Dr. Riva Corso GLUP TV - 22-23 marzo 2013

1. Complicanze mesh- related nella
chirurgia del prolasso.
Proposta Registro Nazionale
G.L.U.P.
Diego RIVA

2. • Complicanze più frequenti
– Erosioni
– Infezioni !
– Dispareunia
– Dolore pelvico cronico
– Fistole !!

3. Variabili
• Selezione delle pazienti
• Tecnica operatoria
• Lesioni intra-operatorie
• Tipo di mesh ( composizione - superficie -
peso) e/o device

4. • Quale è stata la riduzione “ reale “ delle
recidive ?
– dal 30 al 10 % ?
• Quale incidenza di complicanze possiamo
sopportare ?
– 5- 10 % ?
• Valutazione dei costi ?

5. F.D.A. Statements
• Market data indicate that in 2010
approximately 300,000 women underwent
surgical procedures in the U.S.A. to repair
POP.
• Approximately one out of three POP
surgeries used mesh, and three out of four
of the mesh POP procedures were done
transvaginally.

6. • The FDA determined that
• 1) serious adverse events are NOT rare,
contrary to what was stated in the 2008
• 2) transvaginally placed mesh in POP repair
does NOT conclusively improve clinical
outcomes over traditional non-mesh repair

7. • The most frequent complications reported
to the FDA from the use of surgical mesh
devices for POP repair included vaginal
mesh erosion (also called exposure,
extrusion or protrusion), pain (including
dyspareunia), infection, urinary problems,
bleeding, and organ perforation

8. Suggestions
• Recognize that in most cases, POP can be
treated successfully without mesh thus
avoiding the risk of mesh-related
complications.
• Choose mesh surgery only after weighing
the risks and benefits of surgery with mesh
versus all surgical and non-surgical
alternatives.

9. An International Urogynecological Association
(IUGA) / International Continence Society (ICS)
joint terminology and classification of the
complications related directly to the insertion of
prostheses (meshes, implants, tapes) & grafts in
female pelvic floor surgery
Bernard T. Haylen & Robert M. Freeman & Steven E. Swift
& Michel Cosson & G. Willy Davila & Jan Deprest & Peter L.
Dwyer & Brigitte Fatton & Ervin Kocjancic & Joseph Lee &
Chris Maher & Eckhard Petri & Diaa E. Rizk & Peter K.
Sand & Gabriel N. Schaer & Ralph J. Webb

10. Categorie
• 1) Complicanza vaginale senza erosione
( es. ripiegatura della mesh)
• 2) Esposizione < 1 cm
• 3) Esposizione > 1 cm o estrusione

11. • 4) lesione tratto urinario
• 5) lesione rettale o intestinale
• 6) complicanze cutanee o muscolo-
scheletriche
• 7) compromissione della paziente

12. Categorie 1-3 : Suddivisioni
• A) asintomatica
– a: non dolore
• B) dolore
– b) durante la visita
– c) dispareunia
– d)durante attività fisica
– e) spontaneo

13. • C) Infezione clinica
– Valutazione dolore b-e c.s.
• D) Formazione di ascesso
– Valutazione dolore b-e c.s.

14. Tempo
• T 1) intra-operatoria o entro 48 ore
• T 2) 48 ore – 2 mesi
• T 3) 2-12 mesi
• T 4) oltre 12 mesi

15. Sede
• S 0 ) complicanza sistemica ( vedi cat 7)
• S 1) in sede di sutura vaginale
• S 2) altre sedi vaginali
• S 3) passaggio dei trocar
• S 4) cute / muscolo / scheletro
• S 5) lesione intra-addominale

16. Esempio
• Piccola esposizione centrale della mesh con
dispareunia e leucorrea purulenta a 4 mesi
di distanza
• 2Cc/T4/S1

17. Erosioni - Terapia
• 1° tempo: terapia medica ( < 1 cm)
– Antisettici + estrogeni locali
• 2° tempo: resezione parziale:
– Controllo cistoscopico e rettale
– Dissezione fino a ½ cm dalla zona erosa
– Chiusura vaginale senza tensione

18. • In caso di infezione la protesi si libera più
facilmente dai tessuti circostanti
• In caso di infezione estesa la protesi va
rimossa completamente, a volte anche oltre
i passaggi trans-otturatori, utilizzando altre
vie d’accesso

19. Retrazione e dolore
• Ablazione parziale
– Asportazione della parte centrale della mesh,
fino alle braccia della protesi
– Asportazione della parte sottouretrale della
sling

20. Suggerimenti intra operatori
• Evitare la formazione di ematomi
• Non duplicare i tessuti ( la mesh sostituisce
la fascia !)
• Evitare tensioni, ripiegature della mesh,
• Estrogeni topici 6 mesi pre-intervento

21. • profilassi antibiotica preoperatoria
• asepsi perineo-vulvare + copertura
anoperineale pre-trattamento chirurgico
• dissezione profonda con inserimento mesh
al di sotto della fascia vaginale

22. • No/minima escissione vaginale
• evitare tensioni dei tessuti
• cambio guanti
• apertura ritardata del kit
• punti assorbibili

23. Conclusioni : Indicazioni
• Età > 50 anni
• Recidiva nello stesso segmento
• Stadio > 2
• Prolasso della cupola vaginale
• Tosse cronica- difetti congeniti del collagene
( familiarità ?)
• Sintetico = biologico ( cupola esclusa)
• W. Davila, 2012

24. Conclusioni
• Un Registro G.L.U.P. perché ?
– Linguaggio comune
– Valutazione obiettiva dei risultati
– Affinamento delle tecniche chirurgiche
– Analisi della popolazione a rischio
– Validazione scientifica
– Consenso informato
– Rapporto con le aziende

25. INDICAZIONI CONFORMI A FDA ?
• Età > 50 anni
• + Recidiva nello stesso segmento
• + Stadio > 2
• o Prolasso della cupola vaginale
• Tosse cronica- difetti congeniti del
collagene ( familiarità ?)

26. • Categoria ( 1-7):
• Cat 1-3: Suddivisioni:
• A-D
• b-e
• Tempo ( T 1 – T 4)
• Sede ( S0 - S5)

27. Recidive Anatomiche
• Cistocele stadio II (solo se sintomatico)
• Cistocele ≥ III
• Prolasso uterino stadio II (solo se sintomatico)
• Prolasso uterino ≥ III
• Prolasso di volta vaginale stadio II (solo se
sintomatico)
• Prolasso di volta ≥ III
• Rettocele stadio II (solo se sintomatico)
• Rettocele III-IV

28. Recidive Funzionali
• Incontinenza urinaria da sforzo
• ( persistente o de novo )
• Vescica iperattiva ± incontinenza
• ( persistente o de novo )
• Incontinenza fecale
• ( persistente o de novo )
• Sintomi urinari ostruttivi
• ( persistente o de novo )
• Defecazione difficoltosa
• ( persistente o de novo )

29. Management delle complicanze
• Terapia medica ( antisettici + estrogeni
topici)
• Escissione parziale della mesh
• Escissione ampia/totale della mesh
• Altre terapie sistemiche
• Altri interventi

30. Follow-up
• Mesi
• Esito
• Reintervento ?

31. Vi ringrazio per l’attenzione
... confidiamo che vogliate aderire !
diriva@tiscali.it