Anatomía y fisiología apendicular, patología clínica y tratamiento

1. Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina
Cátedra De Cirugía General
Tutor: Dr. Eduardo Pilatuña
Nombre: Fernando Rueda B
Nivel: Noveno B
APENDICITIS AGUDA

2. Anatomía de la apéndice
Protuberanci
a terminal del
ciego
Protuberancia
cecal Sexta
semana
Extremo caudal del asa
del intestino medio
En el nacimiento es un tubo relativamente largo que se origina en el
extremo distal del ciego
La relación de la base del apéndice con el ciego permanece constante,
en tanto que la punta puede encontrarse en diferentes posiciones
Mide entre 1
a 30cm (6-
9cm)

3. Órgano inmunitario
que participa de forma
activa en la secreción
de inmunoglobulinas
(IgA)
Posible relación entre
la apendicectomía y el
desarrollo de
enfermedad intestinal
inflamatoria

4. Apendicitis aguda
tiflitis o peritiflitis Apendicitis aguda
INCIDENCIA
-Es más frecuente entre la segunda a cuarta década de la
vida (31a)
- Más común en hombres, relación: 1.2-1.3:1
-Tasa de diagnósticos erróneo: 15.3%
-Diagnóstico equívoco más común en mujeres (22:9%)

6. Etiología y patogenia
Obstrucción de la luz
apendicular
-Fecalito
-Hipertrofia de tejido linfoide
-Impacto de bario por estudios
radiológicos previos
- Tumores
-Semillas de verduras y frutas
-Parásitos intestinales
(áscaris, oxiurus, taenia)
-40% Apend aguda
simple
-65% gangrenosa
sin rotura
-90% perforada

7. Inflamación  Perforación
Capacidad
luminal: 0.1ml
Más de 0.5 ml
Aumento de la presión
intraluminal a 60 cmH2O
Distensión apendicular
estimula terminaciones
nerviosas de fibras
viscerales aferentes de
estiramiento
Estimula el
peristaltismo
Aumenta de la
distensión
náuseas y vómitos
reflejos, y el dolor
visceral difuso se torna
más intenso
Inflamación de la serosa
del apéndice y el
peritoneo parietal de la
Ingurgitación y
congestión vascular
Localiza el dolor en
FID

8. Hipersecreción y
distensión de la
apéndice-
Sobrecrecimiento
bacteriano
Dificultad para el
retorno venoso y
linfático 1) Apendicitis aguda
flemonosa
Aumenta la
distensión y la
infección,
compromiso arterial
2) Apendicitis purulenta
Isquemia
apendicular
3) Apendicitis
gangrenosa
perfora
4) Apéndice
perforada
Proceso lento
Íleon terminal,
ciego o epiplón
cubren el
apéndice
Proceso
rápido
Peritonitis

9. Bacteriología
Anaerobios (B. fragilis,
Eubacterium spp., Bifidobacterium
spp., etc.) y aerobios
facultativos (E. coli, Klebsiella spp.
y Proteusspp.), y Enterococcus spp.

10. Clínica
Síntomas
Sucesión de
Murphy
-Dolor epigástrico tipo
cólico
-Náuseas y vómitos
-Dolor en FID continuo
Dolor abdominal
Al inicio de localización en epigastrio o
mesogastrio, de moderada intensidad (fibras C
de conducción lenta)
Después de 4-6h se localiza en FID (fibras delta
A)
Anorexia y
vómito
Anorexia es un síntoma constante, el vómito se
presenta en el 75% de los casos, solo una ocasión
(estimulación neural)

11. Signos
Temperatura Suele ser normal o levemente elevada (37.3-38ºC)
Exploración
abdominal -Punto de McBurney positivo
- Signo de Blumberg
-Signo de Rovsing (irritación peritoneal)
-Resistencia muscular
-Variaciones anatómicas en la posición de la
apéndice
-Signo del psoas y obturador (tardíos)

12. Signos y puntos
apendiculares
SIGNO SIGNIFICADO
Punto de Lanz Punto doloroso en la convergencia
de la línea interespinal con el borde
externo del músculo recto derecho
Punto de Lecene Punto doloroso 2cm por arriba y por
fuera la EIA (apéndice retrocecal)
Signo de Summer Defensa involuntaria de los
músculos de la pared abdominal
sobre una zona inflama del peritoneo
(90%)
Signo de Aaron Dolor en epigastrio o región
precordial cuando se palpa FID
Tríada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea + dolor
abdominal + contractura abdominal
en FID

13. Maniobra de Klein
Con el paciente en decúbito supino se
marca el punto de dolor, se le pide que se
recueste en decúbito lateral izquierdo y se
vuelve a presionar sobre el punto doloroso,
para apendicitis sigue siendo el mismo,
mientras que para adenitis el punto cambia
Signo de Talo-
percusión
Dolor en FID con paciente en decúbito
dorsal al elevar ligeramente la extremidad
derecha y percutir el talón
Signo de
Llmabias
Dolor en FID al hacer saltar al
paciente

15. Laboratorio
Leucocitosis (10.000-18000 células)
Neutrofilia
PCR : S: 40-87%, E: 53-82%, sirve
para descartar apendicitis (12h
valores menores a 25 mg/dl)

16. Estudios de imágenes
Rx de
abdomen
-Fecalito (5% en niños)
- Se usa para descartar otras patologías
-Presencia de gas intestinal o borramiento de
la línea del psoas
Ecografía
-Se sugiere ecografía por compresión gradual
-Asa de intestino no peristáltica que termina en
forma ciega y surge del ciego
- A la compresión un diámetro AP mayor a 6mm es
compatible con apendicitis
-Fecalito
-Engrosamiento de la pared del apéndice y líquido
periapendicular son muy sugestivos
- Sensibilidad de 55 a 96% y especificidad de 85 a
98%.

19. TC abdominal
Engrosamiento de la apéndice mayor a 5cm
Presencia de fecalitos
92 a 97% de sensibilidad, 85 a 94% de especificidad,
90 a 98% de precisión y 75 a 95% de valores de predicción
positiva y 95 a 99% de negativa

20. La TC helicoidal sin contraste en el diagnóstico de
apendicitis aguda tuvo una sensibilidad del
96%, una especificidad del 98%, un valor predictivo
positivo del 97% y valor predictivo negativo del
98%.

21. Se enrolo en el estudio a 891 pacientes, de los cuales 444 pacientes fueron
sometidos a dosis bajas de radicación (116) y 447 pacientes a dosis altas (521)
Conclusiones: las bajas dosis de radiación no fueron inferiores en el
diagnóstico comparadas con las dosis de radiación TC estándar usada en el
diagnóstico de apendicitis

23. RESULTADOS
Se aplico la escala a 113 pacientes, de los cuales 92 pts tuvieron un resultados
histopatológico de confirmación y 21 casos histopatológicos normales
Se obtuvo una sensibilidad de 99% pero una especificidad de 62%, valor
predictivo positivo de 92% y un negativo de 93%

24. Diagnóstico diferencial
Localización
anatómica
Etapa del
proceso
Edad del
paciente
Sexo

25. Periumbilical
-Apendicitis
- Obstrucción del intestino delgado
-Gastroenteritis
-Isquemia mesentérica
FID
Causas GI Causas GO Causas renales
Apendicitis Tumo/torsión del ovario Pielonefritis
Enteropatía inflamatoria EPI Absceso perinefrítico
Diverticulitis del lado
derecho
Nefrolitiasis
Gastroenteritis
Harrison; Principios de Medcina Interna 17ma
edición

26. Adenitis mesentérica
Mayor
incidencia en
niños
Antecedente
de IRA
Linfocitosis,
observación
Dolor y
rigidez no
muy marcada
Infección por
Yersenia

27. EPI
Generalmente es bilateral
pero puede limitarse al
lado derecho
En pocos casos se
acompaña de nausea y
vómito
Dolor de localización más
bajo, dolor a la exploración
uterina

28. Rotura de embarazo ectópico
Antecedente de
irregularidades
menstruales
Tumoración
pélvica
Valores altos de
B-HCG
Descenso del
Hcto
Dolor a la
exploración
cervical
Presencia de
sangre

29. Gastroenteritis
Frecuente en la infancia,
se caracteriza por la
presencia de diarrea
Abdomen relajado sin
signos de localización

30. APENDICITIS DURANTE EL
EMBARAZO
1 de cada 766
gestaciones
Se puede
presentar en
cualquier etapa
del embarazo
25%
apendicetomías
negativas
Cambios
anatómicos
durante la
gestación

32. CLÍNICA
El signo más consistente en la apendicitis aguda durante el
embarazo es el dolor en la parte derecha del abdomen
Sólo 57% de las pacientes presenta el antecedente clásico de
dolor periumbilical difuso que migra al cuadrante inferior
derecho
Leucocitosis fisiológica dificulta el diagnóstico
Ecografía abdominal
La incidencia general de pérdida fetal después de la apendicectomía
es de 4% y el riesgo de parto prematuro es de 7%.

33. Tratamiento
Uso de analgésicos en el
diagnóstico
El uso de analgésicos opiodes en paciente con dg de A.A
no aumenta el riesgo de errores diagnósticos o errores en
el tratamiento
-El uso de analgésicos opiodes no tiene relación con el retraso del tto de la
apendicitis
- El uso de AINES retrasa el tto por su efecto antiinflamatorio sobre el
peritoneo

34. Uso terapia antibiótica
WORLD JOURNAL OF
SURGERY
Este metanálisis sugiere que aunque los antibióticos
pueden ser usados ​​como tratamiento primario para
pacientes seleccionados con sospecha de apendicitis
no complicada, esto es poco probable para reemplazar
la apendicectomía en la actualidad.
La terapia ATB no fue superior a la apendicetomía, pero aún se
requieren mejores estudios para una conclusión final

35. RESULTADOS
El tratamiento con antibióticos fue efectivo en 90.8%
El porcentaje de recurrencia a un año de apendicitis fue de 13.9%
De 106 pacientes, la tercera parte tuvo una recurrencia de apendicitis en
10 días, y las 2 terceras partes entre los 3 a 16 meses próximos
El tratamiento ATB parece ser una buena terapia de primera línea en pacientes
con apendicitis aguda

36. ATB usados
PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS MSP-ECUADOR
2012
Piperacilina-
tazobactam (3.37 gr IV
c6h o 4.5 gr IV c8h)
Ticarcilina más ác.
Clavulánico ( 3gr IV
c6h)
Ertapenem (1gr IV qd)
Moxifloxacina (400 mg
IV qd)
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy
Ciprofloxacina 400mg
c12h o levofloxacina
750 mg qd +
metronidazol 1gr c12h
Cefepime 2gr c12h +
metronidazol
Tigerciclina DI: 100mg,
DM 50mg c12h

37. -Imipinem 500IV c6h
-Meropenem 1gr IV c8h
- Doripenem 500 mg IV c8h
Ampicilina + metronidazol + ciprofloxacina 400mg IV c8h o
levofloxacina 750 mg IV qd
Ampicilina 2gr IV c6h + metronidazol 500mg IV c6h +
aminoglucósido
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy
(2013)
La protección con ATB se limita a 24-48h en apéndices no perforadas, en el
caso de perforación se sugiere una cobertura de por los menos 10 días o
hasta que la cuenta de glóbulos blancos se nornmalize y el paciente no tenga
fiebre por 24 horas

38. Procedimiento quirúrgico
Apendicectomía abierta
- En pacientes con diagnóstico de apendicitis se sugiera la incisión de
McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (trasnversal) en el cuadrante inferior
derecho.
-La incisión debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad máxima
o una masa palpable
- Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incisión
colocada lateralmente para permitir el drenaje retroperitoneal y evitar la
contaminación generalizada de la cavidad peritoneal.

39. Apendicectomía
laparoscópica

40. RESULTADOS
Si incluyeron 56 estudios, los cuales comparaban la apendicectomía abierta
vs laparoscópica
La infección fue menor cuando se uso laparoscopía, pero la incidencia de
abscesos se incremento por esta técnica
El dolor al primer día fue menor y mejor tolerado en el postquirúrgico de
laparoscopia
La estancia en el hospital fue de un día menos e incluso las actividades del
paciente se realizaron en menos días en pacientes que se realizo
laparoscopia

41. Complicaciones
Perforación apendicular
25.8% de
perforación
Los niños menores de cinco años de edad y los pacientes
mayores de 65 años tienen los índices más altos de
perforación (45 y 51%, respectivamente)
La rotura apendicular ocurre con mayor frecuencia en un punto distal
respecto de la obstrucción luminal a lo largo del borde
antimesentérico del apéndice.
Se debe sospechar la
rotura cuando hay fiebre
mayor de 39°C y la cifra de
glóbulos blancos es
superior a 18 000
células/mm3.
Los flemones y abscesos pequeños pueden
tratarse de manera conservadora con antibióticos
intravenosos; los abscesos bien localizados se
tratan con drenaje percutáneo; en abscesos
complejos debe considerarse
drenaje quirúrgico

42. Peritonitis focal Perforación difusa
Pileflebitis
-Complicación más grave pero muy rara de la
apendicitis gangrenosa
- Se desarrollan émbolos sépticos hacia el hígado
-Tromboflebitis séptica que asciende por la vena
porta, pudiendo llegar a formar abscesos
hepáticos
-Dolor en HPD e ictericia