1. Appel d’offre INCA 2010
Expérimentation du parcours
personnalisé des patients pendant
et après le cancer
Expérience du centre de Montpellier dans les lymphomes
Pr Guillaume Cartron

2. Plan Cancer 2009-2013
• Deux priorités:
– La personnalisation du parcours de soins
– La vie après le cancer
Pr Guillaume Cartron

3. Mme R, 77 ans veuve, la Grande Motte
07/2009: Adressé par médecin traitant pour adénopathie
• J0: Vu par Dr X: annonce « la nécessité de procédé à l’ablation du ganglion et de
faire des examens », elle voit le Dr Y chirurgien pour le geste
• J21: Revu par Dr X: « Vous avez un lymphome, il faut faire un traitement de
chimiothérapie en hôpital de jour (R-CHOP)» le traitement et ses complications
sont expliquées
• J30: vient en hôpital de jour pour recevoir son traitement
• Voit une IDE d’annonce qui lui pose des questions et lui explique comment va se
passer la chimiothérapie
• Voit un interne qui lui dit « que tout va bien se passer » et lui donne des
ordonnances. Il lui conseille Pr Guillaume Cartron
de « voir son médecin traitant si il y a un soucis »

4. Mme R, 77 ans veuve, la Grande Motte
• J7 post chimio Mme R. appelle son médecin traitant car elle a des douleurs au
ventre: son médecin lui répond « je ne suis pas au courant, n’ai reçu aucun
courrier du service et n’ai pas le temps de me déplacer » il lui conseille « d’appeler
le service »
• Après plusieurs tentatives, Mme R. n’arrive pas à avoir l’hôpital, elle se décide à
appeler SOS médecin qui après l’avoir examiné adresse la patiente aux urgences
• A l’arrivée aux urgences, l’interne de garde prend contact avec l’hématologie pour
hospitaliser Mme R pour syndrome occlusif. Il n’y a pas de place en hématologie,
Mme R est dirigée vers un service de médecine
• Quelques jours plus tard Mme R.Pr Guillaume Cartron diagnostic de constipation
sortira avec le

5. Que retenir?
- Temps médical ne permet pas une information complète
- Segmentation de l’information médicale
- Précarité sociale mal identifiée
- Communication entre professionnelle insuffisante
- Interlocuteur hospitalier mal identifié
 Insatisfaction du patient
 Consommation de ressources médicales (MG, SOS, Urgence, Hospitalisation)
Pr Guillaume Cartron

6. Plan Cancer 2009-2013
Coordonner les parcours de soins des malades pendant la phase active du
Action 18.1
traitement grâce à des coordonnateurs de soins
Généraliser les actions d'évaluation sociale dans le cadre du dispositif d'annonce
Action 25.1
et intégrer un volet social dans le Programme personnalisé de soins (PPS)
Proposer à chaque patient une consultation sociale en cours de traitement afin
Action 25.2
d’évaluer la mise en œuvre du volet social du PPS et de préparer l’après cancer
Pr Guillaume Cartron

7. Expérience du centre de Montpellier
• Mise en place d’une infirmière de coordination:
– En plus de l’IDE d’annonce
– Voit le patient à chaque séjour en HDJ
• Ré-explique l’ensemble des prescriptions médicales
• Vérifie l’ensemble des rdv et les expliquent
• Education thérapeutique du patient/effets secondaires attendues
et leur prévention
– Interlocutrice désignée du patient
• Numéro vert 24/24
• Rendez vous téléphonique systématique (J+2, J+10)
Pr Guillaume Cartron

8. Expérience du centre de Montpellier
• Mise en place d’une infirmière de coordination (suite):
– Coordonne l’ensemble de la prise en charge
• Contact téléphonique avec le MG dès le début du traitement
• Contact des autres partenaires: IDE, pharmacien, biologiste, HAD
• Adresse au MG un pack « effets secondaires habituelles »
• Donnes son numéro vert
– Informe le MG de toutes venu à l’hôpital
• Pour chimio
• Pour complications Pr Guillaume Cartron

9. Expérience du centre de Montpellier
• Mise en place d’une infirmière de coordination (suite):
– Dossier informatisé de coordination
• Planning de traitement des patients: date d’appel, de numération
• Chaque action/complication est colligée
• Chaque résultat biologique est colligé
• Chaque intervention d’un professionnelle est indiquée
– Une fiche de synthèse du parcours de soins est remis au
patient et au médecin traitant en fin de traitement
Pr Guillaume Cartron

10. Répartition par pathologie *
répartition des patients par pathologies
Myélome LLC
8% 2% 8%
Hodgkin
18% L
L
H
M
a
64%
N=210 Lymphome
Age médian: 63 (17-90)
Pr Guillaume Cartron

11. Nombre de cs IDE/patients
10
8 7.6 7.9
6.4
6
4
2.9
2
0
LLC Lymphome Hodgkin Myélome
• Nombre d’appel IDE: 1500/an
• 6000 hémogrammes colligés
• Contact MG personnalisé: 95%
Pr Guillaume Cartron
• 33% des MG ont souhaité être informé en temps réel

12. Répartition par chimiothérapie
R-DHAC Acmo
R-CHOP
ABVD
Velcade
R-FC Divers
R-Benda R-CVP
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13. Expérience du centre de Montpellier
• Intégration d’un volet sociale au PPS
– Consultation assistante sociale pour tous les patients
• Avant le traitement
• Mi-parcours de traitement
• A la fin du traitement
• Plus si affinité…
– Enquête de précarité sociale
Pr Guillaume Cartron

14. Indicateurs sociaux
Repérage des - Situation familiale (famille monoparentale, état de santé du conjoint, présence ou non
facteurs des enfants etc…)
- Logement (inadaptation, étage sans ascenseur, insalubrité etc…)
de précarité - Ressources (inadaptation par rapport aux dépenses de soins : transports, reste à charge
etc…)
- Travail (temps partiel, pénibilité, contrat précaire etc…)
Repérage des cf étude « les solitudes en France en 2010 » - 1 français sur 10 en absence totale de
réseau
facteurs
- Réseau familial : nombre de contacts par an ?
d’isolement
-Réseau professionnel : relation existante ou non avec collègue de travail ?
objectif - Réseau associatif : inscription dans une association ?
- Réseau amical : existence d’amis sur lesquels le patient peut compter ?
Pr Guillaume Cartron

15. Optimiser le travail en réseau
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16. Mr B, 55 ans Musicien, Perpignan
• 1995: Lymphome diffus grandes cellules B stade II
– Traitement: 4 cycles de chimiothérapie puis RTE
– Suivi post-thérapeutique pendant 5 ans puis perdu de vu
• 2010: Adressé par son médecin traitant en urgence
pour suspicion de rechute
– Rechute non confirmée
– Situation social: Adulte handicapé, femme sans
emploi, deux enfants (scolarité interrompue au lycée)
Pr Guillaume Cartron

17. Que retenir?
- Probabilité de guérison élevée et
parfaitement identifiable
- Echec social et professionnel
- Coût pour la société
- Mauvaise collaboration médicale/caisse
- Formation médicale (MG, Médecin du travail)
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18. Plan Cancer 2009-2013
Action 25.3 Expérimenter la mise en œuvre d'un programme personnalisé de l'après cancer (PPAC)
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19. Enjeux de l’après cancer
• Identification précoce:
– Précarité médicale
– Précarité sociale
– Projet professionnel
• Pour anticiper:
– Les complications thérapeutiques
– La ré-insertion sociale
– La ré-insertion professionnelle
– La prise en charge psychologique
 Investissement pour l’avenir Cartron
Pr Guillaume

20. L’après cancer: la surveillance médicale partagée
• Les enjeux: • Les difficultés
– Dépistage des rechutes et – Formation médicale
des complications – Disponibilité du spécialiste
– Impliquer le MG – Démographie médicale
– Hyperspécialisation
– Rôle du MG au diagnostic
Pr Guillaume Cartron

21. Contrat de collaboration
• Fait suite au contrat de collaboration pendant le traitement
• A la fin du traitement pour les patients en surveillance
- Engagement du MG - Engagement du spécialiste
- Consultation surveillance en - Consultation surveillance en
alternance alternance
- CR de consultation - CR de consultation
- Mise en œuvre des examens de - Plan détaillé de surveillance
surveillance demandés pas le MS - Consultation en urgence si problème
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22. Carnet de liaison
Pr Guillaume Cartron

23. Expérience du centre de Montpellier
• Limites
– Le dispositif (1 ETP IDE, 0.5 ETP AS, 0.25 Psy) est adapté pour une file active de 80-100
patients
• Sélection des patients ??
– Pérennité du financement
– Mise en place du PPAC
• Investissement /disponibilité du MG
• Formation MG
• Souhait des patients
• Perspectives
– Etendre cette prise en charge à d’autres populations de patients: LA, MDS
– Analyse qualitative/quantitative prise en charge sociale: thèse de troisième cycle
– Analyse de prescription
Pr Guillaume Cartron

24. Conclusion
• L’ensemble des recommandations actuelles ne sont pas toujours
appliquées
– PPS
– Consultation d’annonce
– L’accès au soin de support n’est pas assuré dans tous le centres
• Le dispositif de coordination et le volet social du PPS est un succès
• Les moyens de son application dans tous les centres ne sont pas assurés
 Rôle des associations de patients auprès des établissements pour la mise en place
de ce dispositif
Pr Guillaume Cartron