Elementos de una historia clínica

1. Recolección de información
sobre el estado de nutrición.
MTRA. FERNANDA ZERÓN.

2. Objetivo
1.
2.
Valorar la situación del paciente
Identificar problemas que podrían
afectar su estado de nutrición
Establecer
tratamiento

3. Herramienta:
Historia clínico nutriológica
Conjunto de herramientas y documentos que permiten reunir
información mediante una entrevista con el paciente y/o familiares.
Se aplica en
la primera
consulta

4. Pregunta en una
idioma que el paciente
entienda

5. Historia clínico-nutriológica
Obtener la información que permita hacer un juicio
profesional sobre el estado de nutrición del sujeto.
Detallada:
1.
2.
3.
4.
Exploración física
Datos de laboratorio
Datos antropométricos
Historia dietética
INTERPRETACIÓN

6. Normatividad
NOM-168-SSA2-1998.
Del expediente clínico
NOM-174-SSA1-1990.
Para manejo integral de la obesidad
Establecer los criterios
Objetivo: Establecer los lineamientos
científicos, tecnológicos y
sanitarios para regular el manejo
administrativos obligatorios en la
integral de la obesidad.
Objetivo:
elaboración, integración, uso y
archivo del expediente clínico.

7. Componentes
1.
Datos generales (ficha de identificación)
2.
Historia médica
3.
Historia sociocultural
4.
Historia dietética
5.
Exploración física
6.
Evaluación antropométrica
7.
Evaluación bioquímica.

8. 1. Ficha de Identificación
Fecha
Nombre
Sexo
Fecha de nacimiento
Edad
Ocupación
Edo. Civil
Dirección
Teléfono
Correo electrónico
Motivo de consulta

9. Historia médica.
 Antecedentes heredofamiliares
 Antecedentes personales patológicos
 Antecedentes ginecológicos
 Diagnóstico médico
 Revisión de los problemas referidos por el paciente
 Cirugías

10. Historia médica.
 Antecedentes de problemas relacionados con nutrición.
 Tratamientos médicos (diálisis, quimioterapias)
 Hábitos (alcoholismo, tabaquismo)
 Interacción
entre
fármacos
y
nutrimentos
(complementos,
suplementos, alcohol)
 Interpretación de signos y síntomas relacionados con la deficiencia de
vitaminas.

11. Efecto de los fármacos en el estado de nutrición
Cambios en el gusto
• Agentes quimoterapéuticos, sulfonilureas, captopril
Cambios en el apetito
• Aumento: Esteroides, antihistamínicos, insulina, sulfoniureas
• Disminución: antibióticos, anticonvulsivos, fluoxetina, anfetaminas,
supresores del apetito
Boca seca
• Diuréticos, radioterapia, antihistamínicos
Naúsea
• Antibióticos, agentes quimoterapéuticos

12. Efecto de los fármacos en el estado de nutrición
Diarrea
• Antibióticos, neomicina, sorbitol, hipoglucemiantes orales
Constipación
• Barbitúricos, analgésicos opiáceos
Hiperglucemia
• Esteroides, tacrolimús, agentes quimioterapéuticos
Modificaciones de la
absorción de lípidos
• Estrógenos, andrógenos, progestina, antiácidos con alumnio.

13. Historia sociocultural
Entorno del paciente
 Elementos socioeconómicos: dependiente/no dependiente
 Capacidad para conseguir alimentos

¿Vive solo?

¿Come solo?

¿Prepara sus alimentos?

¿Sabe cocinar?

¿Padece una discapacidad que le impida preparar o seleccionar sus
alimentos?

14. Historia dietética.
Hábitos alimentarios del individuo
 Comidas por día
 Horarios
 Colaciones
 Alergias a los alimentos
 Preferencias y aversiones
 Intolerancia a los alimentos
 Evaluación de hambre y saciedad
 Antecedentes de dietas previas y resultados
 Antecedentes de medicamentos para bajar de peso
 Bebidas preferidas.

15. Exploración física
Revisión de distintas partes del organismo enfocada a la
detección de problemas relacionados con la nutrición.
4 Técnicas:
Inspección
Palpación
Percución
Nutrición: cabello, uñas, boca, piel,
signos vitales.
Auscultación

16. Evaluación antropométrica
Medición de las dimensiones físicas y composición
corporal del paciente.
Objetivo:
1. Identificar a individuos en riesgo de padecer
una deficiencia nutricia
2. Evaluar la efectividad de la terapia.
OMS recomienda:




Pliegues
Peso
Estatura
Circunferencias

17. Peso
habitual
Pérdida o ganancia de peso
en un lapso corto sin haber
modificado sus hábitos
puede ser reflejo de:

18. Evaluación bioquímica
Permite detectar deficiencias o excesos de
algunos nutrimentos y alteraciones mucho antes de que se vean
reflejados en los indicadores antropométricos.
Interpretación
Conocer adecuadamente la prueba o examen
solicitado.
Influencia de
Factores no nutricios
Enfermedades, tratamientos médicos,
procedimientos quirúrgicos,
medicamentos, estado de hidratación
Factores nutricios