caso clinico

1. HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA Anny Altamirano Prada UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFacultad de MedicinaEscuela Académico Profesional de Medicina HumanaMEDICINA INTERNA Patología de Emergencias Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Docentes: Dr. Manuel Solís Ustria. Dra. Ana Alvarado. PROMOCIÓN INGRESANTE 2008 SAN FERNANDO 2011

3. MEDICINA DE EMERGENCIAS

4. ECTOSCOPIA Paciente varón de aproxidamente 80 años de edad. Aparente estado de gravedad. De cubito dorsal con fascie dolorosa.

5. FILIACION Fecha: 19/08/2011. Nombre y Apellidos: C. V. J. C. Edad: 83 años. Sexo: Masculino. Estado civil: Casado L. Nacimiento/Procedencia: Lima. Ocupación: Cesante magisterio. Raza: Mestizo. Religión: Católica.

6. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de Enfermedad: 10 horas. Forma de Inicio: Brusca Curso: Progresivo Síntomas y signos principales: Hematemesis. Transtorno del sensorio. Hipotensión arterial.

7. RELATO Familiar refiere que aproximadamente hace 10 horas presenta vómitos borraceos , volumen 500cc (3v/día), niega melenas. Se agrega transtornos del sensorio, frialdad distal notoria, mareos, dificultad respiratoria.

8. ANTECEDENTES PATOLOGICOS HTA (+)  Hace dos años. Síndrome convulsivo (+)  hace 8 años. ACV isquémico (+)  hace 2 años. DM (-). Hepatitis B (-). RAM (-).

9. MEDICAMENTOS Losartan 1 tab c/12 horas. Valproato 1 tab /8 horas. Aspirina 1 tab (M). Clonazepam 2mg ½ tab (T) y 1 tab (N) Risperidona ½ tab /noche.

10. EXAMEN FISICO PA : 90/60 mmHg. FC : 120 por minuto. FR : 18 por minuto. Paciente en MEG, ventilación asistida , c/SNG con secreciones porraceas y verdosas. Responde al interrogatorio. Desorientado. Tendencia a la somnolencia.

11. EXAMEN FISICO Tórax y pulmones: MV pasa bien en ACP. Amplexación disminuida. Secreción abundante . Crepitantes en ACP. Cardiovascular: Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad. No soplos. Abdomen: RHA disminuidos, Globuloso, blando, depresible, no doloroso SNC: Somnoliento, no lúcido ni orientado.

12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Hemorragia digestiva aguda. D/C Ulcera gástrica. D/C Neumonía aspirativa.

13. Exámenes a solicitar Hemograma. Perfil de coagulación. Electrolitos séricos. Perfil hepático. Glucosa, urea, creatinina. Radiografía de tórax.

14. MANEJO EMERGENCIA NPO Cloruro de Na 9% 1000cc , 200cc STAT Omeprazol 40 mg 1 amp. STAT, luego 1 amp. c/12h E.V. I/C gastroenterología. Reevaluación con resultados. Ceftriaxona 2mg/24h E.V. Clindamicina 600mg/8h E.V.

15. RESULTADOS DE LOS ANALISIS EXAMENES AUXILIARES EMERGENCIA

16. Sodio 19/08/2011

17. Examen Completo de Orina 19/08/2011 Color: Amarillo Aspecto: Turbio Leucocitos: 3-4 /C Hematíes: 2-3 /C

18. Hemograma 19/08/2011 Leucocitos: 21.13 mil/mm3 Abastonados: 14% Na : 119.5 mmol/L Segmentados: 76 % Hemoglobina: 10.90 g/dL K : 5.63 mmol/L Linfocitos: 6 % Hemoglobina: 10.90 g/dL Cl: 89. 3 mmol/L Eosinofilos: 0 % Plaquetas: 66.00 mil/mm3 Monocitos: 4 %

19. Tiempo de Protrombina 19/08/2011 Glucosa: 85mg/dL Tiempo de Protrombina: 10.00 seg. Urea: 67 mg/dL Proteínas totales: 5.8 mg/dL I.N.R: 0,96 Albúmina : 3.2 g/dL

20. Interconsulta – Gastroenterología 19/08/2011 Dx. Transtorno del sensorio. HDA. D/C Neumopatia. Recomendaciones: Control: Hb, Hcto, Rx. Tórax. Tto. Omeprazol 40 mg/12 horas E.V. Reevaluación con resultados para posible endoscopia.

21. AGA 20/08/2011 pH: 7.43 Na: 122 mmol/L pCO2: 30.7mmHg K: 4.27 mmol/L pO2: 85.2 mmHg Cl : 92.5 mmol/L SO2%: 96.5 Ca: 1.18 mmol/L Hb: 13 g/dL Glu : 67.5 mg/dL

22. Rx. Tórax 20/08/2011

23. Hemograma 20/08/2011 Hb: 12.50 g/dl Leucocitos: 12.97 mil/mm3 Plaquetas: 70 mil/mm3 Abastonados: 15% Linfocitos: 3% Monocitos: 2%

24. Bioquímica 21/08/2011 Na : 126 mmol/L K: 4.0 mmol/L Cl: 95 mmol/L

25. ENDOSCOPIA 22/08/2011 Conclusión: HDA no activa. Ulcera duodenal – Forrest III. Ulcera gástrica – ForrestIic.

26. Rx. Tórax 23/08/2011

27. MONITOREO DE EMERGENCIA 19/08/2011 20/08/2011 21/08/2011 22/08/2011 P.A .: 120/70. F. C.: 82. T°: 36.5 F.R. : 20 C. Vet : E1 FiO2: 21% 6am 8am 2pm 8pm P.A .: 110/70 120/80 160/80 150/70 F. C.: 82 86 92 88 T°: 36.5 36.8 36.6 38.2 F.R. : 20 22 22 22 6am 8am 2pm 8pm C. Vet : E1 E1 E3 E3 FiO2: 21% 21% 50% 50% 2am 8am 2pm 8pm P.A .: 110/80 120/70 160/80 140/70 F. C.: 74 75 76 63 T°: 36.6 36.5 37 37.2 F.R. : 20 20 28 28 2am 8am 2pm 8pm C. Vet : E2 E2E2 E3 FiO2: 50% 50% 50% 50% Sat: 92% 95% 94% 93% 6am 8am 2pm 8pm P.A .: 120/70 130/70 120/60 110/60 F. C.: 65 68 61 61 T°: 37.0 37.2 37.0 37.0 F.R. : 28 26 26 26 6am 8am 2pm 8pm C. Vet : E3 E3 E3 E3 FiO2: 50% 50% 50% 50% Sat: 92% 97% 98% 98% Perfil Hepático. Perfil Coagulación. Hemograma. Examen de Orina Rx. Tórax. IC: Gastroent. GLASGOW Ocular: 04 Verbal: 03 Motriz: 06 Total: 13 GLASGOW Ocular: 04 04 04 04 Verbal: 03 03 02 02 Motriz: 06 06 05 05 Total: 13 13 11 11 GLASGOW Ocular: 03 04 04 04 Verbal: 01 01 01 01 Motriz: 05 05 05 05 Total: 09 10 10 10 GLASGOW Ocular: 04 04 04 04 Verbal: 01 01 01 01 Motriz: 05 05 05 05 Total: 10 10 10 10

28. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO NPO Posición 45° de cubito dorsal. O2 por venturi 50%. Dextrosa 5% 1000 cc AD y NaCl 20% 02 AMP. Ceftriaxona 2gr EV c/24h. Clindamicina 600mg EV c/8h. Omeprazol 40mg 1AMP EV c/12h. Octreotide 5cc. 5cc/h NaCl 9% 95cc.

30. Hemorragia Digestiva Alta

31. HDA Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esófago y el duodeno ( EES y Angulo de treitz) o aquella exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada por lesiones en otros órganos como el hígado y las vías biliares o la aorta (Fístula aorto duodenal).

32. Etiología HDA NO VARICIAL Ulcera péptica ( Duodenal, gástrica ) 30-50 % Mallory – Weiss 10-20 % Gastropatía erosiva 0-15 % Esofagitis 5- 10 % Neoplasias 1-2 % Angiodisplasias o malformaciones vasculares 5 % HDA VARICIAL Ocurre en el 25-30% de los pacientes con cirrosis causa el 80% de las HDA en estos pacientes. 30% de mortalidad por episodio. Cesa espontáneamente en el 40% En el 40 % ocurre resangrado dentro de las de las 6 semanas. Alto riesgo si presento sangrados previamente, coagulopatía, insuficiencia hepática, infecciones concomitantes.

33. Forma de Presentación ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdidas crónicas, no evidenciado por el paciente o por consulta tardía. MELENA: Eliminación de heces negruzcas, de olor fétido. En general indican sangrado digestivo alto mayor a 100 ml. Puede ser la forma de presentación en HDB con transito enlentecido. HEMATEMESIS: Vomito de sangre rojo rutilante. Descarta hematemesis y epistaxis.

34. Formas de Presentación VOMITO EN BORRA DE CAFÉ: Asociado con digestión de la sangre por el acido clorhídrico del estomago. HEMATOQUECIA: Eliminación de sangre rojo rutilante por el ano asociado a transito acelerado en caso de HDA, descartar HDB ya que es la forma característica de presentación de la misma.

35. Pérdidas Sanguineas

36. Manejo de la Hemorragia Digestiva Alta

37. TERAPEUTICA - REANIMACIÓN Iniciar la reposición rápida de volumen con solución fisiológica y/o ringer lactato hasta lograr la estabilidad hemodinámica y normalización de la PA. Transfusión en aquellos pacientes con Hb menor a 7 mg/dl o Hto menor a 30 % si presenta antecedentes coronarios.

38. FARMACOLOGICO El uso de inhibidores de la bomba de protones con el objetivo de aumentar el ph gástrico ha demostrado beneficios en relación al uso de anti h2 previniendo la persistencia y recurrencia del sangrado y la necesidad de cirugía. La terapéutica con omeprazolev en bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg /h por lo menos durante 72 horas ha demostrado reducir el resangrado, la necesidad de cirugía de urgencia y la mortalidad