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Insuficiencia arterial cronica
 

Insuficiencia arterial cronica

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mi clase de insuficiencia arterial cronica

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    Insuficiencia arterial cronica Insuficiencia arterial cronica Presentation Transcript

    • Departamento de cirugía cardiotorácica y vascular periférico“Dr. Carlos Azcuaga Cabrera”
      Insuficiencia arterial crónica
      Dr. FerstmanDuran Hernández R2CG
      Hospital Regional de Alta Especialidad
      “Dr Juan Graham Casasus”
      Villahermosa, Centro, Tabasco
      Julio 2011
    • Antecedentes históricos
      1755 Von Haller utiliza el termino ateroma
      Cruveilheir llamó la atención sobre el papel de los coágulos sanguíneos al nivel de las zonas esclerosadas en la aparición de gangrena
      Virchov descubrió los depósitos de grasas en la pared arterial.
      BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza  y  GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado  2011-07-17], pp. 72-79 . Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03191997000200003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-0319
    • Antecedentes históricos
      Poulletian de la Salle, químico francés, 1758 detecta por primera vez el colesterol
      1913, el patólogo ruso NikolaiAritschkov reproduce placas de ateroma alimentando animales con una dieta rica en colesterol
      AngelKeys desarrolló un estudio combinado en 7 países (1947) y describió una correlación directa entre la incidencia de enfermedades cardíacas y los niveles de colesterol sanguíneo
      BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza  y  GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado  2011-07-17], pp. 72-79 .
    • Anatomía
      Pared arterial
      Intima
      Endotelio
      Lamina elástica interna
      Media
      Adventicia
      Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
    • Anatomía
      Túnica intima
      Endotelio: plano simple con membrana basal interna
      Endotelio produce:
      Colágeno tipo III, IV, V
      Oxido nítrico
      Endotelina
      Factor de Von Willebrand
      Membrana basal
      Compuesta de elastina, hoja fenestrada, permite paso de nutrientes
      Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
    • Anatomía
      Túnica media
      Células musculares lisas concéntricas, entremezcladas con colágeno III y proteoglucanos
      Arterias musculares grandes: Lamina elástica externa
      Capilares y vénulas: pericitos
      Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244 y 252
    • Anatomía
      http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg
    • Anatomía
      Túnica adventicia
      Formada por fibroblastos, fibras de colágeno tipo I y elastina
      Se continua con tejido conectivo
      Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
    • Anatomía
      Vasa vasorum
      arterias pequeñas que penetran en las paredes del vaso
      Nutre las células que se localizan principalmente en las túnicas media y adventicia.
      Mayor cantidad en vénulas (menor SatO2)
      Nervivasorum
      SNA: SN simpático posganglionar no mielinizado
      Liberación de noradrenalina
      Arterias: inervación simpática y parasimpática
      Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244
    • Insuficiencia arterial crónica
      Concepto
      Progresiva reducción del aporte sanguíneo hacia las extremidades secundaria a lesiones estenosantes y que según su grado de afectación desarrolla cuadros clínicos variables
    • Epidemiologia
      Presente en 3-10% de la población mundial
      >70 años en el 15-20%
      4 veces mas frecuente en hombres
      Incidencia anual 2% en >65 años
      Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10 años
    • Etiología
      Aterosclerosis: principal causa
      Displasia fibromuscular
      Vasculitis
      Arteriopatiadiabetica
      Compresiones extrinsecas
      Embolias
      Traumatismos
      Arteritis por radiación
      Enfermedad de Buerger
    • Etiología
    • Etiología
      Ateroma
      Del griego athere: papilla
      Esclerosis: induracion o endurecimiento
      Causa mas frecuente de insuficiencia arterial
      70% de oclusión, inicia sintomatología
      5-10 años….sin cambios en sintomatología
    • Etiología
      Factores de riesgo:
      Modificables
      Tabaco, diabetes mellitus, hipertension arterial, dislipidemia, obesidad, sedentarismo, Estados de hipercoagulabilidad
      No modificables
      Sexo, edad, carga genetica
      Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16)
    • Fisiopatología
      Hipótesis de respuesta a lesión
      Lesión endotelial persistente
      Hiperlipidemia
      Friccion parietal por deslizamiento de la sangre
      Hipertension
      Tabaquismo
      Hiperhomocisteinemia
      Concentración baja de estrogenos
      Mutaciones geneticas en receptor de LDL
      Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718
    • Fisiopatología
      Aterosclerosis y su hemodinamia
      Escasa fricción tangencial
      Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 720
    • Fisiopatología
      Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718
    • Fisiopatología
    • Fisiopatología
    • Manifestaciones clínicas
      La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con :
      claudicación intermitente (enfermedad de los mirones sentados)
      Frio, anemia, caminar en subida
      isquemia críticade unaextremidad
      insuficienciaarterial aguda.
      AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
    • Manifestaciones clínicas
      Claudicación intermitente
      Estimar “altura del dolor”
      Estimar distancia deambulando
      < aporte de O2
      Metabolismo aerobio----> metabolismo anaerobio
      Formación de acido láctico
    • Manifestaciones clínicas
    • Manifestaciones clínicas
      Claudicación intermitente
      Por cada paciente sintomático existen 3 asintomáticos
      Varia en función de hábitos laborales y recreativos
      Consulta medica
      10% en ciudades
      50% en comunidades
      Programa Partners
      6979 paciente mayores de 50 años el 13% con ITB anormal con o sin sintomatología , solo 24% diagnosticado por su medico
      Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
    • Manifestaciones clínicas
    • Manifestaciones clínicas
      Claudicación intermitente
      Tabaquismo: factor adicional
      Limitación física máxima del 50% respecto a controles
      Banda sin fin: método estándar
      3.5km
      10 a 15° inclinacion
      Durante 5 min
      Mortalidad a los 5,10 y 15 años , 30, 50 y 70% respectivamente
      Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
    • Manifestaciones clínicas
      Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16)
      AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
    • Manifestaciones clínicas
      Isquemia critica de una extremidad
      Se define como la presencia de dolor en reposo que no cede a la administración de analgésicos, úlcera queno cicatrizadespués de 2 semanas de tratamientoe ITB < .40.
      Se calcula 220 pacientes por millon de habitantes
      Factores de riesgo
      Diabetes mellitus…amputacion 10 veces mas frecuente
      Tabaquismo
      Edad
      Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
    • Manifestaciones clínicas
      Fig. 2. Estudio angiográfico realizado antes de la implantación de las células madre
      Fig. 1. Estado del pie isquémico preimplante de células madre. Necrosis del tercer y cuarto dedos con tendencia a la extensión al quinto dedo
      HernandezRamirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana HematolInmunolHemoter 2005;21(1)
    • Manifestaciones clínicas
      Fig 3. Estado del pie 24 semanas después de la implantación de las células madre
      HernandezRamirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana HematolInmunolHemoter 2005;21(1)
    • Manifestaciones clínicas
      Isquemia critica de una extremidad
      Progresión de Fontaine I a III o IV
      Dormandy y cols.
      Observa a 50% de pacientes asintomaticos 6 meses previos a amputacion
      TransAtlantic Inter-SocietyConsensus
      Presion tobillo <50-70mmHg
      Presion dedo del pie <30-50mmHg
      Presion parcial trancutanea de oxigeno en el pie <30-50mmHg
    • Manifestaciones clínicas
      Hallazgos en la exploración física:
      Piel más delgada
      Pelos y uñas crecen más lentos
      Llenado capilar lento
      Extremidad fría.
      Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto de la vasodilatación compensatoria.
      Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o están disminuídos
      Disminuye la presión sistólica en el tobillo
      http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html
    • Manifestaciones clínicas
    • Manifestaciones clínicas
      Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana
    • Diagnostico
      Indice tobillo-brazo
      Relacion 1 normal
      0.9 insuficiencia arterial
      0.5 a 0.7 claudicacion intermitente
      0.3 a 0.5 dolor en reposo
      Paciente diabeticos con arterias calcificadas
      Presionsistolica del dedo del pie
      Valor de 0.6
      Vasos incompresibles: pletismografia segmentaria
    • Diagnostico
      Doopler color y USG duplex
      Modo B: generacion de imagen anatomica en escasa de grises
      USG doopler
      Detecta movimiento de eritrocitos
      La velocidad de flujo es proporcional al grado de estrechez
    • Estudios de laboratorio
      Angiografía
      Estándar de oro
      Requiere acceso vascular (femoral o braquial)
      Valores de creatinina
      3mg/dl contraindicado
      2mg/dl valorar riesgo-beneficio
      1.7mg/dl premedicar con acetilcisteina
      Premedicar con prednisolona 40mg 12hrsy 1 hr previo al estudio
      Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
    • Estudios de laboratorio
      Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727
    • Estudios de laboratorio
      Angiotomografia por computadora
      Requiere acceso vascular
      Delimita aneurisma, calcio, trombo , luz y pared externa del vaso
      Angioresonanciamagnetica
      Utiliza gadolinio (sin afección renal)
      Costosa, lenta
      Marcapaso, claustrofobia, prótesis metálicas
      Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 728
    • Diagnostico
      Ultrasonido intravascular (IVUS). A través del
      ultrasonido de altafrecuencia e imágenescomputarizadaspermite la reconstrucción tridimensional de los vasos y la evaluación de su morfología.
      Es ampliamente utilizado en las intervenciones vasculares coronarias y periféricas
      RodriguezJimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1
    • Tratamiento no quirurgico
      Modificación del estilo de vida
      Ejercicio
      Dieta
      Perdida de peso
      Control de diabetes e hipertension
      AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
    • Tratamiento no quirurgico
      Antiagreganteplaquetario
      ASA
      Antiplatelettrialistscollaboration, 189 estudios con >100mil paciente: reduccion del 25% IAM, EVC
      Clopidogrel
      Mejor que ASA en reduccion del IAM y EVC
      Ticlopidina
      Provoca neutropenia, ya no se utiliza
      AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
    • Tratamiento no quirurgico
    • Tratamiento no quirurgico
    • Tratamiento no quirurgico
      Farmacos aprobados para claudicacion
      Pentoxifilina: derivado metilxantina
      Altera membrana del eritrocito
      Disminuye viscocidadsanguinea
      Actualmente no se ha visto utilidad
      400mg c/8hrs
      Cilostazol
      Inhibidor de fosfodiesterasa III
      Aumenta AMPc y vasodilatacion
      100mg c/12hrs
      15% presenta: cefalea, taquicardica y diarrea
      AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
    • Tratamiento no quirurgico
    • Tratamiento no quirurgico
      Naftidrofurilo
      Inhibidor de receptor 5 HT
      Favorece entrada de Carbohidratos y grasas al ciclo tricarboxilico aumentando metabolismo aerobico
      Efecto antiagregante
      Mejora 26% la distancia de claudicacion (3-6 meses de tto)
      200mg c/8hrs
      BLUFOMEDIL
      Posee efectos adrenérgicos alfa 1 y 2, que resultan en vasodilatación.
      También tiene efecto antiplaquetario y mejora la deformación eritrocitaria
      AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
    • Tratamiento no quirurgico
      Carnitina
      Aumenta la conversion de Acetil Co A en Co A libre y acilcarnitina
      Disminuye actividad mitocondrial
      Mejora en 50 a 60 % la distancia de claudicacion
      AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
    • Tratamiento quirúrgico
      Persigue 2 objetivos:
      Mejorar capacidad funcional de enfermo
      Evitar amputación
      Factores dependientes
      Grado de insuficiencia arterial y repercusión clínica
      Edad del paciente
      Enfermedades asociadas y expectativa de vida
      Nivel de lesión arterial
    • Tratamiento quirurgico
    • Tratamiento quirúrgico
    • Tratamiento quirúrgico
      Se puede subdividir dependiente el sitio de la oclusión:
      Aorto iliaco
      30% pacientes
      Mejor pronostico
      Mortalidad de 4%
      Permeabilidad de 80% a 10 años
      Femoro poplíteo
    • Tratamiento quirurgico
      Injerto aorto iliaco
    • Tratamiento quirurgico
      Tecnicas de bypass aortoiliaco
      Anastomosis termino terminal o termino lateral
      Menor tiempo quirurgico
      Riesgo de infeccion 2%
    • Tratamiento quirurgico
      Derivacion extra anatomica
      Revascularizacion de miembros inferiores por vias no anatomicas
      Bypass axilobifemoral
      Escasa mortalidad
      Se puede utilizar en paciente graves
      Lesiones frecuentes (por traumatismos, el injerto es muy superficial)
    • Tratamiento quirurgico
      Bypass femoro femoral
      Cuando hay obstruccion unilateral de eje iliofemoral
      Permeabilidad de 75% a 5 años
    • Tratamiento quirurgico
      Bypass femoropopliteo
      Reservado a Fontaine III o IV
      Material de injerto: vena safena del paciente (invertida)
      Se puede usar protesis de PTFE y venas de cordon umbilical
      Permeabilidad de 70% a 5 años
    • Bibliografía
      http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ancel-Keys.jpg
      http://en.wikipedia.org/wiki/Fran%C3%A7ois_Poulletier_de_la_Salle
      http://www.historiadelamedicina.org/cruveilhier.html
      http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html
      http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Rudolf_Virchow.jpg
      Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill
      http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg
      AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007
      Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion,McGraw Hill
      Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9
      Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana
      RodriguezJimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1
      BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza  y  GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado  2011-07-17], pp. 72-79 .
      Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16)