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RECRUTAMENTO ALVEOLAR




 www.medicinaintensiva.com.br
EXISTE DEFINIÇÃO ?

 Talvez, a manobra de recrutamento alveolar
  possa ser definida como uma manobra que tem
  por objetivo aumentar o número de unidades
  alveolares que se encontram em plena atividade
  de troca gasosa.

Portanto, existem muitas maneiras diferentes de
  realizar a manobra de recrutamento alveolar.
OBJETIVO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR

    Sem Recrutamento       Com Recrutamento




 Objetivo de melhorar a oxigenação e troca
 gasosa pulmonar, bem como mecânica
 ventilatória, realizando a manutenção de
 pulmões abertos sem que haja alterações
 pulmonares e/ou de outros sistemas
 corporais.

                          Barbas – Crit Care Med 2003;31:s265.
PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA PeeP

      da CRF

  Redistribuição da
  água extravascular

Alteração na Ventilação
do Espaço Morto

Alteração no shunt
pulmonar
PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA PEEP
INTERAÇÃO CARDIO-PULMONAR
EFEITOS SOB HEMODINÂMICA CEREBRAL
EFEITO RENAL ?
LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELO VENTILADOR
          MECÂNICO PULMONAR

 Altas pressões transpulmonares associadas a altos volumes



 alteração da permeabilidade capilar – edema



 Abertura e fechamento repetitivos de unidades instáveis



 A manutenção de unidades alveolares abertas reduz a lesão
pulmonar
PAPEL DA PEEP NA PROTEÇÃO CONTRA A LESÃO
INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA PULMONAR
    Lesão Pulmonar (%)                                                           PEEP Zero

                                                                                 PEEP < P Inf.
    60                                                                           PEEP > P. Inf.
    55                                                                           Não Ventilado
    50
    45
    40
    35
    30
    25
    20
    15
    10
     5
     0
         Ductos Alveolares -    Bronquíolo     Bronquíolo   Total de Lesão das
           memb. Hialina       Respiratório   Membranoso       Vias Aéreas
PEEP 0     PEEP 5




PEEP 10   PEEP 20
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
          Indicações e Contra-indicações


Hipoxemia Grave (PaO /FiO < 200)
                        2   2
                                   Edema Pulmonar
refratária a outras medidas
                                   Choque
Infiltrados difusos ao RX
                                   Patologias crônicas pulmonares
Início agudo ( < 4 dias)
                                   HIC
             SDRA?
                                   Pós cirúrgico torácico (drenos)
EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
      RECRUTAMENTO ALVEOLAR




         Gattinoni et. al. - Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 131–140, 2001
                       al.                                         131–
EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
      RECRUTAMENTO ALVEOLAR

  “Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by
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  Different Syndromes?



  Gattinoni et. al. Am J Respir Crit Care Med Vol 158. pp 3–11, 1998
EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
      RECRUTAMENTO ALVEOLAR
          PaO2/FIO2 (mmHg)                            Cst (ml/cmH2O)
250                              0,0001
                                          50                            *      *        *
200                                       40

150                                       30
                                 0,008
100                                       20

50                                        10

 0                                        0
      0     15 m   1h      4h     6h           0         15 m       1h         4h       6h

               SARAp    SARAep                                  SARAp       SARAep




                                                   Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
      RECRUTAMENTO ALVEOLAR



                          Elevação da PaO2/FIO2:
                          • SDRA p – 27+21%
                          • SDRA ep – 130+112%
                                 (p=0,002)




                   Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
      RECRUTAMENTO ALVEOLAR




                   Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
Recrutamento
TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR

• CPAP – Amato et.al. (1998)

• Curva P/V – Hickling (1998)

• Suspiro – Pelosi et. al. (1999)

• Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001)

• TC Tórax – Borges et.al. (2002)

• IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)
Lei de Laplace



P= 2.T
    R



           Papadakos & Lachmann, The Mounts J Med, 69:43,2002
TÉCNICA DE MRA
TÉCNICA DE MRA

    CPAP
TÉCNICA DE MRA
               Suspiro




Patroniti, et al Anesthesiology, 96: 788, 2002.
TÉCNICA DE MRA
         Pressão Controlada




Crotti, et al Am J Respir Crit Care Med, 1645: 2001
TÉCNICA DE MRA
        Curva P x V




 Venegas et al, J Appl Physiol, 84:389, 1998.
TÉCNICA DE MRA
Tomografia Computadorizada




  Barbas, Crit Care Med 2003;31:s265.
TÉCNICA DE MRA
Tomografia de Impedância Elétrica (TIE)




   FRERICHS et al. J Appl Physiol. 93:660, 2002.
CONTRA INDICAÇÕES
- Instabilidade hemodinâmica
- Pressão intracraniana elevada
- Agitação psicomotora
- DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)
   com bolhas enfisematosas
- Fístulas broncopleurais
- Bronquiectasias
- Hemoptise
                                Kaneko, et al (1998)
RESULTADOS
AUTORES               TÉCNICA                        BENEFÍCIOS

Póvoa et al PC PEEP (0, 7, 14 e 21           ↓ significante do Líquido
2004        cmH2O)         e       Pressão   pulmonar extravascular (LPEV) e
            inspiratória (41 +5, 40 +5, 42   do shunt intrapulmonar e ↑
            +4 e 43 +5 cmH2O)                significativo de PaO2.
            respectivamente

Luecke et al PC com alta pressão platô Melhora na troca gasosa em 43%
2003         (60 cmH2O) e alta PEEP e melhora da Cest 28 +10 ml
             (45cmH2O), com aumento de cmH2O para 35 +12 ml cmH2O
             5 cmH2O de PEEP a cada 2
             minutos.
RESULTADOS
 AUTORES                TÉCNICA                     REPERCUSSÕES
                                                     PULMONARES
Ranieri et al    curva P x V                  Evitar a hiperdistensão, o
1999                                          recrutamento e derecrutamento
                                              pulmonar, atenuando a resposta
                                              inflamatória local e sistêmica.


Villagrá et al   PC com pico de pressão 50    Verificou         regiões      de
2002             cmH2O e PEEP no ponto        hiperdistensão alveolar capaz de
                 de inflexão superior por 2   redistribuir o fluxo sangüíneo, ↑
                 minutos                      o shunt intrapulmonar.
RESULTADOS
AUTORES                TÉCNICA                     REPERCUSSÕES
                                                    PULMONARES
Peevy et al    15 minutos de ventilação      Severa lesão da microvasculatura,
1999           com pressão inspiratória de   e desenvolvimento de edema
               50 e 53 cmH2O                 alveolar.

Fujino et al   CPAP (pressão de 40           CPAP ocorreu distensão dos
2001           cmH2O por 60 segundos) e      ductos alveolares e
               PC (pressão inspiratória de   hiperdistensão alveolar
               20 cmH2O e PEEP de 40         predominantemente em região
               cmH2O por 2 minutos)          não dependente do pulmão
                                             PC houve um ↑ da inflamação
                                             local, e hiperestiramento
Sugestão de Protocolo
      Sugere-se

               Pins= 40 / 45 cmH2O
MRA              de Pressão de 15 cmH2O
               PEEP = 25 / 30 cmH2O
               Gradual


Recomenda-se

  PEEP entre 10 a 20 cmH2O
  Pressão platô 30 cmH2O
  FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
SUGESTÃO - COMO REALIZAR?

      Escalonamento de elevação de peep

60
50
40
30
20
10
 0
                  Ppico e peep
RECOMENDAÇÕES E PONTOS DE DISCUSSÃO

 Realizar a manobra sempre após higiene brônquica.

 Informar a enfermagem sobre a importância de não despressurizar
    (desconectar) o circuito (banho, medida de pvc, etc...)

 Realizar no máximo 2 manobras de recrutamento no período de 24
   horas.

 Assim que documentada a melhora do LIS < 2,5,descontinuar a
 manobra.

 O uso de traquecare será limitante para realização da manobra de
 recrutamento?

 A curarização será limitante para a realização da manobra de
 recrutamento?
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
           Risco X Benefício
                                  Respostas a Citoquinas
                                      Permeabilidade
    Re-expansão de àreas         microvascular pulmonar
        colapsadas
                                    Shunt intrapulmonar
        Troca Gasosa
                                       Lesão estrutural
            SatO2
                                 Hemodinâmica (P.A. , DC)
Líquido extravascular pulmonar
                                   Fluxo sanguínea portal,
   Complacência pulmonar              renal, esplênico
                                              PIC
                                         Prognóstico?

                                 Tadine R., Mitsunaga N. 2004
REALIDADE NOS SERVIÇOS DE UTI (BRASIL)

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Recrutamento

  • 2. EXISTE DEFINIÇÃO ? Talvez, a manobra de recrutamento alveolar possa ser definida como uma manobra que tem por objetivo aumentar o número de unidades alveolares que se encontram em plena atividade de troca gasosa. Portanto, existem muitas maneiras diferentes de realizar a manobra de recrutamento alveolar.
  • 3. OBJETIVO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR Sem Recrutamento Com Recrutamento Objetivo de melhorar a oxigenação e troca gasosa pulmonar, bem como mecânica ventilatória, realizando a manutenção de pulmões abertos sem que haja alterações pulmonares e/ou de outros sistemas corporais. Barbas – Crit Care Med 2003;31:s265.
  • 4. PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA PeeP da CRF Redistribuição da água extravascular Alteração na Ventilação do Espaço Morto Alteração no shunt pulmonar
  • 9. LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELO VENTILADOR MECÂNICO PULMONAR Altas pressões transpulmonares associadas a altos volumes alteração da permeabilidade capilar – edema Abertura e fechamento repetitivos de unidades instáveis A manutenção de unidades alveolares abertas reduz a lesão pulmonar
  • 10. PAPEL DA PEEP NA PROTEÇÃO CONTRA A LESÃO INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA PULMONAR Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero PEEP < P Inf. 60 PEEP > P. Inf. 55 Não Ventilado 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das memb. Hialina Respiratório Membranoso Vias Aéreas
  • 11. PEEP 0 PEEP 5 PEEP 10 PEEP 20
  • 12. MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR Indicações e Contra-indicações Hipoxemia Grave (PaO /FiO < 200) 2 2 Edema Pulmonar refratária a outras medidas Choque Infiltrados difusos ao RX Patologias crônicas pulmonares Início agudo ( < 4 dias) HIC SDRA? Pós cirúrgico torácico (drenos)
  • 13. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR Gattinoni et. al. - Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 131–140, 2001 al. 131–
  • 14. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR “Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by Pulmonary and Extrapulmonary Disease” Different Syndromes? Gattinoni et. al. Am J Respir Crit Care Med Vol 158. pp 3–11, 1998
  • 15. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR PaO2/FIO2 (mmHg) Cst (ml/cmH2O) 250 0,0001 50 * * * 200 40 150 30 0,008 100 20 50 10 0 0 0 15 m 1h 4h 6h 0 15 m 1h 4h 6h SARAp SARAep SARAp SARAep Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
  • 16. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR Elevação da PaO2/FIO2: • SDRA p – 27+21% • SDRA ep – 130+112% (p=0,002) Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
  • 17. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
  • 19. TÉCNICAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR • CPAP – Amato et.al. (1998) • Curva P/V – Hickling (1998) • Suspiro – Pelosi et. al. (1999) • Pressão Controlada – Fujino et. al. (2001) • TC Tórax – Borges et.al. (2002) • IEC – Knust et. al. (2000) Amato et.al. (2004)
  • 20. Lei de Laplace P= 2.T R Papadakos & Lachmann, The Mounts J Med, 69:43,2002
  • 23. TÉCNICA DE MRA Suspiro Patroniti, et al Anesthesiology, 96: 788, 2002.
  • 24. TÉCNICA DE MRA Pressão Controlada Crotti, et al Am J Respir Crit Care Med, 1645: 2001
  • 25. TÉCNICA DE MRA Curva P x V Venegas et al, J Appl Physiol, 84:389, 1998.
  • 26. TÉCNICA DE MRA Tomografia Computadorizada Barbas, Crit Care Med 2003;31:s265.
  • 27. TÉCNICA DE MRA Tomografia de Impedância Elétrica (TIE) FRERICHS et al. J Appl Physiol. 93:660, 2002.
  • 28. CONTRA INDICAÇÕES - Instabilidade hemodinâmica - Pressão intracraniana elevada - Agitação psicomotora - DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) com bolhas enfisematosas - Fístulas broncopleurais - Bronquiectasias - Hemoptise Kaneko, et al (1998)
  • 29. RESULTADOS AUTORES TÉCNICA BENEFÍCIOS Póvoa et al PC PEEP (0, 7, 14 e 21 ↓ significante do Líquido 2004 cmH2O) e Pressão pulmonar extravascular (LPEV) e inspiratória (41 +5, 40 +5, 42 do shunt intrapulmonar e ↑ +4 e 43 +5 cmH2O) significativo de PaO2. respectivamente Luecke et al PC com alta pressão platô Melhora na troca gasosa em 43% 2003 (60 cmH2O) e alta PEEP e melhora da Cest 28 +10 ml (45cmH2O), com aumento de cmH2O para 35 +12 ml cmH2O 5 cmH2O de PEEP a cada 2 minutos.
  • 30. RESULTADOS AUTORES TÉCNICA REPERCUSSÕES PULMONARES Ranieri et al curva P x V Evitar a hiperdistensão, o 1999 recrutamento e derecrutamento pulmonar, atenuando a resposta inflamatória local e sistêmica. Villagrá et al PC com pico de pressão 50 Verificou regiões de 2002 cmH2O e PEEP no ponto hiperdistensão alveolar capaz de de inflexão superior por 2 redistribuir o fluxo sangüíneo, ↑ minutos o shunt intrapulmonar.
  • 31. RESULTADOS AUTORES TÉCNICA REPERCUSSÕES PULMONARES Peevy et al 15 minutos de ventilação Severa lesão da microvasculatura, 1999 com pressão inspiratória de e desenvolvimento de edema 50 e 53 cmH2O alveolar. Fujino et al CPAP (pressão de 40 CPAP ocorreu distensão dos 2001 cmH2O por 60 segundos) e ductos alveolares e PC (pressão inspiratória de hiperdistensão alveolar 20 cmH2O e PEEP de 40 predominantemente em região cmH2O por 2 minutos) não dependente do pulmão PC houve um ↑ da inflamação local, e hiperestiramento
  • 32. Sugestão de Protocolo Sugere-se Pins= 40 / 45 cmH2O MRA de Pressão de 15 cmH2O PEEP = 25 / 30 cmH2O Gradual Recomenda-se PEEP entre 10 a 20 cmH2O Pressão platô 30 cmH2O FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
  • 33. SUGESTÃO - COMO REALIZAR? Escalonamento de elevação de peep 60 50 40 30 20 10 0 Ppico e peep
  • 34. RECOMENDAÇÕES E PONTOS DE DISCUSSÃO Realizar a manobra sempre após higiene brônquica. Informar a enfermagem sobre a importância de não despressurizar (desconectar) o circuito (banho, medida de pvc, etc...) Realizar no máximo 2 manobras de recrutamento no período de 24 horas. Assim que documentada a melhora do LIS < 2,5,descontinuar a manobra. O uso de traquecare será limitante para realização da manobra de recrutamento? A curarização será limitante para a realização da manobra de recrutamento?
  • 35. RECRUTAMENTO ALVEOLAR Risco X Benefício Respostas a Citoquinas Permeabilidade Re-expansão de àreas microvascular pulmonar colapsadas Shunt intrapulmonar Troca Gasosa Lesão estrutural SatO2 Hemodinâmica (P.A. , DC) Líquido extravascular pulmonar Fluxo sanguínea portal, Complacência pulmonar renal, esplênico PIC Prognóstico? Tadine R., Mitsunaga N. 2004
  • 36. REALIDADE NOS SERVIÇOS DE UTI (BRASIL)