mi clase de insuficiencia arterial cronica duracion aproximada para una hora les recomiendo leer el Rutherfod y Schwartz

1. Departamento de cirugía cardiotorácica y vascular periférico“Dr. Carlos Azcuaga Cabrera” Insuficiencia arterial crónica Dr. FerstmanDuran Hernández R2CG Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr Juan Graham Casasus” Villahermosa, Centro, Tabasco Julio 2011

2. Antecedentes históricos 1755 Von Haller utiliza el termino ateroma Cruveilheir llamó la atención sobre el papel de los coágulos sanguíneos al nivel de las zonas esclerosadas en la aparición de gangrena Virchov descubrió los depósitos de grasas en la pared arterial. BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17], pp. 72-79 . Disponible en: <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03191997000200003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-0319

3. Antecedentes históricos Poulletian de la Salle, químico francés, 1758 detecta por primera vez el colesterol 1913, el patólogo ruso NikolaiAritschkov reproduce placas de ateroma alimentando animales con una dieta rica en colesterol AngelKeys desarrolló un estudio combinado en 7 países (1947) y describió una correlación directa entre la incidencia de enfermedades cardíacas y los niveles de colesterol sanguíneo BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17], pp. 72-79 .

4. Anatomía Pared arterial Intima Endotelio Lamina elástica interna Media Adventicia Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244

5. Anatomía Túnica intima Endotelio: plano simple con membrana basal interna Endotelio produce: Colágeno tipo III, IV, V Oxido nítrico Endotelina Factor de Von Willebrand Membrana basal Compuesta de elastina, hoja fenestrada, permite paso de nutrientes Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244

6. Anatomía Túnica media Células musculares lisas concéntricas, entremezcladas con colágeno III y proteoglucanos Arterias musculares grandes: Lamina elástica externa Capilares y vénulas: pericitos Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244 y 252

7. Anatomía http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg

8. Anatomía Túnica adventicia Formada por fibroblastos, fibras de colágeno tipo I y elastina Se continua con tejido conectivo Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244

9. Anatomía Vasa vasorum arterias pequeñas que penetran en las paredes del vaso Nutre las células que se localizan principalmente en las túnicas media y adventicia. Mayor cantidad en vénulas (menor SatO2) Nervivasorum SNA: SN simpático posganglionar no mielinizado Liberación de noradrenalina Arterias: inervación simpática y parasimpática Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244

10. Insuficiencia arterial crónica Concepto Progresiva reducción del aporte sanguíneo hacia las extremidades secundaria a lesiones estenosantes y que según su grado de afectación desarrolla cuadros clínicos variables

11. Epidemiologia Presente en 3-10% de la población mundial >70 años en el 15-20% 4 veces mas frecuente en hombres Incidencia anual 2% en >65 años Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10 años

12. Etiología Aterosclerosis: principal causa Displasia fibromuscular Vasculitis Arteriopatiadiabetica Compresiones extrinsecas Embolias Traumatismos Arteritis por radiación Enfermedad de Buerger

13. Etiología

14. Etiología Ateroma Del griego athere: papilla Esclerosis: induracion o endurecimiento Causa mas frecuente de insuficiencia arterial 70% de oclusión, inicia sintomatología 5-10 años….sin cambios en sintomatología

15. Etiología Factores de riesgo: Modificables Tabaco, diabetes mellitus, hipertension arterial, dislipidemia, obesidad, sedentarismo, Estados de hipercoagulabilidad No modificables Sexo, edad, carga genetica Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16)

16. Fisiopatología Hipótesis de respuesta a lesión Lesión endotelial persistente Hiperlipidemia Friccion parietal por deslizamiento de la sangre Hipertension Tabaquismo Hiperhomocisteinemia Concentración baja de estrogenos Mutaciones geneticas en receptor de LDL Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718

17. Fisiopatología Aterosclerosis y su hemodinamia Escasa fricción tangencial Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 720

18. Fisiopatología Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718

19. Fisiopatología

20. Fisiopatología

21. Manifestaciones clínicas La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con : claudicación intermitente (enfermedad de los mirones sentados) Frio, anemia, caminar en subida isquemia críticade unaextremidad insuficienciaarterial aguda. AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007

22. Manifestaciones clínicas Claudicación intermitente Estimar “altura del dolor” Estimar distancia deambulando < aporte de O2 Metabolismo aerobio----> metabolismo anaerobio Formación de acido láctico

23. Manifestaciones clínicas

24. Manifestaciones clínicas Claudicación intermitente Por cada paciente sintomático existen 3 asintomáticos Varia en función de hábitos laborales y recreativos Consulta medica 10% en ciudades 50% en comunidades Programa Partners 6979 paciente mayores de 50 años el 13% con ITB anormal con o sin sintomatología , solo 24% diagnosticado por su medico Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9

25. Manifestaciones clínicas

26. Manifestaciones clínicas Claudicación intermitente Tabaquismo: factor adicional Limitación física máxima del 50% respecto a controles Banda sin fin: método estándar 3.5km 10 a 15° inclinacion Durante 5 min Mortalidad a los 5,10 y 15 años , 30, 50 y 70% respectivamente Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9

27. Manifestaciones clínicas Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16) AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007

28. Manifestaciones clínicas Isquemia critica de una extremidad Se define como la presencia de dolor en reposo que no cede a la administración de analgésicos, úlcera queno cicatrizadespués de 2 semanas de tratamientoe ITB < .40. Se calcula 220 pacientes por millon de habitantes Factores de riesgo Diabetes mellitus…amputacion 10 veces mas frecuente Tabaquismo Edad Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9

29. Manifestaciones clínicas Fig. 2. Estudio angiográfico realizado antes de la implantación de las células madre Fig. 1. Estado del pie isquémico preimplante de células madre. Necrosis del tercer y cuarto dedos con tendencia a la extensión al quinto dedo HernandezRamirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana HematolInmunolHemoter 2005;21(1)

30. Manifestaciones clínicas Fig 3. Estado del pie 24 semanas después de la implantación de las células madre HernandezRamirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana HematolInmunolHemoter 2005;21(1)

31. Manifestaciones clínicas Isquemia critica de una extremidad Progresión de Fontaine I a III o IV Dormandy y cols. Observa a 50% de pacientes asintomaticos 6 meses previos a amputacion TransAtlantic Inter-SocietyConsensus Presion tobillo <50-70mmHg Presion dedo del pie <30-50mmHg Presion parcial trancutanea de oxigeno en el pie <30-50mmHg

32. Manifestaciones clínicas Hallazgos en la exploración física: Piel más delgada Pelos y uñas crecen más lentos Llenado capilar lento Extremidad fría. Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al bajarlo, una rubicundez fría, producto de la vasodilatación compensatoria. Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o están disminuídos Disminuye la presión sistólica en el tobillo http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html

33. Manifestaciones clínicas

34. Manifestaciones clínicas Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana

35. Diagnostico Indice tobillo-brazo Relacion 1 normal 0.9 insuficiencia arterial 0.5 a 0.7 claudicacion intermitente 0.3 a 0.5 dolor en reposo Paciente diabeticos con arterias calcificadas Presionsistolica del dedo del pie Valor de 0.6 Vasos incompresibles: pletismografia segmentaria

36. Diagnostico Doopler color y USG duplex Modo B: generacion de imagen anatomica en escasa de grises USG doopler Detecta movimiento de eritrocitos La velocidad de flujo es proporcional al grado de estrechez

37. Estudios de laboratorio Angiografía Estándar de oro Requiere acceso vascular (femoral o braquial) Valores de creatinina 3mg/dl contraindicado 2mg/dl valorar riesgo-beneficio 1.7mg/dl premedicar con acetilcisteina Premedicar con prednisolona 40mg 12hrsy 1 hr previo al estudio Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727

38. Estudios de laboratorio Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 727

39. Estudios de laboratorio Angiotomografia por computadora Requiere acceso vascular Delimita aneurisma, calcio, trombo , luz y pared externa del vaso Angioresonanciamagnetica Utiliza gadolinio (sin afección renal) Costosa, lenta Marcapaso, claustrofobia, prótesis metálicas Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 728

40. Diagnostico Ultrasonido intravascular (IVUS). A través del ultrasonido de altafrecuencia e imágenescomputarizadaspermite la reconstrucción tridimensional de los vasos y la evaluación de su morfología. Es ampliamente utilizado en las intervenciones vasculares coronarias y periféricas RodriguezJimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1

41. Tratamiento no quirurgico Modificación del estilo de vida Ejercicio Dieta Perdida de peso Control de diabetes e hipertension AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007

42. Tratamiento no quirurgico Antiagreganteplaquetario ASA Antiplatelettrialistscollaboration, 189 estudios con >100mil paciente: reduccion del 25% IAM, EVC Clopidogrel Mejor que ASA en reduccion del IAM y EVC Ticlopidina Provoca neutropenia, ya no se utiliza AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007

43. Tratamiento no quirurgico

44. Tratamiento no quirurgico

45. Tratamiento no quirurgico Farmacos aprobados para claudicacion Pentoxifilina: derivado metilxantina Altera membrana del eritrocito Disminuye viscocidadsanguinea Actualmente no se ha visto utilidad 400mg c/8hrs Cilostazol Inhibidor de fosfodiesterasa III Aumenta AMPc y vasodilatacion 100mg c/12hrs 15% presenta: cefalea, taquicardica y diarrea AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007

46. Tratamiento no quirurgico

47. Tratamiento no quirurgico Naftidrofurilo Inhibidor de receptor 5 HT Favorece entrada de Carbohidratos y grasas al ciclo tricarboxilico aumentando metabolismo aerobico Efecto antiagregante Mejora 26% la distancia de claudicacion (3-6 meses de tto) 200mg c/8hrs BLUFOMEDIL Posee efectos adrenérgicos alfa 1 y 2, que resultan en vasodilatación. También tiene efecto antiplaquetario y mejora la deformación eritrocitaria AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007

48. Tratamiento no quirurgico Carnitina Aumenta la conversion de Acetil Co A en Co A libre y acilcarnitina Disminuye actividad mitocondrial Mejora en 50 a 60 % la distancia de claudicacion AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007

49. Tratamiento quirúrgico Persigue 2 objetivos: Mejorar capacidad funcional de enfermo Evitar amputación Factores dependientes Grado de insuficiencia arterial y repercusión clínica Edad del paciente Enfermedades asociadas y expectativa de vida Nivel de lesión arterial

50. Tratamiento quirurgico

51. Tratamiento quirúrgico

52. Tratamiento quirúrgico Se puede subdividir dependiente el sitio de la oclusión: Aorto iliaco 30% pacientes Mejor pronostico Mortalidad de 4% Permeabilidad de 80% a 10 años Femoro poplíteo

53. Tratamiento quirurgico Injerto aorto iliaco

54. Tratamiento quirurgico Tecnicas de bypass aortoiliaco Anastomosis termino terminal o termino lateral Menor tiempo quirurgico Riesgo de infeccion 2%

55. Tratamiento quirurgico Derivacion extra anatomica Revascularizacion de miembros inferiores por vias no anatomicas Bypass axilobifemoral Escasa mortalidad Se puede utilizar en paciente graves Lesiones frecuentes (por traumatismos, el injerto es muy superficial)

56. Tratamiento quirurgico Bypass femoro femoral Cuando hay obstruccion unilateral de eje iliofemoral Permeabilidad de 75% a 5 años

57. Tratamiento quirurgico Bypass femoropopliteo Reservado a Fontaine III o IV Material de injerto: vena safena del paciente (invertida) Se puede usar protesis de PTFE y venas de cordon umbilical Permeabilidad de 70% a 5 años

58. Bibliografía http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ancel-Keys.jpg http://en.wikipedia.org/wiki/Fran%C3%A7ois_Poulletier_de_la_Salle http://www.historiadelamedicina.org/cruveilhier.html http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Rudolf_Virchow.jpg Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg AguilaMarquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007 Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion,McGraw Hill Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9 Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana RodriguezJimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1 BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996.Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17], pp. 72-79 . Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, JoseAngel, Enfermedad vascular periferica, Guiasclinicas 2002; 2 (16)