2. “A Medicina cura, às vezes,
alivia, de vez em quando,
consola sempre”.
Hipócrates
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3. E, quanto às UTIs
● Ingredientes:
Equipe treinada: alta competência, erro mínimo &
tolerância zero
Alta tecnologia: equipamentos de monitoração e
suporte de sistemas.
● Resultados:
Mortalidade decrescente, sucesso POs crescente,
custos astronômicos, desumanização crescente
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4. Por que a
desumanização?
• Porque a UTI é um local estranho e assustador
• Onde se lida com os limites da vida e da morte
• Nela se atendem “casos ou doenças graves”
• Nela não se admitem falhas ou indecisões
• Nela se supervaloriza a alta tecnologia
• Nela se “tecnicaliza” a assistência 05
5. Relação médico-paciente
• Incompleta ou ainda imatura
• Tempo exíguo para uma relação de confiança
• Falta de conhecimento e/ou contato prévios
• História passada ainda desconhecida
• Elevado nível de ansiedade e insegurança
• Possível conflito de interesses entre equipes médicas!?
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6. E, nas UTIs Pediátricas?
• Antes, prevalecia a lei dos mais aptos ...
• UTIs pediátricas criadas na década 70.
• Transposição de conceitos de adultos ...
• Necessidades diferenciadas da criança ...
• Rotinas adultas adaptadas ...
• Pais visitantes vs. participantes !
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7. Nosso objeto de cuidado
Alguém com:
história
vontade própria
opinião
sentimentos
relações
direitos,
e que merece respeito e muita atenção.
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8. Sentimentos na UTI
■ Dor, medo, risco de morte, culpa, castigo
■ Separação, solidão, desconhecido, tristeza,
perda de renda , saudade, agressões.Preço da
conta hospitalar
■ Insegurança, decisões radicais, exposição,
repressão emocional, perda do poder de decisão
09
11. Objetivos da Analgo-
Sedação
Facilitar ao paciente tolerar o ambiente hostil
da UTI (perda da liberdade, da privacidade,
medo do prognóstico, etc).
Minimizar o sofrimento relacionado aos
procedimentos rotineiros da UTI (colocação de
cateter venoso , coleta de exames,
mobilização de pacientes em pós operatório,
etc)
Prevenção/redução do “stress”
12. Sedação em Terapia Intensiva
Sedação e analgesia insuficientes para
pacientes extubados
Sedação excessiva é muito comum para os
pacientes entubados
Prescrições médicas vagas e inespecíficas
As complicações da sedação excessiva ou
insuficiente geralmente são negligenciadas
Sun et al. Heart Lung 23: 169 - 76, 1994
Kollef et al. Chest 114: 541-48, 1998
13. Sedação e Analgesia Inadequadas em
Terapia Intensiva
Incidência de agitação: 57 - 71%
Sessler et al. Chest 102: 191-3, 1992
Fraser et al. Pharmacotherapy 20: 75-82,
2000
Lembranças de bloqueio neuro-muscular = 36%
Wagner et al. Phamacotherapy 358, 1998
Remoção de Aparelhos e Cateteres = 28%
Frase et al. IPA 36: 499-503, 1999
Lembranças desagradáveis = 90%
Bergbom-Engberg et al. Crit Care Med 17:
1068-71, 1989
Sedação contínua aumenta tempo de internação na UTI
Kollef et al. Chest 114: 541-45,
1998
14. Dificuldades em Sedação e Analgesia em
Terapia Intensiva
Não existe droga ideal
Efeitos colaterais, Tolerância, Interações
Variabilidade da resposta (paciente e patologia)
Utilização inadequada das drogas e dosagens
Sedação/analgesia adequadas são difíceis de serem avaliadas
Escalas de Sedação e Analgesia
Índice Biespectal (BIS)
Métodos de tratamento inconsistentes
Ausência de objetivos definidos na sedação
Preferência pessoal
Prescrições médicas vagas e inespecíficas
15. Analgo-Sedação
:Objetivos
Abolir ou minimizar a dor
Abolir ou minimizar a ansiedade
prevenir aumento do VO2
(consumo)
Controlar e/ou preservar o
“respiratory drive”
corrigir perturbações do ritmo de
sono
16. O sedativo ideal
Rápido início e duração de ação
Não tenha risco de acúmulo
Fácil titulação dose efeito
Ação hemodinâmica favorável
Não tenha efeito respiratório
Não apresente taquifilaxia ou
abstinência na retirada
Barata
17. Analgo-sedação insuficiente x excessiva
Insuficiente
Desconforto, Ansiedade
Dor
Estado Hiperdinâmico Excessiva
Extubação Inadvertida
Privação do Sono Coma, Despertar demorado,
Incoordenação Ventilação Impossibilidade de Avaliação
Mecânica Depressão Respiratória
Hipotensão
Insatisfação do Paciente/Família Íleo Prolongado
Lembrança de “Curarização” Imobilidade, Estase Venosa
Aumento do VO2 Imunossupressão
Aumento dos Custos
18. Sobredosagem na
sedação: inconvenientes
Depressão respiratória
Hipotensão arterial
Bradicardia
Estase venosa
Aumento do tempo de ventilação
Aumento do tempo na UTI / custos
Impossibilidade de avaliação
neurológica
19. Porque adotar um íncide
de Sedação “scoring”?
Avaliação objetiva e controle
prospectivo do nível da
sedação
20. Vantagens do uso de
escalas de Sedação
Diminuir o risco de “over-Sedação” e
de “under- Sedação”
Objetivos definidos para titulação dose
resposta
Facilita comunicação médico –
fisioterapeuta - enfermeira
Comparabilidade de efeito de drogas
21. Escala de Sedação de Ramsay
Paciente desperto
1. Nível 1 Paciente ansioso, agitado ou inquieto
2. Nível 2 Paciente cooperativo, orientado ou tranqüilo
3. Nível 3 Paciente somente responde a comandos
Paciente adormecido
Paciente adormecido
4. Nível 4 Resposta rápida *
5. Nível 5 Resposta vagarosa
6. Nível 6 Nenhuma resposta
* Resposta a uma batida patelar leve ou estímulo
sonoro alto
22. Escala de Sedação-Agitação
(SAS)
7. Agitação perigosa
6. Muito agitado
5. Agitado
4. Calma e cooperativo
3. Sedado
2. Muito sedado
1. Inacordável
24. Analgesia: primeiro passo para
sedação bem sucedida
• Sistêmica: opiáceo infusão contínua IV
• Sistêmica: PCA opiáceo infusão contínua IV +
“bolus” auto administrado pelo paciente
• Neuroaxial: opiáceo e/ou anestésico local e/ou
agonista alfa2 no espaço peridural
• Neuroaxial: PCA opiáceo e/ou anestésico local
infusão contínua + “bolus” auto administrado pelo
paciente
26. Farmacocinética x Famacodinâmica
• Farmacocinética é o que o organismo faz com
a droga - x – farmacodinâmica é o que a droga
faz com o organismo!
• Farmacocinética: curvas de concentração,
tempos de meia vida (t1/2 alfa, T1/2 beta,
clearance, meia vida contexto sensitiva), t1/2
Keo, constantes, compartimentos, eliminação
• Farmacodinâmica: receptores, ação, agonistas
versus antagonistas
28. GABAA Receptor
• Transmembrane pentamer
composed of 2 α, 2 β, and 1 γ
or δ subunits
– Each has a binding site for
GABA
• Benzodiazepines
– Bind a cleft of α and γ
subunits
– Increases frequency of
channel opening
• Barbiturates, (propofol)
– Bind α subunit
– Increase duration of channel
opening
• Agonist: muscimol
• Antagonist: bicuculine
29. Beneficios dos Alpha-2
Agonistas
• Mínima depressão respiratória
• Diminuição da dose de anestésicos e
analgésicos
• Controle de pressão arterial sem taquicardia
• Sedação, ansiólise, analgesia
• Diminuição da demanda de oxigenio
• Diminuição de tremores
30. Indicações Clínicas Interessantes para
alfa2 agonistas
• Intubação/ Tempo de VM possivelmente curto
(predictable ?): DPOC/narcose CO2 (transição
para VNI), EAP hipertensivo;
• Controle da Síndrome de Abstinência – induzida
pela retirada de sedação: sintomas atenuados
pelos α2-agonistas (Multz AS, Anesth Analg 2003)
• Pacientes Neurológicos: sem depressão SNC,
despertar fácil, avaliação do nível de consciência
intermitente, controle de agitação/dor – controle
PIC (?)
31. Sedação com diazepínicos
(midazolam)
• Dose dependente
• depressão respiratória menor do que a dos
opiáceos, mas maior do que dos alfa2
agonistas
• NÃO ACORDÁVEL
• Redução anestésicos/analgésicos
• Reversivel (flumazenil)
• Amnesia (mesmo em baixas doses)
32. Sedação com dexmedetomidina
• Dose dependente
• Mínima respiratoria depressão
• Arousable (ACORDÁVEL) facilmente
• Redução anestésicos/analgésicos
• Não Reversivel (atipamezole)?
• Amnesia??? (só em doses altas)
33. Alpha-2 Agonistas
H
Cl
N
N
Clonidina
N
Cl
H CH3
N Dexmedetomidina
CH3
N
CH3
34. Agonistas Alfa-2 Adrenérgicos
Clonidina Dexmedetomidine
α 2 :α 1 250 : 1 α 2 :α 1 1600 : 1
agonista parcial agonista total
vida média = 10 horas vida média = 2 horas
VO, Epidural, TD IV
anti-hipertensivo sedativo/analgésico
analgésico adjunto sedativo primário
35. Qual a indicação de dexmedetomidine ?
Sedação Analgesia
Tratamento
Dexmedetomidine
Primário
Benzodiazepínicos Morfina Sedação
ou
Propofol
Analgesia
Fentanil
Adjunta
Haloperidol
Delírium
Sd Abstnência
Agitação
36. Fentanil (0.1-0.3 mg/h)
• Analgésico potente início de ação
rápido (240 sec) duração por volta
de (60-120 min.)
• Risco de acúmulo com infusão
prolongada
• Depressão respiratória proporcional
a analgesia e efeito hipnótico leve
37. Benzodiazepínicos
• Produzem sedação e
amnesia
• Agem nos receptores
GABA
• Prolongado início e
fim de ação (mais
prolongado para o
diazepam e mais
rápido para o
midazolan)
38. Benzodiazepinicos
• Midazolam (> Diazepam & Lorazepam)
– Usados para produzir anxiolise, amnesia &
sedação não para analgesia
– Doses sedativas efeito em 2 min, com 30 min
duração (bolus).
– Efeitos são revertidos com flumazenil.
39. GABAA Receptor
• Transmembrane pentamer
composed of 2 α, 2 β, and 1 γ
or δ subunits
– Each has a binding site for
GABA
• Benzodiazepines
– Bind a cleft of α and γ
subunits
– Increases frequency of
channel opening
• Barbiturates, (propofol)
– Bind α subunit
– Increase duration of channel
opening
• Agonist: muscimol
• Antagonist: bicuculine
40. Analgésico ou sedativo? : Uso um
opiáceo ou uma droga do tipo propofol ou
midazolam?
Existe causa dolorosa para agitação? Existe
DOR? Se a resposta é sim comece com opiáceo
O paciente não tem dor mas esta agitado,
nervoso , inquieto, ou não dorme: uso de hipnótico
ou sedativo é adequado
41.
42. Droga única ou associação de drogas
para analgo sedação?
Abordagem individualizada na sedação:
analgésico para quem tem dor; sedativo para quem
precisa de ansiolise e ou hipnótico
Propofol é útil para graus mais profundos e para
despertar mais rápido
Benzodiazepinas devem ser usados para
promover rápida amnesia (midazolam) ou sedação
de longos períodos (alternativa :diazepam ou
lorazepam)
43. Problems with current agents
Property Lorazepam Midazolam Propofol Opioids
a
Rapid onset
a
Short duration
Tolerance
Prolonged weaning ?
Respiratory depression
Severe hypotension
Constipation
Potential abuse
Inexpensive
a
Refers to new-generation opioids, particularly remifentanil.
44. Fentanila:
• Farmacocinética: Início de ação < 1 min após injeção
intravenosa; Duração de ação 30 a 60 min. Eliminação
hepática.
• Posologia: 50 a 150 mcg. (1,5 a 2,5 mcg.kg-1) EV ou 150
a 500 mcg.h-1 EV contínua.
• Efeitos adversos: Miose, Bradicardia (vagal), Rigidez
muscular (tronco; injeção rápida), Rápido
desenvolvimento de tolerância, Depressão respiratória,
Náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção
urinária, Efeito prolongado em cirrrose, Associação com
diazepínicos aumenta o risco de depressão
cardiorespiratória
45. Sufentanil
(0,015 mcg/Kg/min - 0,9
mcg/kg/hora)
• 10 vezes mais potente que o fentanil
• Início de ação em 6-8 min.
• Intensa analgesia com estabilidade
cardiovascular
• Menor risco de acumulocumulation
• Propriedades sedativas mais intensa
que o fentanil
46. Midazolam:
• Farmacocinética: Início de ação: 1 a 3 min. Duração: 1 a 4
horas. Metabolismo hepático.
• Posologia: 0,03 a 0,3 mg.kg-1 EV em "bolus" seguida de
0,012 a 0,6 mg.kg-1.h-1 EV contínuo. Efeitos Adversos:
Efeitos hemodinâmicos discretos. Hipotensão arterial em
idosos. Depressão respiratória, sobretudo se associado a
opióides. Metabolismo prejudicado em insuficiência
hepática ou renal. Interrupção da administração associada
a manifestações de abstinência
• Em sedação para ventilação artificial, geralmente usado
associado a opióides (morfina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil,
0,05 a 0,5 mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1 ou
sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
47. Propofol:
• Farmacocinética: Início de ação 40 segundos.
Duração 2 a 4 min, 180 a 720 min. Metabolismo
hepático.
• Posologia: Sedação intravenosa 0,3 a 3 mg.kg-1.h-
1
• Efeitos Adversos: Dor ao início da injeção em veia
superficial. Depressão cardiovascular e
respiratória.
• Recomenda-se redução progressiva da velocidade
de infusão para evitar despertar brusco.
• Em sedação para ventilação artificial, geralmente
usado associado a opióides (morfina 5 a 50 mg.h-
1ou fentanil, 0,05 a 0,5 mg.h-1, alfentanila, 0,25 a
2,5 mg.h-1 ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
48. Haloperidol:
• Farmacocinética: Início de ação: parenteral, até 30 min;
oral, até 2 horas. Pico de ação: parenteral, até 45 min; oral,
até 4 horas. Duração da ação: até 38 horas.
• Posologia: 0,5 a 10 mg IM ou EV(agitação leve a intensa);
manutenção, 2 a 10 mg 2 a 8 horas.
• Via oral 0,5 a 2 mg a cada 8 ou 12 horas (em crianças,
apresentação líquida 0,05 a 0,15 mg.kg-1 ao dia). Injeção
intravenosa contínua, 20 a 30 mg.h-1.
• Efeitos Adversos: Taquicardia, hipotensão ou hipertensão
arterial. Laringo-espasmo, bronco-espasmo. Potencializa
ação depressora de sedativos e opióides. Reações
extrapiramidais. Risco de efeitos adversos maior em
idosos. Síndrome neuroléptico-maligna
• Indicado no tratamento da agitação e delírio.
49. Dexmedetomidina:
• Farmacocinética: Inicio de ação até 6
minutos, Meia vida de eliminação 2 horas
• Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minutos
EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h EV
contínuo
• Efeitos Adversos; Bradicardia e hipotensão
especialmente na presença de hipovolemia e
tônus adrenérgico exacerbado.
Notes de l'éditeur
Lo scopo di questa relazione è effettuare una review generale dei principali aspetti clinici dell’analgo-sedazione nei pazienti critici.
La sedazione,o per meglio dire l’analgosedazione, sono volte a trattare alcune situazioni di grave discomfort nel paziente critico,quali :il dolore,lo stato ansioso,l’eccessivo consumo di O2 dell’organismo,il drive respiratorio troppo elevato ed infine,le turbe del sonno e la sua deprivazione.
Il sedativo ideale per il paziente critico purtroppo ancora non esiste,ma se fosse stato già sintetizzato dovrebbe avere all’incirca tutte queste caratteristiche :avere un rapido tempo di inizio e fine d’azione,non accumularsi,essere facile da titolare in funzione dell’effetto desiderato,avere scarsi effetti emodinamici e respiratori,non dare tachifilassi o sintomi astinenziali alla sospensione,ed ,infine,costare poco !
I principali effetti collaterali di un livello di sedazione eccessivo sono rappresentati dalla depressione respiratoria,dall’ipotensione e dalla bradicardia,dalla stasi venosa. Inoltre si producono un INCREMENTO DELLA DURATA DELLA VENTILAZIONE,DELLA DURATA DEL RICOVERO IN ICU ( = COSTI AUMENTATI !!!!!!!) e grande difficoltà nell’analisi del reale stato neurologico.
Per tutti questi motivi “ancorare” il livello di sedazione ad un obbiettivo preciso giuoca un ruolo fndamentale. Il nostro obbiettivo sarà pertanto uno score preciso di sedazione,che ci permetterà una visione precisa e prospettica del management sedazionale.
I vantaggi principali dell’uso di scale di sedazione sono: il basso rischio di sovra- e sottodosaggio,un obbiettivo preciso e prospettico per la titolazione del sedativo,la possibilità di comparare gli effetti di differenti molecole.
Lo Score più utilizzato in clinica è lo score di Ramsay,basato su 6 livelli di sedazione (1=paziente agitato-6=paziente non risvegliabile con alcun stimolo) che vedi dettagliato ,nella sua versione originale ,in questa diapositiva.
La scala di Ramsay ha il difetto di essere un poco “appiattita” nella parte descrittiva del livello di agitazione:per tale motivo è stata di recente proposta la SAS che permette di graduare con più sfumature il tipo ed il livello di agitazione
In effetti, al di là delle linee guida Nordamericane ,le molecole più usate in Europa sono il midazolam,il propofol,il lorazepam e come analgesici,la morfina (nonostante i suoi side-effects!)il fentanyl ed i suoi più recenti derivati
Le caratteristiche più importanti del fentanyl in infusione e.v. sono il rapido inizio d’azione ed una durata di effetti non brevissima,ma molto minore di quella della morfina,anche se con il protrarsi dell’infusione l’accumulo e la tolleranza divengono un problema reale.
Gli Autori concludevano che entrambe le molecole sono clinicamente ottimali ed hanno effetti simili,anche se il tempo di risveglio è minore dopo sospensione del propofol.
In conclusione : La sedazione deve essere sempre individualizzata in funzione del singolo paziente e della sua clinica Il Propofol permette livelli di sedazione più profondi,ma anche un più rapido risveglio Le BDZ sono farmaci di prima scelta se occorra amnesia rapida (Midazolam) o in sedazione di lunga durata (Lorazepam) I nuovi morfinici (sufentanil e remifentanil) presentano numerosi aspetti promettenti ,ma necessitano ancora studi di sicurezza ed analisi costo/beneficio esaurienti
Il sufentanil presente invece molti vantaggi: una potenza analgesica dieci volte maggiore,un onset time abbastanza rapido,un basso accumulo ed un effetto sedativo intrinseco,maggiore di altri morfinici.