Hernias inguinales se deben reparar

CLÍNICAS
QUIRÚRGICAS
DE NORTEAMÉRICA
Las herniorrafias inguinales tienen una baja frecuencia de recidivas, lo que las hace
eficaces para evitar complicaciones graves como la obstrucción intestinal o la estran-
gulación. Pueden realizarse en el marco ambulatorio con anestesia local y muestran una
recuperación sin complicaciones en la mayoría de los pacientes. Por estas razones, a los
cirujanos se les enseña que todas las hernias inguinales deben repararse en el momento
del diagnóstico. Muchos cirujanos perciben que la obstrucción intestinal o la incarce-
ración con estrangulación se asocian a una mortalidad inaceptable. Además, se cree con
frecuencia que la progresión de una hernia es inevitable y que la operación se hace más
difícil cuanto más tiempo se espera para reparar la hernia. Esta creencia se refleja en
unas recomendaciones recientes de la Society for Surgery of the Alimentary Tract sobre
el tratamiento de la hernia [1] (v. cuadro 1). Esta actitud también se refleja en el hecho
de que la incidencia de herniorrafia inguinal es mucho mayor en EE. UU. que en otros
países. Por ejemplo, se realizan 2800 herniorrafias por millón de habitantes y año en
EE. UU. comparadas con 1000 por millón en Reino Unido [2].
Las implicaciones socioeconómicas de esta idea son significativas. Las hernias
inguinales son los trastornos más frecuentes en los adultos, en especial en los varones
[3]. Cada año en EE. UU. se realizan unas 770.000 herniorrafias inguinales [4–7].
Este procedimiento fue la operación quirúrgica más frecuente realizada por cirujanos
generales en este país en 1991 según los datos del National Center for Health Statistics
[8]. Los resultados revelan grandes costes directos del procedimiento quirúrgico y
costes indirectos significativos debido al tiempo que pasa el paciente alejado de las
actividades normales. Los costes serían incluso mayores si el elevado número de
pacientes que todos los años opta por que no le reparen la hernia inguinal hiciera caso
a la recomendación del cirujano [9].
El objetivo de esta revisión es explorar los datos disponibles sobre la evolución
natural de las hernias inguinales tratadas y sin tratar. La incidencia de complicaciones
* Autor para correspondencia.
Dirección electrónica: fitzjr@creighton.edu (R. J. Fitzgibbons, Jr).
Surg Clin N Am 88 (2008) 127–138
Hernias inguinales: ¿se deben reparar?
Kiran Turaga, MBBS, MPH,
Robert J. Fitzgibbons, Jr, MD, FACS*,
Varun Puri, MBBS, MS
Department of Surgery, Creighton University School of Medicine, 601 North 30th Street,
Suite 3700, Omaha, NE 68131, USA
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TURAGA et al.128
con cualquier estrategia terapéutica se expone usando información histórica, desde
antes de que la herniorrafia se hiciera habitual, y datos actuales tomados de dos ensa-
yos, recientemente concluidos, controlados aleatorizados que compararon la repara-
ción sistemática usando una técnica sin tensión con la espera vigilante.
Evolución natural
El conocimiento de la evolución natural de una hernia inguinal sin tratar es escaso, y
hasta hace poco tiempo no disponíamos de datos actuales. Las cifras publicadas se basan
más en la especulación que en hechos científicos, debido a la dificultad de hacer un estu-
dio de población adecuado para determinar el riesgo, y esto porque encontrar grupos
completos de población en los que no se haya reparado a nadie una hernia es sumamente
complicado. La cuestión más importante es la incidencia de posibles complicaciones
graves derivadas de un accidente de una hernia definidas como obstrucción intestinal o
estrangulación. Hair et al. [10] estudiaron una serie consecutiva de 699 pacientes ingre-
sados en dos departamentos universitarios de cirugía para operaciones programadas para
una hernia inguinal. La mediana de tiempo que un paciente tuvo una hernia antes de la
presentación fue sólo de 7 meses; sin embargo, 206 pacientes (29%) tuvieron la hernia
entre 1 y 5 años, y 61 (8,8%), durante 5 años o más. El retraso permitió calcular las esti-
maciones de Kaplan-Meier para determinar la probabilidad acumulada de dolor o impo-
sibilidad de reducción. La probabilidad de que una hernia se haga dolorosa subió al 90%
a los 10 años; sin embargo, la actividad recreativa se vio afectada sólo en el 29%, y úni-
camente el 13% de los pacientes empleados perdieron tiempo de trabajo por síntomas
relacionados con la hernia. La probabilidad acumulada de imposibilidad de reducción
aumentó del 6,5% a los 12 meses al 30% a los 10 años; no obstante, sólo 10 pacientes
requirieron una operación urgente y tan sólo dos sufrieron un infarto del contenido de la
hernia que exigió su resección. Las observaciones parecen implicar que los efectos del
retraso tenían una importancia clínica mínima en estas series de pacientes con hernias.
Gallegos examinó un grupo de pacientes y determinó que la probabilidad acumulada de
estrangulación era del 2,8% a los 3 meses y del 4,5% a los 21 meses [11]. Al igula que
otros estudios parecidos en la literatura médica, estos dos deben interpretarse con precau-
ción por el sesgo de selección, causado por el hecho de que estos pacientes eligen acudir
a las clínicas de los investigadores en lugar de ser seleccionados de forma aleatoria.
Cuadro 1. Recomendaciones de la Society of Surgery
for the Alimentary Tract respecto al tratamiento de la hernia
Se recomienda reparar casi todas las hernias inguinales.1.
Las hernias inguinales deben repararse debido a que aumentan de2.
tamaño con el tiempo, lo que dificulta su reparación y conlleva un mayor
riesgo de complicaciones o recidiva.
Los pacientes con hernias inguinales deben someterse a una evaluación3.
quirúrgica en el mes siguiente a la detección.

HERNIAS INGUINALES: ¿SE DEBEN REPARAR? 129
Neuhauser encontró dos grupos de pacientes que eran más adecuados para este
análisis debido a que evitaron algunas de las variables de confusión, lo que permite
calcular mejor el riesgo real de complicación de una hernia. El primer grupo consis-
tió en 8633 pacientes reclutados por la clínica de apoyo de Paul Berger en París y
que se describió en una publicación de 1896 [12]. Este grupo formó una importante
base de datos para un estudio de la evolución natural porque el método de Bassini
todavía no se había adoptado ampliamente y raramente se realizaba la herniorrafia
programada. Afortunadamente, Berger guardó los registros de sus pacientes y enu-
meró los acontecimientos no deseados. Hubo un total de 242 obstrucciones intesti-
nales o estrangulaciones que se tradujeron en un riesgo anual de 0,0037. El segundo
grupo de Neuhauser procedía de Cali, Colombia. Los datos disponibles sobre este
grupo eran de 1 año (1965–1966) debido a una iniciativa gubernamental para estu-
diar intensamente una muestra aleatoria estratificada de su población civil con el fin
de determinar la frecuencia de trastornos frecuentes como la hernia inguinal. Al
revisar años después los registros de los hospitales de la ciudad de Cali donde la
población solicitaba asistencia, la probabilidad de obstrucción intestinal o estrangu-
lación fue del 0,0038 anual. Usando la media de estas dos probabilidades, se ha
calculado el riesgo a lo largo de vida de obstrucción intestinal o estrangulación en
un varón de 18 años usando el análisis de tablas de vida. La tabla 1 muestra esta
probabilidad usando tablas de vida de 1980 y 2001 [13]. Una publicación citada con
frecuencia de nuestro grupo (incluido el estudio de O’Dwyer et al., expuesto más
adelante) establece que el riesgo a lo largo de la vida en un varón de 18 años es del
0,272% o de 1/368 pacientes, y en un varón de 75 años, del 0,034% o 1/2941. Esta
estimación, sin embargo, se rechazó más adelante, porque se basaba en un método
erróneo [12]. El riesgo de obstrucción intestinal y estrangulación es menor del con-
siderado previamente y la mortalidad asociada a tales complicaciones importantes
es probablemente inferior al riesgo del 10 al 20% citado en los antiguos libros de
texto (v. tabla 2).
Para abordar esta cuestión, Neuhauser estudió los datos del alta de Medicare sobre
84.995 pacientes de 1971, estudiando en concreto los códigos 550 (hernia inguinal sin
obstrucción) y 552 (hernia inguinal con obstrucción) de la International Classifica-
tion of Disease (ICD). Encontró que la mortalidad en la operación era del 5 por 1000
en los pacientes sin obstrucción y del 46,9 por 1000 en los pacientes con obstrucción,
Tabla 1
Comparación que muestra la mayor incidencia a lo largo de la vida de accidentes en un paciente con
hernia desde 1980 debido a un aumento de la esperanza de vida
Edad (años)
Global Varones 90% de varones
1980 2001 1980 2001 1980 2001
18 1/5,18 1/4,95 1/5,49 1/5,15 1/5,4 1/5,13
72 1/22,72 1/20,41 1/27,03 1/22,73 1/25,64 1/22,22
Todos los valores expresados como «un accidente por x número de pacientes», donde x es el valor
mostrado en la tabla.

TURAGA et al.130
respectivamente [14]. En el estudio de Hair de 699 herniorrafias inguinales, sólo se
realizaron 10 operaciones urgentes de las que dos tenían material infartado que exigió
su resección. No hubo muertes ni complicaciones graves en ninguno de los pacientes.
Una de las razones obvias de la mejora de la mortalidad por complicaciones importan-
tes relacionadas con las hernias es una mejor asistencia postoperatoria que en la pri-
mera mitad del siglo XX. Además, el acceso a tal tipo de asistencia es mucho más
rápido, y prácticamente todo el que experimenta una complicación tiene la posibilidad
de recibir un tratamiento urgente en horas.
Ensayos controlados aleatorizados
Recientemente se han publicado dos ensayos controlados aleatorizados diseña-
dos para comprobar la hipótesis de que una estrategia de espera expectante es una
alternativa aceptable a la operación sistemática en varones con hernias inguinales
asintomáticas [15,16]. El diseño proporciona información valiosa sobre la evolución
natural. En ambos estudios la incidencia de accidentes por la hernia fue aceptable-
mente baja.
En el primer estudio patrocinado por el American College of Surgeons y publicado
por el grupo de Fitzgibbons, a 720 varones con hernias inguinales que no tenían un
dolor que limitara las actividades habituales ni dificultad para la reducción de la hernia
en las 6 semanas previas al estudio de cribado se les asignó de forma aleatoria la espe-
ra expectante o una reparación de Lichtenstein sin tensión usando malla. A todos los
varones se les siguió al menos durante 2 años, y a algunos, hasta 4,5 años, dependien-
do de la fecha de reclutamiento, con una media de 3,2 años. El seguimiento se com-
pletó en alrededor del 90% de los pacientes.
Los criterios de valoración primarios fueron: 1) dolor o molestias que interfieran
con las actividades usuales 2 años después del reclutamiento, y 2) un cambio en la
puntuación del Physical Component Score (PCS) de la versión 2 del Short Form-36
(SF-36V2) de estudio de calidad de vida relacionada con la salud desde el momento
basal hasta los 2 años. El dolor que interfería con las actividades se definió como la
selección de una respuesta del nivel 3 o 4 a las preguntas con estas opciones: 1) ningún
dolor o molestia debido a la hernia o la operación de la hernia; 2) dolor leve que
no interfiere con las actividades; 3) dolor moderado; o 4) grados intensos de dolor que
interfieren con las actividades habituales. Estas variables se midieron a nivel basal y
en las visitas semestrales y anuales.
Tabla 2
Mortalidad quirúrgica en pacientes con hernias inguinales obstruidas
Estudio Mortalidad
Beller y Colp (1926) 0,109
Frankau (1931) 0,197
Guillen y Aldrete (1970) 0,132
Anderson y Ostberg (1972) 0,138

Las complicaciones postoperatorias tras una reparación sin tensión se evaluaron
en la visita a las 2 semanas y cuando fue necesario durante 3 meses. Las complica-
ciones a largo plazo, incluidas la recidiva de la hernia, se evaluaron en las visitas
semestrales y anuales [17]. Las complicaciones peligrosas para la vida se definieron
antes del inicio del estudio y se evaluaron hasta 30 días después de la técnica sin
tensión.
Los criterios de valoración secundarios fueron las complicaciones y los resultados
comunicados por el paciente de dolor, estado funcional, niveles de actividad y satis-
facción con la asistencia. Estos criterios se evaluaron a nivel basal, a los 6 meses y
anualmente. El dolor también se evaluó en el momento del cruce de los pacientes en
espera expectante a los que se hizo una técnica sin tensión. Se usaron cuatro escalas
analogicovisuales de 150 mm (SPS) para evaluar los aspectos sensitivo y emocional
del dolor relacionado con la hernia [18,19]. El estado funcional se evaluó usando el
cuestionario SF-36V2 y una escala de evaluación de actividades ideada y validada
específicamente para este ensayo y un estudio de la compañía que comparó la técnica
sin tensión con la herniorrafia laparoscópica [20–23]. La satisfacción con la asistencia
se valoró usando escalas de Likert de 5 puntos.
En el análisis por intención de tratar no se encontró ninguna diferencia signifi-
cativa en el dolor que limitara las actividades habituales ni la medida de la calidad
de vida del PCS del SF-36 a los 2 años de la asignación aleatoria. La SPS y las eva-
luaciones de las actividades también fueron parecidas entre los grupos. Un número
notable de varones pasó a otros tratamientos. Al cabo de 2 años del reclutamiento,
casi una cuarta parte de los varones asignados a la espera expectante solicitó una
operación, que se le hizo, sobre todo por dolor creciente, mientras que el 17% de los
varones asignados a la operación nunca se operó por diversas razones y fue seguido
con espera expectante. El análisis del tratamiento no difirió sustancialmente del
análisis por intención de tratar excepto por el hecho de que los pacientes que cam-
biaron de tratamiento comunicaron una mejoría mucho mayor en el PCS del SF-
36V2.
Al contrario de lo que se cree habitualmente, no pareció ser perjudicial retrasar la
operación cuando se compararon pacientes tardíos con el grupo de operación inme-
diata. Los dos grupos eran parecidos a nivel basal con respecto a la edad, a la clasifi-
cación de la American Society of Anesthesiology (ASA), a los trastornos preexistentes,
al tipo de hernia y a las características de la hernia. No hubo diferencias estadística-
mente significativas entre los pacientes en el tiempo de intervención, las complicacio-
nes, la frecuencia de recidivas ni la satisfacción con los resultados de la operación. El
análisis multifactorial no encontró ninguna relación entre el tiempo hasta la duración
de la reparación de la hernia y el tiempo de intervención, la incidencia de complica-
ciones, el dolor a largo plazo o el estado funcional [24].
Las diferencias en las características basales podrían haber predicho qué varones
cambiarían de tratamiento. Los varones asignados a la operación y que la rechazaron
no parecían estar tan bien como los que permanecieron en el grupo de la operación.
Los varones que cambiaron de la espera expectante a la operación tenían más dolor
medido por la SPS (dolor cuando realizan ciertas actividades como trabajar o hacer
ejercicio) y percibían más problemas por el dolor en el momento del reclutamiento que

TURAGA et al.132
los que permanecieron en la espera expectante. La operación disminuyó el dolor y
mejoró la capacidad de realizar actividades, aunque los dos grupos con intención de
tratar mejoraron algo durante el curso del estudio (v. figura 1).
Al final del estudio, con un seguimiento máximo de 4,5 años y una media de
3,2 años, la frecuencia de cambio de la espera expectante a la operación había aumen-
tado un tercio. Hubo hernias recidivantes en cinco pacientes o el 1,5%. Sólo el 2% de
los pacientes seguía sintiendo dolor mucho tiempo después de la herniorrafia, una
frecuencia menor de la esperada. Dos pacientes experimentaron una incarceración
aguda de la hernia a lo largo de los 5 años de estudio. Una se redujo y reparó con éxi-
to de forma programada; mientras que las cuatro restantes exigieron un procedimiento
urgente y la vuelta al quirófano para evaluar el hematoma. No hubo estrangulación en
ningún paciente y la recuperación fue buena. Estos resultados se traducen en una fre-
cuencia de accidente de la hernia menor de 2 acontecimientos por 1000 pacientes al
año o de alrededor del 0,002% anual.
Observación u operación para pacientes con una hernia inguinal
asintomática
Un segundo estudio realizado en Glasgow, Reino Unido, también abordó la cues-
tión de la espera expectante en las hernias con pocos síntomas. El estudio se limitó a
varones mayores de 55 años con hernias inguinales asintomáticas con una protuberan-
cia visible. Las puntuaciones del dolor se midieron en una escala analogicovisual
(EAV) y se usó el SF-36 para medir el estado general de salud. El seguimiento de los
pacientes asintomáticos se hizo a los 6 meses, al año y después una vez al año.
Figura 1. Dolor que interfiere con las actividades: diferencias entre los grupos a los 2 años en el estudio
de Fitzgibbons. El grupo de referencia para la intención de tratar es la reparación sin tensión (puntua-
ción = 0); el grupo de referencia para el análisis por tratamiento es el de los pacientes aleatorizados a
la reparación sin tensión (puntuación = 0). (Tomado de Fitzgibbons RJ Jr, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO,
et al. Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized
clinical trial. JAMA 2006;295(3):285–92; con autorización).
Menos dolor
que reparación
Más dolor
que reparación
Diferencia del riesgo sin ajuste
–10 0 10 20
Intención
de tratar
Dolor que
interfiere con
actividades,
n.º (%)
Diferencia
de riesgo
(IC al 95%)
Reparación 7 (2,21) Referencia
Espera expectante 17 (5,07) 2,86 (–0,04 to 5,77)
Por tratamiento
asignado
Reparación 4 (1,46) Referencia
Espera expectante 10 (3,94) 2,86 (–0,98 a 5,94)
Cambio
A reparación 7 (8,64) 7,18 (–0,63 a 14,99)
A espera expectante 3 (6,98) 5,52 (–4,12 a 15,15)

El criterio de valoración primario del estudio fue el dolor medido al cabo de 1 año
por la EAV. El estudio tenía la potencia adecuada para realizar esta medida; pero se
hicieron nuevos cálculos debido a la baja acumulación del estudio. El porcentaje de
pacientes asintomáticos que se esperaba presentaran dolor cambió del 15 al 20%, lo
que dio al estudio una potencia del 80%.
El estudio reclutó 160 pacientes con 80 en cada grupo. A los pacientes que recha-
zaron la intervención quirúrgica se les excluyó del estudio. El período medio de espe-
ra para la intervención fue de 103 Ϯ 97 días en el grupo operado. A nivel basal, los
pacientes sometidos a la intervención quirúrgica tuvieron un estado de salud general
algo peor cauando se midió por el SF-36, pero esta diferencia no fue estadísticamente
significativa. Resulta interesante que las puntuaciones del dolor entre los dos grupos
fueran comparables a los 6 y a los 12 meses en el estudio, sin significación estadística.
Entre los pacientes que estaban en el grupo de observación, el 44% registró dolor en
reposo a los 6 meses que disminuyó al 28% al cabo de 1 año sin ninguna intervención
registrada. La duración media de las hernias antes del reclutamiento en el estudio fue
de 3,04 años (2,58 años de desviación estándar). Hubo una tendencia a la mejoría en
el estado de salud general medido por el SF-36 y sus componentes en los pacientes
sometidos a la intervención quirúrgica, lo que fue compatible con el análisis del «tra-
tamiento recibido» y el análisis por ‘‘intención de tratar’’, pero no hubo significación
estadística.
Veintitrés pacientes (28,7%) pasaron de la espera expectante al grupo quirúrgico
por diversas razones como el dolor (n = 11) y un aumento del tamaño de la hernia
(n = 8). Un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox para estudiar la
influencia de las características basales en el cambio de tratamiento indicó que el grado
de protrusión era el único factor pronóstico. Se comunicó que tres pacientes del grupo de
observación sufrieron acontecimientos adversos graves, mientras que no se notó nin-
guno en el grupo quirúrgico, lo que llevó a los investigadores a concluir que la opera-
ción temprana «puede reducir la morbilidad importante»; sin embargo, podríamos
argumentar que se trataba de acontecimientos adversos reales de una estrategia de
observación. Uno de los tres pacientes se presentó con una incarceración aguda que se
redujo y después se reparó de forma programada. El lector debe sacar sus propias
conclusiones sobre si esto debe considerarse una complicación de la observación o
simplemente una demostración de que incluso una incarceración aguda no resta méri-
to a la estrategia de la espera expectante porque, incluso en el marco agudo, la situa-
ción puede a veces corregirse sin una operación urgente. Los otros dos acontecimientos
adversos fueron cardiovasculares, con un accidente cerebrovascular en un paciente y un
infarto de miocardio mortal en otros después de que cambiarán de la espera expectante
a la técnica sin tensión. Los investigadores establecieron que el estado médico en estos
pacientes se deterioró a lo largo del período de observación e indicaron que si se les
hubiera operado antes, quizá no hubiesen sufrido tales complicaciones. El tiempo real
que se observó a los pacientes no se proporcionó, así como tampoco ninguno de los
detalles del deterioro médico. Podríamos argumentar sencillamente que a los pacien-
tes se les dio un indulto correspondiente a la duración del período de observación. Este
grupo era más mayor y, por tanto, estaba más enfermo, lo que apoya el hecho de que
nueve pacientes (cuatro en el grupo de observación y cinco en el de operación) falle-

TURAGA et al.134
cieran durante la mediana relativamente corta de seguimiento de 574 días, 6 de una
enfermedad cardiovascular y 3 de cáncer.
Diferencias entre los dos estudios
Hay algunas diferencias importantes entre los dos estudios controlados aleatoriza-
dos. El estudio de Fitzgibbons era un estudio multicéntrico realizado en cinco centros
comunitarios y académicos, mientras que el de O’Dwyer se realizó en un solo hospital
que era terciario para la cirugía de la hernia. La duración del seguimiento fue signifi-
cativamente mayor en el estudio de Fitzgibbons, con una mediana de seguimiento de
3,2 años comparada con la de 1 año del estudio de O’ Dwyer. La edad de inclusión
también fue diferente en los dos estudios. El estudio de Fitzgibbons incluyó pacientes
de 18 años y más, mientras que el de O’Dwyer reclutó sólo pacientes de 55 años o más.
Esta diferencia dio lugar a una mortalidad global mayor; nueve pacientes habían falle-
cido en el momento en que se había completado el seguimiento (cinco en el grupo
quirúrgico y cuatro en el de observación). No obstante, el estudio de Fitzgibbons debe
considerarse más representativo de toda la población adulta, ya que el de O’Dwyer
incluyó sólo varones mayores.
El criterio de valoración del análisi del dolor se evaluó usando una EAV al cabo
de 1 año en el estudio de O’Dwyer y de 2 años en el de Fitzgibbons, medida que no
difirió entre los dos grupos con el tiempo en ninguno de los estudios. Sin embargo,
la razón aislada más frecuente para el cambio del grupo de observación al de cirugía
fue el dolor creciente. El cambio en la calidad de vida visto en el estudio de O’Dwyer
no se demostró de la misma forma en el de Fitzgibbons, que tuvo un seguimiento
más largo. Las puntuaciones de los componentes individuales no alcanzaron una
mejora significativa, ni siquiera en el estudio de O’Dwyer, y sólo un estudio en la
salud general a los 12 meses alcanzó significación estadística (diferencia media,
7 (IC al 95%, 0,2–13,7); P = 0,045). Aunque no se comunicaron diferencias en
períodos más largos de seguimiento, es posible que esta diferencia pudiera haberse
estrechado entre los dos grupos con un seguimiento más largo, según indicó el estu-
dio de Fitzgibbons.
La potencia del estudio se calculó en un 90% de detectar una diferencia del 10%
entre los dos grupos en el estudio de Fitzgibbons, mientras que el de O’Dwyer usó un
poder calculado del 80% basado en una diferencia del 15%, que después se reajustó al
20% en función de una acumulación lenta. Además, las percepciones de la calidad de
vida pueden diferir en diferentes sociedades y estas diferencias transcontinentales
pueden intervenir en las medidas del resultado registradas.
Alrededor del 40% de la población del estudio del estudio clínico realizado por
Fitzgibbons et al. (2006) tenía el diagnóstico de hernia basado sólo en el impulso de
la tos. Al contrario, O’Dwyer et al. (2006) únicamente incluyeron pacientes que tenían
una tumefacción visible al permanecer de pie. Esta diferencia pudo contribuir a la mejo-
ra de la calidad de vida relacionada con la salud en el grupo quirúrgico a los 12 meses en
el estudio de O’Dwyer, lo que pudo no haber sido tan evidente en el de Fitzgibbons, ya
que muchos de los sujetos tenían hernias ocultas. Esta diferencia también es la expli-
cación más probable de la mayor frecuencia de cambio de la observación a la operación

en el estudio de O’Dwyer. A los pacientes con hernias incarceradas crónicas a nivel
basal se les excluyó del estudio de O’Dwyer, pero no así del de Fitzgibbons.
La incidencia del 22% de complicaciones en el grupo sin tensión del estudio de
Fitzgibbons fue análoga a la publicada previamente en la literatura médica. Estas
complicaciones fueron los hematomas de la herida (6,1%), los hematomas escrotales
(4,5%) y las infecciones de la herida (1,8%), entre otros. El estudio de O’Dwyer no
observó ninguna complicación postoperatoria significativa, lo que puede ser una fun-
ción de los excelentes resultados de este centro especializado en las hernias y no
representativo de los resultados de muchos centros o de un marco poblacional, lo que
a su vez elimina parte de la pérdida de las características de la calidad de vida tras la
intervención quirúrgica (v. tabla 3).
El análisis económico del estudio de O’Dwyer demostró que el coste para los ser-
vicios sanitarios fue de 401,9 libras (806 dólares) más en el grupo quirúrgico en un
seguimiento de alrededor de 1 año. No hubo diferencias significativas en los años de
calidad de vida ganados entre los dos grupos. El estudio de Fitzgibbons demostró
de forma análoga un aumento del coste de 1831 dólares en los pacientes operados; pero
determinó que el coste por año de calidad de vida ganado por la asignación al grupo
de tratamiento quirúrgico fue de 57.679 dólares (IC al 95%, 1358–322.765 dólares).
En general, este coste se considera un límite razonable para un procedimiento médico
realizado con fondos públicos; por ello, tanto la espera expectante como la cirugía
parecen medidas igualmente rentables desde un punto de vista económico.
Aunque es cierto que las hernias inguinales progresarán con el tiempo hacia la
incarceración, esto no significa que se asocie a un aumento apreciable de la morbilidad
o mortalidad o incluso a una cirugía de urgencia. El hecho de que una hernia pueda
ser más difícil de reparar cuanto más tiempo esté sin tratamiento era preocupante
cuando las reparaciones tisulares eran populares, porque la integridad de los elementos
musculofasciales de la ingle del paciente resultaba crucial para una operación satisfac-
toria. Este motivo de preocupación se ha eliminado en gran medida con la adopción
generalizada del método protésico sin tensión, con una frecuencia de recidiva menor
del 1%, independientemente del estadio de la hernia.
La observación de que la frecuencia de complicaciones de una herniorrafia ingui-
nal es más significativa de lo que los cirujanos hubieran esperado ha llevado a un
nuevo replanteamiento. Poobalan et al. [25] publicaron una revisión crítica de los
estudios sobre la herniorrafia inguinal entre 1987 y 2000. La frecuencia de al menos
cierto dolor inguinal a largo plazo fue tan alta como del 53% al cabo de 1 año (lími-
tes, 0–53%). ¿Qué beneficio podemos dar al paciente completamente asintomático
que se somete a una herniorrafia inguinal «satisfactoria», pero que termina con cam-
bios en su estilo de vida debidos a un dolor inguinal crónico (éxito entendido como
falta de recidiva)? A pesar de la sabiduría popular de lo contrario, puede que los
pacientes con hernias inguinales puedan retrasar con seguridad el tratamiento qui-
rúrgico en favor de la espera expectante como método de tratamiento de su hernia.
Sin embargo, la cuestión es discutible en el caso del paciente sintomático, ya que la
intervención quirúrgica viene indicada por el dolor y no por la prevención de las
complicaciones, entonces, ¿qué hay del paciente con una hernia asintomática o muy
poco sintomática?

TURAGA et al.136Tabla3
ComparacióndelosestudiosdeFitzgibbonsyO’Dwyerbasadaenlascaracterísticasbasalesylosresultadosdelestudio
Fitzgibbonsetal.,2añosdeseguimientoO’Dwyeretal.,1añodeseguimiento
ParámetroEsperaexpectanteOperaciónValorPEsperaexpectanteOperaciónValorP
Númerodepacientes3543568080
Edadmedia(años)57,557,571,970,9
Seguimiento(%)94,292,193,898,9
Cambiogrupo85/364(23%)62/356(17%)15/80(19%)–
Razonesdel
cambio
86%dolor/molestiasNoseñaladoDoloryaumentodehernia
47%dolorqueinterfierecon
actividadalcambio
Dolor
Aumentotamañoherniaqueafectaal
trabajo/ocio
Herniaaguda
ResultadodeldolorDolorqueinterfiereconactividades,
5,1%
2,2%P=NSEAVde100mm5,2mmP=NS
Cambiodedolorbasalenreposo
yactividad
-6,2mmP=NSEnreposo,3,7mm5,7mmP=NS
Reduccióndelapercepcióndedolor
incómodaenEAVde150mm,
–2,3mm
P=0,01Enmovimiento,7,6mm
ResultadoenSF-36CambiodePCSbasal,mejoraen
0,29puntosde100
0,13puntos
de100
P=NSCambiopercibidoensaludcomparado
con12mesesprevios,-0,3puntos
8,5puntosP=0,045
TodoslosotroscomponentesdeSF-36P=NS
Acontecimientos
agudosdehernia
Unaincarceraciónaguda4meses
despuésdereclutamiento,-0,3%
alos2años
Unaherniaaguda
Unaincarceraciónaguday
obstrucciónintestinalalos4años
EAV,Escalaanalógico-visual;PCS,PhysicalComponentScoredelaversión2delcuestionarioShortForm-36;SF-36,cuestionarioShortForm-36Qualityof
Life.
TomadodeChungL,O’DwyerP.Treatmentofasymptomaticinguinalhernias.TheSurgeon2007;5(2):95–100;conautorización.

Los datos confirman que una estrategia de espera expectante es una opción segura
y aceptable para los varones con hernias inguinales poco sintomáticas (o asintomáti-
cas). Los accidentes en las hernias raramente se producen y pueden tratarse esperando
un buen resultado. Diferir una operación hasta que los síntomas empeoren no aumen-
ta a cambio las complicaciones y puede recomendarse. En centros especializados con
buenos resultados, operar hernias asintomáticas puede mejorar la calidad de vida.
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