Aunque son muchos los que continúan aferrados a la expresión latina "primum non nocere", los neumólogos llevamos mucho tiempo buscando una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRV), sobre todo desde que el estudio NETT (de sus siglas en inglés, "National Emphysema Treatment Trial"), demostró que la técnica quirúrgica mejora la capacidad funcional y la calidad de vida de algunos pacientes con enfisema grave. Su principal limitación es la morbilidad y co morbilidad posquirúrgicas. Los pioneros del tratamiento endoscópico del enfisema intentaron reproducir los beneficios del NETT evitando las complicaciones frecuentes de esta opción terapéutica como las fugas aéreas y hospitalizaciones prolongadas. Inicialmente se postuló como hipótesis de trabajo el objetivo de conseguir una mejoría clara de las pruebas funcionales respiratorias, seleccionando a pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en los lóbulos superiores. Mas tarde, cambió el enfoque. Algunos optaron por evitar la reducción de volumen pulmonar, centrándose en la redistribución del mismo, y utilizando la TAC como baremo, en lugar de las pruebas funcionales. Además, se plantearon objetivos diferentes a las pruebas de función pulmonar, sobre todo la mejoría en cuestionarios de calidad de vida específicos como el St. George (SGRQ). Esta presentación describe y contrasta las alternativas terapéuticas NO farmacológicas, quirúrgicas y endoscópicas) con el tratamiento conservador.

1. Tratamiento no farmacológico
de la EPOC:
Selección de candidatos
Cirugía de Reducción de Volumen
Gema Tirado-Conde, MD, PhD
FEA Neumología
HU “Puerto Real”
Cádiz

2. Obstrucción al flujo aéreo
Hiperinsuflación
Disnea incapacitante
Limitación para el ejercicio físico
Limitación en la supervivencia
Tratamiento médico
Tratamiento quirúrgico: trasplante, CRV

3. Cirugía de Reducción de Volumen
(CRV)

4.  Brantigan, años 50
 Cooper, 1995
 Uso indiscriminado
 No financiación por Medicare®
 Estudio NETT: 1.218 pacientes
680 CRV vs. 538 tratamiento médico

5. Ensayo clínico NETT (2003)
Demostró que CRV es una intervención que en
pacientes seleccionados consigue beneficios
clínicos y fisiológicos.
Base de la cirugía: resección de pulmón no
funcionante, respetando el resto de pulmón
enfisematoso, con preservación relativa
de la función, para aliviar la hiperinsuflación
Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with
medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059–73.

6. Subgrupo de pacientes con alto riesgo de muerte: FEV1<= 20% y
(enfisema homogéneo o DLCO<= 20%).

8. Mejor supervivencia
Mejor capacidad de ejercicio
Mejor calidad de vida
Mejor capacidad de ejercicio
Mejor calidad de vida
Mejor calidad de vida
Mayor mortalidad

9. Supervivencia

10. Capacidad de ejercicio
A: todos los pacientes. B: pacientes no de alto riesgo. C: LLSS y baja capacidad de ejercicio.
D: LLSS y alta capacidad de ejercicio.

11. Calidad de vida (St. George Resp.Questionarie)
A: todos los pacientes. B: pacientes no de alto riesgo. C: LLSS y baja capacidad de ejercicio. D:
LLSS y alta capacidad de ejercicio.

12. Grupo de no alto riesgo:
•Mortalidad a los 90 días: 5,5%
•Morbilidad respiratoria
• Traqueostomía
• Necesidad VM > 3 días
29.8%
• Neumonía
• Reintubación
•Morbilidad CVR (IAM, TEP, arritmias): 20%.
Son frecuentes las fugas aéreas prolongadas, lo que aumenta las complicaciones
postoperatorias y la duración de la hospitalización.

13. Gingsburg ME, Thomashow BM, Yip CK, DiMango AM, Maxfield RA, Bartels MN, Jellen P,
Bulman WA, Lederer D, Brogan FL, Gorenstein LA, Sonett JR. Lung volume reduction surgery
using the NETT selection criteria. Ann Thorac Surg 2011;91:1556-60.
•
•
•
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•
49 pacientes intervenidos entre febrero 2004 y mayo 2009
10 esternotomía media, 39 VATS bilateral
Edad (años): 62,5 + 6,6
FEV1 (%): 25,3 + 6,2
DLCO (%): 27% + 7,3
Todos tienen predominio en LLSS con baja capacidad de ejercicio (23) o alta
capacidad de ejercicio (26).
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Mortalidad a 90 días: 0%
Mejoría del BODE: -2,3 + 1,5 (al año).
Mejoría FEV1 (mL): 286 cc + 221 (al año).
Supervivencia:
• 1 año: 0,98 IC al 95%: 0,94-1.
• 3 años: 0,95 IC al 95%: 0,88-1.

14. Esternotomía media vs.VATS
Mortalidad a los 90 días: similar
Pérdida de sangre y necesidad de transfusión: similar
Duración de la cirugía: 22’ < en esternotomía (p < 0,001)
Hipoxemia: < frecuente con esternotomía media (0,8% vs. 5,3%; p=0,004)
Complicaciones intraoperatorias: 7% esternotomía vs. 13,8% VATS
(p=0,02)
Tiempo de hospitalización: similar (10 vs. 9 días; p > 0,05)
Independencia AVD a los 30 días: 70,5% mediastinotomía vs. 80,9%
VATS (P=0.2)
Resultado funcional a los 12 y 24 meses: no significativo.

15. Abordaje:
bilateral en un acto vs. secuencial en dos
Observan una mayor duración del beneficio de la cirugía sin
comprometer la supervivencia
Oey IF, Morgan MD, Spyt TJ, Waller DA. Staged bilateral lung volume reduction surgery the benefits of a patient-led strategy. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:846-52
Geiser T, Schwizer B, Krueger T, Gugger M, Hof VI,Dusmet M, Fitting JV, Ris HB.
Outcome after unilateral lung volume reduction surgery in patients with severe emphysema.
Eur J Cardiothorac Surg 2011;20:74-8.

16. FEV1 + DLCO < 20%
 20 pacientes vs 260
 Mortalidad hospital 1 pte.
 ΔFEV1 73% ΔDLCO 70% ΔRV -33%
 Qol
Meyers BF JTCVS 2004;127:829-35

17. Supervivencia

18. Enfisema homogéneo
• Excluir pacientes con baja reserva funcional (DLCO < 20%,
FEV1 < 20%), HTTP, pérdida extrema de parénquima
• Mejoría sintomática y funcional similar a los casos con
enfisema heterogéneo
• Menor supervivencia a largo plazo que en enfisema
heterogéneo
 Weder W, Tutic M, Bloch KE. Lung volume reduction surgery in nonheterogeneous emphysema. Thorac Surg Clin 2009;19:193-9.
 Weder W, Tutic M, Lardinois D, Jungraithmayr W, Hillinger S, Russi EW, Block KE. Persistent benefit from lung volume reduction surgery in
patients with homogeneous emphysem. Ann Thorac Surg 2009;87:229-36.

19. CRV y enfisema homogéneo
Tutic et al. ATS 2009;87(1):229–36.

20. Supervivencia
 Mortalidad perioperatoria 2.4%

21. Reducción de Volumen
Endoscópica

22. Alternativas endoscópicas a la CRV
1.Sistemas reversibles bloqueantes:
Válvulas Zephyr® y Aspiration
2. Sistemas reversibles no bloqueantes:
Espirales intrabronquiales de Ninitol.
Ablación térmica por vapor
Sellantes (reducción polimérica): AeriSeal®System
3. Sistemas irreversibles no bloqueantes:
Fenestración transbronquial para bypasear la vía aérea
(enfisema homogéneo)

23. Estudios clínicos preliminares con AeriSeal® System

24. Estudio sobre el AeriSeal®System para la
reducción de la hiperinflación en el enfisema:
ASPIRE
 Número protocolo: 03-C11-003PLV
 Promotor: Aeris Therapeutics
 Molécula/Droga: AeriSeal®System
 Clinical trials: NCT01449292
 Patologias: Enfisema pulmonar

25. AeriSeal System
for HyPerInflation Reduction in Emphysema
ASPIRE
 Estudio comparativo en pacientes con enfisema heterogéneo
avanzado
 Tratamiento médico óptimo vs. reduducción de volumen pulmonar
endoscópico con AeriSeal System

26. iVisión endoscópica del procedimiento :

27. Estudio transversal, cuestionario

28. http://www.cms.gov
 Tasa de CRV en EEUU: 120 /año

29. CRV como puente para el TxP
 Pacientes con enfisema grave de predominio en LLSS
 < 65 años.
FEV1 y DLCO > 20%
 Ausencia de HAP

30.  Tutic M, Lardinois D, Imfeld S, Korom S, Boehler A, Speich R, Bloch KE, Russi EW, Weder W.
Lung-volume reduction surgery as an alternative or bridging procedure to lung transplantation.
Ann Thorac Surg 2006;82:208-13.
 Nathan SD, Edwards LB, Barnett SD, Ahmad S, Burton MA. Outcomes of COPD lung transplant
recipients after lung volume reduction surgery. Chest 2004;126:1569-74.
 Senbaklavaci O, Wisser W, Ozpeker C, Marta G, Jaksch P, Wolner E, Klepetko W. Successful
lung volume reduction surgery brings patients into better condition for later lung transplantation.
Eur J Cardiothorac Surg 2000;22:363-7.
 Burns KE, Keenan RJ, Grgurichet WF, Manzetti JD, Zenatial MA. Outcomes of lung volume
reduction surgery followed by lung transplantation: a matched cohort study. Ann Thorac Surg
2002;73:1587-93
CRV permite posponer el TxP hasta 4-5 años sin empeorar las
posibilidades de ser sometido a TxP posteriormente con éxito

31. Shigemura N, Gilbert S, Bhama JK, Crespo MM, Zaldonis D, Pilewski JM, Bermudez CA. Lung
transplantation after lung volume reduction surgery. Transplantation 2013;27:421-5.
Resultados del TxP tras CRV en comparación con pacientes que
no se han sometido a CRV previa:
Mayor frecuencia de sangrado y reintervenciones
Mayor frecuencia de disfunción renal
Peor resultado funcional
Similar supervivencia a 5 años

32. CRV en competencia con Tx pulmonar
 Edad próxima a 65 años??
 PS pulmonar cerca de 45 mmHg PM cerca de 35 mmHg.*
 FEV1 < =20% y (DLCO < =20 % del predicho o enfisema homogéneo).
 Pacientes con hipoxemia (< 45) o hipercapnia (> 60).
 Reagudizaciones frecuentes y colonizados
 Enfisema homogéneo
 Enfisema de LL no SS

33.  Weinstein MS, Martion UJ, Crookshank AD, Chatila W, Vance GB, Gaughan JP, Furukawa S, Criner GJ. Mortality
and functional performance in severe emphysema after lung volume reduction or transplant. COPD 2007;4:15-22.
METODOLOGÍA:
Comparó pacientes sometidos a TxP con CRV. Ambos grupos eran homogéneos
(edad, IMC, escala de disnea de Borg, P6MM, BODE) excepto en lo relativo al
FEV1 (< en el grupo TxP).
RESULTADOS:
• Mejoría significativa en BODE al año para el grupo TxP (5,7 vs. 2,0; p = 0,0004)
• Mejoría significativa en FEV1 al año para el grupo TxP (43.4 vs. 2,2%, p = 0,0004).
• Mejoría en la escala de disnea de Borg al año para el grupo TxP (-3.0 vs. -1.4,
p = 0,04).
• Mayores costes en el grupo TxP.
• Menor supervivencia a largo plazo en el grupo TxP (HR 1,7; IC al 95%:1,05-2,77)

35. Varón de 65 años remitido para valorar trasplante pulmonar
AP:
-No RAMC
-Ex fumador (ICAT= 40 paq/año)
-EPOC, fenotipo enfisema, GOLD IV; disnea 3/4 mMRC
-IR que condicona O2 domiciliario 2-4 lpm/24 h desde hace 1 año

36. EA:
Disnea 4/4 mMRC. Intolerancia AVD. Un episodio de agudización que
requirió ingreso poco antes del traslado
Exploración física:
Hipofonesis generalizada. IMC 24 (>21)
Exploraciones complementarias:
-GSA con O2 a 3 lpm: pH 7,36; pO2 106; pCO2 42,7; Bic 23,7
-TC tórax: extensa afectación parenquimatosa con distribución
centrilobular en LSD y componente llamativamente panlobulillar
en LSI. Porcentualmente, el enfisema es del 77 % (grave) en
campos superiores y del 51% (moderado) en campos inferiores,
que supondría un grado de heterogeneidad intermedio

37. -Volúmenes y difusión:
• FEV1 (mL): 750 (31%)
• FVC (mL): 1.710 (58%)
• DLCO: 42,1%; KCO: 51,5
• TLC (mL): 7.970 (154,8%); RV (mL):5.910 (273,6%)
-Estudio hemodinámico:
• CATETERISMO DERECHO: PAPs 13 mmHg
• CORONARIOGRAFIA: sin estenosis
• ECOCARDIO doppler: Función sistólica biventricular
conservada
-P6MM:
DR = 340 m; Una parada; SpO2 inicial-final (%): 94% - 83%

38. -Gammagrafia
perfusion:
pulmón derecho 77%: 3,8% - 40,2 - 33%
pulmón izquierdo 23%: 2.3% - 13,8% - 6,9%

46. preoperatoria
postoperatoria

47. preoperatoria
postoperatoria

48.  Problemas postoperatorios
Fuga aérea prolongada: retirada de tubos derecho e izquierdo al
6º y 9º día, respectivamente
 Evolución al año
 Mejoría funcional: disnea 1/4 (mMRC). No necesita O 2
 Volúmenes y difusión:
• CVF (mL): 3.190 (109%)-1.710 (58%)
• FEV1 (mL): 1.500 (66%)-750 (31%)
• TLC (% teórico)105-154,8; VR (% teórico):103-273,6
• DLCO(% teórico): 54-42,1; KCO 78-51,5

50. Varón, 55 años, remitido para valorar tto.de su enfisema
AP:
• HTA, dislipemia
• TB pulmonar (1995) correctamente tratada
• EPOC fenotipo enfisema; diagnóstico 1995; 2 ingresos
hospitalarios últimos 2 años; IRC que precisa OCD a 4 lpm 24 h.
BODE actual 5/9
EA:
Disnea progresiva. Empeoramiento últimos 2 años. Dos agudizaciones
tratadas ambulatoriamente en el último año. Clase funcional 3/4 mMRC
EF:
Hipofonesis generalizada; IMC 24 (>21)

51. Exploraciones complementarias
-Ecocardiograma Doppler: normal
-TC torax: Extensos cambios enfisematosos centroacinares con
afectación pulmonar bilateral moderadamente heterogénea de
predominio en LLSS.
-Gammagrafia perfusión:
 Pulmón derecho: 54,1%: 3,4% - 21,9 – 28,8%
 Pulmón izquierdo: 45,9%: 4,4% - 18,5 – 23%
-P6MM: DR: 371m; SpO2 inicial –final (%): 91- 92,SpO2 mínima: 87%

52. -Espirometría y pletismografía:
•FEV1: 790 mL (23% )
•FVC: 1.560 mL(38% )
•DLCO: 21% ; KCO: 25
•VR: 326%, TLC: 138%
-GAB: PaO2 52; PaCO2 43; pH 7,40
-Cateterismo cardiaco derecho: no lesiones coronarias. Presiones
pulmonares: 40/20/15

60. preoperatoria
postoperatoria

61. preoperatoria
postoperatoria

62. Complicaciones posquirúrgicas
Fuga aérea persistente. Alta con Heimlich al 11º día. Retirada del
drenaje al 22º día
Reingreso por agudización
Flutter auricular
Evolución a los 5 (2) meses
Mejoría clínica. Disnea 2/4 mMRC.
Volúmenes y difusión:
 CVF (mL: 2.033 (49%) – 1560 (38% )
 FEV1 (mL): 810 (24%) - 790 (23%).
 TLC (%): 132% - (138%), VR 237% - (326 %).
 DLCO (%) 21 (32), KCO 24 (57) - 21 (32) , KCO: 25 (61)

63. Conclusiones
1.
La CRV es un tratamiento seguro y efectivo (mejora supervivencia, capacidad
de ejercicio y calidad de vida) en pacientes bien seleccionados con enfisema
avanzado
2.
En algunos casos permite retrasar el TxP varios años
3.
Los métodos broncoscópicos de reducción de volumen no han demostrado
superioridad a los conseguidos con CRV… y ¿resultados SIMILARES?
Estudio ASPIRE
1.
Posiblemente, a un importante número de pacientes que reúne criterios NETT
para CRV no se les está ofertando este tratamiento
2.
La CRV, junto con el abandono del hábito tabáquico, el O2 domiciliario y la
VMNI (agudizaciones), son los únicos tratamientos que han demostrado
prolongar la supervivencia del paciente EPOC