2. “El cáncer de mama, no distingue razas, ni edad,
ni sexo; desconoce ideologías; afecta a pobres
y a ricos: es una enfermedad verdaderamente
democrática”
Jean-Maurice Spitalier
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
3. Es el tumor más frecuente en la mujer (31%),
siendo la primera causa de muerte por cáncer en
la mujer adulta.
Se estima que 1 de cada 8-9 mujeres que alcance
la edad de 85 años desarrollará cáncer de mama
a lo largo de su vida.
En Argentina se producen 10500-21000 nuevos
casos por año y la tasa ajustada de mortalidad es
27.3/100.000 habitantes.
Mueren más de 10 personas por día en el mundo
La mayor tasa de mortalidad se registró en el
grupo mayor de 70 años.
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
4. La probabilidad de padecer esta neoplasia en el
curso de la vida es del 7%
Ocupamos el 19º lugar en el mundo y nos ubicaría
en el 4º lugar en América detrás de Uruguay, Canadá
y Estados Unidos (OMS)
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
5. La difusión de la mamografía y los cambios en los
hábitos personales ha favorecido el dx de esta
patología y por lo tanto a un aumento de su
incidencia
Sólo el 1% afecta a los hombres (peor pronostico →
mala respuesta al tratamientoto hormonal)
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
7. SEXO M/H= 100/1
HEREDITARIOS 1 fliar de 1º grado (> 12 VECES EL R)
2 fliares de 1º grado: 50%
EDAD Aparición bimodal, con 2 picos de máxima incidencia a los 45 y 55
años. > inc. luego de la menopausia.
HORMONALES Menarca
Paridad
Edad al nac. del 1º hijo >35 AÑOS
Menopausia >55AÑOS
ACO ETINILESTRADIOL (>10AÑOS)
TRH ESTROGENOS
E + P > 5 AÑOS
FITOESTROGENOS
NO HORMONALES Dieta rica en grasas
Obesidad
Alcohol
RADIACIONES
IONIZANTES
Sensibilidad máxima del tej. mamario a la radiación durante la
niñez. El aumento de R por esta causa persiste toda la vida.
ONCOLOGICAS CA DE MAMA PREVIO
CA DE endometrio, ovario, colon, tiroides
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
8. FACTORES MAMARIOS
Volumen mamario
Antecedente de CA de mama
Densidad mamaria aumentada: RR 1.5-3
Biopsias previas: lesiones proliferativas sin atipía
RR 1.5 a 3.
Lesiones con atipía: hiperplasia ductal/lobulillar
atípica RR 4-5.
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
9. Existen poblaciones de mayor y menor riesgo de
padecer cáncer de mama. Así, su incidencia es mayor
en Estados Unidos, Inglaterra y Europa del Norte,
mientras que es muy baja en Japón y China.
Esto parecería deberse más a factores ambientales, de
costumbres y hábitos alimentarios que a factores
raciales.
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
11. Esporádico: 80%-95%. No se puede demostrar
origen familiar/hereditario, pero sí se identifican FR.
Familiar: 15%. Historia familiar positiva, sin
embargo los factores genéticos no están bien
definidos. Se repiten variables que actúan como
factores predisponentes. La presencia de mutaciones
es suficiente para que los individuos portadores
presenten una susceptibilidad muy alta para
desarrollar cáncer de mama y otros tumores
relacionados, como cáncer de ovario o próstata
Hereditario: 5-10%. Es transmitido por rasgo
mendeliano, 2 o más miembros de una familia son
afectados y si es en 1º generación se llama sindrome
de cáncer familiar. Suelen asociarse cáncer de colon,
ovario y mama y se dan a edades tempranas.
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
12. En todos ellos se producen alteraciones
genéticas, pero en el caso de los hereditarios la
alteración genética que puede conducir al desarrollo
de la enfermedad procede de la transmisión
hereditaria en la línea germinal.
En el caso de los familiares, también puede haber
una alteración genética primaria pero ello está
menos definido.
La enfermedad familiar podría ser ocasionada por
alteración de genes de más baja penetrancia en
mujeres claramente predispuestas por presencia de
otras variables de riesgo.
Teoría de Knudson
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
13. Se han descrito en el cáncer de mama numerosas
alteraciones genéticas: entre las más frecuentes
mutaciones y deleciones del gen Rb, mutaciones de
p53 (20%), gen CDH1 que codifica la proteína
cadherinaE (ca lobulillar), activación de bcl-2 que
codifica una proteína inhibidora de la apoptosis.
Amplificación del gen erbB2 con sobreexpresión de
la proteína que codifica, se observa en aprox. 20% de
los casos de cáncer de mama.
La sobreexpresión de erbB2 puede ser predictora de
respuesta a quimioterapia.
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
14. CANCER DE MAMA HEREDITARIO
En cuanto al cáncer hereditario de mama se
reconoce la importancia de 2 genes BCRA 1 y 2,
cuyas mutaciones son determinantes en la génesis
de cánceres familiares de mama y ovario.
El modelo de acción admitido es de transmisión
autosómica de alta penetrancia (50%).
BCRA 1 es un gen supresor tumoral, que codifica una
proteína inhibidora de proliferaciones celulares
irregulares.
Se estima que se encuentra en un 50% de los cá de
mama hereditarios.
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
15. Las mutaciones de gen BCRA 1 y su consiguiente
inactivación pueden facilitar la proliferación
anómala, provocar roturas en el ADN y causar
alteraciones de otros genes que luego intervendrán
en la proliferación celular cancerosa.
Se han identificado más de 300 mutaciones de BCRA
1, lo que dificulta el diagnóstico considerablemente.
Las alteraciones de BCRA 2 son responsables aprox.
del 40% de los cánceres de mama hereditarios. Este
gen ha sido menos estudiado.
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
16. En que pacientes sospechar un cáncer de
mama hereditario?
Familiares con cá de mama u ovario,
especialmente si son jóvenes.
Mujeres con varios tumores primarios
Ocurrencia de tumores raros a edades tempranas
Hombre con cá de mama y un familiar con cá de
mama u ovario.
Descendiente de judío azquenazi con cá mama u
ovario
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
19. Cáncer de mama hereditario
• Menor edad al momento del diagnóstico
• Mayor prevalencia de cáncer bilateral
• Aparición de tumores asociados:
ovario, colon, próstata, páncreas y
endometrio; ca de mama en los hombres de la
flia
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
20. GENES SUPRESORES DE TUMORES
• En las células cancerosas se observan 2 tipos
de lesiones genéticas
– Activación de los protooncogenes
– Inactivación de los genes supresores de tumores
• Hipótesis de los dos golpes
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
21. BRCA1-BRCA2
• Entre un 5% y un 10% de los CA de mama se
atribuyen a factores hereditarios
• La predisposición genética del Ca de mama se
transmite de forma AUTOSÓMICA
DOMINANTE
• Prevalencia de BCRA 1 y 2
– 2-3% en pacientes no seleccionadas
– 55-75% en flias con Ca de mama y ovario
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
22. BCRA
• La razón por la cual las mutaciones de BCRA
predisponen al Ca de mama y ovario no son
claras. Alguna información sugiere que estaría
relacionado con la transcripción de los
receptores de estrógenos, lo que llevaría a una
alteración de la regulación hormonal
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
23. Riesgos de padecer cáncer
• El R durante toda la vida de Ca de mama
– 87% BCRA1
– 84% BCRA2
• El R antes de los 50 años
– 50% BCRA1
– 28% BCRA2
– 2% población gral
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
24. Riesgo de cáncer en las portadoras de
BCRA
• BCRA 1
– Ca mama 36-87%
– Ca ovario 27-45%
– Aumenta el R al doble o triple de Ca páncreas ,Ca
útero, Ca colon
• BCRA 2
– Ca mama 45-84%
– Ca ovario 10-20%
– En hombres mama y próstata
– Páncreas, estómago, vesícula y melanoma
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
25. Riesgo de cáncer en las portadoras de
BCRA
La presencia de CA de mama o páncreas en
los hombres de una flia con Ca de mama, y/o
de ovarios en mujeres, debería poner en alerta
al médico sobre la posibilidad de una
mutación de BCRA 1 o 2
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
26. Valoración de la probabilidad de
predisposición hereditaria
• Múltiples parientes que padecen Ca de mama
y/o ovario
• Aparición temprana
• Mujeres con más de un Ca primario
• Transmisión vertical (2 o más generaciones)
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
27. Histopatología
• BCRA 1
– expresan con menos frecuencia RE y HER-2/neu
– Grado histológico y nuclear elevado
• BCRA 2
– Mayor grado histológico
– RE +
Peor pronóstico? (mejor rta a cisplatino)
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
28. Otros genes que predisponen al Ca de
mama (1%)
TP53
• Herencia AD
• Sdme de Li-Fraumeni
• Se asocia a Ca de
mama, cerebro, sarcomas, leucemias
ATM
• Herencia AD
• Otras manifestaciones:
leucemias, linfomas, ataxia
cerebelosa, inmunideficiencia, teleangiectasia
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
29. PTEN
• Herencia AD
• Sindrome de Cowden
• Se asocia a CA de ovario, adenomas tiroideos
y pólipos digestivos
STKII LKB
• Herencia AD
• Sindrome de Peutz-Jegher
• Se asocia a CA del tubo digestivo, hamartomas
intestinales, hiperpigmentación
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
31. Test para detectar BCRA
• Debido a que los genes BCRA son grandes y
presentan diferentes mutaciones, esta
pruebas son costosas
• Interpretacion
– Positivo: presenta alguna mutación en BCRA 1 o 2
– Negativo: no presenta la mutación que ya ha sido
detectada en su flia (tiene menos R de desarrollar
un Ca). Screening habitual
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
32. US Preventive Services Task Force recommendaciones
para pruebas genéticas de mutaciones BRCA
• Dos fliares de primer grado con Ca de mama, una de las
cuales haya sido diagnosticada antes de los 50 años
• Tres o más fliares de primero o segundo grado con Ca de
mama
• Ca de mama y ovario en fliares de primero o segundo
grado
• Fliar de primer grado con diagnóstico de ca mama
bilateral
• Dos o más fliares de primer grado con Ca de ovario
• Fliar varon con Ca de mama
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
33. Tratamiento médico de los individuos
que presentan alto riesgo
OPCIONES DE DETECCIÓN SISTÉMICA
• Autoexploración mamaria mensual
• Exploración por un médico c/ 6-12 meses (25-
35 años)
• Mamografía anual (25-35 años)
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
34. OPCIONES DE PREVENCIÓN
• MASTECTOMÍA PROFILÁCTICA
– Reduce de manera significativa la incidencia de Ca
de mama en mujeres con alto riesgo
• OOFORECTOMÍA PROFILÁCTICA
– En mujeres con menos de 50 años reduce el R de
Ca de ovario y de mama
• QUIMIOPREVENCIÓN
– 5 años de tto con tamoxifeno reduciría el R en
mujeres sanas con alto R entre un 30% y un 50%
(información limitada)
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
35. TRATAMIENTO DE CA DE MAMA EN
PORTADORAS DE MUTACIONES
• TRATAMIENTO LOCAL
– Aumento de los R de padecer Ca de mama nuevos
contralaterales y homolaterales
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
36. EVOLUCIÓN NATURAL Y PATRONES
DE CRECIMIENTO
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
37. Metástasis
• Tiempo de duplicación
– semanas, para los tumores de crecimiento rápido
– meses o años, para los de crecimiento lento
• Si el tiempo de duplicación es constante
resultará un tumor de 1 cm en 8 años
• Las mtt surgen de la diseminación de las
células cancerosas desde el tumor primario a
sitios a distancia
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
38. Metástasis
• Puede mtt a cualquier órgano, la afectación ósea,
pulmonar y hepática aparece en el 85% de las
mujeres que desarrollan enfermedad a distancia
• El carcinoma lobulillar infiltrante se disemina a
vísceras abdominales, útero, ovarios y peritoneo
• Al momento del diagnóstico 6-9% de las mujeres
presentan mtt
• 29-34% presentan diseminación a ganglios
regionales
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
39. Metástasis
• La invasión de la membrana basal distingue
un carcinoma in situ de un cáncer invasivo con
el potencial para metastatizar
• Las células tumorales pueden entrar en el
sistema linfático, que se vierte en la
circulación venosa, o entrar directamente en
los vasos sanguíneos
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
41. Metástasis específicas de sitio
• Primer sitio de mtt
–Hueso 46%
• Tumores que expresan receptores hormonales
• Mayor supervivencia
–Visceras 41%
–Ambos 13%
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
42. Enfermedad residual mínima
• Se han identificado células tumorales en la
sangre o en la médula ósea
• Se relaciona con un peor desenlace clínico,
por lo que se relaciona a estas células con el
proceso de metástasis
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
44. Reseña bibliográfica
• Harris; Enfermedades de la mama; Madrid; 2009
• Berek J.:Ginecología de Novak: 14º edición; Barcelona; 2008
• Up to Date; Risk assessment and clinical characteristics of women with a family history
of breast and/or ovarian cancer;
• Up to date; Genetic testing for breast and ovarian cancer
• Up to Date; Genetic counseling and psychosocial issues in women with an inherited
predisposition to breast and ovarian cancer
• Up to Date; Epidemiology and risk factors for breast cancer
• Breast CancerFacts & Figures 2011-2012; American Cancer Society
• Fundación de Estudios Mastológicos. Madrid (España)
(FEMA)www.fundacionestudiosmastologicos.es
• Instituto Nacional de Cancerología. San Fernando #22. Col. Sección XVI, Tlalpan. C.P.
14080. México D.F. e-Mail: haydee.arce96@gmail.com
• Consenso Nacional Inter-Sociedades sobre Cáncer de Mama:”Pautas para el
Diagnóstico y manejo de las Lesiones mamarias subclínicas.”.
• “Enfermedades de la mama” Harris, Lippman, Morrow, Osborne . 4º ed. 2010
Casanova, Pía
Miklavec, Jorgelina
