Insuficiencia arterial cronica
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Insuficiencia arterial cronica

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mi clase de insuficiencia arterial cronica
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  • 1. Departamento de cirugía cardiotorácica y vascular periférico“Dr. Carlos Azcuaga Cabrera”
    Insuficiencia arterial crónica
    Dr. FerstmanDuran Hernández R2CG
    Hospital Regional de Alta Especialidad
    “Dr Juan Graham Casasus”
    Villahermosa, Centro, Tabasco
    Julio 2011
  • 2. Antecedentes históricos
    1755 Von Haller utiliza el termino ateroma
    Cruveilheir llamó la atención sobre el papel de los coágulos sanguíneos al nivel de las zonas esclerosadas en la aparición de gangrena
    Virchov descubrió los depósitos de grasas en la pared arterial.
    BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza  y  GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado  2011-07-17], pp. 72-79 . Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03191997000200003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-0319
  • 3. Antecedentes históricos
    Poulletian de la Salle, químico francés, 1758 detecta por primera vez el colesterol
    1913, el patólogo ruso NikolaiAritschkov reproduce placas de ateroma alimentando animales con una dieta rica en colesterol
    AngelKeys desarrolló un estudio combinado en 7 países (1947) y describió una correlación directa entre la incidencia de enfermedades cardíacas y los niveles de colesterol sanguíneo
    BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza  y  GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado  2011-07-17], pp. 72-79 .
  • 4. Anatomía
    Pared arterial
    Intima
    Endotelio
    Lamina elástica interna
    Media
    Adventicia
    Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
  • 5. Anatomía
    Túnica intima
    Endotelio: plano simple con membrana basal interna
    Endotelio produce:
    Colágeno tipo III, IV, V
    Oxido nítrico
    Endotelina
    Factor de Von Willebrand
    Membrana basal
    Compuesta de elastina, hoja fenestrada, permite paso de nutrientes
    Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
  • 6. Anatomía
    Túnica media
    Células musculares lisas concéntricas, entremezcladas con colágeno III y proteoglucanos
    Arterias musculares grandes: Lamina elástica externa
    Capilares y vénulas: pericitos
    Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244 y 252
  • 7. Anatomía
    http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg
  • 8. Anatomía
    Túnica adventicia
    Formada por fibroblastos, fibras de colágeno tipo I y elastina
    Se continua con tejido conectivo
    Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
  • 9. Anatomía
    Vasa vasorum
    arterias pequeñas que penetran en las paredes del vaso
    Nutre las células que se localizan principalmente en las túnicas media y adventicia.
    Mayor cantidad en vénulas (menor SatO2)
    Nervivasorum
    SNA: SN simpático posganglionar no mielinizado
    Liberación de noradrenalina
    Arterias: inervación simpática y parasimpática
    Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
  • 10. Insuficiencia arterial crónica
    Concepto
    Progresiva reducción del aporte sanguíneo hacia las extremidades secundaria a lesiones estenosantes y que según su grado de afectación desarrolla cuadros clínicos variables
  • 11. Epidemiologia
    Presente en 3-10% de la población mundial
    >70 años en el 15-20%
    4 veces mas frecuente en hombres
    Incidencia anual 2% en >65 años
    Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10 años
  • 12. Etiología
    Aterosclerosis: principal causa
    Displasia fibromuscular
    Vasculitis
    Arteriopatiadiabetica
    Compresiones extrinsecas
    Embolias
    Traumatismos
    Arteritis por radiación
    Enfermedad de Buerger
  • 13. Etiología
  • 14. Etiología
    Ateroma
    Del griego athere: papilla
    Esclerosis: induracion o endurecimiento
    Causa mas frecuente de insuficiencia arterial
    70% de oclusión, inicia sintomatología
    5-10 años….sin cambios en sintomatología
  • 15. Etiología
    Factores de riesgo:
    Modificables
    Tabaco, diabetes mellitus, hipertension arterial, dislipidemia, obesidad, sedentarismo, Estados de hipercoagulabilidad
    No modificables
    Sexo, edad, carga genetica
    Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16)
  • 16. Fisiopatología
    Hipótesis de respuesta a lesión
    Lesión endotelial persistente
    Hiperlipidemia
    Friccion parietal por deslizamiento de la sangre
    Hipertension
    Tabaquismo
    Hiperhomocisteinemia
    Concentración baja de estrogenos
    Mutaciones geneticas en receptor de LDL
    Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718
  • 17. Fisiopatología
    Aterosclerosis y su hemodinamia
    Escasa fricción tangencial
    Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 720
  • 18. Fisiopatología
    Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718
  • 19. Fisiopatología
  • 20. Fisiopatología
  • 21. Manifestaciones clínicas
    La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con :
    claudicación intermitente (enfermedad de los mirones sentados)
    Frio, anemia, caminar en subida
    isquemia críticade unaextremidad
    insuficienciaarterial aguda.
    AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
  • 22. Manifestaciones clínicas
    Claudicación intermitente
    Estimar “altura del dolor”
    Estimar distancia deambulando
    < aporte de O2
    Metabolismo aerobio----> metabolismo anaerobio
    Formación de acido láctico
  • 23. Manifestaciones clínicas
  • 24. Manifestaciones clínicas
    Claudicación intermitente
    Por cada paciente sintomático existen 3 asintomáticos
    Varia en función de hábitos laborales y recreativos
    Consulta medica
    10% en ciudades
    50% en comunidades
    Programa Partners
    6979 paciente mayores de 50 años el 13% con ITB anormal con o sin sintomatología , solo 24% diagnosticado por su medico
    Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
  • 25. Manifestaciones clínicas
  • 26. Manifestaciones clínicas
    Claudicación intermitente
    Tabaquismo: factor adicional
    Limitación física máxima del 50% respecto a controles
    Banda sin fin: método estándar
    3.5km
    10 a 15° inclinacion
    Durante 5 min
    Mortalidad a los 5,10 y 15 años , 30, 50 y 70% respectivamente
    Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
  • 27. Manifestaciones clínicas
    Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16)
    AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
  • 28. Manifestaciones clínicas
    Isquemia critica de una extremidad
    Se define como la presencia de dolor en reposo que no cede a la administración de analgésicos, úlcera queno cicatrizadespués de 2 semanas de tratamientoe ITB < .40.
    Se calcula 220 pacientes por millon de habitantes
    Factores de riesgo
    Diabetes mellitus…amputacion 10 veces mas frecuente
    Tabaquismo
    Edad
    Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
  • 29. Manifestaciones clínicas
    Fig. 2. Estudio angiográfico realizado antes de la implantación de las células madre
    Fig. 1. Estado del pie isquémico preimplante de células madre. Necrosis del tercer y cuarto dedos con tendencia a la extensión al quinto dedo
    HernandezRamirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana HematolInmunolHemoter 2005;21(1)
  • 30. Manifestaciones clínicas
    Fig 3. Estado del pie 24 semanas después de la implantación de las células madre
    HernandezRamirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana HematolInmunolHemoter 2005;21(1)
  • 31. Manifestaciones clínicas
    Isquemia critica de una extremidad
    Progresión de Fontaine I a III o IV
    Dormandy y cols.
    Observa a 50% de pacientes asintomaticos 6 meses previos a amputacion
    TransAtlantic Inter-SocietyConsensus
    Presion tobillo <50-70mmHg
    Presion dedo del pie <30-50mmHg
    Presion parcial trancutanea de oxigeno en el pie <30-50mmHg
  • 32. Manifestaciones clínicas
    Hallazgos en la exploración física:
    Piel más delgada
    Pelos y uñas crecen más lentos
    Llenado capilar lento
    Extremidad fría.
    Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto de la vasodilatación compensatoria.
    Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o están disminuídos
    Disminuye la presión sistólica en el tobillo
    http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html
  • 33. Manifestaciones clínicas
  • 34. Manifestaciones clínicas
    Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana
  • 35. Diagnostico
    Indice tobillo-brazo
    Relacion 1 normal
    0.9 insuficiencia arterial
    0.5 a 0.7 claudicacion intermitente
    0.3 a 0.5 dolor en reposo
    Paciente diabeticos con arterias calcificadas
    Presionsistolica del dedo del pie
    Valor de 0.6
    Vasos incompresibles: pletismografia segmentaria
  • 36. Diagnostico
    Doopler color y USG duplex
    Modo B: generacion de imagen anatomica en escasa de grises
    USG doopler
    Detecta movimiento de eritrocitos
    La velocidad de flujo es proporcional al grado de estrechez
  • 37. Estudios de laboratorio
    Angiografía
    Estándar de oro
    Requiere acceso vascular (femoral o braquial)
    Valores de creatinina
    3mg/dl contraindicado
    2mg/dl valorar riesgo-beneficio
    1.7mg/dl premedicar con acetilcisteina
    Premedicar con prednisolona 40mg 12hrsy 1 hr previo al estudio
    Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
  • 38. Estudios de laboratorio
    Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
  • 39. Estudios de laboratorio
    Angiotomografia por computadora
    Requiere acceso vascular
    Delimita aneurisma, calcio, trombo , luz y pared externa del vaso
    Angioresonanciamagnetica
    Utiliza gadolinio (sin afección renal)
    Costosa, lenta
    Marcapaso, claustrofobia, prótesis metálicas
    Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 728
  • 40. Diagnostico
    Ultrasonido intravascular (IVUS). A través del
    ultrasonido de altafrecuencia e imágenescomputarizadaspermite la reconstrucción tridimensional de los vasos y la evaluación de su morfología.
    Es ampliamente utilizado en las intervenciones vasculares coronarias y periféricas
    RodriguezJimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1
  • 41. Tratamiento no quirurgico
    Modificación del estilo de vida
    Ejercicio
    Dieta
    Perdida de peso
    Control de diabetes e hipertension
    AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
  • 42. Tratamiento no quirurgico
    Antiagreganteplaquetario
    ASA
    Antiplatelettrialistscollaboration, 189 estudios con >100mil paciente: reduccion del 25% IAM, EVC
    Clopidogrel
    Mejor que ASA en reduccion del IAM y EVC
    Ticlopidina
    Provoca neutropenia, ya no se utiliza
    AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
  • 43. Tratamiento no quirurgico
  • 44. Tratamiento no quirurgico
  • 45. Tratamiento no quirurgico
    Farmacos aprobados para claudicacion
    Pentoxifilina: derivado metilxantina
    Altera membrana del eritrocito
    Disminuye viscocidadsanguinea
    Actualmente no se ha visto utilidad
    400mg c/8hrs
    Cilostazol
    Inhibidor de fosfodiesterasa III
    Aumenta AMPc y vasodilatacion
    100mg c/12hrs
    15% presenta: cefalea, taquicardica y diarrea
    AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
  • 46. Tratamiento no quirurgico
  • 47. Tratamiento no quirurgico
    Naftidrofurilo
    Inhibidor de receptor 5 HT
    Favorece entrada de Carbohidratos y grasas al ciclo tricarboxilico aumentando metabolismo aerobico
    Efecto antiagregante
    Mejora 26% la distancia de claudicacion (3-6 meses de tto)
    200mg c/8hrs
    BLUFOMEDIL
    Posee efectos adrenérgicos alfa 1 y 2, que resultan en vasodilatación.
    También tiene efecto antiplaquetario y mejora la deformación eritrocitaria
    AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
  • 48. Tratamiento no quirurgico
    Carnitina
    Aumenta la conversion de Acetil Co A en Co A libre y acilcarnitina
    Disminuye actividad mitocondrial
    Mejora en 50 a 60 % la distancia de claudicacion
    AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
  • 49. Tratamiento quirúrgico
    Persigue 2 objetivos:
    Mejorar capacidad funcional de enfermo
    Evitar amputación
    Factores dependientes
    Grado de insuficiencia arterial y repercusión clínica
    Edad del paciente
    Enfermedades asociadas y expectativa de vida
    Nivel de lesión arterial
  • 50. Tratamiento quirurgico
  • 51. Tratamiento quirúrgico
  • 52. Tratamiento quirúrgico
    Se puede subdividir dependiente el sitio de la oclusión:
    Aorto iliaco
    30% pacientes
    Mejor pronostico
    Mortalidad de 4%
    Permeabilidad de 80% a 10 años
    Femoro poplíteo
  • 53. Tratamiento quirurgico
    Injerto aorto iliaco
  • 54. Tratamiento quirurgico
    Tecnicas de bypass aortoiliaco
    Anastomosis termino terminal o termino lateral
    Menor tiempo quirurgico
    Riesgo de infeccion 2%
  • 55. Tratamiento quirurgico
    Derivacion extra anatomica
    Revascularizacion de miembros inferiores por vias no anatomicas
    Bypass axilobifemoral
    Escasa mortalidad
    Se puede utilizar en paciente graves
    Lesiones frecuentes (por traumatismos, el injerto es muy superficial)
  • 56. Tratamiento quirurgico
    Bypass femoro femoral
    Cuando hay obstruccion unilateral de eje iliofemoral
    Permeabilidad de 75% a 5 años
  • 57. Tratamiento quirurgico
    Bypass femoropopliteo
    Reservado a Fontaine III o IV
    Material de injerto: vena safena del paciente (invertida)
    Se puede usar protesis de PTFE y venas de cordon umbilical
    Permeabilidad de 70% a 5 años
  • 58. Bibliografía
    http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ancel-Keys.jpg
    http://en.wikipedia.org/wiki/Fran%C3%A7ois_Poulletier_de_la_Salle
    http://www.historiadelamedicina.org/cruveilhier.html
    http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html
    http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Rudolf_Virchow.jpg
    Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill
    http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg
    AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
    Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion,McGraw Hill
    Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
    Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana
    RodriguezJimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1
    BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza  y  GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado  2011-07-17], pp. 72-79 .
    Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16)