Bulletin d'adhésion à l'association ALGOR@, atelier d'initiation à l'art algorithmique à Marseille.

1. info@algor-art.fr 29 C allée Cervantes 13009 Marseille
BULLETIN D ‘ADHESION
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Nom : ………………………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………………………
Date de naissance :………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………
Tel. : …………………………………………………………………………………………………
Mail : ………………………………………………………………………………………………..
Site web : …………………………………………………………………………………………..
Profession : …………………………………………………………………………………………
Je sous-signé : …………………………………………………………………………………….
déclare solliciter mon adhésion à l’association ALGOR@ pour une période d’un an à
partir de cette date, en tant que :
Membre actif : 20 €
Membre bienfaiteur : 100 €
(Règlement par chèque à l’ordre d’ ALGOR@ à envoyer avec ce bulletin à l’adresse
ci-dessus)
Je déclare avoir reçu un exemplaire des statuts de l’association, dont j’ai pu prendre
connaissance. Je déclare m’engager à respecter toutes les obligations des membres
de l’association qui y figurent.
Je déclare avoir été également informé des dispositions de la loi du 6 janvier 1978 qui
règlemente le droit de communication dans le fichier des membres de l’association
des données personnelles me concernant.
Fait et signé à : ……………………………………….. le : ……………………………………
Signature
ASSOCIATION ALGOR@
Atelier d’initiation à l’art algorithmique-Marseille