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Fiche Formule Essentielle

  1. 1. Exemples de remboursementsPour vous aider à comprendre les remboursements de votre Complémentaire santé, nous vous proposons quelques exemples chiffrés, à titre indicatif et non contractuels, exprimés dans le respect d’un parcours de soins coordonné chez un praticien ayant signé le Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Soins courants Consultation chez le généraliste  Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 23,00 € Le remboursement de la Sécurité sociale est de 16,10 € - 1 € (participation forfaitaire au titre du contrat responsable non remboursable par les complémentaires santé) = 15,10 € Votre spécialiste est un médecin conventionné de secteur 1 (pas de dépassement d’honoraire) Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (quel que soit le niveau de garantie) : 6,90 € — Reste à charge : 1,00 € Votre spécialiste est un médecin conventionné de secteur 2 (dépassement d’honoraire) Coût de la consultation : 35,00 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Garanties obligatoires) : 11,50 € — Reste à charge : 8,40 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Option facultative) : 18,90 € — Reste à charge : 1,00 € Consultation chez un spécialiste  Base de remboursement Sécurité sociale (BR) : 25,00 € Le remboursement de la Sécurité sociale est de 17,50 € - 1 € (participation forfaitaire au titre du contrat responsable non remboursable par les complémentaires santé) = 16,50 € Votre spécialiste est un médecin conventionné de secteur 1 (pas de dépassement d’honoraire) Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (quel que soit le niveau de garantie) : 7,50 € — Reste à charge : 1,00 € Votre spécialiste est un médecin conventionné de secteur 2 (dépassement d’honoraire) Coût de la consultation : 85,00 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Garanties obligatoires) : 12,50 € — Reste à charge : 56,00 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Option facultative) : 62,50 € — Reste à charge : 6,00 € Optique Achat d’une paire de lunettes adulte (monture + verres simples à correction faible)  Coût de la paire de lunettes : 300 € (avec monture d’un montant maxi de 150 €) Remboursement du régime général de la Sécurité sociale : 6,10 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Garanties obligatoires) : 101,44 € — Reste à charge : 192,46 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Option facultative) : 253,60 € — Reste à charge : 40,30 € Achat d’une paire de lunettes adulte (monture + verres complexes ou forts)  Coût de la paire de lunettes : 500 € (avec monture d’un montant maxi de 150 €) Remboursement du régime général de la Sécurité sociale : 14,68 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Garanties obligatoires) : 199,71 € — Reste à charge : 285,61 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Option facultative) : 475,50 € — Reste à charge : 9,82 € Dentaire Traitement d’une carie 2 faces  Coût du traitement : 28,92 € Remboursement du régime général de la Sécurité sociale : 20,24 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (quel que soit le niveau de garantie) : 8,68 € — Reste à charge : 0,00 € Couronne dentaire sur une dent (hors traitements et soins annexes liés à la pose d’une couronne)   Coût de la couronne : 600,00 € Remboursement du régime général de la Sécurité sociale : 75,25 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Garanties obligatoires) : 134,38 € — Reste à charge : 390,38 € Remboursement de la Complémentaire santé CREPA (Option facultative) : 215 ,00 € — Reste à charge : 309 ,75 € www.crepa.fr CREPA – Institution de Prévoyance régie par les dispositions du Titre III du Livre IX du Code de la Sécurité sociale N° Siret : 784 411 175 00028 – 80, rue Saint-Lazare - 75009 PARIS Document non contractuel. Afin de connaître les conditions pour bénéficier des garanties, veuillez vous reporter à la notice d’information qui vous sera remise par votre employeur lors de l’envoi de son contrat.
  2. 2. Votre Complémentaire santé Salarié Fiche formule Essentielle
  3. 3. Votre contrat santé : La formule Essentielle Votre employeur a choisi de vous faire bénéficier de la formule Essentielle de la Complémentaire santé CREPA. Cela signifie que vos garanties obligatoires correspondent aux garanties de Niveau 1, et qu’il vous est possible de les renforcer en souscrivant à l’option facultative des garanties de Niveau 2. La formule Essentielle correspond à : un premier niveau de garanties obligatoires choisi par votre employeur déjà supérieur au minimum légal obligatoire mais permettant de couvrir l’essentiel de vos besoins en santé, un deuxième niveau de garanties facultatives et optionnelles pour renforcer et rendre plus confortable votre couverture santé. Tarification L’option facultative est financée par une cotisation exclusivement à votre charge qui s’additionne à la cotisation obligatoire directement retenue sur votre fiche de paie. Son tarif mensuel est fixé à 21,87 €* par adulte et 10,14 €* par enfant. * Les cotisations du contrat sont exprimées en % du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité sociale). Elles sont mentionnées ici en montant 2015 à titre indicatif. Le montant de votre cotisation est susceptible d’évoluer au 1er janvier 2016, notamment en fonction de l’évolution du PMSS et/ou des nouvelles évolutions législatives et règlementaires applicables. Garanties Régime général de la Garanties obligatoires souscrites par l’employeur Option facultative au choix du salarié Sécurité sociale Niveau 1 Niveau 2 Remboursement total (y compris Sécurité sociale, hors**, dans la limite des FR) Remboursement total (y compris Sécurité sociale, hors**, et Niveau 1 dans la limite des FR) Soins courants Consultations, visites généraliste (1) (2) 70 % BR 120 % BR 220 % BR Consultations, visites spécialiste (1) (2) 70 % BR 120 % BR 320 % BR Auxiliaires médicaux (2) 60 % BR 100 % BR 100 % BR Analyses, laboratoire (1) (2) 60 % BR 100 % BR 100 % BR Radiologie (1) 70 % BR 100 % BR 170 % BR Actes techniques médicaux 70 % BR 120 % BR 320 % BR Pharmacie Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 65 % 65 % BR 100 % BR 100 % BR Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 30 % 30 % BR 100 % BR 100 % BR Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 15 % 15 % BR 100 % BR 100 % BR Hospitalisation chirurgicale, médicale, maternité Honoraires hospitalisation conventionnés (1) (2) 80 % BR 130 % BR 330 % BR Frais séjour hospitalisation conventionné (2) 80 % BR 100 % BR 330 % BR Chambre particulière par jour (3) 2 % PMSS Lit d’accompagnant d’un enfant de moins de 16 ans 1,5 % PMSS Forfait hospitalier 100 % FR 100 % FR Frais de transport 65 % BR 100 % BR 100 % BR Indemnité de maternité par enfant, doublé en cas de gémellité 5 % PMSS Lexique FR : Frais réels BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur 2015 : 3 170 €)
  4. 4. Sécurité sociale Niveau 1 Niveau 2 Soins dentaires Consultations, soins et actes dentaires remboursés par la Sécurité sociale (codes SDE, ADA, ADC, ADI, ATM, END, AXI, TDS) 70 % BR 100 % BR 170 % BR Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (codes PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN) 70 % BR 195 % BR 270 % BR Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale (codes PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN) 50 € Travaux dentaires non remboursés par la Sécurité sociale (codes SDE, ADC, ADI, ATM, END, AXI, TDS) 50 € Onlay Inlay 70 % BR 100 % BR 170 % BR Implantologie (4) (codes IMP : pose de tout ou partie d’implant : racine, pilier implantaire, travaux implantaire) 600 € Parodontologie 50 € Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 100 % BR 225 % BR 300 % BR Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (4) Optique Limitation à un équipement tous les 2 ans. À l’exception des équipements pour les mineurs et en cas de changement de correction : limitation à 1 équipement par an. Adulte Enfant Monture + verres simples et correction faible (a) 60 % BR 3,2 % PMSS** 8 % PMSS** 6 % PMSS** Monture + verres mixtes (1 verre simple faible correction + 1 verre simple à correction forte ou multifocal ou progressif fort) (b,d) 60 % BR 4,7 % PMSS** 10 % PMSS** 6 % PMSS** Monture + verres mixtes (1 verre simple forte correction forte ou multifocal ou progressif + 1 verre multifocal ou progressif) (c,e,f) 60 % BR 6,3 % PMSS** 15 % PMSS** 6 % PMSS** Monture + verres complexes ou forts 60 % BR 6,3 % PMSS** 15 % PMSS** 6 % PMSS** Prix maxi de la monture dans les équipements décrits ci-dessus 150 € 150 € Lentilles remboursées par la Sécurité sociale 3,2% PMSS** 4 % PMSS** Lentilles non remboursées par la Sécurité sociale ou jetables 3,2 % PMSS** 4 % PMSS** Kératotomie (chirurgie correctrice par œil) 15 % PMSS** Appareillage Appareillage 60 % BR 110 % BR 260 % BR Orthopédie 60 % BR 110 % BR 260 % BR Prothèses auditives 60 % BR 110 % BR 260 % BR Cures thermales Cures thermales (2) 70 % BR 100 % BR 5 % PMSS** Honoraire cures thermales (1) (2) 70 % BR 170 % BR 100 % BR Medecines douces et prévention Ostéopathie - Chiropractie (4) 100 € Densitométrie osseuse non remboursée par la Sécurité sociale (5) 50 € Diététicien forfait annuel (4) 60 € Sevrage tabagique (4) 50 € Vaccin anti-grippe 100 % FR Vaccins autres prescrit médicalement (4) 25 € Assistance oui Remboursement dans la limite des Frais réels. ** Montant indiqué hors remboursement de la Sécurité sociale. Valeur PMSS 2015 : 3 170 € - Toutes les valeurs du tableau exprimées en euros seront indexées à partir du 01/01/2017 sur le PMSS arrondi à l’euro près (hors monture du poste optique). (1) Si le praticien consulté n’a pas signé de Contrat d’Accès aux Soins avec la Sécurité sociale, le remboursement complémentaire est réduit de 20 % et ne pourra pas dépasser 100 % de la BR (2) En secteur non conventionné : BR = Tarif d’autorité (3) Chambre particulière limitée à 60 jours par an et par bénéficiaire en établissement psychiatrique (4) Forfait annuel par bénéficiaire (5) Bénéficiaire de plus de 50 ans a. Équipement à verres simple foyer, sphère comprise entre -6,00 et +6,00 et cylindre ≤ 4,00 dioptries b. Équipement mixte : a et c c. Équipement à verres simple foyer, sphère hors zone de -6,00 et +6,00 ou cylindre 4,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs d. Équipement mixte : a et f e. Équipement mixte : c et f f. Équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro- cylindriques dont la sphère est hors zone de -8,00 +8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 +4,00 dioptries

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