar que ante cambios en los
inventario de los establecimientos pueda hacerse en
esquemas de vacunación, surja la necesidad de compras
línea, descargando de los registros tanto de los almacenes
adicionales que son realizadas con fondos comunes para
como del stock de las farmacias los movimientos de los
ambos rubros, lo que reduce inevitablemente lo destinado a
medicamentos de forma automática, superando de forma
la compra de medicamentos.
gradual el procesamiento de información de forma manual.
Adicionalmente, deben establecerse procedimientos
De igual manera, el gobierno deberá establecer reglas
periódicos de evaluación de la gestión de inventarios.
más claras en cuanto a los subsidios cruzados entre las
instituciones del sistema de salud, tal es el caso de la compra
Un sistema de incentivos dirigido tanto a los prescriptores
de vacunas, la cual es realizada con fondos del Ministerio
como a los usuarios de medicamentos para promover el
de Salud, para dar cobertura a su población y también a la
uso racional de éstos, contribuiría a disminuir prácticas
que está bajo la responsabilidad de los demás institutos
inadecuadas, como la demanda de atención en distintos
proveedores de salud. Esta es una práctica que debe ser
establecimientos por una misma causa, la utilización
corregida, estableciendo procedimientos que exijan a
inadecuada de recursos, duplicidad de esfuerzos y
los demás proveedores de servicios de salud el pago por
despilfarro de insumos.
servicios prestados o compras de insumos de los cuales se
beneficia la población bajo su responsabilidad.
La actual administración de salud ha enfocado sus esfuerzos
en la reorientación de la gestión sanitaria con la reforma que
Otro aspecto a considerar es el fortalecimiento de la
impulsa desde 2009. Esta reforma, que incluye una política
capacidad nacional en la gestión de suministros con
sanitaria que abarca la política farmacéutica nacional, es un
recursos humanos suficientes y capacitados en los
esfuerzo considerable que parece estar bien encaminado,
establecimientos de salud para conservar el acceso a los
aunque requiere de mayor tiempo para implementarse y
medicamentos en forma sostenida.
además para evaluar las fortalezas con las que cuenta y los
De igual forma, atender las carencias identificadas
desafíos que enfrenta con el propósito de lograr su objetivo:
en algunos procesos, como el almacenamiento y la
universalizar el acceso a medicamentos de calidad, haciendo
distribución, para garantizar el buen estado de los
un uso eficiente de los recursos con los que cuenta.
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24. Departamento de Estudios Sociales
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