Processo de Desmame Ventilatório e Extubação

Desmame Ventilatório
E
Extubação
Dr. Daniel Salgado Xavier

Estatísticas
Paciente Críticos U.T.I.
40% multicêntrico - 2/3 IRpA
VMI
60% a 70% ventilados podem sextubados
Após duas horas de ventilação espontânea
J Pneumol 26(Supl 2) maio de 2000

Oferta e Demanda de Oxigênio
• 5% consumido
com trabalho
respiratório
• IRpA : 25% a 50%
de O2

Alterações do Sistema
Cardiovascular x Respiratório
• Efeito sobre a Troca Gasosa
• Efeito na Mecânica Pulmonar
• Efeitos nos Músculos Ventilatórios

Músculos Respiratórios
Esqueléticos
Fibras
55% (tipo I)
45% (tipo II)
Abdominais

VM x Diafragma
Gayan (2002) (animais)
força e começo da atrofia após 12hs de VM
Protease após 18h
Stress oxidativo em 24h
Perda de massa muscular em 48h
Lesão miofibrila em 3 dias de VM

VM x Diafragma
• Yang (1991): 50% da capacidade do diafragma
gerar força após 58hs de VM (ratos)
• Capdevila (2003): 48h de VM gera atrofia
(tipo II), contrátil e susceptibilidade à fadiga
(coelhos)

LEI DE LAPLACE
• P = 2T / R
• < RAIO DE CURVATURA
• > FORÇA
• > RAIO DE CURVATURA
• < FORÇA

Esforço do Paciente
(Bonassa – 2000, Vieira – 1999, 2º. Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – 2000)

Ciclos espontâneos e Freqüência Respiratória
(Bonassa – 2000)

Planejamento no Desmame
BOULAIN, 1998 - 60,1% dos casos de Re IOT,
se deram por extubações não planejadas
GIRARDELLO, 2003 - Re-IOT foi 8,9%, devido a
critérios HSC

Critérios a serem adotados no Desmame
Ventilatório em UTI

“Conceitos no Desmame e
interrupção da Ventilação
Mecânica”
Desmame - O termo desmame refere-se ao
processo de transição da ventilação artificial para
a espontânea nos pacientes que permanecem em
ventilação mecânica invasiva por tempo superior
a 24 h.
III Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2007

Mecânica”
Interrupção - O termo interrupção da ventilação
mecânica refere-se aos pacientes que toleraram
um teste de respiração espontânea e que podem
ou não ser elegíveis para extubação.

Mecânica”
Teste de Interrupção - É realizado permitindo-se
que o paciente ventile espontaneamente através
do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em
forma de “T”, com uma fonte enriquecida de
oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua
em vias aéreas (CPAP) de 5 cm H2 O, ou com
ventilação com pressão de suporte (PSV) de até 7
cm H2O.

Mecânica”
Teste de Interrupção

Mecânica”
• Vantagens: Sistema simples com conexão da peça T e
oxigênio da rede apenas, além de possibilitar testes de
capacidade respiratória com aparatos simples.

Mecânica”
• Desvantagens: Desvantagens: Mudança abrupta do auxílio
mecânico para a respiração espontânea sem suporte,
acarreta queda na CRF, porque o tubo inutiliza a glote e seu
efeito protetor, precipitando o aparecimento de
microatelectasias com conseqüente aumento do trabalho
elástico e resistivo. Há também falha no controle do O2
ministrado: a conecção com a rede não dará segurança da
fração de O2 fornecida ao doente.

Mecânica”
Critérios de interrupção (fracasso) do Teste
de Respiração Espontânea

Mecânica”
Extubação e Decanulação: Extubação é a
retirada da via aérea artificial. No caso de
pacientes traqueostomizados, utiliza-se o
termo decanulação.

Mecânica”
Reintubação: Denomina-se reintubação ou
fracasso de extubação, a necessidade de
reinstituir a via aérea artificial. A
reintubação é considerada precoce quando
ocorre em menos de 48 h após a
extubação (ou decanulação).

Permanência em Assistência Ventilatória
Invasiva
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 150: 896 - 903, 1994.

Índices Fisiológicos que predizem o
fracasso do desmame
Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000

Critérios Clínicos Pré-Extubação
Consenso Brasileiro Ventilação Mecânica - 2000

Parâmetros da VM
• Frequência Respiratória: < 30 / min
• Volume Corrente: > 5 ml / Kg
• Volume Minuto: < 10 L / min
• Complacência: > 25 ml / cmH2O
• Resistência: < 15 cmH2O / L / s

Valores de Sensibilidade e Especificidade
dos Índices de Desmame (Yang & Tobin)

N Engl J Med, 1991 - 324: 1445

Objetivos - IDV
Analisar e orientar o desmame
ventilatório dos pacientes críticos
internados em UTI com quadro de
IRpA e que necessitaram intubação
orotraqueal

Pontuação e Prognóstico do IDV
Classe Pontuação Prognóstico
I 27 – 30 Indicado
II 23 – 26 Favorável
III 20 – 22 Desfavorável
IV Menor 19 Contra indicado

Pontuação e Prognóstico do IDV
http://www.medicinaintensiva.com.br/idv-calculo2.htmlhttp://www.medicinaintensiva.com.br/idv-calculo2.html

Desmame - Falhas
• Condução inadequada
• Fraqueza respiratória
• Fadiga respiratória
• Aumento do W respiratório
• Hipercapnia
• ICC

Fadiga x Desmame
Capdevila (1998): 17 pacientes (11M e 6F)
- VM prolongada
- FR
- Volume Minuto
- Hipercapnia
- Auto-PEEP
- Músculos inspiratórios na zona de fadiga

Justificativa
Será que existem critérios para o
desmame em neopediatria?

• Mecânica pulmonar neopediátrica

Resultados
• Parâmetros:
FiO2 ≤ 0,4 – 0,5 Pinsp ≤ 20 - 25
PEEP ≤ 5
f = idade
SaO2 ≥ 95% PaO2 ≥ 50 - 70 PaCO2 = 35 - 45
CV > 15Kg/peso Vmin < 10L/min VC > 5mL/Kg
Farias e cols. (1998); Randolph e cols.(2002); Antunes e cols. (2003); Peluso (2003)

Resultados
• Prova de respiração espontânea
Pacientes: 43 masc; 41 fem; idade ± 7,5m
Modalidades: 36 VAC; 48 IMV
Parâmetros: causa de base; s/ acidose resp; FiO2≤ 0,40;
PEEP≤ 5; Pinsp < 25; s/ sedação
Teste: 2 h tubo T (stress resp., troca gasosa)
Sucesso: 75 10 Re-IOT (pneum; atelec, RNC)
Falha: 9: SaO2<90% (4); f> 62 (2); PAM< 45 (1);
W resp (2)
Farias e cols. (1998)

Resultados
• Teste de elegibilidade
Pacientes: 182 Idade < 18 anos
Parâmetros: causa de base; drive vent.; PEEP ≤ 7;
pH=7,32-7,47; FiO2 ≤ 0,6; s/ sedação;
NC
Teste: PSV: FiO2=0,5; PEEP=5; PS=10 (2h)
Sucesso: SaO2 ≥ 95; VC > 5; f = idade
Falha: VSV; PSV ou s/ protocolo
Randolph e cols. (2002)

Resultados
• Modalidades:
Rozé e cols. (1997) – 16 RN (IG:33,5 sem)
PCV SIMV PSV CPAP
PCV: Pinsp= 20; tinsp= 0,4; texp= 0,6; PEEP= 2
SIMV: Pinsp= 10; tinsp= 0,3; texp= 4; f= 14
CPAP: PEEP= 2

• Tempo sob AVI:
-Farias e cols. (1998):
período, insucesso
Sem diferença significativa
Higgins e cols. (1991); Kahn N e cols. (1996); Davies e cols. (1998) Randolph e cols. (2002)

• Insucesso: Critérios:
Higgins e cols. (1991) - RNBP
Randolph e cols.(2002)
FiO2 ≥ 0,60 SaO2 ≥ 93% PCO2 > 60mmHg pH ≤ 7,23
SaO2<95%, VC<5mL/Kg f > idade

• Outras causas:
- Esforço resp. VC; mm resp.
( pico P insp, Cdin); drive vent.
-Apnéias; atelectasias
Kahn N e cols.(1996); Antunes e cols.(2003)

• Taxa de re-IOT: 22 a 33%
• Período pós-extubação:
RNBP
CPAP Tenda O2
Antunes e cols. (2003); Higgins e cols.(1991); Davies e cols. (1998)

Discussão
• Parâmetros
• Modalidades
• Estado clínico
• Protocolos
• Iniciativa desmame
• Equipe multiprofissional
Cristina.G, Tadine.R 2005 Revista Intemsiva

Extubação uma decisão de
todos os Intensivistas . . .

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