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AUTORISATION DE FILMER, PHOTOGRAPHIER, EXPLOITER L’IMAGE ET DIFFUSER L’IMAGE
Je (nous) soussigné(s) noms et prénoms des représentants légaux………....................................…….....………........………...
domicilié(s) au adresse …………………………………..………….………………………..………….…………………….....………...…..………….………
autorise(sons) l'association d'éducation aux médias Fréquence écoles 8 rue Chaponnay 69003 Lyon
à filmer et photographier, sans contrepartie de quelque nature que ce soit,
mon enfant mineur nom(s) – prénom(s)….………………………………………………….....………...……....................................………...
scolarisé(s) pour la présente année scolaire en classe de……………………………………………………………………………………………..
au sein de l’établissement………………………………………………………………………………………………………………………………………………
dans le cadre de l'atelier périscolaire Ma petite agence de pub se déroulant lieu et période ….…………………………………..
à utiliser, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, l’image de mon (mes) enfant(s) susmentionné(s) à des fins
pédagogiques et en vue de favoriser le développement de l'éducation aux médias.
à diffuser, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, l’image de mon enfant susmentionné(s) sur le site internet
de l’association www.frequence-ecoles.org
Cette autorisation exclut toute autre utilisation de l’image de mon (mes) enfant(s), notamment
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