CICLO DE FOROS “POR UNA COLOMBIA BIEN GOBERNADA 2008-2011” DR. JORGE ELIECER BALLESTEROS SENADOR DE LA REPÚBLICA COMISIÓN SÉPTIMA SANTA MARTA 24 DE JULIO DE 2009

1. Impacto de la
Sentencia T-760/2008
en el sistema de salud
Nelcy Paredes Cubillos
23 de Julio de 2009

2. Agenda
1. Premisas del Sistema actual
2. Impacto de la doctrina constitucional
3. Ordenes Sentencia T-760
4. Problemas del POS
5. Problemas de lo NO POS
6. Tendencia de los ingresos y del costo médico de
las EPS y siniestralidad
7. Reflexiones finales

3. 1. Premisas del sistema actual
1. La Salud y la Seguridad Social son derechos consagrados en la
Constitución. También lo son los deberes de la población en
procura del cuidado de su salud y la de su comunidad
2. La Ley estableció un sistema de seguridad social en salud
soportado en:
a) Un modelo de aseguramiento
b) Ampliamente Solidario
En el régimen contributivo entre trabajadores de diferente nivel de
ingreso
Hacia el subsidiado por la contribución de trabajadores y empleadores
c) Obligatorio y con aportes de cotización para aquellos con
capacidad de pago
d) Destinado a garantizar las necesidades prioritarias en salud
de la población. Para ello destinó importantes recursos

4. 1. Premisas del sistema actual
d) Participación del sector privado en el
aseguramiento y en la prestación
e) Existencia de un plan de beneficios POS que tiene
las siguientes funciones:
• Hace explicito el derecho del afiliado y delimita la
responsabilidad de la EPS como aseguradora
• Permite priorizar el uso de los recursos
• Permite costear los servicios y arbitrar los recursos
necesarios para poder garantizar el servicio cubierto
f) Definición de una prima de seguros (UPC), la cual
debe cubrir los costos del POS y su administración

5. 2. Impacto de la doctrina
constitucional
VIDA – INTEGRIDAD - DIGNIDAD
POS JUDICIAL
Planes
voluntarios
de salud
Plan
regímenes
especiales
POS Servicios a
Vinculados
POS-S

6. 3. Ordenes Sentencia T-760
1. PLANES DE BENEFICIOS FECHAS
Aclarar el POS 1 Febrero 2009 – Prorrogable a 1
agosto 2009
Actualización integral del POS 1 Febrero 2009 – Prorrogable a 1
agosto 2009
Actualización anual del POS N/A
Unificación POS niños y niñas 1 octubre 2009
Plan y cronograma para la 1 febrero de 2009
unificación del POS contributivo
y subsidiado
2. UNIVERSALIDAD
Cobertura universal y sostenible 1 enero de 2010

7. 3. Ordenes Sentencia T-760
3. SERVICIOS NO POS FECHAS
Medidas para que la EPS otorgue servicios 15 Marzo 2009
NO POS cuando los autorice el médico
tratante.
Mientras se regula el CTC está facultado
para realizar estas autorizaciones
4. ORDENES DE FLUJO DE
RECURSOS
Eliminación de requisitos en los recobros inmediato
Nuevos procedimientos que garanticen el 1 de febrero 2009
flujo oportuno de los recursos
El FOSYGA y el MPS deben adelantar un Plan: 15 noviembre 2008
plan de contingencia para ponerse al día Ejecución: 15 marzo 2009
en el pago de recursos

8. 4. Problemas del POS
1. Falta de claridad del POS actual - zona gris ($250.000
millones)
• Discusión sobre dispositivos
• Inclusión automática de nueva tecnología
• Se requiere una solución hacia el futuro y hacia el pasado
2. Inclusión de beneficios sin financiación
• Ley 1151 de 2007 – Telemedicina y ambulancias aéreas (mas de
$200.000 millones)
• Ley 1257 de 2008 – violencia intrafamiliar ($160.000 millones al
año)
• Proyectos de Ley: Cáncer, cáncer de niños, prótesis oculares,
anemia drepanocitica, cuidadores familiares, anorexia y bulimia,
enfermedades huérfanas, cuidados paliativos, etc
• Concepto de integralidad que deja sin límites el POS
3. Actualización del POS (procedimientos y medicamentos)

9. 5. Problemas de los servicios
NO POS
1. Crecimiento exponencial presionado por nuevos
medicamentos y tecnologías no incluidas en el
POS, otorgados por decisiones judiciales
2. Solicitud creciente de prestaciones no médicas
(transporte y vivienda para acompañantes, pañales,
alimentos especiales, terapias no convencionales
etc).
3. Las reglas de acceso a lo NO POS no consultan las
prioridades epidemiológicas, no siempre garantizan
la costo efectividad y distorsionan la conducta de
los agentes.

10. 5. Problemas de los servicios
NO POS
4. Afectación grave del flujo de caja de las EPS y no
reconocimiento de gastos financieros
5. Necesidad de lograr un acuerdo entre las EPS y el
Gobierno Nacional para solucionar la situación de
los recobros glosados
6. Afectación grave a los departamentos por los
servicios no POS de los afiliados al RS y por la
atención de los afiliados no cargados en la BDUA,
que deben ser atendidos como vinculados
7. Necesidad de definir una nueva regulación de los
servicios fuera del POS

11. 5. Problemas de los servicios NO
POS
Recobros presentados por CTC y Tutela
2002 - 2008
$ 1.600.000
$ 1.480.993
$ 1.400.000
$ 918.276
$ 1.200.000
MILLONES DE PESOS
$ 851.283
$ 586.211
$ 1.000.000
$ 629.710
$ 558.333
$ 800.000
$ 322.773
$ 453.282
$ 359.943
$ 170.155
$ 600.000
$ 113.708
$ 232.256
$ 56.651
$ 132.929
$ 105.318
$ 400.000
$ 90.517
$ 68.903
$ 64.837
$ 44.805
$ 40.781
$ 15.870
$ 200.000
$0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
PERIODO
CTC TUTELA TOTAL
Fuente: Consorcio Fidufosyga No incluye solicitudes devueltas y con glosa definitiva

12. 5. Problemas de los servicios
NO POS
Impacto económico de la problemática
(Millones de pesos)
Valor estimado
CONCEPTO actual
Recobros Totales 777.000
• Glosados zona gris 250.000
• Glosados otros 184.000
• Corrientes al día 343.000
PATRIMONIO EPS – MARZO 2009 796.000

13. 6. Tendencia de los Ingresos y el
Costo médico de las EPS
9000000
8000000
7000000
Variación %
6000000
Promedio anual
Ingresos
5000000 20.0%
4000000
3000000
2000000 Variación %
promedio anual
1000000 Costo Médico
21.5%
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Costo Médico Ingreso Operacional
Fuente: Estados Financieros EPS RC -ACEMI

14. 6 . Siniestralidad
La siniestralidad del sector presenta un
crecimiento de 8 puntos en los últimos 9 años
90,00%
89,15%
89,00%
88,00%
87,65% 88,38%
87,00%
87,50%
86,00%
85,00%
84,52% 84,81%
84,00%
83,00% 83,28%
82,00%
82,72%
81,00% 81,18%
80,00%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Fuente: Estados Financieros EPS RC -ACEMI

15. 7. Reflexiones finales
1. Garantizar que la salud sea un derecho realizable
supone un sistema sostenible desde el punto de
vista financiero, lo cual debe ser relevante en lo
jurídico.
2. Ello se logra con un equilibrio entre:
• Coberturas del Plan de beneficios
• Recursos disponibles
3. El derecho a la salud se hace explícito y se
consagra al definir el POS, construido y
actualizado periódicamente, a partir de las
necesidades en salud y la participación ciudadana.

16. 7. Reflexiones finales
4. La población debe proteger el sistema:
i) Cotizando según su capacidad
ii) Promoviendo el cuidado de su salud y la de su familia
iii) Haciendo un uso racional de los servicios
5. La financiación de todo lo NO POS, es imposible
económicamente para el país y no todo se requiere
6. El POS no puede incorporar automáticamente ni las
nuevas tecnologías ni los nuevos medicamentos.
7. Se requiere una instancia - técnica, objetiva - que defina
sobre la nueva tecnología:
i) Beneficios y riesgos para la salud de las personas
ii) Los costos y requerimientos de recursos para el sistema (financieros, físicos
y humanos)
iii) Defina las prioridades de acuerdo a los valores de la sociedad

17. 7. Reflexiones finales
8. Se requiere que las autoridades competentes adopten
un plan maestro para el sistema de salud que incorpore
un modelo de equilibrio general del sistema cuyos
componentes mínimos son:
Perfil demográfico y su tendencia
Perfil epidemiológico y su tendencia
Tendencias en la utilización de los servicios
Costos de los servicios y su tendencia
Oferta de servicios (infraestructura y recurso
humano y su distribución)
Ingresos del sistema por fuente
Metas, resultados y prioridades en salud