O documento discute a técnica de recrutamento alveolar para tratar pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). O recrutamento alveolar visa melhorar a oxigenação e troca gasosa nos pulmões, mantendo unidades alveolares abertas sem causar danos. Existem várias técnicas como o uso de PEEP, pressão controlada e suspiros, mas é importante avaliar os riscos e benefícios em cada paciente.
2. EXISTE DEFINIÇÃO ?
Talvez, a manobra de recrutamento alveolar
possa ser definida como uma manobra que tem
por objetivo aumentar o número de unidades
alveolares que se encontram em plena atividade
de troca gasosa.
Portanto, existem muitas maneiras diferentes de
realizar a manobra de recrutamento alveolar.
3. OBJETIVO DO RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Sem Recrutamento Com Recrutamento
Objetivo de melhorar a oxigenação e troca
gasosa pulmonar, bem como mecânica
ventilatória, realizando a manutenção de
pulmões abertos sem que haja alterações
pulmonares e/ou de outros sistemas
corporais.
Barbas – Crit Care Med 2003;31:s265.
4. PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA PeeP
da CRF
Redistribuição da
água extravascular
Alteração na Ventilação
do Espaço Morto
Alteração no shunt
pulmonar
9. LESÃO PULMONAR INDUZIDA PELO VENTILADOR
MECÂNICO PULMONAR
Altas pressões transpulmonares associadas a altos volumes
alteração da permeabilidade capilar – edema
Abertura e fechamento repetitivos de unidades instáveis
A manutenção de unidades alveolares abertas reduz a lesão
pulmonar
10. PAPEL DA PEEP NA PROTEÇÃO CONTRA A LESÃO
INDUZIDA PELA VENTILAÇÃO MECÂNICA PULMONAR
Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero
PEEP < P Inf.
60 PEEP > P. Inf.
55 Não Ventilado
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Ductos Alveolares - Bronquíolo Bronquíolo Total de Lesão das
memb. Hialina Respiratório Membranoso Vias Aéreas
12. MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Indicações e Contra-indicações
Hipoxemia Grave (PaO /FiO < 200)
2 2
Edema Pulmonar
refratária a outras medidas
Choque
Infiltrados difusos ao RX
Patologias crônicas pulmonares
Início agudo ( < 4 dias)
HIC
SDRA?
Pós cirúrgico torácico (drenos)
13. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Gattinoni et. al. - Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 131–140, 2001
al. 131–
14. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
“Acute Respiratory Distress Syndrome Caused by
Pulmonary and Extrapulmonary Disease”
Different Syndromes?
Gattinoni et. al. Am J Respir Crit Care Med Vol 158. pp 3–11, 1998
15. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
PaO2/FIO2 (mmHg) Cst (ml/cmH2O)
250 0,0001
50 * * *
200 40
150 30
0,008
100 20
50 10
0 0
0 15 m 1h 4h 6h 0 15 m 1h 4h 6h
SARAp SARAep SARAp SARAep
Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.
16. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Elevação da PaO2/FIO2:
• SDRA p – 27+21%
• SDRA ep – 130+112%
(p=0,002)
Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
17. EFEITOS E RESULTADOS DA MANOBRA DE
RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.
27. TÉCNICA DE MRA
Tomografia de Impedância Elétrica (TIE)
FRERICHS et al. J Appl Physiol. 93:660, 2002.
28. CONTRA INDICAÇÕES
- Instabilidade hemodinâmica
- Pressão intracraniana elevada
- Agitação psicomotora
- DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)
com bolhas enfisematosas
- Fístulas broncopleurais
- Bronquiectasias
- Hemoptise
Kaneko, et al (1998)
29. RESULTADOS
AUTORES TÉCNICA BENEFÍCIOS
Póvoa et al PC PEEP (0, 7, 14 e 21 ↓ significante do Líquido
2004 cmH2O) e Pressão pulmonar extravascular (LPEV) e
inspiratória (41 +5, 40 +5, 42 do shunt intrapulmonar e ↑
+4 e 43 +5 cmH2O) significativo de PaO2.
respectivamente
Luecke et al PC com alta pressão platô Melhora na troca gasosa em 43%
2003 (60 cmH2O) e alta PEEP e melhora da Cest 28 +10 ml
(45cmH2O), com aumento de cmH2O para 35 +12 ml cmH2O
5 cmH2O de PEEP a cada 2
minutos.
30. RESULTADOS
AUTORES TÉCNICA REPERCUSSÕES
PULMONARES
Ranieri et al curva P x V Evitar a hiperdistensão, o
1999 recrutamento e derecrutamento
pulmonar, atenuando a resposta
inflamatória local e sistêmica.
Villagrá et al PC com pico de pressão 50 Verificou regiões de
2002 cmH2O e PEEP no ponto hiperdistensão alveolar capaz de
de inflexão superior por 2 redistribuir o fluxo sangüíneo, ↑
minutos o shunt intrapulmonar.
31. RESULTADOS
AUTORES TÉCNICA REPERCUSSÕES
PULMONARES
Peevy et al 15 minutos de ventilação Severa lesão da microvasculatura,
1999 com pressão inspiratória de e desenvolvimento de edema
50 e 53 cmH2O alveolar.
Fujino et al CPAP (pressão de 40 CPAP ocorreu distensão dos
2001 cmH2O por 60 segundos) e ductos alveolares e
PC (pressão inspiratória de hiperdistensão alveolar
20 cmH2O e PEEP de 40 predominantemente em região
cmH2O por 2 minutos) não dependente do pulmão
PC houve um ↑ da inflamação
local, e hiperestiramento
32. Sugestão de Protocolo
Sugere-se
Pins= 40 / 45 cmH2O
MRA de Pressão de 15 cmH2O
PEEP = 25 / 30 cmH2O
Gradual
Recomenda-se
PEEP entre 10 a 20 cmH2O
Pressão platô 30 cmH2O
FiO2 necessária para manter uma SpO2 de 90 a 94%.
33. SUGESTÃO - COMO REALIZAR?
Escalonamento de elevação de peep
60
50
40
30
20
10
0
Ppico e peep
34. RECOMENDAÇÕES E PONTOS DE DISCUSSÃO
Realizar a manobra sempre após higiene brônquica.
Informar a enfermagem sobre a importância de não despressurizar
(desconectar) o circuito (banho, medida de pvc, etc...)
Realizar no máximo 2 manobras de recrutamento no período de 24
horas.
Assim que documentada a melhora do LIS < 2,5,descontinuar a
manobra.
O uso de traquecare será limitante para realização da manobra de
recrutamento?
A curarização será limitante para a realização da manobra de
recrutamento?
35. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
Risco X Benefício
Respostas a Citoquinas
Permeabilidade
Re-expansão de àreas microvascular pulmonar
colapsadas
Shunt intrapulmonar
Troca Gasosa
Lesão estrutural
SatO2
Hemodinâmica (P.A. , DC)
Líquido extravascular pulmonar
Fluxo sanguínea portal,
Complacência pulmonar renal, esplênico
PIC
Prognóstico?
Tadine R., Mitsunaga N. 2004