Este documento discute critérios e técnicas para o desmame ventilatório de pacientes críticos. [1] A maioria dos pacientes ventilados mecanicamente pode ser extubada após duas horas de ventilação espontânea. [2] O planejamento do desmame é importante para evitar reintubações não planejadas. [3]

1. Desmame Ventilatório

2. Estatísticas
Paciente Críticos U.T.I.
40% multicêntrico - 2/3 IRpA
VMI
60% a 70% ventilados podem sextubados
Após duas horas de ventilação espontânea
J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000

3. Oferta e Demanda de Oxigênio
• 5% consumido
com trabalho
respiratório
• IRpA : 25% a 50%
de O2
• DC, Perfusão ou
Fluxo (equilíbrio)

4. Interação Ventilatória

5. Pressão Pleural - Ventilação
• Ventilação Espontânea
• Ventilação Mecânica

6. Variação da Interação Cardiopulmonar

7. Alterações do Sistema
Cardiovascular x Respiratório
• Efeito sobre a Troca Gasosa
• Efeito na Mecânica Pulmonar
• Efeitos nos Músculos Ventilatórios

8. Músculos Respiratórios
Esqueléticos
Fibras
55% (tipo I)
45% (tipo II)
Abdominais

9. VM x Diafragma
Gayan (2002) (animais)
força e começo da atrofia após 12hs de VMC
Protease após 18h
Stress oxidativo em 24h
Perda de massa muscular em 48h
Lesão miofibrila em 3 dias de VMC

10. VM x Diafragma
• Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma
gerar força após 58hs de VM (ratos)
• Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia
(tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga
(coelhos)

11. LEI DE LAPLACE
• P = 2T / R
• < RAIO DE CURVATURA
• > FORÇA
• > RAIO DE CURVATURA
• < FORÇA

12. Esforço do Paciente
(Bonassa – 2000, Vieira – 1999, 2º. Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000)

13. Ciclos espontâneos e Freqüência Respiratória
(Bonassa – 2000)

14. Planejamento no Desmame
BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT,
se deram por extubações não planejadas
GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a
critérios HSC

15. Critérios a serem adotados no Desmame
Ventilatório em UTI

16. “Conceitos Ventilatório”
Desmame - o processo de transição da ventilação
mecânica para a ventilação espontânea
Interrupção - desconexão à transição da
artificial para a espontânea antes de 24h
Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000.

17. Permanência em Assistência Ventilatória
Invasiva
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 150: 896 - 903, 1994.

18. Técnicas de Desmame
Engl. J. Med., 332: 345 - 50, 1995.

19. Critérios Clínicos
• REVERSÃO OU CONTROLE DO EVENTO AGUDO
• ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
• 7,30 < PH < 7,60
• PaO2 > 60mmHg COM FIO2 < 0,4
• SEM OU MÍNIMOS AGENTES SEDATIVOS OU DVA
• SEM INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PRÓXIMA
Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000

20. Parâmetros da VM
• Frequência Respiratória: < 30 / min
• Volume Corrente: > 5 ml / Kg
• Volume Minuto: < 10 L / min
• Complacência: > 25 ml / cmH2O
• Resistência: < 15 cmH2O / L / s

21. Valores de Sensibilidade e Especificidade
dos Índices de Desmame (Yang & Tobin)

22. Endurance Muscular

23. N Engl J Med, 1991 - 324: 1445

24. Parâmetros de Oxigenação

25. Troca Gasosa

26. Objetivos - IDV
Analisar e orientar o desmame
ventilatório dos pacientes críticos
internados em UTI com quadro de
IRpA e que necessitaram intubação
orotraqueal

27. IDV - Avaliação

28. Pontuação e Prognóstico
Classe Pontuação Prognóstico
I 27 – 30 Indicado
II 23 – 26 Favorável
III 20 – 22 Desfavorável
IV Menor 19 Contra indicado

29. Resultados - IDV
100 %
90
80
70
60 EFETIVO 48 HS
50
40 TQT -
30 INSUCESSO
20
10
0 n : 32 pacientes
Favorável Indicado
Classe II Classe I

30. Treinamento Muscular Ventilatório
Atuação do Fisioterapeuta Intensivista

31. Avaliação - Força Muscular
Ventilatória

32. Avaliação Pneumo Funcional Intensiva
• Ventilômetro • Manovacuômetro

33. Avaliação Muscular Ventilatória
Pi máx: -90 a -120 cmH2O
Pe máx: +230 cmH2O
• Fraqueza: - 70 a - 45 cmH2O
• Fadiga: - 40 a - 25 cmH2O
• Falência: < ou igual a -20 cmH2O
Regenga 2000

34. Desmame - Falhas
• Condução inadequada
• Fraqueza respiratória
• Fadiga respiratória
• Aumento do W respiratório
• Hipercapnia
• ICC

35. Fadiga x Desmame
Capdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F)
- VM prolongada
- FR
- Volume Minuto
- Hipercapnia
- Auto-PEEP
- Músculos inspiratórios na zona de fadiga

36. Tipos de Treinamento Muscular

37. II Consenso de VM
Treinamento de Músculos Respiratórios
Tem sido proposto para utilização em pacientes de difícil
desmame, cuja única causa de manutenção no ventilador mecânico
seja fraqueza muscular.
Adotaremos, como sugestão para este consenso, o protocolo
proposto por fisioterapeutas, sendo, de nosso conhecimento, a única
citação na literatura nacional:
Carga: 40% da Pimáx
Freqüência: três vezes ao dia
Duração: iniciar com cinco minutos, progredindo até 20 minutos por
sessão.
Resistor: carga limiar.
Há sugestões de alterações no ventilador, como:
- imposição de carga através da alteração na sensibilidade, dificultando
a ciclagem;
- associação ou não de ventilação mandatória intermitente, com
sobrecarga de trabalho nos momentos de respiração espontânea;
- variações bruscas ou programadas dos níveis de pressão de suporte,
utilizando sobrecarga com níveis menores do que o necessário;
- utilização de períodos de sobrecarga com ventilação espontânea em
tubo em T ou tubo em T associado a aumento de resistência expira-
tória.

38. Justificativa
Será que existem critérios para o
desmame em neopediatria?

39. • Mecânica pulmonar neopediátrica

41. Resultados
• Parâmetros:
PEEP ≤ 5
FiO2 ≤ 0,4 – 0,5 Pinsp ≤ 20 - 25
f = idade
SaO2 ≥ 95% PaO2 ≥ 50 - 70 PaCO2 = 35 - 45
CV > 15Kg/peso Vmin < 10L/min VC > 5mL/Kg
Farias e cols. (1998); Randolph e cols.(2002); Antunes e cols. (2003); Peluso (2003)

42. Resultados
• Prova de respiração espontânea
Pacientes: 43 masc; 41 fem; idade ± 7,5m
Modalidades: 36 VAC; 48 IMV
Parâmetros: causa de base; s/ acidose resp; FiO2 ≤ 0,40;
PEEP≤ 5; Pinsp < 25; s/ sedação
Teste: 2 h tubo T (stress resp., troca gasosa)
Sucesso: 75 10 Re-IOT (pneum; atelec, RNC)
Falha: 9: SaO2<90% (4); f> 62 (2); PAM< 45 (1);
W resp (2)
Farias e cols. (1998)

43. Resultados
• Teste de elegibilidade
Pacientes: 182 Idade < 18 anos
Parâmetros: causa de base; drive vent.; PEEP ≤ 7;
pH=7,32-7,47; FiO2 ≤ 0,6; s/ sedação;
NC
Teste: PSV: FiO2=0,5; PEEP=5; PS=10 (2h)
Sucesso: SaO2 ≥ 95; VC > 5; f = idade
Falha: VSV; PSV ou s/ protocolo
Randolph e cols. (2002)

44. Resultados
• Modalidades:
Rozé e cols. (1997) – 16 RN (IG:33,5 sem)
PCV SIMV PSV CPAP
PCV: Pinsp= 20; tinsp= 0,4; texp= 0,6; PEEP= 2
SIMV: Pinsp= 10; tinsp= 0,3; texp= 4; f= 14
CPAP: PEEP= 2

45. • Tempo sob AVI:
-Farias e cols. (1998):
período, insucesso
Sem diferença significativa
Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)

46. • Insucesso: Critérios:
Higgins e cols. (1991) - RNBP
FiO2 ≥ 0,60 SaO2 ≥ 93% PCO2 > 60mmHg pH ≤ 7,23
Randolph e cols.(2002)
SaO2<95%, VC<5mL/Kg f > idade

47. • Outras causas:
- Esforço resp. VC; mm resp.
( pico P insp, Cdin); drive vent.
-Apnéias; atelectasias
Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)

48. • Taxa de re-IOT: 22 a 33%
• Período pós-extubação:
RNBP
CPAP Tenda O2
Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)

49. Discussão
• Parâmetros
• Modalidades
• Estado clínico
• Protocolos
• Iniciativa desmame
• Equipe multiprofissional
Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva

50. Extubação uma decisão de
todos os Intensivistas . . .