Dr. Anastasio Corso GLUP TV - 22-23 marzo 2013

1. Outcomes funzionali negativi in chirurgia
ricostruttiva pelvica fasciale :
come prevenirli / gestirli
P.S. Anastasio
Direttore Dipartimento Donna Maternità
Infanzia ASL Matera
Corso GLUP
23-3-2013 Treviso

3. Agency for Health Care Policy and Research
USA : 1996
Chmielewski L, Walters MD, Weber AM, Barber MD
“Surgical Literature deficient in:
•Appropriate description of the patient population
•Methods for accurate diagnosis
•Surgical procedure technique
•Outcome in different domains
Recommendations as to the best clinical practice
IMPOSSIBLE

4. EVIDENZE LEVEL 1 SCARSE.
PERCHE?
• Insufficiente definizione dell’oggetto da misurare
(anatomia? funzione?)
• Insufficiente standardizzazione/validazione dei
sistemi di misura
• Incessante cambiamento delle tecniche chirurgiche
• Abilità chirurgiche non necessariamente
comparabili

7. Neurourol Urodyn. 2012 Apr;31(4):415-21. doi: 10.1002/nau.22238.
An International Urogynecological
Association (IUGA)/International Continence
Society (ICS) joint report on the terminology
for reporting outcomes of surgical
procedures for pelvic organ prolapse.
Toozs-Hobson P, Freeman R, Barber M, Maher C, Haylen B, Athanasiou S, Swift S, Whitmore K,
Ghoniem G, de Ridder D; International Urogynecological Association;
International Continence Society.

8. Int Urogynecol J. 2013 Jan;24(1):15-25.
Measuring outcomes in urogynecological
surgery: "perspective is everything"
Parker-Autry CY, Barber MD, Kenton K, Richter HE.
Department of Obstetrics and Gynecology, Division of
Urogynecology and Pelvic Reconstructive Surgery,
University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL
35233, USA.

9. EGGS
(Brubaker- Shull 2002)
• Expectations
• Goal setting
• Goal achievement
• Satisfaction

10. ASPETTATIVE DELLE PAZIENTI
Robinson D et al. J Pelvic Med Surg 2003;9:273-7
Any improvement in symptoms,
13%
no matter how small
Being able to cope better so
17%
your life is affected less
A good improvement so
symptoms no longer interfere 52%
with your life
Complete cure of all symptoms 18%

11. Neurourol Urodyn. 2013 Mar 13:0.
Conceptual Framework for Patient-Important
Treatment Outcomes for Pelvic Organ
Prolapse
Sung VW, Rogers RG, Barber MD, Clark MA.
Per 25 donne con POP era importante nell’ordine
•La risoluzione dei sintomi da vaginal bulge
•Miglioramento della performance fisica generale
•Miglioramento della funzione sessuale
•Miglioramento della propria imagine corporea
•Miglioramento della vita sociale.

12. MISURE DI OUTCOME COMPOSITO :
USO STANDARDIZZATO
(Hilton, Robinson 2011)
• Utilizzare lo stesso strumento prima e dopo l’intervento
• Introdurre misurazioni oggettive e soggettive comprendendo
miglioramenti e peggioramenti delle funzioni insieme alle
complicanze
• Valutazione multidimensionale delle disfunzioni del p. pelvico

13. VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
• Descrizione e quantificazione dei sintomi fatta dalla paziente
• Osservazioni anatomiche e funzionali del clinico
• Misura dell’impatto sulla QOL
• Misura dell’impatto socio-economico

16. GOALS
Specifici Assenza di bulge
Misurabili POP.Q, ICIQ
Appropriati Rilevanti per la paziente
Realistici Ottenibili con il trattamento
Tempo 6m/2 aa

19. SE IL PROLASSO DEGLI ORGANI
PELVICI È IL RISULTATO DI UNA
DISFUNZIONE NEUROMUSCOLARE
PROGRESSIVA
LA CHIRURGIA
• non può guarire
• può introdurre fattori di palliazione e parziale
compensazione di durata incerta

21. DEFINIZIONE DI CURA
• Assenza di sintomi da protrusione
• Nessun descensus oggettivo oltre l’imene
• Nessun retrattamento

22. COCHRANE REVIEW 2012 :
SURGICAL MANAGEMENT OF POP
For anterior vaginal wall prolapse:
• The subjective failure rate after traditional
(no mesh) anterior repair was 28% versus 18%
• The reoperation rate for prolapse after the native
tissue repair was 3% vs 1.3%
• No differences in quality of life data, or de-novo
dyspareunia was identified.

23. ANTERIOR REPAIR
• Failure rate anatomico >40%
(Weber et al 2001)
• Failure rate anatomico = 51%
Failure rate soggettivo = 23%
(Adekanmi et al 2009)
• Scarsa correlazione tra recidiva anatomica e
disturbo della paziente
(Weber et al 2001, Whiteside et al 2004,Hiltunen et al 2008)

24. TASSI DI REINTERVENTO IN
CHIRURGIA FASCIALE
• 29.2% (Olsen et al 1997) ma a 10aa 17% e 4.6%
stesso sito
• 13% a 5 aa (Clark et al 2003)
17% a 10 aa ( 4.6% recidive di segmento)
• 3.9 % ≥ 3mm (Diwaadkar 2009)
• 3% a ? aa (Cochrane 2012)

25. Int Urogynecol J. 2013 Jan 10.
Where to for pelvic organ prolapse treatment
after the FDA pronouncements? :
A systematic review of the recent literature
van Geelen JM, Dwyer PL.
Prospective comparative studies show that vaginal pessaries
constitute an effective and safe treatment for POP and should be
offered as first treatment of choice in women with symptomatic
POP.
The results of native tissue vaginal POP repair are better than
previously thought with high patient satisfaction and acceptable
reoperation rates There is no difference in anatomic and
subjective outcome when native tissue vaginal repairs are
compared with multicompartment vaginal mesh.

26. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul;205(1):69.
Reanalysis of a randomized trial of 3
techniques of anterior colporrhaphy using
clinically relevant definitions of success.
Chmielewski L, Walters MD, Weber AM, Barber MD
Reanalyze the results of a previously published trial that compared
standard anterior colporrhaphy, ultralateral colporrhaphy, or
anterior colporrhaphy plus polyglactin 910 mesh according to the
clinically relevant definitions of success.
1.No prolapse beyond the hymen,
2.The absence of prolapse symptoms (visual analog scale ≤ 2)
3.The absence of retreatment.
No differences among the 3 groups . Considerably better success
with the use of clinically relevant outcome criteria compared with
strict anatomic criteria.

27. Curr Opin Urol. 2012 Jul;22(4):265-70.
Native tissue repairs in anterior vaginal
prolapse surgery: examining definitions of
surgical success in the mesh era.
Lee U, Wolff EM, Kobashi
12 RCT fasciale vs mesh
Successo anatomico : 27-71% vs 38-93 %
Successo sintomatico (no bulge): 75-96% vs 62-100%
Reinterventi :5% vs 9%

29. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jan;200(1):88.
New pelvic symptoms are common after
reconstructive pelvic surgery
Pham T, Kenton K, Mueller E, Brubaker L.
incontinenza (27%) urgenza (25%) pollachiuria (23%),
dischezia (22%) disuria (10%) POP (2%).
Effetto significativo su PFDI, UDI , PGI-I

30. BMJ Open. 2011 Nov 14;1(2)
Primary and repeat surgical treatment for
female pelvic organ prolapse and
incontinence in parous women in the UK: a
register linkage study.
Abdel-Fattah M, Familusi A, Fielding S, Ford J, Bhattacharya
34 631 donne presenti in Aberdeen Maternity and Neonatal
Database linkate with con Scottish Morbidity Records
•Lifetime risk di chirurgia sul pavimento pelvico : 12.2%.
•2130 (6.2%) almeno un intervento
•407 (19%) chirurgia ripetuta .
•Tempo medio di intervallo 3 aa (1.00-8.25)

31. OUTCOME ANATOMICI
(durata follow-up ?)
• Recidiva di prolasso nella sede primitiva
• Comparsa di prolasso in altri segmenti
• Accorciamento / distorsioni vagino-perineali
• Lesioni d’organo : ureteri, vescica, retto

32. “Surgical treatment of POP should always
address all of the segments of the vagina that
are involved in the prolapse.
Transvaginal hysterectomy alone (without
apical prolapse repair) is not an appropriate
operation.
An attempt should be made to improve related
visceral function...”
Walters & Ridgeway, Obstetrics & Gynecology Feb. 2013

33. Int Urogynecol J. 2012 Jan;23(1):19-28. doi: 10.1007/s00192-011-1584-z. Epub 2011
Nov 9.
Traditional native tissue versus mesh-
augmented pelvic organ prolapse repairs:
providing an accurate interpretation of
current literature.
Stanford EJ, Cassidenti A, Moen MD.
Anterior NT success is as low as 30% in some studies, but
generally is 88-97% when prolapse is the primary outcome
particularly if apical support is included
The success rates for apical NT are 97-98% for uterosacral
ligament suspension and 96% for sacrospinous ligament
suspension, which compare favorably to sacrocolpopexy (91-
100%).

34. Obstet Gynecol. 1997 Mar;89(3):466-75.
Transvaginal repair of vault prolapse: a
review
Sze EH, Karram MM.
Mc Call 322 pazienti 34 recidive (11%)
Ant 6%, Apex 26%, Post 32 %, Multipli 35%
SLSS 1062 pazienti 193 recidive (18%)
Ant 42%, Apex 17%, Post 12%, Multipli 29%

35. Obstet Gynecol. 1998 Aug;92(2):281-5.
Posthysterectomy vaginal vault prolapse:
primary repair in 693 patients.
Webb MJ, Aronson MP, Ferguson LK, Lee RA.
Section of Gynecologic Surgery, Mayo Clinic and Mayo
Foundation, Rochester, Minnesota 55905, USA.

36. OUTCOME FUNZIONALI
DE NOVO
• Incontinenza–Ritenzione
• Disturbi defecazione
• Dispareunia

38. LE DOMANDE CHIAVE
e qualche risposta
• Il prolasso può essere trattato usando tessuto nativo ?
• Per quale via intendo operare ?
• Serve una valutazione coloproctologica preop ?
• E’ opportuno escludere una idronefrosi preop?
• Come svuota la vescica ? Abbiamo insegnato preop
l’autocateterismo ?
• La paziente è sessualmente attiva ? Quanta vagina è
giusto escidere ? Quanto stringere l’introito ?
Divieto di plicatura mediana degli elevatori

39. LE DOMANDE CHIAVE
• IUS clinica o mascherata in un prolasso stadio 4 deve
essere trattata primariamente?
Orientare il counseling per il no se :
- coesiste iperattività detrusoriale
- evidenza di ostruzione cervico-uretrale ( Q max ≤
10 ml /sec)
-età ≥ 65 , diabete da ≥ 15 aa ….
• Sono io il chirurgo appropriato ?

40. Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery & Volume 19, Number 2,
March/April 2013
Guidelines for Privileging and Credentialing
Physicians for Sacrocolpopexy for Pelvic Organ
Prolapse
American Urogynecologic Society’s Guidelines
Development Committee :
specific knowledge
surgical skill
experience

44. ANATOMY OF PELVIC ARTERIES ADJACENT TO
THE SACROSPINOUS LIGAMENT:
IMPORTANCE OF THE COCCYGEAL BRANCH OF
THE INFERIOR GLUTEAL ARTERY
JASON R. THOMPSON, MD, JOHN S. GIBB, MA, RENE GENADRY, MD,
LARA BURROWS, MD, NICHOLAS LAMBROU, MD, AND JEROME L.
BULLER, MD

46. PER RIDURRE ERRORI E DANNI
NELLA SLSS
• Palpare e riconoscere la spina ischiatica prima di
cominciare
• La cupola arriva alla spina?
• Ho liberato abbastanza ligamento ?
• Il retto è sufficientemente retratto medialmente?
• Sono ad almeno 2 cm dalla spina ?
• E’ ancora necessario correggere il colpocele?
• Ho eseguito il controllo transanale ?
• E’ utile una cistoscopia post- sospensione?

47. Obstet Gynecol 2008 Aug ;112(2):496-8
Pudendal neuropathy involving the perforating cutaneous
nerve after SSLS
Bohrer JC , Chen CC, Walters MD
Dolore neuropatico già noto per la sospensione al sacrospinoso :
intrappolamento del nervo pudendo , coinvolgimento del nervo cutaneo
perforante
Dolore vulvare ( emivulva )
Dolore perianale
Dolore solco gluteo
La comparsa di dolore vivo ai glutei e di intorpidimento irradiato alla faccia
posteriore della coscia ed alla fossa poplitea : territorio di distribuzione di S3

49. CRITERI MAGGIORI DIAGNOSI NEVRALGIA
PUDENDA
Dolore localizzato nel territorio di
distibuzione :
• Nervo rettale inferiore : ano, perianale,
terzo inferiore del retto,
• Nervo perineale : piccole e grandi labbra,
terzo inferiore della vagina, periuretrale
• Nervo dorsale del clitoride : clitoride,
sinfisi pubica,piega inguinale

50. CRITERI MAGGIORI DIAGNOSI NEVRALGIA
PUDENDA
• Riproduzione del dolore alla palpazione
del tronco del nervo pudendo
• Localizzazione del punto anatomico di
conflitto
• L’infiltrazione con anestetico locale del
sito determina un miglioramento
significativo per >12 ore

51. CRITERI MINORI DIAGNOSI NEVRALGIA
PUDENDA
• Dolore di tipo nevralgico ( bruciore , irradiante, talora folgorante,
continuo o associato a scariche dolorose localizzate di grande
intensità )
• Esistenza di una posizione aggravante o antalgica(Aggravamento
in posizione seduta, miglioramento in decubito supino)
• Esistenza di un fattore eziologico e di un fattore scatenante :
PARTO, TRAUMA, CHIRURGIA
• Assenza di altre cause di dolore pelvi-perineale :
Endometriosi pelvica o del setto retto-vaginale ,Adenomiosi
uterina,Fibroma uterino complicato,Nevralgia dei ligamenti utero-
sacrali, Cisti e diverticoli uretrali

52. Opzioni terapeutiche in caso di
dolore neuropatico
• Analgesici
• Antidepressivi triciclici
• Gabapentina
• TENS
• Blocchi nervosi antalgici
• Rimozione di suture
• Chirurgia di decompressione del pudendo