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Antecedentes históricos<br />1755 Von Haller utiliza el termino ateroma <br />Cruveilheir llamó la atención sobre el papel...
Antecedentes históricos<br />Poulletian de la Salle, químico francés, 1758 detecta por primera vez el colesterol<br />1913...
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Anatomía <br />Túnica intima<br />Endotelio: plano simple con membrana basal interna <br />Endotelio produce:<br />Colágen...
Anatomía <br />Túnica media<br />Células musculares lisas concéntricas, entremezcladas  con colágeno III y proteoglucanos<...
Anatomía <br />http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg<br />
Anatomía <br />Túnica adventicia<br />Formada por fibroblastos, fibras de colágeno tipo I y elastina<br />Se continua con ...
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Etiología <br />Aterosclerosis: principal causa<br />Displasia fibromuscular<br />Vasculitis<br />Arteriopatiadiabetica<br...
Etiología <br />
Etiología<br />Ateroma<br />Del griego athere: papilla<br />Esclerosis: induracion o endurecimiento<br />Causa mas frecuen...
Etiología <br />Factores de riesgo:<br />Modificables <br />Tabaco, diabetes mellitus, hipertension arterial, dislipidemia...
Fisiopatología <br />Hipótesis de respuesta a lesión<br />Lesión endotelial persistente<br />Hiperlipidemia<br />Friccion ...
Fisiopatología <br />Aterosclerosis y su hemodinamia<br />Escasa fricción tangencial<br />Enfermedades arteriales, Brunica...
Fisiopatología <br />Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion,  pp 718<br />
Fisiopatología<br />
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Manifestaciones clínicas<br />La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con :<br />claudicación intermitente (enferm...
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Manifestaciones clínicas<br />Claudicación intermitente<br />Por cada paciente sintomático existen 3 asintomáticos<br />Va...
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Manifestaciones clínicas<br />Claudicación intermitente<br />Tabaquismo: factor adicional<br />Limitación física máxima de...
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Manifestaciones clínicas<br />Isquemia critica de una extremidad<br />Progresión de Fontaine I a III o IV<br />Dormandy  y...
Manifestaciones clínicas<br />Hallazgos en la exploración física:<br />Piel más delgada<br />Pelos y uñas crecen más lento...
Manifestaciones clínicas<br />
Manifestaciones clínicas<br />Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia ...
Diagnostico <br />Indice tobillo-brazo<br />Relacion 1 normal<br />0.9 insuficiencia arterial<br />0.5 a 0.7 claudicacion ...
Diagnostico <br />Doopler color y USG duplex<br />Modo B: generacion de imagen anatomica en escasa de grises<br />USG doop...
Estudios de laboratorio<br />Angiografía<br />Estándar de oro<br />Requiere acceso vascular (femoral o braquial) <br />Val...
Estudios de laboratorio<br />Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion,  pp 727<br />
Estudios de laboratorio<br />Angiotomografia por computadora<br />Requiere acceso vascular<br />Delimita aneurisma, calcio...
Diagnostico <br />Ultrasonido intravascular (IVUS). A través del<br />ultrasonido de altafrecuencia e imágenescomputarizad...
Tratamiento no quirurgico<br />Modificación del estilo de vida<br />Ejercicio<br />Dieta<br />Perdida de peso<br />Control...
Tratamiento no quirurgico<br />Antiagreganteplaquetario<br />ASA <br />Antiplatelettrialistscollaboration, 189 estudios co...
Tratamiento no quirurgico<br />
Tratamiento no quirurgico<br />
Tratamiento no quirurgico<br />Farmacos aprobados para claudicacion<br />Pentoxifilina: derivado metilxantina<br />Altera ...
Tratamiento no quirurgico<br />
Tratamiento no quirurgico<br />Naftidrofurilo<br />Inhibidor de receptor 5 HT<br />Favorece entrada de Carbohidratos y gra...
Tratamiento no quirurgico<br />Carnitina<br />Aumenta la conversion de Acetil Co A en Co A libre y acilcarnitina<br />Dism...
Tratamiento quirúrgico<br />Persigue 2 objetivos:<br />Mejorar capacidad funcional de enfermo<br />Evitar amputación<br />...
Tratamiento quirurgico<br />
Tratamiento quirúrgico<br />
Tratamiento quirúrgico<br />Se puede subdividir dependiente el sitio de la oclusión:<br />Aorto iliaco<br />30% pacientes<...
Tratamiento quirurgico<br />Injerto aorto iliaco<br />
Tratamiento quirurgico<br />Tecnicas de bypass aortoiliaco<br />Anastomosis termino terminal o termino lateral<br />Menor ...
Tratamiento quirurgico<br />Derivacion extra anatomica<br />Revascularizacion de miembros inferiores por vias no anatomica...
Tratamiento quirurgico<br />Bypass femoro femoral<br />Cuando hay obstruccion unilateral de eje iliofemoral<br />Permeabil...
Tratamiento quirurgico<br />Bypass femoropopliteo<br />Reservado a Fontaine III o IV<br />Material de injerto: vena safena...
Bibliografía <br />http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ancel-Keys.jpg<br />http://en.wikipedia.org/wiki/Fran%C3%A7ois_Poulle...
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  1. 1. Departamento de cirugía cardiotorácica y vascular periférico“Dr. Carlos Azcuaga Cabrera”<br />Insuficiencia arterial crónica<br />Dr. FerstmanDuran Hernández R2CG<br />Hospital Regional de Alta Especialidad<br />“Dr Juan Graham Casasus”<br />Villahermosa, Centro, Tabasco<br />Julio 2011<br />
  2. 2. Antecedentes históricos<br />1755 Von Haller utiliza el termino ateroma <br />Cruveilheir llamó la atención sobre el papel de los coágulos sanguíneos al nivel de las zonas esclerosadas en la aparición de gangrena<br />Virchov descubrió los depósitos de grasas en la pared arterial. <br />BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza  y  GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado  2011-07-17], pp. 72-79 . Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03191997000200003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-0319<br />
  3. 3. Antecedentes históricos<br />Poulletian de la Salle, químico francés, 1758 detecta por primera vez el colesterol<br />1913, el patólogo ruso NikolaiAritschkov reproduce placas de ateroma alimentando animales con una dieta rica en colesterol<br />AngelKeys desarrolló un estudio combinado en 7 países (1947) y describió una correlación directa entre la incidencia de enfermedades cardíacas y los niveles de colesterol sanguíneo <br />BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza  y  GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado  2011-07-17], pp. 72-79 . <br />
  4. 4. Anatomía <br />Pared arterial<br />Intima<br />Endotelio<br />Lamina elástica interna<br />Media<br />Adventicia <br />Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244<br />
  5. 5. Anatomía <br />Túnica intima<br />Endotelio: plano simple con membrana basal interna <br />Endotelio produce:<br />Colágeno tipo III, IV, V<br />Oxido nítrico<br />Endotelina<br />Factor de Von Willebrand<br />Membrana basal<br />Compuesta de elastina, hoja fenestrada, permite paso de nutrientes<br />Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244<br />
  6. 6. Anatomía <br />Túnica media<br />Células musculares lisas concéntricas, entremezcladas con colágeno III y proteoglucanos<br />Arterias musculares grandes: Lamina elástica externa<br />Capilares y vénulas: pericitos<br />Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244 y 252<br />
  7. 7. Anatomía <br />http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg<br />
  8. 8. Anatomía <br />Túnica adventicia<br />Formada por fibroblastos, fibras de colágeno tipo I y elastina<br />Se continua con tejido conectivo <br />Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244<br />
  9. 9. Anatomía <br />Vasa vasorum<br />arterias pequeñas que penetran en las paredes del vaso<br />Nutre las células que se localizan principalmente en las túnicas media y adventicia.<br />Mayor cantidad en vénulas (menor SatO2)<br />Nervivasorum<br />SNA: SN simpático posganglionar no mielinizado<br />Liberación de noradrenalina<br />Arterias: inervación simpática y parasimpática <br />Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244<br />
  10. 10. Insuficiencia arterial crónica<br />Concepto <br />Progresiva reducción del aporte sanguíneo hacia las extremidades secundaria a lesiones estenosantes y que según su grado de afectación desarrolla cuadros clínicos variables<br />
  11. 11. Epidemiologia <br />Presente en 3-10% de la población mundial<br />>70 años en el 15-20% <br />4 veces mas frecuente en hombres<br />Incidencia anual 2% en >65 años<br />Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10 años<br />
  12. 12. Etiología <br />Aterosclerosis: principal causa<br />Displasia fibromuscular<br />Vasculitis<br />Arteriopatiadiabetica<br />Compresiones extrinsecas<br />Embolias<br />Traumatismos <br />Arteritis por radiación<br />Enfermedad de Buerger<br />
  13. 13. Etiología <br />
  14. 14. Etiología<br />Ateroma<br />Del griego athere: papilla<br />Esclerosis: induracion o endurecimiento<br />Causa mas frecuente de insuficiencia arterial<br />70% de oclusión, inicia sintomatología<br />5-10 años….sin cambios en sintomatología<br />
  15. 15. Etiología <br />Factores de riesgo:<br />Modificables <br />Tabaco, diabetes mellitus, hipertension arterial, dislipidemia, obesidad, sedentarismo, Estados de hipercoagulabilidad<br />No modificables<br />Sexo, edad, carga genetica<br />Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16) <br />
  16. 16. Fisiopatología <br />Hipótesis de respuesta a lesión<br />Lesión endotelial persistente<br />Hiperlipidemia<br />Friccion parietal por deslizamiento de la sangre<br />Hipertension<br />Tabaquismo<br />Hiperhomocisteinemia<br />Concentración baja de estrogenos<br />Mutaciones geneticas en receptor de LDL<br />Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718<br />
  17. 17. Fisiopatología <br />Aterosclerosis y su hemodinamia<br />Escasa fricción tangencial<br />Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 720<br />
  18. 18. Fisiopatología <br />Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718<br />
  19. 19. Fisiopatología<br />
  20. 20. Fisiopatología <br />
  21. 21. Manifestaciones clínicas<br />La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con :<br />claudicación intermitente (enfermedad de los mirones sentados)<br />Frio, anemia, caminar en subida<br />isquemia críticade unaextremidad<br />insuficienciaarterial aguda.<br />AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007<br />
  22. 22. Manifestaciones clínicas<br />Claudicación intermitente<br />Estimar “altura del dolor”<br />Estimar distancia deambulando<br />< aporte de O2<br />Metabolismo aerobio----> metabolismo anaerobio<br />Formación de acido láctico<br />
  23. 23. Manifestaciones clínicas<br />
  24. 24. Manifestaciones clínicas<br />Claudicación intermitente<br />Por cada paciente sintomático existen 3 asintomáticos<br />Varia en función de hábitos laborales y recreativos<br />Consulta medica<br />10% en ciudades<br />50% en comunidades<br />Programa Partners<br />6979 paciente mayores de 50 años el 13% con ITB anormal con o sin sintomatología , solo 24% diagnosticado por su medico<br />Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9<br />
  25. 25. Manifestaciones clínicas<br />
  26. 26. Manifestaciones clínicas<br />Claudicación intermitente<br />Tabaquismo: factor adicional<br />Limitación física máxima del 50% respecto a controles<br />Banda sin fin: método estándar<br />3.5km<br />10 a 15° inclinacion<br />Durante 5 min<br />Mortalidad a los 5,10 y 15 años , 30, 50 y 70% respectivamente<br />Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9<br />
  27. 27. Manifestaciones clínicas<br />Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16) <br />AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007<br />
  28. 28. Manifestaciones clínicas<br />Isquemia critica de una extremidad<br />Se define como la presencia de dolor en reposo que no cede a la administración de analgésicos, úlcera queno cicatrizadespués de 2 semanas de tratamientoe ITB < .40.<br />Se calcula 220 pacientes por millon de habitantes<br />Factores de riesgo<br />Diabetes mellitus…amputacion 10 veces mas frecuente<br />Tabaquismo <br />Edad <br />Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9<br />
  29. 29. Manifestaciones clínicas<br />Fig. 2. Estudio angiográfico realizado antes de la implantación de las células madre<br />Fig. 1. Estado del pie isquémico preimplante de células madre. Necrosis del tercer y cuarto dedos con tendencia a la extensión al quinto dedo<br />HernandezRamirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana HematolInmunolHemoter 2005;21(1)<br />
  30. 30. Manifestaciones clínicas<br />Fig 3. Estado del pie 24 semanas después de la implantación de las células madre<br />HernandezRamirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana HematolInmunolHemoter 2005;21(1)<br />
  31. 31. Manifestaciones clínicas<br />Isquemia critica de una extremidad<br />Progresión de Fontaine I a III o IV<br />Dormandy y cols.<br />Observa a 50% de pacientes asintomaticos 6 meses previos a amputacion<br />TransAtlantic Inter-SocietyConsensus<br />Presion tobillo <50-70mmHg <br />Presion dedo del pie <30-50mmHg <br />Presion parcial trancutanea de oxigeno en el pie <30-50mmHg <br />
  32. 32. Manifestaciones clínicas<br />Hallazgos en la exploración física:<br />Piel más delgada<br />Pelos y uñas crecen más lentos<br />Llenado capilar lento<br />Extremidad fría. <br />Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto de la vasodilatación compensatoria. <br />Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o están disminuídos<br />Disminuye la presión sistólica en el tobillo<br />http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html<br />
  33. 33. Manifestaciones clínicas<br />
  34. 34. Manifestaciones clínicas<br />Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana <br />
  35. 35. Diagnostico <br />Indice tobillo-brazo<br />Relacion 1 normal<br />0.9 insuficiencia arterial<br />0.5 a 0.7 claudicacion intermitente<br />0.3 a 0.5 dolor en reposo<br />Paciente diabeticos con arterias calcificadas<br />Presionsistolica del dedo del pie<br />Valor de 0.6<br />Vasos incompresibles: pletismografia segmentaria<br />
  36. 36. Diagnostico <br />Doopler color y USG duplex<br />Modo B: generacion de imagen anatomica en escasa de grises<br />USG doopler<br />Detecta movimiento de eritrocitos <br />La velocidad de flujo es proporcional al grado de estrechez<br />
  37. 37. Estudios de laboratorio<br />Angiografía<br />Estándar de oro<br />Requiere acceso vascular (femoral o braquial) <br />Valores de creatinina<br />3mg/dl contraindicado<br />2mg/dl valorar riesgo-beneficio<br />1.7mg/dl premedicar con acetilcisteina<br />Premedicar con prednisolona 40mg 12hrsy 1 hr previo al estudio<br />Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727<br />
  38. 38. Estudios de laboratorio<br />Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727<br />
  39. 39. Estudios de laboratorio<br />Angiotomografia por computadora<br />Requiere acceso vascular<br />Delimita aneurisma, calcio, trombo , luz y pared externa del vaso<br />Angioresonanciamagnetica<br />Utiliza gadolinio (sin afección renal)<br />Costosa, lenta<br />Marcapaso, claustrofobia, prótesis metálicas<br />Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 728<br />
  40. 40. Diagnostico <br />Ultrasonido intravascular (IVUS). A través del<br />ultrasonido de altafrecuencia e imágenescomputarizadaspermite la reconstrucción tridimensional de los vasos y la evaluación de su morfología. <br />Es ampliamente utilizado en las intervenciones vasculares coronarias y periféricas<br />RodriguezJimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1<br />
  41. 41. Tratamiento no quirurgico<br />Modificación del estilo de vida<br />Ejercicio<br />Dieta<br />Perdida de peso<br />Control de diabetes e hipertension<br />AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007<br />
  42. 42. Tratamiento no quirurgico<br />Antiagreganteplaquetario<br />ASA <br />Antiplatelettrialistscollaboration, 189 estudios con >100mil paciente: reduccion del 25% IAM, EVC <br />Clopidogrel<br />Mejor que ASA en reduccion del IAM y EVC<br />Ticlopidina<br />Provoca neutropenia, ya no se utiliza<br />AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007<br />
  43. 43. Tratamiento no quirurgico<br />
  44. 44. Tratamiento no quirurgico<br />
  45. 45. Tratamiento no quirurgico<br />Farmacos aprobados para claudicacion<br />Pentoxifilina: derivado metilxantina<br />Altera membrana del eritrocito<br />Disminuye viscocidadsanguinea<br />Actualmente no se ha visto utilidad<br />400mg c/8hrs<br />Cilostazol<br />Inhibidor de fosfodiesterasa III<br />Aumenta AMPc y vasodilatacion<br />100mg c/12hrs<br />15% presenta: cefalea, taquicardica y diarrea<br />AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007<br />
  46. 46. Tratamiento no quirurgico<br />
  47. 47. Tratamiento no quirurgico<br />Naftidrofurilo<br />Inhibidor de receptor 5 HT<br />Favorece entrada de Carbohidratos y grasas al ciclo tricarboxilico aumentando metabolismo aerobico<br />Efecto antiagregante<br />Mejora 26% la distancia de claudicacion (3-6 meses de tto)<br />200mg c/8hrs<br />BLUFOMEDIL<br />Posee efectos adrenérgicos alfa 1 y 2, que resultan en vasodilatación. <br />También tiene efecto antiplaquetario y mejora la deformación eritrocitaria<br />AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007<br />
  48. 48. Tratamiento no quirurgico<br />Carnitina<br />Aumenta la conversion de Acetil Co A en Co A libre y acilcarnitina<br />Disminuye actividad mitocondrial<br />Mejora en 50 a 60 % la distancia de claudicacion<br />AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007<br />
  49. 49. Tratamiento quirúrgico<br />Persigue 2 objetivos:<br />Mejorar capacidad funcional de enfermo<br />Evitar amputación<br />Factores dependientes<br />Grado de insuficiencia arterial y repercusión clínica<br />Edad del paciente<br />Enfermedades asociadas y expectativa de vida<br />Nivel de lesión arterial<br />
  50. 50. Tratamiento quirurgico<br />
  51. 51. Tratamiento quirúrgico<br />
  52. 52. Tratamiento quirúrgico<br />Se puede subdividir dependiente el sitio de la oclusión:<br />Aorto iliaco<br />30% pacientes<br />Mejor pronostico<br />Mortalidad de 4% <br />Permeabilidad de 80% a 10 años<br />Femoro poplíteo<br />
  53. 53. Tratamiento quirurgico<br />Injerto aorto iliaco<br />
  54. 54. Tratamiento quirurgico<br />Tecnicas de bypass aortoiliaco<br />Anastomosis termino terminal o termino lateral<br />Menor tiempo quirurgico<br />Riesgo de infeccion 2%<br />
  55. 55. Tratamiento quirurgico<br />Derivacion extra anatomica<br />Revascularizacion de miembros inferiores por vias no anatomicas<br />Bypass axilobifemoral<br />Escasa mortalidad<br />Se puede utilizar en paciente graves <br />Lesiones frecuentes (por traumatismos, el injerto es muy superficial)<br />
  56. 56. Tratamiento quirurgico<br />Bypass femoro femoral<br />Cuando hay obstruccion unilateral de eje iliofemoral<br />Permeabilidad de 75% a 5 años <br />
  57. 57. Tratamiento quirurgico<br />Bypass femoropopliteo<br />Reservado a Fontaine III o IV<br />Material de injerto: vena safena del paciente (invertida)<br />Se puede usar protesis de PTFE y venas de cordon umbilical<br />Permeabilidad de 70% a 5 años<br />
  58. 58. Bibliografía <br />http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ancel-Keys.jpg<br />http://en.wikipedia.org/wiki/Fran%C3%A7ois_Poulletier_de_la_Salle<br />http://www.historiadelamedicina.org/cruveilhier.html<br />http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html<br />http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Rudolf_Virchow.jpg<br />Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill<br />http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg<br />AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007<br />Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion,McGraw Hill<br />Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9<br />Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana <br />RodriguezJimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1<br />BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza  y  GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado  2011-07-17], pp. 72-79 . <br />Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16) <br />
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