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L’ancien dispositif
Création de la notion
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L’ancien dispositif
Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale
2006
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Premières mises en conformité…
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Définition des plafonds de pr...
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Nouveaux planchers et nouveaux plafonds
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L’intérêt de respecter le cahier des charges « responsable »
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Cas n°1 : Acte modifié avant le 9/08/14
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La mise en conformité des contrats
Cas n°3 : Création de l’acte après le 1er avril 2015
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Le contrat responsable devra prendre en charge :
L’intégralité des tickets modérat...
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Les dépassements d’honoraires
Exemple 1 : Garantie « consultation d’un généraliste...
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Les dépassements d’honoraires
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LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE
Les autres postes
• Lentilles oculaires : aucune contrainte
• Prothèses auditives ...
LES POINTS EN SUSPENS
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LES POINTS EN SUSPENS
Comment seront identifiés les médecins CAS
et non-CAS ?
Quid de la sur-complémentaire et des
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Déc. 2014 Webinar : les contrats responsables projetée

  1. 1. 1 Bienvenue sur la web-conférence Gras Savoye 11 heures 30 Démarrage
  2. 2. 2 Nos invités : Pascal ALBEROLA & Florence SAMIN Direction Juridique Gras Savoye Actualités juridiques : Le nouveau cahier des charges du contrat responsable
  3. 3. 3 Pour participer  Si vous souhaitez poser une question, vous pouvez :  adresser vos questions à : lise.rousseau@grassavoye.com  Chatter avec nous depuis la partie droite de votre écran 11 heures 30 Démarrage
  4. 4. 4 ORDREDUJOUR  LE CONTRAT RESPONSABLE  LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE  LES GARANTIES « RESPONSABLES »  Les dépassements d’honoraires  L’optique  LES POINTS EN SUSPENS  QUESTIONS / REPONSES
  5. 5. LE CONTRAT RESPONSABLE
  6. 6. 6 LE CONTRAT RESPONSABLE L’ancien dispositif Création de la notion de « contrat responsable » Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale 2006
  7. 7. 7 LE CONTRAT RESPONSABLE L’ancien dispositif Article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale 2006 Remboursement minimum de certaines dépenses médicales Mise en place du parcours de soin Mise en place de pénalités en cas de non respect du parcours non prises en charge par la complémentaire
  8. 8. 8 LE CONTRAT RESPONSABLE Le nouveau dispositif Premières mises en conformité… 1er avril 2015 Définition des plafonds de prise en charge Décret 18 nov. 2014 Date d’entrée en vigueur + différenciation des niveaux de remboursements si CAS / non-CAS Art 14 LRFSS 2014 8 août 14 Annonce du nouveau cahier des charges du « contrat responsable » Art 56 LFSS 2014
  9. 9. 9 LE CONTRAT RESPONSABLE Le nouveau dispositif Encadrement des garanties Nouveaux planchers et nouveaux plafonds Les garanties devront respecter un « tunnel » de remboursement pour garantir le caractère responsable du régime 2015
  10. 10. 10 LE CONTRAT RESPONSABLE L’intérêt de respecter le cahier des charges « responsable » Un contrat Collectif, Obligatoire et Responsable permet de bénéficier : Exonération Cotisations de Sécurité sociale Déductibilité fiscale de la cotisation salariale Taux de TCA à 7% Contre 14% si non responsable
  11. 11. LES DELAIS DE MISE EN CONFORMITE
  12. 12. 12 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Principe : Tous les contrats, bulletins ou règlements devront se mettre en conformité lors de leur renouvellement postérieur au 1er avril 2015 2015 1er avril
  13. 13. 13 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Par exception : Tous les contrats « responsables » issus d’une DUE, d’un accord collectif ou d’un référendum conclus avant le 09.08.2014 continuent de bénéficier des dispositions d’exonération : • jusqu’à la prochaine entrée en vigueur de toute modification des actes juridiques formalisant les régimes • jusqu’au 31.12.2017
  14. 14. 14 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Cas n°1 : Acte modifié avant le 9/08/14 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 Période transitoire J’ai modifié mon acte avant le 9 août 2014 Je peux conserver mon dispositif à l’identique jusqu’1er janvier 2018 au plus tard.
  15. 15. 15 Conformité LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 Période transitoire Cas n°2 : Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le 01/04/15 Je modifie ou créé mon acte entre le 9 août 2014 et le 1er avril 2015 Je dois mettre mon régime en conformité avant le 1er janvier 2016
  16. 16. 16 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Cas n°3 : Création de l’acte après le 1er avril 2015 Conformité Je créé mon acte après le 1er avril 2015 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 Je dois mettre mon régime en conformité immédiatement
  17. 17. 17 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 Cas n°4 : Acte modifié après le 01/04/15 Conformité Je modifie mon acte après le 1er avril 2015 Mon régime doit être conforme avant le 1er janvier 2016
  18. 18. 18 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats Mon acte est modifié après le 1er janvier 2016 Cas n°5 : L’acte est modifié après le 1er janvier 2016 Conformité Je dois mettre mon régime en conformité immédiatement
  19. 19. 19 LE CONTRAT RESPONSABLE La mise en conformité des contrats 9.08.2014 01.04.2015 01.01.2016 01.01.2017 01.01.2018 Acte modifié avant le 9/08/14 Période transitoire Acte modifié ou créé entre le 9/08/14 et le 01/04/15 ConformitéPériode transitoire Création de l’acte après le 1er avril 2015 Conformité Acte modifié après le 01/04/15 ConformitéPT L’acte est modifié après le 1er janvier 2016 Conformité
  20. 20. LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE
  21. 21. 21 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Le contrat responsable devra prendre en charge : L’intégralité des tickets modérateurs (consultations de médecins, pharmacie, frais de labo., optique) sauf cures thermales, homéopathie et médicaments dont le service médical est modéré ou faible L’intégralité du forfait journalier hospitalier quelle que soit la durée de l’hospitalisation Les dépassements d’honoraires* des médecins n’ayant pas adhéré au CAS dans la limite de : -125% du tarif de responsabilité en 2015 et 2016 -100 % du tarif de responsabilité à partir de 2017 Et à condition que ce remboursement soit inférieur de 20% au moins à celui perçu par un médecin adhérent au CAS * Si le contrat couvre les dépassements d’honoraires.
  22. 22. 22 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les dépassements d’honoraires Exemple 1 : Garantie « consultation d’un généraliste » à 100 % des frais réels Généraliste adhérant au CAS Généraliste n’adhérant pas au CAS Plafond garanti yc Sécurité sociale: 100 % des frais réels 225 % de la BR (23€) Soit 51.75 € >> Application de la limite prévue par le décret
  23. 23. 23 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les dépassements d’honoraires Exemple 2 : Garantie « consultation d’un spécialiste » à 200 % de la BR Spécialiste adhérant au CAS Spécialiste n’adhérant pas au CAS Plafond garanti yc Sécurité sociale: 200 % de la BR (25 €) Soit 50 € 180 % de la BR (25 €) Soit 45 € >> Application de la décote de -20%
  24. 24. 24 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les dépassements d’honoraires Exemple 3 : Garantie « consultation d’un neuro/psychiatre » à 300 % de la BR Spécialiste adhérant au CAS Spécialiste n’adhérant pas au CAS Plafond garanti yc Sécurité sociale: 300 % de la BR (37 €) Soit 111 € 225 % de la BR (37 €) Soit 83.25 € >> L’application de la décote de -20% sur 300% dépasse les 225% maximum hors CAS.
  25. 25. 25 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE L’optique 125 € 200 € 125 € 200 € 200 € 50 € Minimum* 470 € 610 € 750 € 660 € 800 € 850 € Dont150€pourlamonture Maximum * * Si le contrat prévoit la prise en charge des dépassements Renouvellement des lunettes Pas de limitation 1 paire tous les 2 ans (1 / an pour les mineurs et modification de correction) Equipement optique complet avec 1 verre simple et 1 verre complexe Equipement optique complet avec 2 verres complexes Equipement optique complet avec 1 verre simple et 1 verre TRES complexe Equipement optique complet avec 1 verre complexe et 1 verre TRES complexe Equipement optique complet avec 2 verres TRES complexes Equipement optique complet avec 2 verres simples TM TM TM TM TM TM
  26. 26. 26 LES GARANTIES DU CONTRAT RESPONSABLE Les autres postes • Lentilles oculaires : aucune contrainte • Prothèses auditives : aucune contrainte • Frais dentaires : • Prise en charge prévue dans le panier de soins minimum • Pas de plafond
  27. 27. LES POINTS EN SUSPENS
  28. 28. 28 LES POINTS EN SUSPENS Comment seront identifiés les médecins CAS et non-CAS ? Quid de la sur-complémentaire et des options ? Si je change d’assureurs ou de courtier ? Quid de la modification de la correction ? A partir de quelle ampleur ? Quid des compteurs « lunettes tous les 3 ans » ?
  29. 29. GRAS SAVOYEQUESTIONS
  30. 30. 30 Nos invités : Pascal ALBEROLA & Florence SAMIN Direction Juridique Gras Savoye Actualités juridiques : Le nouveau cahier des charges du contrat responsable
  31. 31. 31 Merci de votre participation

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